Gestoza: vzroki in patogeneza

Vzroki

Vzroki za gestozo

Vzroki za razvoj gestoze so odvisni od številnih dejavnikov, so zapleteni in niso bili v celoti raziskani. Kljub številnim študijam v svetu še vedno ni soglasja o vzrokih gestoze. Nedvomno je bolezen neposredno povezana z nosečnostjo, saj prenehanje bolezni pred razvojem težkih zapletov vedno prispeva k okrevanju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patogeneza

Patogeneza gestoze

V genezo gestoze sodelujejo številni dejavniki, vendar mehanizem sprožitve te bolezni še vedno ni znan.

Gestoza je bolezen, povezana z implantacijo fetalnega jajčeca, in dokazano je, da se osnove bolezni nahajajo v zgodnjih fazah brejosti.

Zaradi imunoloških in genetskih značilnosti pri nosečnicah v času implantacije so opazili inhibicije trophoblastic migracije in ne transformacijo mišične plasti v spiralnih arterij konzerviranje morfologije niso breje, ki jih predisponira za spazem, zmanjšan pretok krvi in intervillous hipoksijo.

Hipoksija, ki se razvije v tkivih maternice-placente kompleksa, ki povzroča endotelne poškodbe v nasprotju z njegovimi tromborezistentnosti in vazoaktivnih lastnosti, sproščanja mediatorjev (endotelin, serotonina, tromboksan), ki igrajo ključno vlogo pri uravnavanju hemostazo in vaskularnega tonusa. Eden od razlogov, da lahko povzroči endotelijske disfunkcije lahko nezadostne sproščanjem endotelijske sproščujoče faktorja, označene s dušikovega oksida, najmočnejši dilatira z endotelijskih celicah sintetizira, nivo katerega je v gestosis močno zmanjša. Hkrati s temi spremembami se pojavijo kršitve sintezo in odstopanj prostanoidov mater in ploda porekla (prostaglandini razredov E in F, prostaciklinom, tromboksana et al.), Ki so dinamično ravnovesje v homeostaze kot tudi povzroča potrebne spremembe pri ženskah med nosečnostjo.

Nezadostna proizvodnja prostaciklina in prostaglandina E ali F prekomernim prostaglandina in tromboksana vodi do splošnega vazokonstrikcijo in zvišan celotni periferne vaskularne odpornosti (SVR), zmanjšanje minutnega volumna, zmanjšan pretok krvi skozi ledvice in glomerularne motnje filtriranje mikrocirkulacije v posteljico.

Trombofilnimi motenj pride zaradi prisotnosti genskih sprememb pri ženskah seriji krvi koagulacijskih faktorjev: odpornost proti proteina C, prirojeno pomanjkanje antitrombina in protein S, kot tudi druge genetske motnje pri koagulaciji sistema.

Poleg tega je ena od glavnih patogenetskih povezav pri razvoju gestoze depozicija kirurških imunskih kompleksov v vitalnih organih in njihova poškodba. Pri 93% nosečnic, ki so doživele gestozo, tudi v odsotnosti patoloških sprememb ledvice, so imunoglobulini razredov G, M in A.

Glavne povezave v patogenezi gestoze:

• posplošena vazospazma;
• Gossip;
• kršitev reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi;
• endotoksemija;
• hipoperfuzija tkiv;
• kršitev strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran s spremembami vitalne aktivnosti celic;
• ishemičnih in nekrotičnih sprememb v tkivih vitalnih organov s kršitvijo njihove funkcije.

Klasični trojica preeklampsija simptomov (edem, proteinurije, hipertenzija), kot je opisano v 1913 nemškega porodničarja Tsangemeysterom, s številnimi patogenetske povzročajo dejavniki tesno povezani.

1. Splošni žilni spazem (predvsem v arterijski krvni obtok) povzroči povečanje intravaskularnega tlaka, stazo krvi v kapilarah, povečanje prepustnosti majhnih posod. Zaradi teh procesov se povečuje OPSS, kar vodi v razvoj arterijske hipertenzije in slabega krvnega obtoka v vitalnih organih. Stopnja povečanja OPSS je neposredno odvisna od resnosti gestoze.
2. Dolgoročni vazospazem povzroči motnje delovanja miokarda, kar vodi v razvoj ishemične miokardiopatije. Ehokardiografska študija osrednje hemodinamike pri nosečnicah z gestozo je pokazala naslednje značilnosti: ker stopnja resnosti gestoze narašča, se indeksi šoka in srčnega utripa zanesljivo zmanjšata. Najpogosteje se pojavljajo gestoze, hipokinetične in eukineticne vrste osrednje hemodinamike mater. Obstaja neposredna sorazmerna povezava med tipom osrednje hemodinamike mater in resnostjo gestoze. Tako je bila pri hiperkinetični tip osrednje hemodinamike v materi pokazana blagi simptomi gestoze pri 85,3% opazovanj in niso bili resni. Hkrati pa je bila hipokinetična vrsta centralne hemodinamike razvidna le v 21,2% primerov.
3. Motnje hemodinamike v ledvicah povzročajo ishemijo kortikalne plasti ledvic. Resnost motenj ledvičnega in intrarenalnega krvnega pretoka je neposredno odvisna od vrste osrednje hemodinamike mater in resnosti gestoze. Z blago resnostjo gestoze se krvavitve ledvičnega in intrarenalnega krvnega obtoka odkrijejo le v 30%, v povprečju 60% in pri hudi - pri 92%. Klinično se motnje ledvičnega obtoka kažejo pri razvoju ledvične odpovedi, zmanjšanju glomerularne filtracije in zmanjšanju diureze, proteinurije, zadrževanja vode in natrija. Spazmi ledvicnih žil in ishemija ledvic povzročajo prekomerno sproščanje renina in angiotenzina, kar prispeva k še večjemu angiospazmu in zvišanemu krvnemu tlaku.
4. Spazma cerebralnih posod povzroči zmanjšanje možganske cirkulacije, kar potrjujejo rezultati Dopplerjeve študije o pretoku krvi v sistemu karotidne arterije. Vendar pa kršitve možganske hemodinamike niso odvisne od začetnega tipa osrednje hemodinamike mater. Po naših podatkih so izrazite motnje krvnega obtoka v sistemu karotidnih in supstralnih arterij opazili le pri gestozah s hitrim povečanjem kliničnih simptomov. Te spremembe ustvarjajo pogoje za razvoj cerebralnega edema in njenih membran, ki se klinično manifestira s cepičnimi sptomatiki in v posebej hudih primerih z nastankom konvulzivnih napadov (eklampsije).
5. Krč maternice in spiralnih arterij vodi do kršitve utero-placente pretok krvi, kar povzroča motnje sadja in sadnih-placente krvotoka. Kršitev utero-placententalne-fetalne hemodinamike vodi k kronični hipoksiji in NWFP. Teza motenj uteropletenentalne fetalne hemodinamike je prav tako odvisna od vrste CMG in je jasno povezana s resnostjo in trajanjem gestoze. Posebno pozornost je treba nameniti analizi opazovanj z dvostransko kršitvijo pretokov krvi v materničnih arterijah. Pri tej vrsti hemodinamičnih motenj so bili v 30% primerov zaznani srednje težki bolniki in hude oblike gestoze v 70%. Treba je opozoriti, da so v dopplerjevi študiji na začetku drugega trimesečja nosečnosti odkrili kršitve uteropletenentalnega krvnega obtoka in intraplacentalnega krvnega obtoka.
6. Pri analizi dinamike OVU sprememb in kazalcev vaskularne odpornosti v karotidno, ledvičnega, materničnega, spiralne arterije, umbilikalne arterije in njene terminal veje ugotovljeno, da znaša največje znižanje periferne vaskularne odpornosti brez zapletov med nosečnostjo opazili pri maternice in spiralnih arterij, popkovna arterije in njenih terminalnih vej. Te spremembe so kompenzacijski prilagajanja narave in so namenjene ustvarjanju optimalnih pogojev za normalen razvoj ploda. Ob istem času, gestosis največje povečanje sistemski žilni upor, in je ugotovil, najmanjši porast žilnega upora in utero-placente obtočno povezavo sadja. Naše ugotovitve lahko razumemo kot dokaz, da je oblikovanje kompenzacijskih in adaptivne mehanizme gestosis, kljub padcu indeksov obsega osrednje hemodinamskih in sistemskega žilnega krč, katerih cilj je najprej, normalno delovanje sistema maternem posteljice-plod, in le, če njihova izčrpanost razvoj fetoplacental nezadostnost in intrauterino zaostajanje v rasti.
7. V več primerih izrazite spremembe v posodah prispevajo k odlaganju fibrina v njihovem lumenu, združevanju eritrocitov in trombocitov. Istočasno se perfuzija vitalnih organov poslabša še več in se oblikuje sindrom razširjene intravaskularne koagulacije.
8. Obščitnične motnje povzročajo zmanjšanje aktivnosti razstrupljanja in delovanja proteina v jetrih. Označen s hipo- v razvoju in Dysproteinemia vodijo do zmanjšanja osmotskega in onkotski tlak, kar prispeva k pojavu hipovolemijo, hemoconcentration, natrija in zadrževanje vode v vmesni prostor.
9. Draženje angioreceptorjev vodi v nastanek hipovolemije. Slednje je vzrok patološkega reakcijo CNS in hipotalamus-hipofiza-nadledvične sistema, povečanje proizvodnje antidiuretskega hormona, 17-hydroxycorticosteroids, aldosterona, kar prav tako prispeva k zadrževanja v telesu natrija in vode.

Kot rezultat obsežne raziskave centralnega hemodinamskih in ledvic, so cerebralna in maternične-placente ploda obtok in vnutriplatsentarnogo in analizo rezultatov nosečnosti in dostave v gestosis opazili 4 patogeni en izvedbeni mater sistemsko hemodinamika:

1. Hiperkinetični tip CMG ne glede na vrednosti OPSS in eukinetični tip CMG z običajnimi številskimi vrednostmi OPSS. Pri tej vrsti se zabeleži zmerna krvavitev cerebralne, ledvične, uteroplastične in intraplacentalne krvne slike.
2. Eukinetični tip CMG z zvišanimi vrednostmi OPSS (več kot 1500) in hipokinetičnim tipom CMG z normalno vrednostjo OPSS. Pri tej vrsti so motnje krvnega pretoka, pretežno I in II stopnje, registrirane v sistemu ledvičnih arterij, uteroplasten-fetalnega in intraplacentalnega krvnega pretoka.
3. Hipokinetični tip CMG z zvišanim OPSS. Pri tej vrsti hudih krvavitev ledvice se v 100% opazovanj odkrije uteroplasten-fetalni in intraplacentalni pretok krvi.
4. Hude motnje možganske hemodinamike (zvišanje PI v ICA več kot 2,0 in - ali retrogradni pretok krvi v supraklavikularnih arterijah). Za to vrsto značilnih oblik preeklampsije s hitrim nastankom in povečanje klinične slike (v 2-3 dni) in razvoj preeklampsije, kjer obdobje največ registracije vrednoti patološkega pretok krvi v notranji karotidno arterijo dokler razvoj kliničnega preeklampsije ne presega 48 ur.

Obrazci

Klasifikacija gestoze

(010-016) Edem, proteinurija in hipertenzivne motnje med nosečnostjo, porodom in puerperijem

• 010 Obstoječa hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in postnatalno obdobje
  • 010.0 Obstoječa esencialna hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in puerperij
  • 010.1 Pre-vaskularna hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in puerperij
  • 010.2 Obstoječa ledvična hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in puerperium
  • 010.3 Prejšnja kardiovaskularna in ledvična hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in puerperium
  • 010.4 Obstoječa sekundarna hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in puerperium
  • O10.9 Obstoječa hipertenzija, ki otežuje nosečnost, porod in puerperium, nedoločeno
• 011 Obstoječa hipertenzija s pridruženo proteinurijo
• 012.2. Nosečnost povzročen edem s proteinurijo
• 013 Nosečnost povzročena hipertenzija brez pomembne proteinurije
• 014.0 Preeklampsija (nefropatija) zmerne resnosti
  • 014.1 Huda preeklampsija
  • 014.9 Preeklampsija (nefropatija) nespecificirana
• 015 Eklampsija
  • Vključeni so krči, ki jih povzročajo pogoji, uvrščeni pod 010-014 in 016
  • 015.0 Eklampsija med nosečnostjo
  • 015.1 Eklampsija pri porodu
  • 015.2 Eklampsija v puerperiju
  • 015.3 Eklampsija, nespecificirana s časom
• 016 Hipertenzija pri materi, nedoločeno. Prehodna hipertenzija med nosečnostjo

Gestoza se imenuje bolezen teorij, saj so bili razloženi različni dejavniki. Obstaja več medsebojno dopolnjujočih se teorij gestoze, vključno z nevrogenim, ledvičnim, placentnim, imunološkim in genetskim. Trenutno je vloga endotelijske disfunkcije pri nastanku gestoze najvišja prednostna naloga. Disadaptacija funkcije endotelijskih celic deluje kot sprožilo za intravaskularne hiperkoagulabilne trombocite, ki so lastne vse oblike gestoze.

Vsaka posamezna teorija ne more razložiti raznolikosti kliničnih manifestacij, vendar se v patogenezi sprememb, ki se pojavljajo med gestozo, potrjujejo številni elementi objektivno zabeleženih nenormalnosti.

Med dejavniki tveganja za nastanek gestoze vodijo ekstgenitalna patologija (64%). Najpomembnejši so:

• hipertenzija zunaj nosečnosti (25%);
• patologija ledvic (80% prvega rojenega s gestozo trpi zaradi bolezni ledvic, potrjeno z biopsijo ledvic);
• bolezni srca in ožilja (50%), vključno z 10% kronično vensko insuficienco;
• endokrinologija (diabetes - 22%, dislipidemija - 17%, debelost - 17%);
• avtoimunske bolezni (67%).

Drugi dejavniki tveganja za gestozo so:

• starost nosečnic pod 17 let in več kot 30 let;
• pogoste okužbe zgornjih dihalnih poti;
• večplodnost;
• genetski dejavnik (povečana pogostnost mutantne oblike metilenetetrahidrofolat reduktaze, zamenjava 677 C-T);
• poklicne nevarnosti;
• negativne socialne in življenjske razmere;
• prisotnost preeklampsije, perinatalne obolevnosti in umrljivosti v prejšnji nosečnosti.

[10], [11], [12], [13]