Skleroderma in poškodbe ledvic: vzroki

Vzroki skleroderme niso dovolj raziskani. V današnjem času pri razvoju bolezni so okoljski dejavniki zelo pomembni. Škodljivi eksogeni in endogeni učinki (okužbe, hlajenje, medicine, industrijskih in gospodinjskih kemične snovi, vibracij, stres, endokrine motnje), se zdi, da imajo prožilni vlogo pri nastanku bolezni pri osebah z genetsko nagnjenostjo. Slednja je bila potrjena s odkrivanje nekaterih antigenov histokompatibilnih: HLA A9, B8, B35, DRL, DR3, C4A in drugi - pri bolnikih z skleroderma.

Patogeneza skleroderme vključuje tri glavne povezave: poslabšanje imunosti, mikrocirkulacije in fibroformacije. Prekomerno kopičenje kolagena bogatih ekstracelularnega matriksa v koži in notranjih organov sistemske skleroze - zadnji korak kompleksnih patogeni postopka kombiniranjem mehanizmov imunski, žilne in fibroobrazovatelnye. Interakcija med temi mehanizmi je zagotovljena s citokini, rastnih faktorjev in drugih mediatorjev, ki jih proizvaja limfocitov, monocitov, trombocitov, endotelijskih celic in fibroblastov. V zadnjih letih je bila ugotovljena vloga imunskih motenj pri razvoju žilne okvare in fibroze v sistemski sklerodermi.

• Slabo imunsko odpornost. Pri bolnikih z različnimi kliničnimi oblikami sistemske skleroze z visoko frekvenco razkriva različne avtoprotitelesa vključno posebno - anginentromernye, antitopoizomeraznye (prej AHM-SCL-70), anti-RNA polimerazo in ANCA, antiendothelial itd Zaznana korelacijo med specifično. Za sistemska skleroderma avtoprotiteles in kliničnih manifestacij genetskih označevalcev bolezni kažejo, da nekateri nosilci HLA antigeni povezani s sintezo različnih protiteles in času nastajanja podtipov bolezni. Tako je bilo ugotovljeno, da se avtoprotitelesa proti RNA polimerazo z difuzno kožnega sistemska skleroza lahko povezana z visoko stopnjo poškodbe ledvic in slabo prognozo, A ANCA pogosto zazna pri bolnikih s kronično ledvično insuficienco.
• Motnje mikrocirkulacije. Pomembno vlogo pri patogenezi sistemske skleroderme igrajo mikrocirkulacijske motnje. Temeljijo na poškodbah endotelija majhnih arterij, ki vodijo v vazospazem, aktivacijo trombocitov, razvoj intravaskularne koagulacije krvi in proliferacijo skeletnih celic. Končni rezultat teh procesov sta vazokonstrikcija in ishemija tkiva. Razlog za aktivacijo endotelijskih celic lahko bodisi imunsko povezana poškodba (citokini, protitelesa) in ne-imunske učinke dejavnikov (krožijo proteaze, oksidirane lipoproteine, in drugi.). 
• Kršitev fibroformacije. Žilne bolezni pred fibrozo. V odziv na poškodbe endotelne celice sproščajo mediatorje, ki lahko aktivirajo perivaskularne fibroblaste. Fibroblasti bolnikov s sistemska skleroderma sintetizirati pretirane količine fibronektina, proteoglikanov in kolagena, zlasti tipa I in III, ki vodi do razvoja fibroze. Trombociti, ki se aktivirajo na območjih, ki povzročajo endotelijske poškodbe, povzročajo rastne faktorje, ki povečujejo fibrozo. Tako pretirano fibroobrazovanie sistemska skleroderma ni primarna bolezen, temveč posledica kompleksnih učinkov citokinov in drugih mediatorjev, endotelijskih celic in miointimalnye arterije in fibroblaste. Krepitev fibroze spodbuja ishemija tkiva, ki se je razvila zaradi endotelijske poškodbe, intravaskularne koagulacije in vazospazma. Strukturne spremembe mikrovaskulaturi sistemske skleroze so osnova manifestacij organov: kožne lezije, srca, pljuč, gastrointestinalnega trakta, ledvice, opredeljenih v večini primerov prognozo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patomorfologija sistemske skleroderme

V srcu patetike ledvic s sistemsko sklerodermo je lezija ledvičnih arterij srednjega in malega kalibra. Morfološke spremembe se razlikujejo glede na resnost in resnost vaskularne lezije.

Pri akutni sklerodermi nefropatiji makroskopsko upoštevajte normalno velikost in gladko površino ledvic. Z razvojem akutne odpovedi ledvic v ozadju kroničnih lezij lahko površina ledvic granularno, s hemoragično lajšanjem in večkratnimi infarkti. Mikroskopsko prepoznavanje dveh vrst akutne vaskularne poškodbe:

• edem, mukoidno otekanje in proliferacijo intimalnih celic, pretežno interlobularnih in v manjšem obsegu obokanih arterij;
• fibrinoidna nekroza arteriolov, vključno s tistimi, ki prenašajo in izžarevajo, pa tudi glomerularne kapilare, ki se ne razlikujejo od sprememb, ki se pojavijo pri maligni hipertenziji.

Kot rezultat, obe vrsti poškodbe bistveno zožuje lumen prizadetega plovila, ki prav tako prispevajo k Združevanje in razdrobljenost rdečih krvnih celic, kar je posledica procesov trombozo mikroangiopatije. Zelo zoženje posod vodi v ishemijo perforiranega tkiva. Kronične žilne spremembe predstavljajo fibroelastoza intime arterij, fibrozno zgostitev avantentije in arterioloskleroza.

Z razvojem hude akutne skleroderme nefropatije se spremembe razvijajo ne samo v posodah, temveč tudi v glomerulih. Označene glomerulne fibrina strdkov v vratih ali v lumen kapilar, ki imajo goriščno ali razpršeno pojavov mezangiolizisa, mobilni hiperplazijo JUŽNA.

Kronične spremembe glomerula so predstavljeni glomeruloskleroze, podobno kot pri boleznih, ki se pojavljajo z intravaskularno koagulacijo krvi in glomerularne ishemijo - hemolitično-uremičnega sindroma in maligno hipertenzijo.

Poleg vaskularnih in glomerularnih sprememb sistemske skleroderme je zabeležena tudi tubulointerstijska tuberkuloza. V redkih primerih akutne skleroderma ledvična bolezen miokardni nekroza skorje parenhim v več svetlobe - srčni infarkt majhnih skupinah tubuli. Kronična tubulointerstitialna lezija je predstavljena s tubularno atrofijo, fibrozo in limfocitno infiltracijo interstitiuma.

Klinične variante in patogeneza okvare ledvic v sistemski sklerodermi

Skleroderma nefropatija je ledvična vaskularna patologije z znotrajledvičnega ožilja okluzivnih lezij povzročil, kar vodi do ishemije organov in kaže hipertenzije in ledvične disfunkcije z različno težo. Obstajajo dve vrsti poškodb ledvic v sistemski sklerodermi - akutni in kronični.

• Akutna sklerodermija nefropatija (syn -. Res skleroderma ledvic, sklerodermija ledvic kriza) - akutna odpoved ledvic, ki se je razvila pri bolnikih s sistemsko skleroderma v odsotnosti drugih vzrokov nefropatijo in teče v večini primerov s hudo, včasih maligno hipertenzijo.
• Kronična skleroderma nefropatija je patologija z majhnimi simptomi, ki temelji na zmanjšanju ledvičnega krvnega pretoka z naknadnim zmanjšanjem GFR. V zgodnjih fazah bolezni se to ugotovi s čiščenjem endogenega kreatinina (Rebergov test) ali izotopskih metod. Praviloma se zmanjša GFR v kombinaciji z minimalno ali zmerno proteinurijo, pogosto s hipertenzijo in začetnimi znaki kronične ledvične odpovedi.

V patogenezi obeh oblik sklerodermije nefropatije prevladujejo vaskularnih motenj, tako strukturne in funkcionalne. Akutni patološke spremembe (sluzasto otekanje arterijske intime, fibrinoid nekroze arteriol, intracapillary glomerularne tromboze, srčnega infarkta ledvic), ki ima izrazito razpršeno, kronično pri bolnikih z lupusom ledvic Res je, da tudi v odsotnosti hudo hipertenzijo. Goriščna ostra sprememba se lahko v nekaterih primerih odkrili pri bolnikih z blago ledvično okvaro, hipertenzijo ali proteinurijo. Kronične spremembe so intimalne arterijski sklerozi, arteriolosclerosis, glomeruloskleroze, tubulov atrofijo in intersticijsko fibrozo značilnost bolnikov s počasi napredujoča skleroderma nefropatija klinično stabilno ledvično insuficienco, zmerno hipertenzijo s proteinurijo ali brez nje. Podobne spremembe se lahko pojavijo pri bolnikih, ki so akutno nefropatija skleroderma, nakar se ledvična funkcija ni popolnoma opomogla.

Poleg strukturnih sprememb, ki vodijo k zoženju lumna posode, krč majhnih ledvičnih arterij prispeva k razvoju ledvične ishemije, kar povečuje motnje intrarenalnega krvnega pretoka. Pri bolnikih s sklerodermno nefropatijo se funkcijska vazokonstrikcija intraorganizacijskih žil šteje za lokalni renalni ekvivalent splošnega Raynaudovega sindroma. Mehanizem tega pojava ni v celoti razumljen, vendar pa je razvoj Renovega renalnega sindroma pod vplivom mraza, kot je razvidno iz številnih študij, potrdil pomembno vlogo simpatičnega živčnega sistema.

Velik pomen pri nastanku ledvične patologije v sistemski sklerodermi je povezan z aktivacijo RAAS. Opazili zvišanih nivojev plazemskega renina aktivnosti pri bolnikih z lupusom ledvice velja postopkom odpiranja, kot tudi zmerno hipertenzijo v primeru kronične skleroderma bolezni ledvic. To dejstvo, skupaj z jasnim ugoden učinek zaviralcev ACE pri sistemska skleroderma potrjuje hipotezi z vključitvijo RAAS v nasprotju z ledvičnega krvotoka. Mehanizem tega učinka lahko predstavimo na naslednji način. Funkcionalna vazokonstrikcija ledvičnih posod določa njihovo strukturno spremembo, kar vodi do okvarjene ledvične perfuzije. Razvija kot posledica ishemije južno skupaj s povečano izločanje renina, nastajanje pretirane količine angiotenzina II, kar povzroči splošno in lokalno ledvic vazokonstrikcijo, poslabšuje obstoječe kršitve. Tako, ko RAAS aktiviranje skleroderma nefropatija - sekundarni pojav, ki pa pomembno prispeva k tvorbi začarani krog vazokonstrikcijo in poškodb ožilja ledvične patologije.

[9], [10], [11], [12], [13]