Presaditev roženice (keratoplastika)

Keratoplastika (presaditev roženice) je glavni del roženične kirurgije. Presaditev roženice ima drugačno ciljno nastavitev. Glavni namen operacije je optični, to je obnovitev izgubljenega vida. Vendar pa obstajajo situacije, ko optičnega cilja ni mogoče doseči hkrati, na primer s hudimi opeklinami, globokimi ulkusi, ki dolgo časa ne zdravijo keratitisa. Predvidena je pregledna transplantacija v takih bolnikih. V teh primerih se keratoplastika lahko izvaja za terapevtski namen, to je za izločanje nekrotičnega tkiva in shranjevanje očesa kot organa. Na drugi stopnji se optična keratoplastika izvaja na mirni roženici, kadar ni okužbe, prekomerna vaskularizacija in presadka ne bodo obkrožena z razpadajočim tkivom roženice. Ti dve vrsti presaditve roženice, različna v ciljni nastavitvi, se glede na dejansko kirurško tehniko ne razlikujejo veliko drug od drugega. Zato so v klinični praksi primeri, ko je po terapevtski keratoplastiki transplantat prehoden, ni nenavaden in bolnik hkrati ima terapevtski in optični rezultat.

Meliorativna transplantacija roženice (keratoplastika) je transplantacija, ki se izvaja za izboljšanje tal kot pripravljalne faze za naknadno optično keratoplastiko. S tektonskim namenom se operacija izvaja za fistule in druge roženične pomanjkljivosti. Lahko se šteje, da so meliorativne in tektonske operacije sorte presaditve roženice.

Kozmetična presaditev roženice (keratoplastika) se izvaja na slepih očeh, ko je nemogoče obnoviti vid, pacient pa zamenjuje svetlo belo mesto na roženici. V tem primeru se grlo izreza s trehinom ustreznega premera in napako se nadomesti s prozorno roženico. Če na periferiji obstajajo bele površine, ki niso zajete v cono trepanacije, jih je maskirana z maskarjem ali sesom s tatoo metodo.

V zdravih očeh se opravi presaditev refraktivne roženice (keratoplastika), da bi spremenili optiko očesa, če bolnik ne želi nositi očal in kontaktnih leč. Namen operacij je spreminjanje oblike celotne prozorne roženice ali samo profila njegove površine.

Na podlagi temeljnih razlik v tehniki kirurških posegov je izolirana plastna in s presaditvijo roženice.

Plastićna transplantacija roženice (keratoplastika) se izvaja v primerih, ko motnosti ne vplivajo na globoke plasti roženice. Operacija se izvaja v lokalni anesteziji. Površinski del motne roženice je odrezan ob upoštevanju globine motnosti in njihovih površinskih meja. Posledično napako se nadomesti s prozorno roženico enake debeline in oblike. Presadek se okrepi s šivalnimi šivalnimi deli ali z enim kontinuiranim šivom. Centralno locirane okrogle cepljenke se uporabljajo za optično stratificirano keratoplastiko. Medicinske plast-presaditve različnih vrst različnih vrst se lahko proizvajajo tako v središču kot tudi na obrobju roženice znotraj območja njenega uničenja. Presadka ima okroglo in drugo obliko.

Kot donorski material se uporablja predvsem roženica človeškega trupla. Za terapevtsko lamelno presaditvi roženice primernim materialom ohranjeno na različne načine (zamrzovanje, sušenje, skladiščenje v formalinu, med, različni balzami, serumski gama globulin in t. D.). Če je presadek zataknjen, se lahko izvede druga operacija.

Prehod do roba roženice (keratoplastika) roženice se najpogosteje opravi z optičnim namenom, čeprav je lahko kurativno in kozmetično. Bistvo operacije je skrajšanje osrednjega dela blatne roženice pacienta in zamenjava okvare s prozornim presadkom iz oči dajalca. Izrez roženice prejemnika in darovalca je izdelan iz okroglega cevnega noža-trefina. V kirurškem sklopu so trifine z rezalno krono različnih premerov od 2 do 11 mm.

Z zgodovinskega vidika so bili dobri rezultati keratoplastike najprej pridobljeni z uporabo malih premerov (2-4 mm). Ta operacija je bila deloma prek keratoplastike in povezana z imeni Cyrrama (1905), Elshniga (1908) in VP Filatov (1912).

Roženice transplantata velikim premerom (5 mm) se imenuje vmesnega seštevka prodira keratoplasty. Transparent presaditev vsaditev velik prvič uspelo NA Puchkovskaya (1950-1954) - študent Filatov. Masa uspešna zamenjava velikega roženice diska je bilo mogoče šele po delovanju mikrokirurške tehnike in najboljše atravmatsko šiva. Nova smer v operaciji oči - rekonstrukcija segmentov sprednja in zadnja na podlagi prostega kirurški pristop, s široko odpiranje trepanation roženice. V teh primerih keratoplasty proizvajajo v povezavi z drugimi ukrepi, kot seciranje adhezij in obnavljanje sprednji prekat, iris in ponovno namesti plastično učenec katarakte, uvajanje umetnih leč, vitrektomijo, leče in lyuksirovannogo odstranjevanje tujkov itd

Pri opravljanju throughtotal keratoplastike je potreben dober anestezijski pripravek bolnika in zelo previdna manipulacija kirurga. Rahlo mišice sev in celo raztrgan dihanje bolnika lahko privede do izgube leče v rane in drugih zapletov, tako da se otroci in odrasli v težavah operacija v splošni anesteziji.

Transverzalna transplantacija roženice (keratoplastika), pri kateri je presežen presadek roženice enak premeru roženice prejemnika, se imenuje skupaj. Z optičnim namenom se ta operacija praktično ne uporablja.

Biološki rezultat keratoplastike ocenjuje stanje transplantiranega presadka: prozoren, prozoren in moten. Funkcionalni rezultat operacije ni odvisen samo od stopnje preglednosti presadka, temveč tudi od varnosti optično-živčnega aparata očesa. Pogosto je v prisotnosti preglednega presadka ostrina vida majhna zaradi pojava pooperativnega astigmatizma. V zvezi s tem je pomembnost izpolnjevanja ukrepov za intraoperativno preprečevanje astigmatizma.

Najboljše rezultate lahko dosežemo pri izvajanju operacij na tihih očeh, ki nimajo velikega števila plovil. Najnižji funkcionalni parametri po operaciji so opaženi pri vseh vrstah opeklin, dolgotrajnih celičnih celicah in obilno vaskulariziranih levkemijah.

Roženice presaditev (keratoplasty) - del večjega splošnih bioloških problemi presaditve organov in tkiv. Treba je opozoriti, da je roženica izjema med drugimi tkivi, ki jih je treba presaditi. Ona nima krvne žile, ki je ločen od žilne trakta intraokularnih oči tekočin, ki pojasnjuje relativno izolacijo imunskega roženice za uspešno izvedbo keratoplasty brez strogega ujemanja darovalca in prejemnika.

Zahteve za material donatorja za keratoplastiko so bistveno višje kot pri slojevitih keratoplastikah. To je zato, ker skozi presadek vsebuje vse plasti roženice. Med njimi je plast zelo občutljiva na spremenjene življenjske razmere. Je notranji enodrečni sloj celic v zadnjem epiteliju roženice, ki ima poseben glialni izvor. Te celice vedno umrejo najprej, niso sposobne popolne regeneracije. Po operaciji se vse strukture postopoma nadomesti z donator roženice tkiva prejemnika roženice kot posteriorne epitelnih celic, ki živijo na nudenje zgolj življenje presadka, prodirajo keratoplasty zato včasih imenujemo umetnosti transplantaciji vzvratnih vrstice plastjo epitelijskih celic. To pojasnjuje zahteve visoke kakovosti donatorske materiala za vdor keratoplasty in maksimalno previdni v zvezi z zadnjo površino roženice na vse manipulacije med operacijo. Za vdor keratoplasty uporabo kadaverskih roženice traja več kot 1 dan po smrti darovalca brez ohranjanja. Rojena je tudi presaditev, konzervirana v posebnih medijih, vključno z nizkimi in ultra-nizkimi temperaturami.

V velikih mestih so organizirane posebne storitve bank za oči, ki zbirajo, konzervirajo in nadzirajo skladiščenje donatorskega materiala v skladu z zahtevami obstoječe zakonodaje. Metode ohranjanja roženice se nenehno izboljšujejo. Material za dajalca je nujno pregledan zaradi prisotnosti AIDS-a, hepatitisa in drugih okužb; opravi biomikroskopijo dajalčevega očesa, da izključi patološke spremembe na roženici, da razkrije posledice kirurških posegov v sprednji del očesa.

Presaditev roženice (keratoplastika) in odzivna reakcija

Znano je, da glavno vlogo pri doseganju uspeha pri presajanju aplogennyh organov in tkiv (vključno roženice) igrajo svojo združljivost s organov in tkiv prejemnika genov HLA II razred (predvsem DR) in antigenov HLA-B I-razred, kot tudi obvezno imunosupresivno. Pri popolni združljivosti za DR in B genov in izvedba operacije po ustreznem imunosupresivno terapijo (optimalne pomeni priznane ciklosporina A) visoko verjetnost darovalca vsaditev prozorno roženico. Vendar pa tudi s tako optimalnim pristopom ni nobenega jamstva za popolni uspeh; Poleg tega je daleč od vedno mogoče (tudi iz gospodarskih razlogov). Vendar pa so številni klinični primeri znano, kje, brez posebnega izbora darovalca in prejemnika, brez ustrezne imunosupresivno terapijo s pomočjo vsadka gobo popolnoma transparentno. To se zgodi predvsem v primerih, ko keratoplasty proizvajajo na avaskularnega sive mrene, ki odhajajo iz limbusa (ena od "imunskega" oči območja), če vsi pogoji tehničnih delovanja. Obstajajo tudi drugi primeri, ko je verjetnost imunskega konflikta po operaciji zelo visoka. Najprej se nanaša na post-opekline Razrokost, globoko in dolgotrajno zdravljenje razjed roženice, richly prekrvavljena Razrokost, oblikovane na podlagi sladkorne bolezni in z njimi povezanih okužb. V zvezi s tem še posebej pomembna pridobitev predoperativnih imunološke metode napovedati tveganje za zavrnitev presadka, in pooperacijsko spremljanje (neprekinjeno sledenje).

Med bolniki, ki se nanašajo na keratoplastiko, so pogoste zlasti tiste z motnjami imunskega odziva. Torej, na primer, le 15-20% bolnikov s požganim treburom zazna normalne imunološke parametre. Znaki sekundarne imunske pomanjkljivosti izkazuje več kot 80% bolnikov: polovica od njih - pretežno sistemske motnje pri 10-15% - selektivni domačo premiki, približno 20% - kombinirana motnje lokalne in sistemske imunosti. Ugotovljeno je, da imajo določen vpliv na razvoj sekundarnega imunsko pomanjkljivostjo ne samo težo in naravo trpljenje opekline, vendar operacija je prej. Med bolniki, ki so prej so doživeli keratoplasty ali katero koli drugo operacijo na izstreljenih oči normoreaktivnye oseba, je pokazala približno 2-krat manj, in v povezavi motenj imunosti pri teh bolnikih, odkritih v 2-krat pogosteje kot v preteklosti, ki delujejo bolnikov.

Presaditev roženice lahko privede do poslabšanja motenj imunskega odziva, ki so bili opaženi pred operacijo. Imunopatološke manifestacije so najbolj izrazita po prodoru keratoplasty (glede na vodno gladino), reoperation (na istem ali kolegi oko), v odsotnosti ustreznega imunosupresivni terapiji in imunoterapijo.

Napovedati rezultate rekonstrukcijsko in optične keratoplasty je zelo pomembno za nadzor sprememb v razmerju imunskih podskupini T-celic. Postopno povišanje krvnega CD4 ⁺ limfocitov (pomožnega) in zmanjšanje ravni CD8 ⁺ -celic (supresorski) s povečanjem indeksa CD4 / CD8 spodbuja sistemsko avtoimunosti tkivno specifični. Povečano ekspresijo (bodisi pred ali po operaciji), avtoimunske reakcije na roženico, običajno povezana s slabim izidom. Priznanega testa je prognostični "zaviranje" levkocitov migracije v stiku z roženico antigenov in vitro (v RTML) kaže povečanje specifične celičnega imunskega odziva (imunološko ključni faktor pri presaditvah). Njena odkrita pri različnih frekvencah (4 do 50%), odvisno od predhodnih motenj imuniteti, tip keratoplasty narave pred in po operaciji konzervativnem zdravljenju. Vrh se običajno opazi 1-3 tedne po operaciji. Tveganje biološkega odziva cepiva v takih primerih se znatno poveča.

Preskušanje protiteles proti koronarnim protitelesom (v RIGA) ni zelo informativno, kar je očitno posledica nastanka specifičnih imunskih kompleksov.

Imunološka napoved rezultatov keratoplastike je možna na podlagi študije citokinov. Odkrivanje (pred ali po operaciji) solza in / ali seruma IL-1b (odgovornega za razvoj celičnega odziva na antigen) je povezano z grožnjo bolezni cepljenja. V solza tekočine citokin zaznali le v prvih 7-14 dni po operaciji, in ne vsi bolniki (približno 1/3) - V svojem serumu lahko razkrije veliko dlje (1-2 mesecev) in pogosteje (do 50% primerov po sloju po plasteh, do 100% - po keratoplastiki), zlasti z nezadostno imunosupresivno terapijo. Slaba prognostični odkrivanje prijava je tudi v solza tekočine ali drugih serumskih citokinov - faktorja tumorske nekroze-a (IL-1 sinergist znano, da povzroča vnetne, citotoksične reakcije). Ta dejstva je treba upoštevati pri nadzoru učinkovitosti zdravljenja in določanju trajanja uporabe imunosupresiv, ki preprečujejo nastajanje proinflamatornih citokinov.

Čeprav je imunska pomanjkljivost pri bolnikih s prodira rane in opekline oči lahko s prekomernim prostaglandinov povzročilo, da zavira izločanje IL-2 (ena od glavnih induktorjev imunskega odziva) in od nje odvisni IFN-y, odstop IL-2 (priprava Roncoleukin) ali stimulansi svoje izdelke presaditvi roženice je kontraindicirana, ker lahko povzroči aktivacijo citotoksičnih limfocitov, kar ima za posledico povečano tveganje presadka.

Izrazit vpliv na izid keratoplasty ima status interferona bolnika. Povečanje koncentracije IFN-serumu (do 150 pg / ml ali več), opazili so v vsaki od peta po gorijo bolnikov z katarakte in 1,5-2-krat bolj po presaditvi sežge roženice (2 meseca), ki se povezujejo s škodljivimi rezultatih keratoplasty . Te ugotovitve so skladne s podatki o neželenih patogene hiperprodukcijo pomena interferonov in kontraindikacij za uporabo interferona (predvsem rekombinantnega in ₂ interferon-reoferon) med transplantacijo drugih organov in tkiv. Imunopatološke učinki zaradi sposobnosti interferonov vseh vrst se poveča ekspresijo molekul HLA I razred (IFN-a, IFN-P, IFN-y) in razreda II (IFN-gama), da stimulira nastajanje IL-1, zato je IL-2, s čimer prispeva k tako citotoksično aktivacija limfocitov, avtoimunske reakcije in razvoj biološke reakcije presadka, čemur sledi svoji motnosti.

Neuspeh do zmerno izdelavo interferonov (zlasti IFN-a, IFN-b), m. E. Na koncentracijah, potrebnih za zaščito pred latentne, kronične virusne okužbe (pogosto še slabši pogoji imunosupresivno terapijo), ter prekomernim izločanjem interferona škodljivo vpliva na rezultate keratoplastike. Primer je opazovanje bolnikov, okuženih z virusom hepatitisa B, pri katerih je pomanjkanje INF še posebej značilno. V tej skupini roženice zavrnitve presadka reakcijo razlikovale v 4-krat večja verjetnost kot pri neokuženih pacientih. Te ugotovitve kažejo, da je pri bolnikih z okvaro primerno interferonogenesis blagi stimulacije (za aktiviranje protivirusno zaščito na ravni celotnega organizma) brez nezaželeno dobiček immunopatološke reakcij. Takšno zdravljenje se lahko izvaja v povezavi z imunosupresivni terapiji in simptomatičnih agentov uporabo mehke imunomodulatorji za sistemsko (ne pa tudi lokalne!) Od njihove uporabe.