Abscesi možganov in hrbtenjače: vzroki in patogeneza

Vzroki za abscese možganov in hrbtenjače

Izogibanje povzročitelju okužbe iz vsebine možganskega apscesa ni vedno mogoče izolirati. V približno 25% primerov je vsebina abscesa sterilna. Med izoliranimi patogeni hematogenih abscesov prevladujejo streptokoki (aerobni in anaerobni), pogosto v povezavi z bakteroidi (Bacteroides spp.). Pri hematogenih abscesih se zaradi pljučnega abscesa pogosto pojavi Enterobacteriaceae (zlasti Proteus vulgaris). Enaki patogeni so značilni za otogene abscese.

S prodorno kraniocerebralno travmo v patogenezi možganskih abscesov prevladujejo stafilokoki (prvič, St. Aureus). Ugotovili so tudi vzročne povzročitelje rodu Enterobacteriaceae.

Pri bolnikih z različnimi stanja imunske pomanjkljivosti (sprejemanje imunosupresorjev po presaditvi organov, okužba s HIV) med patogeni prevladuje Aspergillus fumigatus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneza abscesov možganov in hrbtenjače

Glavni načini penetracije okužbe v votlino lobanje in hrbteničnega kanala so naslednji:

• hematogeni;
• odprta prodorna kraniocerebralna travma ali hrbtenica;
• gnojni vnetni procesi v paranazalnih sinusih;
• okužba rane po nevrokirurških posegih.

Pogoji za nastanek abscesa v primeru okužbe so narava patogena (virulenca patogena) in zmanjšanje imunitete bolnika. V razvitih državah so najbolj tipični hematogeni abscesi. V državah v razvoju so abscesi možganov najpogosteje oblikovani v ozadju kroničnih vnetnih procesov v sosednjih tkivih, kar je povezano z neustreznim zdravljenjem slednjih. V približno 25% primerov ni mogoče ugotoviti vira, ki je privedel do nastanka možganskega apscesa.

Ko hematogene ognojki vir bakterijske embolija najbolj pogosto vnetje pljuč (pljučni absces, bronhiektazijo, empiem, kronična pljučnica). Bakterijska embolija je fragment okuženega tromba iz posode na obrobju vnetnega ostrine. Trombus vstopi v krvni obtok in pretok krvi zabeleži v možganske krvne žile, kjer je osnovna plovilom majhnih premerov (arteriole ali kapilare precapillaries). V patogenezi abscesov so manj pomembni akutni bakterijski endokarditis, kronični bakterijski endokarditis, sepsa in gastrointestinalne okužbe.

Vzrok možganov absces pri otrocih so pogosto "modri" srčne napake, zlasti Tetralogija Fallot in pljučnih arterij in ven spojev (50% od njih so povezani s sindromom Rendu-Osler - multipla dedna kuperoza). Tveganje za razvoj možganov absces pri teh bolnikih je okoli 6%.

Ko Pyo-vnetnih procesov v obnosnih votlin, srednjega in notranjega ušesa, lahko širjenje okužbe pojavi bodisi retrogradno sinusni duro cerebralno vene ali z neposrednim vdorom okužbe prek dura mater (prvi tvorjen razmeji žarišče vnetje mening in nato - v sosednji možganov regijo). Manj pogosti odontogenic ognojki.

S penetracijo in odprto kraniocerebralno travmo se možganski abscesi lahko razvijejo kot posledica neposredne okužbe v lobanjsko votlino. V mirovnem času delež takih abscesov ne presega 15%. V razmerah bojnih operacij se znatno poveča (strelno strelivo in mine-eksplozivne rane).

Možganske abscese se lahko pojavijo tudi v ozadju intrakranialnih infekcijskih zapletov po nevrokirurških posegih (meningitis, ventrikulitis). Praviloma se pojavijo pri hudih, oslabljenih bolnikih.

Patomorfologija

Tvorba abscesa možganov poteka skozi več stopenj. Na začetku se razvije omejeno vnetje možganskega tkiva - encefalitisa (»zgodnji cerebrat«, v skladu s sodobno terminologijo angleščine). Trajanje te faze je do 3 dni. V tej fazi je vnetni proces reverzibilen in ga je mogoče razrešiti bodisi spontano bodisi proti antibiotični terapiji. V primeru nezadostnosti varovalnih mehanizmov in v primeru neustreznega zdravljenja se vnetni proces napreduje, do četrtega dne v središču pa je votlina, napolnjena s gnojom, ki se lahko poveča. Do 10.-13. Dne okoli gnilenčnih žarišč se začne oblikovati zaščitna kapsula veznega tkiva, ki preprečuje nadaljnje širjenje gnojnega postopka. Na začetku tretjega tedna kapsula postane gostejša in tvori območje gliosis okoli nje. Nadaljnji tok cerebralne abscesa je posledica virulence flore, reaktivnosti organizma in ustreznosti terapevtskih in diagnostičnih ukrepov. Včasih je absces podvržen obratnemu razvoju, vendar pogosteje povečanju notranje prostornine ali nastanku novih vnetnih žarišč ob obrobju kapsule.

Brain abscesi so lahko enojni in večkratni.

Abcesses v subduralnem ali epiduralnem prostoru so manj pogosti kot intracerebralni. Takšne abscesi jih lokalno širjenje okužbe iz sosednjih gnojnim poškodb v obnosnih votlin običajno povzroča, in prav tako se zgodi, ko odprete kraniocerebralna travma, osteomielitis lobanje kosti. Tako kot pri intracerebralnih abscesih se lahko v primeru subduralnih in epiduralnih abscesov tvori gosta vezna tkiva. Če se to ne zgodi, se v ustreznem prostoru razvije razpršeno gnojno vnetje. Takšen postopek, tako kot v splošni kirurgiji, imenujemo subduralni ali epiduralni empiem.