Kronična ledvična odpoved: vzroki in patogeneza

Glavni vzroki kronične ledvične odpovedi so endokrine in žilne bolezni. Odstotek bolnikov z diabetično nefropatijo, aterosklerotično in hipertenzivno nefroangiosklerozo nenehno narašča med vsemi bolniki na kronični dializi.

Vzroki kronične odpovedi ledvic:

• Vnetna kronični glomerulonefritis, kronična pielonefritis, ledvični vključevanje v sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, skleroderma, nekrotizirajoči vaskulitis, Schonleinova-Henoch bolezen), tuberkuloza, HIV nefropatija, HCV-nefritis, HBV-nefritis, malariji nefropatija, schistosome Nephropatija.
• Presnovne in endokrine: diabetes mellitus tipa 1 in tip 2, protin, amiloidoza (AA, AL), idiopatska hiperkalciurija, oksaloza, cistinoza.
• Vaskularne bolezni: maligna hipertenzija, ishemična ledvična bolezen, hipertenzija.
• Dedne in prirojene bolezni: policistično boleznijo, segmentna hipoplazija, Alportovega sindroma, refluks nefropatija, Fanconijeve nefronoftiz, dedna onihoartroz, Fabry bolezni.
• Obstruktivna nefropatija: nefrolitiaza, tumorji urinarnega sistema, hidronefroza, urogenitalna šistosomijaza.
• Toksična nefropatija in droge: analgetik, ciklosporin, kokaina, heroina, alkohola, svinec, kadmij, sevanje povzročeno germanij dvuookisyu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneza kronične ledvične odpovedi

Kronično odpoved ledvic je predvsem posledica motenja homeostaze z zadrževanjem ledvic in snovi z nizko molekulsko maso. Najpomembnejše kršitve homeostaze so:

• giperhidravacija;
• zadrževanje natrija;
• prostornina-Ca ⁺ odvisna arterijska hipertenzija;
• hiperkalemija;
• hiperfosfatemija;
• hipermagnezija;
• metabolna acidoza;
• azotemija s hiperurikemijo.

Hkrati s kronično odpovedjo ledvic pride do kopičenja uremičnih toksinov iz frakcij "srednji molekule", ki povzročajo uremični encefalopatije in polinevropatija, in beta ₂ mikroglobulin, glikoziliranih proteinov, veliko citokinov. V odgovor na zmanjšanim delovanjem filtracije z zamikom telesa natrij, kalij, fosfor, H ⁺ se ioni poveča proizvodnjo aldosteron antidiuretičnega (ADH) in natriuretični paratiroidni (PTH) hormone, pridobivanje lastnosti uremičnih toksinov.

Gubanje ledvic parenhima vodi do pomanjkanja eritropoetina (epoetin), metaboliti vitamina D ₃, prostaglandinov in vazodepresorni RAAS aktivacijo ledvic, s čimer pojav anemije, reninzavisimaya hipertenzija, uremični hiperparatiroidizma. Patogeneza hipertenzije pri kronično odpovedjo ledvic se z aktiviranjem simpatičnega živčnega sistema ledvic povzroči tudi, kopičenje uremičnih inhibitorjev NO-sintaze (asimetrična dimethylarginine) digoksinpodobnyh in metabolitov, kot tudi odpornost na inzulin in leptin. Z uremični polinevropatija povezanega pomanjkanja znižanje nočne krvnega tlaka v ledvicah hipertenzije.

Simptomi kronične odpovedi ledvic, ki jih povzročajo vodni elektrolit in hormonsko neravnovesje

Sistemi	Klinične lastnosti
Kardiovaskularni	Hipertenzija, hipertrofija levega prekata, kardiomiopatija, kronična srčna odpoved, akutni koronarni sindrom
Endotelij	Progressna sistemska ateroskleroza
Hemopoeza	Anemija, hemoragični sindrom
Bone	Fibrozni osteitis, osteomalacija
Gastrointestinalni	Peptični ulkusi, angioizplazija gastrointestinalne sluznice, sindrom malabsorpcije
Imunski	Virusi in bakteriokarriers, infekcijske in onkološke bolezni, disbakterioza
Seksualno	Hipogonadizem, ginekomastija
Presnova beljakovin	Hiperkatabolizem, sindrom mal-prehrane *
Presnova lipidov	Hiperlipidemija, oksidativni stres
Presnova ogljikovih hidratov	Odpornost na inzulin. De novo diabetes

* Mal-prehrana - sindrom pomanjkanja proteinov in energije.

Kardiovaskularna patologija se uvršča med vzroke smrti pri kronični ledvični odpovedi.

• Uremična kardiomiopatija zaradi hipertenzije predstavlja koncentrična hipertrofija levega prekata (LVH). Ko uremični kardiomiopatija inducirane volumsko preobremenitev (hypervolemia, anemija), razvija ekscentrično hipertrofijo levega prekata, ki ima stalno postopno dilatacija. Za izraženo uremično kardiomiopatijo je značilna sistolična ali diastolična disfunkcija s kronično odpovedjo srca (CHF).
• Napredovanje ateroskleroze pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic generalizirana endotelijske disfunkcije, hipertenzije, hiperfosfatemije, hiperlipidemije preventiva pred rakavimi obolenji vrsto, hiperinsulinemija povzročajo, amino neravnotežje kisline (pomanjkljivosti arginin, presežek homocisteina). Hiperfosfatemija ne le pospešuje napredovanje kronične ledvične odpovedi in povzroči hiperplazijo od obščitnic, ampak tudi deluje neodvisno od dejavnikov tveganja uremični hiperparatiroidizem za umrljivosti zaradi srčno-žilnih zapletov kronične ledvične odpovedi.

Napredovanje: vodilna vloga nespecifičnih mehanizmov

Stopnja napredovanja kronične ledvične odpovedi je sorazmerna s stopnjo skleroze ledvičnega parenhima in je večinoma vnaprej določena z etiologijo nefropatije.

• Napredovanje kronične ledvične odpovedi pri kroničnem nefritisu je odvisno od njegove klinične različice in morfološkega tipa (glejte Glomerulonefritis). Kronična odpoved ledvic pri nefrotičnem ali mešanem nefritisu (FSGS ali mesangiocapillary) se običajno razvije v 3-5 letu bolezni.
• Kronična ledvična odpoved z AA-amiloidozo glede na stopnjo napredovanja je primerljiva z difuznim nefritisom. Razvija se v ozadju vztrajnega nefrotičnega sindroma v okviru hepatolenskega sindroma, sindroma oslabljene absorpcije, insuficience nadledvične žleze. Včasih je akutna tromboza ledvenih ven.
• Kronična ledvična odpoved pri diabetični nefropatiji napreduje hitreje kot latentni nefritis in kronični pielonefritis. Mesečno znižanje stopnje funkcija filter diabetično nefropatijo je neposredno sorazmerna s stopnjo hiperglikemije, hipertenzije resnosti in velikosti proteinurijo. Pri 20% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 sta bila ugotovljena zlasti hiter nastanek kronične ledvične odpovedi zaradi nepovratnega razvoja akutne odpovedi ledvic: prerenal, ledvic, postrenal (glej "akutna ledvična odpoved".).
• Kronična ledvična odpoved pri kronični pielonefritis in policistične bolezni napreduje počasi in zato osteodistrofije uremični polinevropatija včasih pojavljajo tudi pri konzervativnem fazi kronično odpovedjo ledvic in prvimi kliničnimi znaki kronično odpovedjo ledvic štrlijo poliurijo, solteryayuschey ledvično sindrom.

Nespecifični, ne-vnetni mehanizmi, vključeni v napredovanje kronične ledvične odpovedi:

• hipertenzija;
• proteinurija (več kot 1 g / l);
• dvostranska stenozirajoča ateroskleroza ledvičnih arterij;
• preobremenjenost hrane s proteini, fosforjem, natrijem;

Dejavniki, ki prispevajo k pospeševanju napredovanja kronične ledvične odpovedi

Motnja avtoregulacije glomerularnega krvnega pretoka	Glomerularna lezija, ki povzroča glomerulosklerozo
Zmanjšanje delovanja ledvičnega parenhima Obremenitev z natrijevim kloridom Aktivacija ledvičnega RAAS Hyperglikemija, ketoneemija Hiperprodukcija NO, prostaglandinov, rastnega hormona Kajenje Pitje alkohola, kokaina Oksidativni stres	Hipertenzija z motnjami cirkadianega ritma Obremenitev beljakovin, fosfatov Hiperprodukti angiotenzina II, aldosteron Glikozilacija beljakovin albuminov, glomerularnih baznih membran Hiperpatiroza (SAHR> 60) Ateroskleroza ledvičnih arterij Proteinurija> 1 g / l Giberlipidemija

• kajenje;
• odvisnost od drog;
• hiperpatiroza;
• aktiviranje RAAS;
• hiperaldosteronizem;
• glikozilacija tkivnih proteinov (z diabetično nefropatijo).

Vključene so tudi dejavniki, ki otežujejo potek kronične ledvične odpovedi, akutne okužbe ureterja, nosečnost, akutne okužbe (vključno z okužbami sečil). Poleg tega lahko motnje vodne elektrolitov v pogojih uremične napake pri avtoregulaciji glomerulne krvi povzročijo spazem aferentnega arteriolusa. Zato je pri kronični ledvični odpovedi še posebej pogosto akutna odpoved ledvic. Pri kronični odpovedi ledvic se je tveganje za poškodbo ledvic po zdravljenju znatno povečalo z razvojem ledvične akutne ledvične odpovedi.

V odgovor na postopno zmanjšanje deluje ledvičnega parenhima pojavi angiotenzin II odvisnih spazem efferent glomerularne arteriolah z prostaglandinzavisimoy aferenta arteriole vazodilatacijo in s tem hiperfiltracija. Stalna intraglomerular hiperfiltracija in hipertenzija vodi do hipertrofije glomerula s svojo poškodbo, glomerulosklerozi in napredovanje kronične ledvične odpovedi.