Stenoza ledvične arterije: vzroki in patogeneza

Vzroki za stenozo ledvičnih arterij

Vzrok stenoze ledvičnih arterij opisuje pojem dejavnikov tveganja, ki je splošno sprejet za druge klinične različice ateroskleroze. Na splošno se verjame, da aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij tvori kombinacija več dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni in njihova resnost - "agresija".

Glavni niso spremenljiva dejavnik tveganja za aterosklerotične stenoze ledvične arterije obdelamo starost, pri kateri je verjetnost stenotično aterosklerotičnih lezij visceralnih aorte vej, vključno ledvičnih arterij, poveča večkrat.

Aterosklerotično stenozo ledvične arterije je nekoliko bolj pogosta pri moških, vendar razlika ni dovolj, da bi ženske izrazil, da je treba upoštevati moški neodvisni dejavnik tveganja za aterosklerotične stenoze ledvične arterije.

Bolezen presnove lipoproteina je značilna za večino bolnikov z aterosklerotično renokaskularno hipertenzijo. Skupaj s hiperholesterolemijo, poveča LDL in HDL holesterola zmanjšala tipično hipertrigliceridemijo, pogosto rastejo v obsegu poslabšanja ledvične funkcije motnje filtracijo.

Esencialna arterijska hipertenzija pogosto pred aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij; s pridobitvijo hemodinamskega pomena skoraj vedno opazijo nadaljnje povečanje krvnega tlaka. Posebno jasna povezava je ugotovljena med ishemično boleznijo ledvic in zvišanjem sistoličnega krvnega tlaka.

Diabetes mellitus tipa 2 je eden glavnih dejavnikov tveganja za aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij, ki se pogosto razvije pred poškodbami diabetične ledvice.

Kot pri drugih izvedbah aterosklerotičnih lezij velikih posod (npr sindrom intermitentna klavdikacija), je tvorba aterosklerotične stenozo ledvične arterije povezana tudi s kajenjem.

Odnos aterosklerotične stenoze ledvične arterije z debelostjo je slabo raziskana, skupaj s pomenom debelosti, še posebej v trebuhu, kot dejavnik tveganja za aterosklerotične stenoze ledvične arterije, skoraj ni dvoma.

Med dejavniki tveganja za aterosklerotično prenovredno hipertenzijo je še posebej pomembna hiperhomocisteinemija, ki se pri teh bolnikih pojavlja znatno pogosteje kot pri osebah z intaktnimi ledvičnimi arterijami. Očitno je, da je povečanje plazemske ravni homocisteina še posebej opazno z znatnim zmanjšanjem GFR.

Praviloma ni mogoče zaznati aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij v bližnjih sorodnikih, čeprav so bile ugotovljene nekatere verjetne genetske determinante te bolezni. Aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij je povezana z bistveno višjo nosilno frekvenco D-alela gena ACE, vključno s homozigotno (DD-genotipsko) varianto. Nagnjenost k aterosklerotične renovaskularno hipertenzijo lahko pride tudi lokusu prevoz Asp-298 gena endotelijske NO sintaze.

Glavna razlika med aterosklerotične stenoze ledvične arterije drugih kliničnih oblik je v tem, da je napredovanje ledvične odpovedi poleg celotnem prebivalstvu kardiovaskularnih dejavnikov tveganja pri teh bolnikih, so tako imenovane faktorje uremični tveganja (anemije, motenj presnove kalcija in fosforja), ki nadalje slabo prilagodljivo preoblikovanje kardiovaskularnega sistema, vključno s kopičenjem aterosklerotičnih lezij ledvičnih arterij.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Faktorji tveganja za stenozo ledvične arterije

Skupine	Možnosti
Nespremenjeno	Starejša starost Izvajanje D-alela gena ACE in Asp na mestu 298. Gena endotelijske NO sintaze 1 Motnje presnove lipoproteinov (hiperholesterolemija, zvišan nivo LDL, zmanjšana raven HDL, hipertrigliceridemija) Esencialna arterijska hipertenzija (zlasti zvišanje sistoličnega krvnega tlaka) Diabetes mellitus tipa 2
Sprememba	Kajenje Abdominalna debelost Debelost Hypergomocisteinemija 2 Uremični dejavniki (nenormalnosti v metabolizmu fosforja-kalcija, anemija)

• ¹ Sporočilo ni dokončno ugotovljeno, klinični pomen je trenutno sporen zaradi nedostopnosti pregledov.
• ² Lahko se upošteva v skupini dejavnikov, povezanih z ledvično insuficienco ("uremic").

Patogeneza stenoze ledvenih arterij

Formiranje in napredovanje aterosklerotične stenoze ledvičnih arterij določi vse večja globalna hipoperfuzija ledvičnega tkiva. Okrepitev Sinteza renin (giperreninemiya zlasti opazen merjeno na ledvične vene, arterije kar najbolj zmanjšal), dopolnjenem aktivacijo lokalno združijo ledvic angiotenzin II. Nazadnje, ohranja tonus aferenta in efferent glomerularne arteriolah, nekaj časa pomaga vzdrževati hitrost glomerularne filtracije in ustrezno prekrvavljenost ledvic tubulointerstitium struktur, vključno z proksimalnem in distalnem cevkami. Hiperaktivacija RAAS povzroči nastanek ali povečanje sistemske arterijske hipertenzije.

Velja hemodinamsko pomembno stenozo ledvične arterije, kar je privedlo do zmanjšanja njegovega očistka za 50% ali več. Vendar pa so dejavniki, ki prispevajo k hipoperfuziji ledvičnega tkiva z zmanjšanjem TUL dilatacija dovodnih in efferent arteriolah, glomerulne in embolija znotrajledvičnega plovili, lahko prispeva k pomembnemu zmanjšanju GFR, zlasti ishemija tubulov z razvojem njihovega disfunkcije (najbolj ogroža svojo manifestacijo - hiperkaliemija) in vsaj znatno zoženje ledvičnih arterij (tabela. 20-2). V zvezi s tem lahko govorimo o relativnosti hemodinamskih pomena stenoze. Glavna vloga izzivanja poveča odpovedjo ledvic pri aterosklerotične zožitvijo ledvičnih arterij poskusil zdravil, zlasti z zaviralci ACE in antagonisti angiotenzina II.

Značilne izvedba patogeneze hitro napredujoče slabšanje delovanja ledvic značilno Intrarenalna arterijske holesterola embolije. Vir embolija - lipidno jedro aterosklerotičnih plakov, lokaliziran v abdominalne aorte ali, redkeje, neposredno v ledvičnih arterij. Sproščanje holesterola nanosi iz je udaril v krvni obtok in nato blokade posameznih delcev manjših znotrajledvičnega arterij in arteriol zgodi z razbitjem vlakneno kapo za aterosklerotičnega plaka pri kateterizacijskem aorte in velikih njenih vej, kot tudi njene destabilizacije (predvsem površina tromba) antikoagulante ustrezno velika odmerkov. Izzove holesterola embolija Intrarenalna arterijski poškodbe lahko tudi (še posebej na padci in udarci v želodcu). Neposredno kontaktiranje holesterola v ledvičnem tkivu povzroči aktivacijo komplementa C5a frakcije privabljanje eozinofilcev. Nato razvija se eozinofilnega tubulointersticijski nefritis spremlja nadaljnje poslabšanje koncentracije in filtracijo ledvic, oligo- in anurijo in sistemskega vnetnega odziva (kuge, pospešeno določanje sedimentacije eritrocitov, povečane serumske koncentracije C-reaktivnega proteina hyperfibrinogenemia). Poraba dopolnilu v ledvičnega tkiva vnetje lokusov lahko odražajo gipokomplementemiya.

Dejavniki, ki povzročajo povečano ledvično odpoved pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij

Faktor	Primeri	Mehanizem delovanja
Zdravila Droge	Zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II	Dilatacija glomerulusnih in slabih arteriol z zmanjšanim intraluminalnim tlakom in GFR Poslabšanje hipoperfuzije in ishemije ledvičnih tubulov
	Nesteroidna protivnetna zdravila	Zaviranje sinteze intrarenalnih prostaglandinov Poslabšanje hipoperfuzije in ishemije ledvičnih tubulov
	Radiopaki priprave	Provokacija glomerularne endotelijske disfunkcije Poslabšanje hipoperfuzije in ishemije ledvičnih tubulov zaradi depresije sinteze ledvičnih prostaglandinov Indukcija tubulointerstitialnega vnetja
Gipovolemija	Diuretiki	Zmanjšanje volumna krožeče krvi s povečanjem njegove viskoznosti Hiponatremija Rast svetovne hipoperfuzije ledvičnega tkiva, predvsem strukture ledvičnih tubulointerstitov
	Sindrom podhranjenosti 2	Hipovolemija zaradi nezadostnega vnosa tekočine Motnje homeostaze elektrolitov (vključno s hiponatremijo) Poslabšanje globalne hipoperfuzije ledvičnega tkiva
Tromboza in embolija ledvičnih arterij	Tromboza glavnih ledvičnih arterij	Poslabšanje globalne hipoperfuzije ledvičnega tkiva
	Tromboembolija intrarenalnih arterij	Nadaljnje poslabšanje intrarenalnega krvnega pretoka Krepitev ledvične fibrogeneze (vključno s procesom organizacije trombov)
	Embolizem notranjih arterij in arteriolov s kristalom holesterola	Nadaljnje poslabšanje intrarenalnega krvnega pretoka Indukcija migracije in aktivacije eozinofilov z razvojem akutnega tubulointerstitvenega nefritisa

• ¹ Neprimerno velike odmerke.
• ² Možni pri starejših z vaskularno demenco, zlasti tistimi, ki živijo sami.

Angiotenzin II in drugih dejavnikov, ki se aktivirajo z hipoksije: TGF-beta-induciranimi faktorji Vrste hipoksija 1 in 2, - neposredno modulira procesi ledvic fibrogeneze izrazitejši tudi vazokonstriktorjev (endotelinskih-1), hiperaktivnost dopolnjeni s tistim pri kroničnem inhibicijo hipoperfuziji endogenih vazodilatacijski sistemov (endotelijske NO-sintaza, ledvičnih prostaglandini). Številne mediatorji (angiotenzina II, TGF-beta) prav tako povzroči aktivacijo ključni faktor ekspresijskih profibrogenic kemokinov (jedrska faktor kappa B). Njena posledica - stopnjevanje nefroskleroza, izvajajo s sodelovanjem odvisnega jedrske faktorja kappa B in kemokinov, vključno monocit kemotaktični tip proteina 1. Obstojne ledvic hipoperfuziji njen izraz predvsem povečanje epitelne celice distalnega cevkami, kasneje pa hitro postane difuzno . Največja intenzivnost fibrogeneze v najmanj, in dobavo najbolj občutljiv ishemije ledvic tubulointerstitium.

Številni dejavniki, ki prispevajo k vaskularno remodeliranje (LDL in VLDL, zlasti podvržemo peroksidacije, trigliceridov, presežek insulina in sladkorja, končnih izdelkov glikozilacije, homocisteina, povišana sistemski arterijski tlak se prenaša na kapilare ledvic glomerulih) prav tako sodelujejo pri nefroskleroza formaciji aterosklerotične stenoze ledvične arterije; Glavna tarča mnogih je glomerularni endoteliocit. Poleg tega prispevajo k nadaljnjemu prestrukturiranje neprilagojeno žilne stene in srčni mišici, ki določa zelo visoko tveganje za kardiovaskularne zaplete, tipično pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo ledvic.

Mofrologija stenoze ledvenih arterij

Pri aterosklerotični renovaskularni hipertenziji se ledvice zmanjšajo ("nagubane"), njihova površina je pogosto neenakomerna. Značilen je za močno tanjšanje kortikalne snovi.

Histološki pregled tkiva ledvic izražajo simptome generalizirane nefroskleroza maksimalno izražene v tubulointerstitium, ki včasih povzroči tvorbo neke vrste vzorec "atubulyarnogo" glomerulih (ostrim cevastega atrofije in sklerozi glomerula na relativno nedotaknjena). Značilna je hialinoza intrarenalnih arteriolov; v lumenu njihovih možnih trombov, vključno s tistimi, ki so organizirani.

S embolizacijo holesterola v intrarenalnih arteriolih v renalni tubulointerstitium najdemo razširjene vnetne celične infiltrate. Pri uporabi običajnih barvil (vkljucno s hematoxylin-eozinom) se holesterol raztaplja in se na mestu embolije oblikujejo praznine. Uporaba barvil, ki imajo tropizem za holesterol (na primer, Sudan III), potrjuje holesterolno embolijo notranjih arterij in arteriolov.

Na obdukciji so mrtvi bolniki z ishemično boleznijo ledvic, vedno najdejo težke razširjene aterosklerotične lezije aorte in njenih podružnicah, včasih okluziji. Krvni strdki najdemo na površini številnih aterosklerotičnih plakov. Tipična hipertrofija levega prekata, kot tudi širitev njegove votline. Pogosto kažejo difuzno aterosklerotičnega ateroskleroze, pri akutnem miokardnem infarktu - glavni žarišča nekroze v srcu in "vaskularnih« lezije v možganih, atrofijo njegove bele snovi.