Resnična policitemija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Policitemija (primarna policitemija), idiopatična kronična mieloproliferativna bolezen označena s povečanim številom rdečih krvnih celic (policitemija), povečanje hematokrita in viskoznost krvi, kar lahko vodi do razvoja tromboze. S to boleznijo se lahko razvije hepatosplenomegalija. Za vzpostavitev diagnoze, je treba določiti število rdečih krvnih celic in izključiti druge vzroke erythrocytosis. Zdravljenje je sestavljen iz periodičnega puščanjem krvi, v nekaterih primerih, uporaba mielosupresivnih zdravil.

Epidemiologija

Resnična policitemija (PI) se pojavlja pogosteje kot druge mieloproliferativne bolezni; Incidenca je 5 primerov na 1000 000 ljudi, moški se večinoma zbolijo (razmerje je približno 1,4: 1). Povprečna starost bolnikov v času diagnoze je 60 let (od 15 do 90 let, pri otrocih je ta bolezen redka); v času pojava bolezni 5% bolnikov, mlajših od 40 let.

[1], [2]

Vzroki resnična policitemija

Tip	Razlog
Primarno	Resnična policitemija
Sekundarno	Zmanjšana oksigenacija tkiv: bolezen pljuč, izpostavljenost visoki nadmorski višini (nadmorske višine), izpust intrakardialnim krvi, Hipoventilacija sindromov, hemoglobinopathies, karboksigemoglobinemiya kadilcev. Aberantna proizvodnja eritropoetina: tumorji, ciste
Relativni (lažni ali Gaysbekov sindrom)	Hemokoncentracija: diuretiki, opekline, driska, stres

[3], [4], [5]

Patogeneza

Za resnično policitemijo je značilna povečana proliferacija vseh celičnih linij, vključno z eritrocitnimi, levkocitnimi in trombocitnimi kalci. Izolirano povečanje proliferacije eritrocitov označuje izraz "primarna eritrocitoza". Z resnično policitemijo se povečuje nastajanje eritrocitov neodvisno od eritropoetina (EPO). Ekstramedularna hematopoezija je opazna v vranici, jetrih in drugih mestih s potencialom hematopoeze. Življenjski cikel celic periferne krvi se skrajša. V poznih stadijih bolezni se pri približno 25% bolnikov življenjska doba eritrocitov zmanjša in pride do neustrezne hematopoeze. Lahko se razvije anemija, trombocitopenija in mielofibroza; predhodniki eritrocitov in levkocitov lahko vstopijo v sistemsko cirkulacijo. Glede na tekoče zdravljenje se pogostost preoblikovanja bolezni v akutno levkemijo spreminja od 1,5 do 10%.

Z resnično policitemijo povečuje volumen in povečuje viskoznost krvi, kar ustvarja nagnjenost k trombozi. Ker je delovanje trombocitov okvarjeno, se poveča nevarnost krvavitve. Obstaja močna intenzivnost metabolizma. Zmanjšanje življenjskega cikla celic vodi do hiperurikemije.

[6], [7],

Simptomi resnična policitemija

Resnična policitemija se pogosto pojavi asimptomatično. Včasih povečano količino in viskoznost krvi spremljata šibkost, glavoboli, omotica, motnje vida, utrujenost in težko dihanje. Pogosti srbenje, še posebej po vročem tuš / kadi. Obstaja lahko hiperemija obraza, polnost vene mrežnice. Spodnji ekstremiteti so lahko hiperemični, vroči na dotik in boleči, včasih opazimo ishemijo prstov (eritromelalgijo). Karakteristično za povečanje jeter, poleg tega kaže 75% bolnikov tudi splenomegalijo, kar je lahko zelo izrazito.

Tromboza lahko pojavi v različnih plovila, pri čemer je mogoče kap, prehodni ishemični napad, globoka venska tromboza, miokardni infarkt, zapora mrežnične arterije ali vene, vranice infarkt ali Budd-Chiari sindrom.

Krvavitev (ponavadi v prebavnem traktu) se pojavi pri 10-20% bolnikov.

Zapleti in posledice

Zapleti hiperurikemije (npr. Protina, ledvičnih kamnov) so praviloma opazovani na poznejših stopnjah resnične policitemije. Hipermetabolizem je lahko razlog za razvoj subfebrilne in izgube telesne mase.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostika resnična policitemija

SP je treba izključiti pri bolnikih z značilnimi simptomi (zlasti v prisotnosti Budd-Chiari sindrom), vendar je prvi sum te bolezni najpogosteje pojavlja pri odkrivanju nepravilnosti v splošni analizi krvi (na primer, kadar Ht> 54% pri moških in> 49% pri ženskah ). Število nevtrofilcev in trombocitov se lahko poveča, zato je možna motnja morfološke strukture teh celic. Ker je SP panmieloz, diagnoza je vprašljiva pri proliferacije perifernih 3 kalčkov krvi v povezavi z odsotnostjo Splenomegalija povzroča sekundarne erythrocytosis. Vendar vse navedene spremembe niso vedno prisotne. V prisotnosti mielofibroze je možen razvoj anemije in trombocitopenije, pa tudi velika splenomegalija. V perifernih krvotvornih Najdenih belih krvnih celic in rdečih krvnih celic, je izrazita Anisocytosis in poikilocytosis, tam microcytes, elliptotsity in v obliki kapljice celice. Običajno se opravi pregled kostnega mozga, v katerem se odkrijejo panmeloza, povečani in agregirani megakariociti ter (včasih) mrežna vlakna retikulina. V citogenetski analizi kostnega mozga se včasih odkrije nenormalni klon, značilen za mieloproliferativni sindrom.

Ker Ht predstavlja del rdečih celic na enoto volumna polne krvi, povečana Ht lahko z zmanjšanjem volumna plazme (relativna ali lažno erythrocytosis, ki se imenuje tudi kot sindrom stresa policitemija ali Gaysbeka) povzroča tudi. Kot eden izmed prvih testov, ki pomaga razlikovati od policitemije hipovolemijo zaradi povečanega hematokrita je predlagala, da se določi znesek eritrocitov. Upoštevajte, da obsega policitemija vera plazme se lahko tudi poveča, še posebej v prisotnosti Splenomegalija, ki Ht lozhnonormalnym, kljub prisotnosti erythrocytosis. Zato je za diagnozo prave eritrocitoze potrebna povečana masa eritrocitov. Pri določanju rdečih celic z uporabo eritrocitov označeni z radioaktivnimi kromovih ( ⁵¹ Cr), eritrocitne masa je večja od 36 ml / kg pri moških (28,3 ± hitrost 2,8 ml / kg) in večji od 32 ml / kg pri samicah (norma 25, 4 + 2,6 ml / kg) se šteje za patološko. Na žalost mnogi laboratoriji ne opravljajo študij krvnega obtoka.

[13], [14], [15]

Diagnostična merila resnične policitemije

Eritrocitoza, odsotnost sekundarne policitemije in značilne spremembe v kostnem mozgu (panmeloza, zvišani megakariociti z agregati) S kombinacijo s katerimkoli od naslednjih dejavnikov:

• Splenomegalija.
• Raven eritropoetina v plazmi je <4 mU / ml.
• Število trombocitov je> 400.000 / μl.
• Pozitivne endogene kolonije.
• Raven nevtrofilcev> 10 000 / μL brez okužbe.
• Klonične citogenetske nenormalnosti v kostnem mozgu

Moramo razmišljati o vzrokih erythrocytosis (od katerih jih je veliko). Najpogosteje se pojavile sekundarne erythrocytosis zaradi hipoksije (koncentracijo NbO ₂ v arterijski krvi <92%), pravo policitemijo kadilce, zaradi visokih odmerkov karboksihemoglobin in tumorskega proizvajajo eritropoetin in eritropoetinpodobnye snovi. Zato je treba določiti nasičenost s kisikom arterijske krvi, serumu EPO in P (O2 delnem tlaku, pri katerem je nasičenost hemoglobina 50%). Študija F ugotoviti hemoglobina afiniteto za O2 in izključuje prisotnost povečane afiniteto Hb (dedna bolezen) kot vzrok erythrocytosis. Uporabite lahko tudi alternativni diagnostični pristop - iskanje vzrokov erythrocytosis za določitev RBC: Ht z več kot 53% pri moških in več kot 46% žensk v odsotnosti razlogov za sekundarno erythrocytosis policitemije verjetnosti večji od 99%; Vendar pa v tem trenutku ni soglasja glede utemeljitve tega pristopa.

Raven serumskega EPO pri bolnikih s pravo policitemijo se ponavadi zmanjša ali normalno in policitemija, hipoksija povzročena - povečana na tumorjem povezanega erythrocytosis - normalni ali zvišani. Bolniki s povišanimi nivoji EPO ali mikroskopsko hematurija treba oceniti z uporabo CT najti ledvično bolezen ali drugih tumorjev, ki izločajo EPO, kar vodi do razvoja sekundarnega erythrocytosis. Za razliko od kostnega mozga zdravih ljudeh, kostni mozeg, lahko bolniki s pravo policitemijo kulture tvorita brez dodajanja eritrocitne kolonij EPO (m. E. Endogeni pozitivne kolonije).

Čeprav lahko policitemija doživljajo različne nepravilnosti v drugih laboratorijskih analiz, večina od njih ni treba porabiti: raven vitamina B12 in B12 zavezujočega zmogljivosti se pogosto pojavljajo, vendar so ti testi niso primerni z gospodarskega vidika. Biopsija kostnega mozga je običajno tudi ni potrebno: v njegovem delovanju so na splošno opredeljeni hiperplazijo krvnih kalčkov, gruče megakariocitov, zmanjšane zaloge železa (najbolje ocenjenih na aspirat kostnega mozga) in visoko vsebnostjo retikulin. Hiperurikemija in hiperurikozurija se pojavita pri več kot 30% bolnikov. V zadnjem času so bili predlagani novi diagnostični testi: določanje povišan ekspresijo PRV-1-gena v levkocitov in zmanjšano ekspresijo C-MPL (receptorju za trombopoetina) za megakariocitih in trombocitih.

[16], [17]

Zdravljenje resnična policitemija

Ker je resnična policitemija edina oblika eritrocitoze, pri kateri je mogoče pokazati mielosupresivno terapijo, je zelo pomembno, da natančno diagnosticirate. Terapijo je treba izvajati na individualen način ob upoštevanju starosti, spola, splošnega stanja bolnika, kliničnih manifestacij bolezni in hematoloških parametrov.

Phlebotomija. Phlebotomija zmanjšuje tveganje za trombozo, izboljša simptome in je lahko edina metoda zdravljenja. Krvavitev je izbirna terapija pri ženskah v rodni dobi in bolnikih, mlajših od 40 let, saj nima mutagenega učinka. Ponavadi je indikacija za flebotomijo Ht višja od 45% pri moških in nad 42% pri ženskah. Na začetku terapije se vsak dan pretehta 300-500 ml krvi. Manjši obseg eksfuzij (200-300 ml dvakrat na teden) se pri starejših bolnikih, pa tudi pri bolnikih s sočasno srčno-cerebrovaskularnimi patologijami. Ko je bil hematokrit znižan pod pragom, ga je treba določiti enkrat na mesec in vzdrževati na tej ravni z dodatnimi krvavitvami (po potrebi). Pred načrtovanim kirurškim posegom je treba zmanjšati število rdečih krvnih celic s flebotomijami. Če je potrebno, lahko intravaskularni volumen podpirajo infuzije kristala oidov ali koloidnih raztopin.

Aspirin (v odmerku 81-100 mg peroralno enkrat dnevno) zmanjšuje incidenco trombotičnih komplikacij. Bolniki, ki so samo flebotomije ali flebotomije v kombinaciji z mielosupresivnim zdravljenjem, morajo vzeti aspirin, če ne obstajajo kontraindikacije.

Mielosupresivno zdravljenje. Mielosupresivno terapijo lahko indicirano za bolnike s trombocitov večje od 1 / L, z občutkom neugodja zaradi povišanja visceralnih organov, prisotnost tromboze, vendar manj kot 45% Ht, hypermetabolism simptomov ali nenadzorovanega srbenje, pa tudi pri bolnikih, starejših od 60 let in bolniki z kardiopulmonalni vaskularne bolezni, ki ne prenašajo krvotenja.

Radioaktivni fosfor ( ³² P) je učinkovit v 80-90% primerov. Trajanje remisije je od 6 mesecev do več let. P dobro prenaša in s stabilnim tokom bolezni se lahko zmanjša število obiskov klinike. Vendar pa je terapija P povezana s povečano incidenco levkemične transformacije in z razvojem levkemije po zdravljenju s fosforjem je pogosto odporna na indukcijsko kemoterapijo. Tako zdravljenje P zahteva skrbno izbiro bolnikov (npr. Samo pri bolnikih z veliko verjetnostjo smrti zaradi drugih motenj v roku 5 let).

Hidroksiurea - zaviralec encima ribonukleozida difosfat-reduktaze - dolgo časa bila uporabljena za mielosupresije, leykozogenny njegov potencial še naprej preučevali. S krvavitvijo zmanjšamo manj kot 45%, po katerem bolniki prejmejo hidroksiureo v odmerku 20-30 mg / kg peroralno enkrat dnevno. Bolniki se tedensko spremljajo s splošnim testom krvi. Ko je doseženo stabilno stanje, se interval med krvnim testom podaljša na 2 tedna, nato pa na 4 tedne. Z zmanjšanjem ravni belih krvnih celic je manjša od 4000 / l ali število trombocitov manjše od 100 000 / MKL prejemali hidroksisečnine prekinjena, normalizacija - nadaljevala ob zmanjšanem odmerku za 50%. Bolniki s slabo kontrolo bolezni, ki zahteva pogoste flebotomija ali bolnikih z trombocitoza (trombocitov> 600.000 / ul) Odmerek se lahko poveča na 5 mg / kg enkrat na mesec. Akutna toksičnost je redka, včasih pa je lahko izpuščaj, simptomi prebavnih lezij, povišana telesna temperatura, spremembe nohtov in kože, razjede, ki lahko zahtevajo prekinitev hidroksiuree.

Interferon a2b je bil uporabljen v primerih, ko hidroksiurea ni dosegla nadzora nad ravni krvnih celic ali ko je bilo zdravilo slabo prenašano. Običajni začetni odmerek je 3 enote subkutano 3-krat na teden.

Anagrelid je novo zdravilo, ki deluje bolj specifično učinkovati megakariocitnega proliferacijo v primerjavi z drugimi zdravili, in se uporablja za zmanjšanje števila trombocitov pri bolnikih z mieloproliferativne bolezni. Varnost zdravila z dolgotrajno uporabo, se trenutno preučuje, vendar sodeč po poročilih, da ne spodbuja bolezni v akutno levkemijo. Pri uporabi zdravila je možen razvoj vazodilatacije z glavoboli, palpitacijami in zadrževanjem tekočine. Da bi zmanjšali ugotovljeno strani drog učinki začeli jemati začetni odmerek 0,5 mg dvakrat na dan, potem smo jo tedenska doza dvignili na 0,5 mg zmanjšati število trombocitov manjše od 450.000 / ml ali dokler dozi ni 5 mg dvakrat na dan. Povprečni odmerek zdravila je 2 mg / dan.

Večina alkilirnih zdravil in v manjšem obsegu radioaktivnega fosforja (ki se je prej uporabljala za mielosupresijo) imajo levkemidni učinek in se jim je treba izogibati.

Zdravljenje zapletov resnične policitemije

Če hiperurikemijo spremljajo simptomi ali če bolnik istočasno prejme mielosupresivno zdravljenje, je treba alopurinol vzeti 300 mg peroralno enkrat dnevno. S srbenjem se lahko po uporabi antihistaminikov razbremeni, vendar se to vedno ne zgodi; Najbolj učinkovito zdravljenje za ta zaplet je pogosto mielosupresivno zdravljenje. Za lajšanje srbenja se lahko uporabi tudi v notranjosti holestiramin 4 g trikrat na dan, ciproheptadina 4 mg peroralno 3-4-krat na dan, tsime-tidin 300 mg peroralno 4-krat na dan, paroksetin 20-40 mg peroralno enkrat na dan. Po kopeli je treba kožo obrisati nežno. Aspirin ublaži simptome eritromelalgije. Načrtovane kirurške posege za resnično policitemijo je treba opraviti šele po znižanju Ht <42% in številu trombocitov manj kot 600 000 / μL.

Napoved

Brez zdravljenja 50% bolnikov s simptomi bolezni umre v 18 mesecih po diagnozi. Med zdravljenjem je mediano preživetje več kot 10 let, mladi bolniki pa lahko preživijo več desetletij. Najpogostejši vzrok smrti bolnikov je tromboza zaradi pogostosti vzroka smrti - zapleti mieloične metaplazije in prehod bolezni na levkemijo.

[18],