Politrama

Polytrauma v angleški jezikovni literaturi - večkratna travma, poltrauma.

Kombinirana travma je kolektivni koncept, ki vključuje naslednje vrste poškodb:

• multipla - poškoduje več kot dveh notranjih organov v enem votline ali več kot dve anatomskih in funkcionalnih enot (segmenti) mišično-skeletnega sistema (npr poškodbe jeter in razjed, zloma stegnenice in podlaket),
• sochetannye - hkratno poškodba dveh ali več anatomskih regij dveh votlin ali poškodbe notranjih organov in mišično-skeletnega sistema (npr, vranica in mehurja, prsni votlini in Zlom okončine kosti, kranialno travme in poškodbe medenice)
• skupaj - škodo travmatičnih dejavnikov različnih vrst (mehansko, termično, sevalno), njihovo število pa je neomejeno (na primer zlom stegnenice in opekline katerekoli površine telesa).

ICD-10 koda

Načelo večkratnega kodiranja poškodb, je treba uporabiti v čim večji meri Kombinirana naslov za več poškodb uporabljajo na račun podrobnosti o naravi posamezne škode ali primarno statističnega razvoja, ko je bolj primeren za snemanje eno kodo, v drugih primerih pa je treba vse komponente poškodb kodirana ločeno

T00 Površinske poškodbe, ki zapletejo več delov telesa

• T01 Odprite rane, ki zapletejo več delov telesa
• T02 zlomi, ki zajemajo več delov telesa
• T03 Dislokacije, zvijanja in poškodbe kapalnega sklepa aparata, ki zapletejo več delov telesa
• T04 Poškodovane poškodbe, več delov telesa
• T05 travmatične amputacije, ki vključujejo več delov telesa
• T06 Druge poškodbe, ki vključujejo več delov telesa, ki niso uvrščene drugje
• T07 več poškodb, nedoločeno

S kombinirano poškodbo je morda treba kodirati škodo, ki jo povzročijo drugi dejavniki:

• T20-T32 Toplotni in kemični opekline
• T33-T35 Frostbites

Včasih so nekateri zapleti poltraume

• T79 Nekateri zgodnji zapleti poškodb, ki niso uvrščeni drugje

Epidemiologija poltraume

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije vsako leto zaradi poškodb umre do 3,5 milijona ljudi. V gospodarsko razvitih državah, poškodbe zasedajo tretje mesto na seznamu vzrokov smrti v Rusiji - drugi v Rusiji pri moških, mlajših od 45 let, in ženske, mlajši od 35 let travmatičnih poškodb - glavni vzrok smrti, pri 70% primerov - hudo kombinirano travme. Žrtve s številnimi poškodbami predstavljajo 15-20% celotnega števila bolnikov z mehanske poškodbe razširjenosti polytrauma pod velikim nihanjem in je odvisna od posebnih pogojev na določenem območju (demografske značilnosti proizvodnje, prevlado podeželskih in urbanih prebivalstva, in tako naprej. D.). Vendar pa je na splošno svet opazil težnjo k povečanju števila žrtev s številnimi poškodbami. Pogostost poltrauma v zadnjem desetletju se je povečala za 15%. Letalnost z njim je 16-60%, v hudih primerih pa 80-90%. Po mnenju raziskovalcev v ZDA, leta 1998 iz različnih travmatskih poškodb umrlo 148 tisoč Američanov, in smrtnost je 95 primerov na 100 tisoč prebivalcev. V Veliki Britaniji leta 1996 je zabeležena 3740 smrti zaradi hudih travmatskih poškodb, kar predstavlja 90 primerov na 100 tisoč prebivalcev. V Ruski federaciji velikem obsegu so epidemiološke študije izvajajo, vendar pa po mnenju nekaterih avtorjev, se je število smrtnih žrtev na 100 tisoč polytrauma prebivalstva - 124-200 (slednji sliki - za velika mesta). Približni stroški zdravljenja akutne faze travmatičnih poškodb v ZDA znašajo 16 milijard dolarjev na leto (druga najdražja medicinska enota v medicinski enoti). Skupna gospodarska škoda zaradi poškodbe (vključno s smrtjo in invalidnostjo utrpela, izgubila prihodke in davke, stroški zdravstvene oskrbe) v ZDA je 160 milijard $ na leto. Približno 60% žrtev ne preživi v ustrezno zdravstveno oskrbo in umre čim prej po poškodbah (na kraju samem). Med hospitaliziranih bolnikov z najvišjo stopnjo umrljivosti opozoriti v prvih 48 urah, kar je povezano z razvojem izgube ogromen krvi, šok, poškodbe vitalnih organov in hude travmatske poškodbe možganov. Poleg tega so najpomembnejši vzroki smrti nalezljivi zapleti, sepsa in PON. Kljub dosežkom sodobne medicine se umrljivost iz poltrauma v enotah intenzivne nege v zadnjih 10-15 letih ni zmanjšala. 40% preživelih je še vedno invalidov. V večini primerov trpi delovno sposobna populacija v starosti 20-50 let, število moških pa je približno dvakrat večje kot pri ženskah. Poškodbe pri otrocih so zabeležene v 1-5% primerov. Novorojenčki in dojenčki so bolj verjetno trpeli kot potniki v prometnih nesrečah, v starejših letih - kot kolesarji in pešci. Ocenjevanje škode, ki jo polytrauma povzroča, je treba poudariti, da je število unlived letih precej višja od srca in ožilja, raka in infekcijskih bolezni skupaj.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki poltrauma

Najpogostejši vzrok kombinirane travme je avto- in železniška nesreča, padec s višine, nasilna poškodba (vključno s strelnimi udarci in poškodbami mine-eksplozivov itd.). Po podatkih nemških raziskovalcev je v 55% primerih poltrauma posledica nesreče, v 24% - poškodbe pri delu in aktivni počitek, v 14% - z višine. Najbolj zapletene kombinacije poškodb so ugotovljene po nesreči (57%), poškodbe prsnega koša pa se pojavijo v 45% primerov, TBC v 39% in poškodbe v 69%. Pomembno za napovedovanje CCT, prsnega koša in trebušne travme (zlasti s krvavitvijo v predbolnišnični fazi). Poškodbe organov želodčne in medenične kosti kot sestavine poltraume so izpolnjene v 25-35% vseh primerov (v 97% jih zapirajo). Zaradi visoke incidence poškodb mehkega tkiva in krvavitve je smrtnost v medeničnih poškodbah 55% primerov. Poškodba hrbtenice kot sestavine poltraume je izpolnjena v 15-30% vseh primerov, v povezavi s katerim je vsak pacient nezavedno sumil na hrbtenico.

Mehanizem travme pomembno vpliva na prognozo zdravljenja. V trčenju z avtomobilom:

• pri pešceh je 47% primerov izpolnjenih s CCT, pri 48% - po poškodbah spodnjih okončin, v 44% - zaradi travme prsnega koša,
• v kolesarjih v 50-90% primerov - poškodbe okončin in 45% - CCT (z uporabo zaščitnih čelad občutno zmanjša število hudih poškodb), je travma v prsih redka.

V primeru prometnih nesreč uporaba pasov in drugih varnostnih elementov določa vrste poškodb:

• Osebam, ki ne nosijo varnostnih pasov, prevladujejo hudi TBI (75% primerov), medtem ko imajo tisti, ki jih uporabljajo, verjetneje trpeti zaradi trebušne travme (83%) in hrbtenice.
• Pri stranskih učinkih pogosto pride do poškodb prsnega koša (80%), trebuha (60%), medenične kosti (50%).
• Pri vplivih na vratu hrbtenice trpijo pogosteje.

Uporaba sodobnih varnostnih sistemov bistveno zmanjša število primerov hudih poškodb trebušne votline, prsnega koša in hrbtenice.

Padci z višine so lahko posledica naključja ali poskus samomora. Pri nepričakovanih padcih pogosteje opazimo težke TBT in pri samomorih - travmah spodnjih okončin.

[6], [7], [8]

Kako se razvija poltrauma?

Mehanizem razvoja kombinirane travme je odvisen od narave in vrste poškodb, ki so jih prejele. Glavne sestavine patogeneze so akutna krvna izguba, šok, travmatična bolezen:

• hkratna pojavitev več žarišč nociceptivnih patoloških impulzov vodi v razpad kompenzacijskih mehanizmov in motenj adaptacijskih reakcij,
• hkratni obstoj več virov zunanje in notranje krvavitve otežuje ustrezno oceno obsega izgube krvi in njenega popravka,
• zgodnja posttraumatska endotoksikoza, opažena pri obsežni poškodbi mehkega tkiva.

Ena od najpomembnejših značilnosti razvoja poltraume je vzajemno obremenitev, ki jo povzroča večplastnost mehanskih poškodb in večfaktorski učinek. Hkrati vsaka poškodba poslabša resnost splošne patološke situacije, nadaljuje se strožje in z večjim tveganjem za zaplete, vključno z okužbami, kot z izoliranimi travmi.

škoda CNS pomeni kršitev ureditve in uskladitve nevrohormonske procesov dramatično zmanjšuje učinkovitost kompenzacijskih mehanizmov in bistveno poveča verjetnost septičnih zapletov. Prsih travma neizogibno povzroči poslabšanje manifestacij prezračevanje in ožilja hipoksijo. Poškodbe trebušne votline in retroperitonealne vesoljski endotoxicosis skupaj z izrazitimi in znatno povečanimi v nevarnosti pred okužbo, ki jo povzroča zlasti z strukturnofunktsionalnymi tem anatomske regije, njihovo sodelovanje v presnovi, funkcionalno sklopke na dejavnost črevesno mikrofloro. Poškodba gibal povečuje tveganje za sekundarne poškodbe mehkih tkiv (pojava krvavitve, nekroza), ojača patoloških impulze iz vsake prizadete območja. Imobilizacija poškodovanih segmentov telesa je povezana s podaljšanim fizične aktivnosti pacienta, ki zaostrujejo simptome hipoksije, kar povečuje tveganje za nalezljive, trombembolicheskih, trofičnih in nevroloških zapletov. Tako je patogeneza vzajemnega obremenitve predstavil več krat-noplanovyh mehanizme, vendar za večino od njih vsestranski in pomemben člen - hipoksija.

Simptomi poltraume

Klinična slika kombinirane travme je odvisna od narave, kombinacije in resnosti njenih sestavin, pomemben element je vzajemno obremenjevanje. V prvi (akutni) obdobje je možna razlika med vidnih poškodb in resnosti stanja (stopnja hemodinamičnih motenj, odpornih proti zdravljenju), ki zahteva zdravnik pozornost pravočasno priznanje polytrauma komponent. V začetku posleshokovom obdobju (po zaustavitvi krvavitve in stabiliziranje sistemske hemodinamika) utrpel veliko verjetnost pojavljanja ARDS, akutnih motenj sistemskega metabolizma, coagulopathic zapletov, maščobe embolijo, jeter in odpoved ledvic. Tako je značilnost prvega tedna razvoj MES.

Za naslednjo stopnjo travmatične bolezni je značilno povečano tveganje nalezljivih zapletov. Obstaja možna lokalizacija okužbe rane, pljučnice, abscesov v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru. V vlogi patogenov lahko delujejo kot endogeni in nosokomialni mikroorganizmi. Obstaja velika verjetnost posploševanja nalezljivega procesa - razvoja sepse. Visoko tveganje nalezljivih zapletov v poliravumi je posledica sekundarne imunske pomanjkljivosti.

V času okrevanja (ponavadi podaljša) prevladuje astenija, pri delu notranjih organov pa pride do postopne korekcije sistemskih motenj in funkcijskih motenj.

Obstajajo naslednje značilnosti kombinirane poškodbe:

• objektivne težave pri diagnosticiranju škode,
• vzajemno obremenitev,
• kombinacija poškodb, ki izključujejo ali ovirajo izvajanje diagnostičnih in terapevtskih ukrepov,
• visoka pogostnost resnih zapletov (šok, ODN, artritis, koma, koagulopatija, maščoba in tromboembolija itd.)

Obstajajo zgodnji in pozni zapleti travme.

Zapleti iz zgodnjega obdobja (prvih 48 ur):

• izguba krvi, hemodinamične motnje, šok,
• maščobna embolija,
• koagulopatija,
• zmanjšana zavest,
• OPN,
• respiratorne stiske,
• tromboza globokih žil in PE,
• hipotermija.

Zapleti iz poznega obdobja:

• nalezljiv (vključno z nosokomialno) in sepso,
• nevrološke in trofične motnje,
• PON.

Domači raziskovalci združujejo zgodnje in pozne manifestacije poli traume s pojmom "travmatične bolezni". Traumatična bolezen je patološki proces, ki ga povzročajo hude mehanske poškodbe in sprememba vodilnih dejavnikov patogeneze povzroča redno zaporedje obdobij kliničnega poteka.

Obdobja travmatične bolezni (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šok in druge akutne motnje - 12-48 h,
• PON - 3-7 dni,
• nalezljive zaplete ali posebno tveganje za nastanek bolezni - 2 tedna - 1 mesec ali več,
• zakasnelo okrevanje (nevrološke in trofične motnje) - od nekaj tednov do nekaj mesecev.

Razvrstitev poltrauma

Na širjenje travmatičnih poškodb:

• izolirana travma - pojav izoliranega travmatičnega žarišča v eni anatomski regiji (segmentu),
• več - več kot dve travmatski žarišče v eni anatomski regiji (segment) ali znotraj enega sistema,
• skupaj - pojav več kot dveh travmatičnih žarišč (izoliranih ali večkratnih) v različnih anatomskih območjih (segmentih) ali poškodbe več kot dveh sistemov ali votlin ali votlin in sistema,
• skupaj - rezultat več kot dveh fizičnih dejavnikov.

O resnosti travmatičnih poškodb (Rozhinsky MM, 1982):

• travma ni življenjsko nevarna - vse variante mehanske škode brez izrazitih kršitev telesne dejavnosti in neposredne nevarnosti za življenje žrtve,
• življenjsko ogrožujoča - anatomska poškodba vitalnih organov in regulatornih sistemov, kirurška odstranljiva s pravočasnim zagotavljanjem usposobljene ali specializirane oskrbe,
• smrtonosno - uničenje vitalnih organov in regulativnih sistemov, ki niso kirurški odstranljivi, tudi s pravočasno usposobljeno nego.

Lokalizacija travmatičnih poškodb glave, vratu, prsnega koša, trebuha, medenice, hrbtenice, zgornjih in spodnjih okončin, retroperitonealnega prostora.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnoza poltraume

Vprašanje pacienta vam omogoča pojasnitev pritožb in mehanizma poškodb, kar močno olajša diagnostično iskanje in pregled. Pogosto je zgodovina anamneze težavna zaradi kršitve zavesti pri žrtvi. Pred preiskavo je treba žrtev popolnoma sleči. Upoštevati bolnikovega splošnega izgleda, obarvanost kože in sluznic, pulz stanja, lokalizirane rane, odrgnine, modrice, na položaj prizadetih (stimulirane, pasivno in aktivno), ki omogoča približno zaznavanje poškodb. Metode tolkala in auskultacije pregledajo prsni koš, palpirajo trebuh. Preglejte peroralno votlino, odstranite sluz, kri, bruhate, odstranljive proteze, pritrdite potopni jezik. Pri pregledu prsnega koša bodite pozorni na količino njenega izleta, ugotovite, ali obstaja odstopanje ali otekanje delov, sesanje zraka v rano, otekanje cervikalnih ven. Povečanje glukoze srčnih tonov, razkritih med auskultacijo, je lahko znak poškodbe in tamponade srca.

Za objektivno oceno stanja žrtve, resnosti škode in prognoze se uporabljajo koma tehtnice Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Večina dogodkov, prikazanih na sliki, poteka hkrati.

Pri bolnikih v stabilnem stanju se CT opravi pred pregledom trebušne votline.

Če (obstajajo žariščne nevrološke simptome, glede na ultrazvoku in peritonealno lavažo - proste tekočine v trebušni votlini) bolnikov v nestabilnem stanju infuzijske terapije ne vzdržuje varne parametre krvnega tlaka CT glave za opravljanje laparotomijo.

Pred ocenjevanjem nevrološkega statusa žrtve ne poskušajo predpisati sedativov. Če ima bolnik motnje v dihanju in / ali prizadete zavesti, je treba zagotoviti zanesljivo dihanje dihalnih poti in stalno spremljanje oksigenacije krvi.

Za izbiro pravilne terapevtske taktike in zaporedja kirurških posegov je potrebno čim hitreje določiti prevladujoče poškodbe (ki določajo resnost stanja žrtve v tem trenutku). Treba je omeniti, da sčasoma vodilno mesto lahko pripelje do različnih poškodb. Zdravljenje poltrauma je pogojno razdeljeno na tri obdobja oživljanja, zdravljenja, rehabilitacije.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentalna raziskovanja

Nujne študije

• peritonealna lavaža
• CT lobanje in možganov,
• radiografija (prsnega koša, medenice), če je potrebno - CT,
• Ultrazvok pleuralnih in plevralnih votlin, ledvic

Glede na resnost pogojev in seznam potrebnih diagnostičnih postopkov so vse žrtve pogojno razdeljene v tri razrede:

1. Izvor - huda, smrtno nevarne poškodbe se tam izgovarja nevrološke dihal in hemodinamičnih motenj diagnostični postopki rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok trebuha, ehokardiografija (če je potrebno). Vzporedno izvedemo CPR in nujno medicinsko ukrepi intubacija in VI A (hude poškodbe glave, disfunkcijo dihal), in preboda thoracostomy (z masivno plevralni izliv), kirurška zaustavitev krvavitve.
2. Druga je huda poškodba, vendar je v ozadju množične infuzijske terapije razmeroma stabilno stanje žrtev. Preizkus bolnikov se nanaša na iskanje in odpravo potencialno življenjsko nevarne zaplete ultrazvok trebuha, prsnega koša organi rengenografiya v štirih položajih anigiografiya (z naknadno embolizacijo vira krvavitve), možganska CT.
3. Tretji - žrtve v stabilnem stanju. Za hitro in natančno diagnosticiranje poškodb in določitev nadaljnjih taktike je treba takšnim bolnikom priporočiti CT za celotno telo.

Laboratorijske raziskave

Vsi potrebni laboratorijski testi so razdeljeni na več skupin:

Na voljo v 24 urah, rezultat je pripravljen čez uro

• določanje koncentracije hematokrita in hemoglobina, diferencialno število levkocitov,
• določanje koncentracije glukoze, Na +, K \ kloridov, sečninskega dušika in kreatinina v krvi,
• opredelitev indikatorjev hemostaze in koagulograma - PTI, protrombinskega časa ali INR, APTT, koncentracije fibrinogena in števila trombocitov,
• splošna analiza urina.

Na voljo v 24 urah, rezultat je pripravljen v 30 minutah, pri bolnikih s hudimi motnjami kisika in prezračevanja pa se izvaja takoj:

• plinska analiza arterijske in venske krvi (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), kislinsko-bazne ravnovesje

Na voljo vsak dan:

• mikrobiološka določitev patogena in njegova občutljivost na antibiotike,
• določanje biokemičnih parametrov (CK, LDH iz frakcij a-amilaze v serumu ALT, ACT, koncentracija bilirubina in njegove frakcije, aktivnost alkalne fosfataze, y-glutamil, itd),
• nadzor koncentracije zdravil (srčnih glikozidov, antibiotikov itd.) v telesnih tekočinah (po možnosti).

Ko pacient vstopi v bolnišnico, mora določiti krvno skupino in Rh-faktor, opraviti teste za okužbe s krvjo (HIV, hepatitis, sifilis).

Na določenih stopnjah diagnoze in zdravljenja žrtev je lahko koristno preučiti koncentracijo mioglobina, prostega hemoglobina in procalcitonina.

Spremljanje

Stalna opazovanja

• nadzor srčnega utripa in srčnega utripa,
• pulso-oksimetrija (S02),
• koncentracija CO2 v mešani plini (za bolnike na IVL),
• invazivno merjenje arterijskega in centralnega venskega pritiska (z nestabilnim stanjem žrtve),
• merjenje centralne temperature,
• invazivno merjenje centralne hemodinamike z različnimi metodami (termodilacija, transpulmonalna termodilucija - z nestabilno hemodinamiko, šok, ARDS).

Redno opažanja opazovanj

• merjenje krvnega tlaka z manšeto,
• merjenje CB,
• določanje telesne mase,
• EKG (za bolnike, starejše od 21 let).

Invazivne tehnike (periferne arterijske kateterizacije, desno srce) prikazuje žrtev z nestabilno hemodinamskih (odporne na zdravljenje), pljučni edem (tekočina zdravljenje v ozadju), kot tudi bolnike, ki potrebujejo za spremljanje arterijskega oksigenaciji. Pravilna kateterizacija srca je priporočljiva tudi pri tistih z OPL / ARDS, ki potrebujejo dihalno podporo.

Potrebno je opremiti enoto za intenzivno nego

• Oprema za dihalno podporo.
• Kompleti za oživljanje (vključno z vrečko Ambo in maskami obraza različnih velikosti in oblik) se uporabljajo za prenos pacientov na mehansko prezračevanje.
• Endotrahealne in traheostomske cevi različnih velikosti z manšetami nizkega tlaka in brez manikure (za otroke).
• Oprema za aspiracijo vsebine ustne votline in dihalnih poti s kompletom sanitarnih katetrov za enkratno uporabo.
• Katetri in oprema za stalni venski dostop (osrednji in periferni).
• Kompleti za izvedbo torakocenteze, drenažo plevralnih votlin, traheostomijo.
• Posebne postelje.
• Voznik ritma srca (oprema za EKS).
• Oprema za segrevanje žrtve in nadzor temperature v prostoru.
• Po potrebi - naprave za nadomestno ledvično terapijo in ekstrakorporalno razstrupljanje.

Indikacije za hospitalizacijo

Vse žrtve s sumom na poltraumu za pregled in zdravljenje so hospitalizirane v bolnišnici z možnostjo zagotavljanja specializirane oskrbe. Upoštevati je treba logično strategijo hospitalizacije, ki v končni fazi omogoča čim hitrejšo izterjavo žrtve z najmanjšim številom zapletov in ni nepomembno, da bi bolnika dostavili najbližji zdravstveni ustanovi. Pri večini žrtev s kombinirano travmo se stanje najprej oceni kot hudo ali izredno težko, zato so v ICU hospitalizirani. Ko je potrebna kirurška intervencija, se intenzivna terapija uporablja kot predoperativna priprava, njen namen pa je vzdrževanje vitalnih funkcij in minimalna zadostna priprava pacienta na operacijo. Glede na vrsto poškodbe je treba bolnike hospitalizirati ali prenesti v specializirane bolnišnice - poškodbe hrbtenjače, opekline, mikrokirurgije, zastrupitve, psihiatrične motnje.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Zdravljenje žrtev s hudo kombinirano travmo zahteva sodelovanje strokovnjakov različnih profilov. Le, če se združita prizadevanja zdravnikov intenzivne nege, kirurgov različnih specializacij, travmatologov, radiologov, nevrologov in drugih strokovnjakov, se lahko upamo na ugoden izid. Uspešna obravnava teh bolnikov zahteva doslednost in kontinuiteto pri ukrepanju zdravstvenega osebja na vseh stopnjah nege. Nujen pogoj za pridobitev najboljše rezultate zdravljenja polytrauma - usposobljenih zdravstvenih delavcev, tako v bolnišnicah in pred bolnišnici pomoči, učinkovito usklajevanje hospitalizacije žrtve v bolnišnico, kjer se bo specializirana pomoč takoj predvideno. Večina bolnikov s poliureumom po glavnem programu potrebuje dolgo obnovo in rehabilitacijo z vključevanjem zdravnikov pomembnih specialitet.

Zdravljenje poltrauma

Cilji zdravljenja so intenzivno zdravljenje žrtev s kombinirano travmo - sistem zdravstvenih ukrepov za preprečevanje in odpravljanje kršitev življenjsko pomembnih funkcij, zagotavljanje normalnih odzivov telesa na škodo in doseganje trajne odškodnine.

Načela prve pomoči:

• zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti in tesnosti prsnega koša (s prodornimi ranami, odprtim pneumotoraksom),
• začasna zaustavitev zunanjih krvavitev, prednostna evakuacija žrtev z znaki nadaljevanja notranje krvavitve,
• zagotavljanje ustreznega žilnega dostopa in zgodnjega začetka infuzijske terapije,
• anestezija,
• imobilizacije zlomov in obsežne škode s transportnimi pnevmatikami,
• skrbnega prevoza žrtve za zagotavljanje specializirane zdravstvene oskrbe.

Splošna načela zdravljenja žrtev s poltraumo

• najhitrejše okrevanje in vzdrževanje ustrezne perfuzije tkiva in izmenjave plinov,
• če so potrebni splošni ukrepi oživljanja, se izvajajo v skladu z algoritmom ABC (Airways, Breath, Circulation - prehodnost dihalnih poti, umetno dihanje in posredna srčna masaža),
• primerno anestezijo,
• vzdrževanje hemostaze (vključno s kirurškimi in farmakološkimi metodami), odpravljanje koagulopatij,
• ustrezno zagotavljanje energetskih in plastičnih potreb telesa,
• spremljanje bolnikovega stanja in povečano budnost glede možnega razvoja zapletov.

Terapija motenj cirkulacije

• Nujno je nenehno spremljati stanje žrtve.
• Žrtve pogosto prihajajo s hipotermijo in vazokonstrikcijo, ki lahko prikrije in ovira pravočasno prepoznavanje hipovolemije in motenj periferne krvne slike.
• Prva stopnja hemodinamske podpore je uvedba infuzijskih raztopin za hitro obnovo primerne perfuzije. Izotonične kristalidne in izonotične koloidne raztopine imajo enako klinično učinkovitost. Za vzdrževanje hemodinamike (po ponovni vzpostavitvi volemičnega stanja) je včasih uvedena vazoaktivna in / ali kardiotična zdravila.
• Spremljanje prometa s kisikom omogoča, da se zgodnejši od njegovih kliničnih manifestacij zazna razvoj več disfunkcije organov (opaženi so 3-7 dni po travmi).
• Z rastjo metabolne acidoze je treba preveriti ustreznost intenzivnega zdravljenja, ki izključuje latentno krvavitev ali nekrozo mehkih tkiv, OCH in miokardialno poškodbo, artritis.

Popravek motenj dihanja

Vsem žrtvam je prikazana imobilizacija vratu, dokler niso zlomi in nestabilnost vratnih vretenc izključeni. Najprej izključijo travmo v vratu pri bolnikih brez zavesti. V ta namen opravi rentgenski pregled, žrtev pregleduje nevrolog ali nevrokirurg.

Če bolniku dobite prezračevanje, ga morate pred prenehanjem zagotoviti stabilnost hemodinamike, zadovoljivo stanje parametrov izmenjave plinov, odpravo metabolične acidoze in ustrezno segrevanje žrtve. Če je bolnikovo stanje nestabilno, je treba prestaviti na neodvisno dihanje.

Če pacient samostojno diha, mora biti oskrbo s kisikom zagotovljena zadostna arterijska oksigenacija. S pomočjo neprepustne, a učinkovite anestezije dosežemo zadostno globino dihanja, kar preprečuje atektazo pljuč in razvoj sekundarne okužbe.

Pri napovedovanju podaljšanega prezračevanja je prikazana zgodnja tvorba traheostomije.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfuzijska terapija

Primeren transport kisika je možen pri koncentraciji hemoglobina več kot 70-90 g / l. Vendar bolniki s kroničnimi boleznimi kardiovaskularnega stistemy izražena metabolične acidoze, nizko CO in parcialni tlak kisika v mešanem venske krvi je treba ohraniti višjo vrednost - 90-100 g / l.

V primeru ponovitve krvavitve ali razvoja koagulopatije je potrebna količina eritrocitne mase v primerjavi s skupino in prisotnostjo rhesusa.

Indikacija za imenovanje FFP - velika izguba krvi (izguba BCK za en dan ali polovico od nje 3 ure) in koagulopatija (trombinski čas ali APTT več kot 1,5 krat daljši od običajnega). Priporočeni začetni odmerek FFP je 10-15 ml / kg telesne mase bolnika.

Potrebno je vzdrževati število trombocitov, večje od 50x10 ⁹ / l, in pri tistih z velikimi krvavitvami ali hudim TBT, večjim od 100x10 ⁹ / L. Začetni volumen donorskih trombocitov je 4-8 odmerkov ali 1 odmerek trombokoncentrata.

Indikacija za uporabo koagulacijskega faktorja VIII (krioprecipitata) - zmanjšanje koncentracije fibrinogena manj kot 1 g / l. Začetni odmerek je 50 mg / kg.

Pri intenzivni negi za hude krvavitve z zaprtimi poškodbami priporočamo uporabo VII faktorja koagulacije krvi. Začetni odmerek zdravila je 200 μg / kg, nato pa po 1 in 3 urah - 100 μg / kg.

Anestezija

Ustrezna anestezija je potrebna za preprečevanje razvoja hemodinamične nestabilnosti, povečanje izliva dihalne pljučnice (zlasti pri bolnikih s prsnim košom, trpinčenjem in poškodbo hrbtenice).

Lokalna anestezija (v odsotnosti kontraindikacij v obliki lokalne okužbe in koagulopatije), kot tudi metode analgezije, ki jih bolnik nadzoruje, prispevajo k boljšemu opuščanju sindroma bolečine.

Opioidi se uporabljajo v akutnem obdobju travme NSAID so bolj učinkoviti pri odvzemu sindroma bolečine s poškodbo kosti. Vendar lahko povzročijo koagulopatijo, napetostne ulkusne sluznice želodca in črevesja ter poslabšanje ledvične funkcije.

Pri določanju indikacij za anestezijo je treba opozoriti, da lahko anksioznost, vznemirjenost žrtve povzročijo drugi vzroki (poškodbe možganov, okužbe itd.) Kot bolečina.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Napajanje

Zgodnje dajanje hranilne podpore (takoj po normalizaciji centralne hemodinamike in perfuzije tkiva) povzroči znatno zmanjšanje števila pooperacijskih zapletov.

Uporabite lahko popolno parenteralno ali enteralno prehrano, pa tudi njihove kombinacije. Medtem ko je žrtev v resnem stanju, je dnevna energijska vrednost hrane najmanj 25-30 kcal / kg. Pri popolni enteralni prehrani je treba pacientu čim prej prenašati.

[31], [32], [33], [34]

Nalezljivi zapleti

Razvoj infekcijskih zapletov je v veliki meri odvisen od lokacije poškodbe in narave poškodbe (odprt ali zaprt, če je prišlo do kontaminacije rane). Morda bo zahtevano kirurško zdravljenje, tetanusna profilaksa, antibiotična terapija (od enega samega imenovanja do zdravljenja več tednov).

Intravenski katetri, nameščeni med nujnimi in reuscitacijskimi ukrepi (včasih brez upoštevanja aseptičnih pogojev), je treba zamenjati.

Pri bolnikih z polytrauma opozoriti povečanim tveganjem za sekundarne infekcije (okužbe predvsem dihal in ran površine povezanih s kateterizacijo velika plovila, trebušne votline in retroperitonealno prostor). Za je treba njihovo pravočasno diagnozo izvajajo redno (vsake 3 dni) bakteriološka preiskava telesnih tekočin (krvi, urina, tracheobronchial aspirati, odvajanje od kanalizacijo), kot tudi za spremljanje možnega žarišča okužbe.

Periferne poškodbe in zapleti

Ko poškodbe se pogosto zgodi udov poškodbe živcev in mišic, trombozo žil, motnjami prekrvitve, ki lahko na koncu privede do rabdomiolize in sindrom stiskanja. V zvezi z razvojem teh zapletov je potrebno čimprejšnje ukrepanje pri korektivnem kirurškem posegu.

Za preprečevanje nevroloških in prehranjevalnih motenj (preležanin, venske razjede) uporabo posebnih metod in opreme (zlasti posebnih anti-preležanino vzmetnice in postelje, ki omogoča, da izvede celotno kinetično terapijo).

Preprečevanje glavnih zapletov

Za preprečevanje razvoja globoke venske tromboze imenujejo zdravila heparin. Njihova uporaba je še posebej pomembna po ortopedskih operacijah na spodnjih okončinah, v medenici, pa tudi pri dolgotrajni imobilizaciji. Treba je opozoriti, da je uporaba majhnih odmerkov heparinov z nizko molekulsko maso povezana z manj hemoragičnimi zapleti kot z zdravljenjem z nefrakcioniranimi zdravili.

Za preprečevanje razjed v stiku gastrointestinalnega trakta so najbolj učinkoviti zaviralci protonske črpalke.

Preprečevanje nozokomialne okužbe

Je potrebno za pravočasno odkrivanje in odpravljanje morebitnih kasnejših zapletov (pankreatitis, holecistitis nekalkulezny, PON), ki lahko zahtevajo izvajanje ponavljajočih laparotomijo, ultrazvok, CT redno spremljanje bolnikov.

Zdravstveno zdravljenje poltrauma

Faza reanimacije

Če intubacija tvorjen na centralno vensko kateterizacijo, lahko adrenalin, atropin in lidokain dajati endotracheally, povečanjem odmerka 2-2,5-krat v primerjavi z zahtevano intravenskem dajanju.

Najbolj koristno je, da uporabite solne raztopine za nadomeščanje bcc. Uporaba raztopin glukoze brez spremljanja glikemije je neželena zaradi neželenih učinkov hiperglikemije na osrednji živčni sistem.

Adrenalin za oživljanje se začne s standardnim odmerkom 1 mg vsake 3-5 minut, če je neučinkovit, se odmerki povečajo.

Natrijev bikarbonat se daje s hiperkalemijo, presnovno acidozo, podaljšanim cirkulacijskim zastojom. Vendar pa je v slednjem primeru uporaba zdravila mogoča samo z intubacijo sapnika.

Dobutamin je indiciran pri bolnikih z nizko CB in / ali nizko nasičenostjo mešane venske krvi, vendar z ustrezno spremembo krvnega tlaka kot odziv na infundiranje. Zdravilo lahko povzroči znižanje krvnega tlaka, tahiaritmije. Pri bolnikih z znaki okužbe pretoka organskih organov lahko imenovanje dobutamina izboljša perfuzijski učinek s povečanjem koncentracije CB. Vendar rutinsko uporabo zdravila za vzdrževanje osrednje hemodinamike na supranormalni ravni [srčni indeks večji od 4,5 l / (min ² )] ne spremlja bistveno izboljšanje kliničnih rezultatov.

Dopamin (dopamin) in norepinephrin učinkovito povečata krvni tlak. Preden jih uporabimo, je treba zagotoviti ustrezno dopolnjevanje BCC. Dopamin povečuje CB, vendar je njegova uporaba v nekaterih primerih omejena zaradi razvoja tahikardije. Norepinefrin se uporablja kot učinkovito vazopresorno zdravilo.

Ne priporočamo uporabe majhnih odmerkov dopamina za vzdrževanje delovanja ledvic.

Phenylephrine (mezaton) je alternativno zdravilo za povečanje krvnega tlaka, zlasti pri bolnikih, ki so nagnjeni k tahiaritmijem.

Uporaba epinefrina je upravičena pri bolnikih z refrakcijsko hipotenzijo. Vendar pa se ob uporabi pogosto opažajo neželeni učinki (na primer, lahko zmanjša mezenterični pretok krvi in povzroči nastanek persistentne hiperglikemije).

Da bi ohranili primerno vrednost za srednje vrednosti BP in CB, je možno sočasno ločeno dajanje vazopresorja (noradrenalin, fenylefrin) in inotropna zdravila (dobutamin).

Ne-farmakološko zdravljenje poltrauma

Indikacije za takojšnjo intubacijo sapnika:

• Omejitev dihalnega trakta, vključno z zmerno resnostjo in hudo poškodbo mehkih tkiv obraza, kosti obrazne lobanje, opekline dihalnega trakta.
• Gyopotentiation.
• Huda hipoksemija z vdihavanjem O2.
• Zatiranje zavesti (Glasovna koma je manj kot 8 točk).
• Srčno popuščanje.
• Hudo hemoragični šok.

Priporočila za nujno intubacijo sapnika

• Glavna metoda je orotrahealna intubacija z neposrednim laringoskopom.
  • Če bolnik ohrani mišični ton (ne morete jemati spodnje čeljusti), potem uporabite farmakološka zdravila, da dosežete naslednje cilje:
    • nevromuskularna blokada,
    • sedacija (če je potrebno),
    • vzdrževanje varne ravni hemodinamike,
    • preprečevanje intrakranialne hipertenzije,
    • opozorilo na bruhanje.

Povečanje varnosti in učinkovitosti postopka je odvisno od:

• iz izkušenj zdravnika,
• spremljanje pulzne oksimetrije,
• vzdrževanje hrbtenice hrbtenice v nevtralnem (vodoravnem) položaju,
• pritisk na ščitnični hrustanec (Selik sprejem),
• spremljanje ravni CO2.

Konikotomija je indicirana, če vokalne vrvice niso vidne, ko se laringoskopija ali orofaringin napolnijo z velikimi količinami krvi ali bruhanja.

Laringealna maska - alternativa konikotomiji z nezadostnimi izkušnjami pri njegovem izvajanju.

Kirurško zdravljenje poltrauma

Glavni problem s poltraumom je izbira optimalnega časa in obsega kirurških posegov.

Pri bolnikih, ki potrebujejo kirurško zaustavitev krvavitve, mora biti čas med poškodbo in operacijo čim krajši. Žrtve v stanju hemoragičnega šoka z uveljavljenim virom krvavitve (kljub uspešni začetni oživitvi) se takoj začnejo izvajati za končni kirurški poseg. Žrtve v stanju hemoragičnega šoka z neidentificiranim virom krvavitve se takoj dodatno preučijo (vključno z ultrazvokom, CT in laboratorijskimi metodami).

Operacije, izvedene s poltratraumijo, delimo na:

• nujna prva vrstica - nujna, usmerjena v odpravo neposredne nevarnosti za življenje,
• nujna druga vrstica - namenjena odpravi nevarnosti razvoja življenjsko nevarnih zapletov,
• nujna tretja stopnja - zagotoviti preprečevanje zapletov na vseh stopnjah travmatske bolezni in povečati verjetnost dobrega funkcionalnega izida.

V bolj oddaljenih pogojih opravite rekonstruktivno in restavrativno kirurgijo ter posegi za razvoj zapletov.

Pri zdravljenju bolnikov v izredno težkem stanju je priporočljivo upoštevati taktiko "nadzor nad poškodbami". Glavni pojem tega pristopa je izvajanje kirurških posegov v minimalni količini (kratek čas in najmanj traumatizem) in samo za odpravo neposredne nevarnosti za življenje bolnika (npr. Ustavitev krvavitve). V takih situacijah se lahko operacija za reanimacijo prekine in po ponovnem zagonu hudih kršitev homeostaze. Najpogostejši znaki za uporabo taktike "nadzor nad poškodbami" so:

• potrebo po pospešitvi konca operacije pri bolnikih z veliko izgubo krvi, koagulopatijo in hipotermijo,
• viri krvavitev, ki niso izpostavljeni enostopenjskemu izločanju (na primer večkratni poškodbe jeter, trebušne slinavke s pretokom krvi v trebušno votlino),
• pomanjkanje priložnosti za šivanje operne rane na tradicionalen način.

Indikacija za nujne operacije - stalno zunanjo ali notranjo krvavitev, zunanje mehanske dihalne motnje, poškodbe vitalnih notranjih organov, tiste pogoje, ki zahtevajo ukrepe proti udarcem. Po njihovem zaključku nadaljujejo kompleksno intenzivno terapijo z relativno stabilizacijo osnovnih vitalnih parametrov.

Obdobje relativno stabilnega stanja žrtve po izhodu iz šoka se uporablja za izvedbo nujnih kirurških posegov v drugi fazi. Delovanje namenjen odpravljanju sindroma vzajemnega obremenitve (njegov razvoj je neposredno odvisna od časa polnih kirurških pripomočkov) so še posebej pomembna (če niso izpolnjeni med delovanjem v prvi fazi) zgodnje odprave kršitev glavnega toka krvi v okončinah, stabilizacijo poškodb mišično-skeletnega sistema, odpravlja nevarnost zapletov v primeru poškodbe notranji organi.

Treba je imobilizirati zlom medenične kosti s kršenjem celovitosti medeničnega obroča. Za hemostazo se uporablja angiografska embolizacija, kirurški zastoj, vključno z tamponiranjem.

Fizična neaktivnost - pomembno patogenetski mehanizmi sindroma medsebojno obremenjevanje. Za njegovo hitro odpravi s pomočjo kirurškega imobilizacijo večkratnih zlomi udov lahka palica aparati ekstrafokalna posnetka. Če dovolite stanje žrtve (brez zapletov, kot so hemoragični šok), uporaba zgodaj (v 48 urah), kirurške zmanjšanje in fiksacije poškodb kosti vodi k pomembnemu zmanjšanju števila zapletov in zmanjšuje tveganje za smrt.

Napoved polttrauma

Med več kot 50 klasifikacijami, predlaganimi za količinsko opredelitev resnosti travmatičnih poškodb in prognoze bolezni, se je le malo razširilo. Glavne zahteve za sistem točkovanja so velika napovedna vrednost in priročnost pri uporabi:

• TRISS (Trauma Škoda Resnost Ocena - ocenjevanje škode lestvica med travm), ISS {Poškodbe Resnost Ocena - ocena obsega škode), RTS (Revised Trauma Score - fiziološka ocena resnosti poškodbe) posebej namenjeni oceni stopnjo resnosti poškodbe in prognozo za življenje.
• APACHE II (Acute Physiology in kronična zdravstvena Vrednotenje - ocenjevalna lestvica akutnih in kroničnih funkcionalnih sprememb), SEPP (poenostavljen Akutna Fiziologija Ocena - poenostavljeno ocenjevanje merilu akutni funkcionalne spremembe), ki se uporabljajo za objektivno oceno resnosti in izid prognozo bolezni večini bolnikov v intenzivni (APACHE II Ne uporabljajte za oceno stanja žrtev z opeklinami).
• SOFA (Zaporedno orgle Neuspeh OCENE - lestvica nezadostna organ natančno), MODS (Multiple orgle disfunkcija ocena - ocena obseg disfunkcije več organov) omogočajo dinamično oceno resnosti motnje delovanja organov, oceniti in napovedati izid zdravljenja.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) se uporablja za oceno resnosti okvarjene zavesti in prognoze bolezni pri bolnikih z okvarami možganov.

Trenutno je mednarodni standard za oceno stanja žrtev s poltraumom sistem TRISS, ob upoštevanju starosti pacienta in mehanizma nastale travme (sestavljena je iz lestvic ISS in RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]