Motnje spanja: diagnoza

Diagnoza motenj spanja

Pristop k diagnostiki in zdravljenju motenj spanja, predstavljen v tem poglavju, je namenjen zdravnikom, ki opravljajo ambulantno bolnišnico. Sedanja situacija je, da je zdravnik, ki mu je velika vrsta, sedi za vrati, lahko preživi le zelo omejen čas na bolnikovem sprejemu. Kljub temu je priporočljivo, da pacienta vprašamo nekaj vprašanj o kakovosti spanja, razpoložljivosti dnevnega zaspanosti in zdravstvenega stanja. Če pacient pri odgovoru na ta vprašanja poroča o določeni kršitvi, mora biti podvržen celovitemu in poglobljenemu preizkusu.

[1], [2], [3], [4]

Začetni pregled

Ugotovljeno je bilo že, da vsi bolniki, ki trpijo zaradi motenj spanja, med obiskom zdravnika ne omenjajo. Še redko se bolniki posebej posvetujejo z zdravnikom o tem. Kljub temu so motnje spanja zelo pogoste in negativno vplivajo na dobro počutje, učinkovitost, kakovost življenja, splošno zdravje in čustveno počutje. Glede na te okoliščine bi morala biti kratek, a prostoren ("presejalni") ocena stanja spanja in budnosti postati nepogrešljiv del običajnega ambulantnega pregleda bolnika.

Prva ocena kakovosti spanja mora vključevati več vidikov, povezanih s pogostimi motnjami spanja. Najpogostejša motnja spanja je nespečnost, vendar to ni nosološka ali celo sindromična diagnoza, temveč izjava, da je kakovost spanja nezadovoljiva. Nespečnost se lahko pokaže z enim ali več od naslednjih simptomov:

1. motnje zaspanosti;
2. pogoste buditve ponoči (motnje spanja);
3. prezgodnje jutranje prebujanje;
4. brez občutka počitka ali svežine po prebujanju (nezadovoljstvo s kakovostjo spanja).

Pri ocenjevanju stanja spanja je priporočljivo začeti z odprtimi vprašanji o splošnem zadovoljstvu pacienta s spanjem, nato pa lahko dodatno vprašate nekaj pojasnilnih vprašanj glede posameznih simptomov.

Druga najpomembnejša manifestacija motenj spanja je povečana dnevna zaspanost. To je lahko vodilni simptom številnih primarnih motenj spanja, vključno z obstruktivno apnejo spanja, PDNC, narkolepsijo. V hujših primerih so med zdravniškim pregledom bolniki tako zaspani, da komaj podpirajo pogovor. Vendar pa so pogostejši primeri dnevne zaspanosti, ko bolniki poročajo le o povečani utrujenosti in izgubi moči. Kot pri nespečnosti, mora pacient postaviti nekaj pojasnilnih vprašanj, da bi zaznal dnevno zaspanost.

Spalne motnje se lahko tudi manifestirajo kot somatske ali vedenjske spremembe. Na primer, izrazito smrčanje, nepravilno dihanje, občutek zadušitve med spanjem so značilne za obstruktivno apnejo v spanju, pogosto ponavljajoče se trzanje ali brcanje je znak PDKS. Zbiranje informacij o obnašanju bolnika med spanjem pomaga pri ugotavljanju parazomij, kot so somnambulizem ali nočne groze.

Posebna kategorija motenj spanja so kršitve cikla spanja in bujenja. Pri nekaterih bolnikih se zaradi endogenih dejavnikov pojavijo začasni premiki ciklusa spanja in bujenja glede na običajen ritem. Na primer, ljudje s prezgodnjo fazo sindroma spanja zaspijo zgodaj zvečer, ampak se tudi zbudi zgodaj zjutraj. Ob istem času, v sindromu zakasnele faze spanja, oseba zaspi le pozno ponoči in se zbudi čez dan. V obeh primerih struktura in kakovost samega spanja ne trpijo. Druge variante motenj ciklusa spanja in budnosti (tj. Cirkadian ritem) so povezane s poklicnimi ali vedenjskimi dejavniki. Pogosti primeri takih motenj so motnje spanja, povezane s spremembo časovnih pasov (npr. Pri dolgih letih) ali izmensko delo.

Tako mora pri opravljanju prvega pregleda zdravnik postaviti nekaj specifičnih vprašanj o kakovosti spanja in manifestacija motenj spanja. Prav tako je pomembno vprašati, ali se oseba počuti veselo ali zaspano čez dan. Nato je treba ugotoviti, ali se med spanjem pojavijo somatske ali vedenjske spremembe (na primer smrčanje, izrazito gibanje noge ali stimulacija). Na koncu je treba vprašati eno ali dve vprašanji o tem, kdaj oseba običajno zaspi in se prebudi, da bi izključila motnje, povezane z motnjo v cirkadianem ritmu. Tako prva raziskava vključuje omejeno število neposrednih vprašanj in se lahko izvede dokaj hitro. Če ugotovite morebitne simptome, potrebujete celovit pregled za diagnosticiranje morebitne motnje spanja.

Poglobljen pregled

Če se odkrije eden ali več simptomov, ki kažejo na motnjo spanja, je potreben poglobljen celovit pregled, da se vzpostavi diagnoza, če je mogoče, da se ugotovijo etiološki dejavniki in ustrezno načrtujejo zdravljenje. Ta pristop je podoben običajnim ukrepom zdravnika, ki se ukvarja s somatskim simptomom (na primer z zvišano telesno temperaturo ali bolečino v prsnem košu), ki ga lahko povzroči vrsta bolezni in zahteva posebno zdravljenje v vsakem od njih. V primeru motenj je pomembno vedeti, da je nespečnost simptom, ne pa diagnoza. V klinični praksi se je razvil nepravilni stereotip: odkrivanje nespečnosti zahteva imenovanje spalne tabletke - namesto da bi spodbudili natančno iskanje njenega vzroka. Spodaj je podrobnejši opis priporočenega pristopa k motnjam spanja, in sicer na primer nespečnosti.

Analiziranje pritožb pacientov zaradi motenj spanja je potrebno pridobiti dodatne anamnestične podatke, da jih lahko zgradimo v določen sistem. Potrebno je podrobno opisati naravo glavnih pritožb, vprašati druge skupine simptomov, ki so možni z motnjami spanja, življenjskim slogom bolnika in zunanjimi dejavniki, ki lahko prispevajo k motnjam spanja. Pomembne dodatne informacije lahko zagotovi zakonec ali partner bolnika - le on lahko ugotovi, ali bolnik hruši, ali sanje v sanjah, ali enakomerno diha.

Nespečnost se lahko pojavi v ozadju ali zaradi številnih bolezni, kar vodi do dodatne vrste vprašanj. Zelo pomembno je, da so podatki o vztrajnosti motenj spanja, ki so potrebni za določitev diagnoze in izbiranje primerne terapije. Nespečnost je razvrščena na naslednji način:

1. Prehodna, traja več dni;
2. Kratkoročno - do 3 tedne in
3. kronično - traja več kot 3 tedne.

Veliko dejavnikov lahko povzroči motnje spanja. Znano je, da je stres eden najpomembnejših zunanjih dejavnikov, ki negativno vplivajo na kakovost spanja. Po anketi Gallup iz leta 1995 je 46% vprašanih izjavilo, da so njihove motnje spanja povezane s stresom ali anksioznostjo. Približno četrtina vprašanih med tistimi, ki imajo motnje spanja, verjamejo, da je nemogoče doseči uspeh v karieri, če ne žrtvujejo spanja. V zvezi s tem je treba opredeliti novo nastale ali dolgoročne stresorje, ki lahko negativno vplivajo na spanec. Razprava s pacientom o teh dejavnikih, analiza njihove pomembnosti mu bo pomagala razumeti vzroke motenj spanja in si prizadevati za spreminjanje okoliščin svojega življenja. V nekaterih primerih je treba pacientu poimenovati psihologa ali psihoterapevta, da mu pomaga pri učinkovitejšem soočanju s stresom.

Pomemben vpliv na spanec pogosto zagotavlja domače okolje, režim dneva, navade. Za označevanje širokega spektra teh vidikov se uporablja izraz "higiena spanja". Obravnava problemov higiene spanja je koristno ugotoviti navade pacienta, način, kako običajno gre v posteljo ali vstane. Pogost vzrok motnje spanja je neupoštevanje določenega dnevnega razporeda. Pomembno je stanje v spalnici. Spanje lahko moti zaradi dejstva, da je soba preveč hrupa, prehlada ali vroča, preveč svetla. Na kakovost spanja lahko vpliva pozna večerja, jedo ponoči pikantno hrano, izvaja se pred spanjem. V zvezi s tem je koristno vprašati bolnika voditi dnevnik za nekaj tednov, tako da je zapis časa in spanja kakovosti, dnevno zaspanost, raven budnosti podnevi, navade ali dejanj, povezanih z spati. Analiza vpisov v dnevnik pogosto razkriva dejavnike, ki prispevajo k motnji spanja.

Spanje lahko moti različne snovi in zdravila. Čeprav se zavedajo neželenih učinkov kofeina na spanec, mnogi ne sledijo količini pijače, ki jo pije ali pije prepozno. Poleg tega pogosto ne upoštevajo, da čaj, kola, čokolada vsebujejo zelo veliko količino kofeina. Pogosto so motnje spanja povezane s pitjem alkohola. Čeprav alkohol povzroča sedativni učinek in lahko skrajša latentno obdobje zaspanosti, v ozadju svojega delovanja, spanje postane razdrobljeno in nemirno. Mnogi bolniki z nespečnostjo, še posebej povezani z anksioznostjo ali depresijo, samostojno začnejo uporabljati alkohol kot spalne tabletke. Vendar pa je ta metoda dolgoročno neučinkovita zaradi sposobnosti alkohola, da povzroči razdrobljenost spanja. Poleg tega, če je oseba navajena, da zaspi z alkoholom, poskusi prenehati jemati z njim povzroči ricochet nespečnost, ki lahko dolgoročno povzroči odvisnost od alkohola.

Več zdravil, predpisanih za somatske, nevrološke ali psihiatrične motnje, pomembno vplivajo na spanec. Nekatera zdravila (na primer antidepresivi, amitriptilin, različni antihistaminiki) povzročajo izrazit sedativni učinek in lahko povzročijo dnevno zaspanost.

Motnje spanja pri somatskih in nevroloških boleznih

Motnje spanja lahko povzročijo različne somatske in nevrološke bolezni. Zato je pri preučevanju kartonom bolnika motnje spanja treba paziti na Možni simptomi motenj delovanja ščitnice (hipotiroidizem ali hipertiroidizem), pljučne bolezni (astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen), prebavne motnje (npr refluksne), nevrološke bolezni (npr , Parkinsonova bolezen), ki lahko motijo spanec. Vsako stanje spremljajo hude bolečine, lahko povzroči motnje spanja. Primer je fibromialgija. Pri tej bolezni označen s mišična bolečina in konkretnimi več razpisnih točk, pogosto opažene nespečnost, in za polisomnografijo času spanja REM zaznanega turn-ritma (tako imenovani "alfa-delta spanja").

Bolezni, ki so povzročile motnje spanja, se lahko določijo s fizičnim pregledom in laboratorijskim pregledom. Če je mogoče, vedno poskusite najti in zdraviti vzroke motenj spanja, ne pa nespečnosti.

Mentalne motnje in motnje spanja

Mnoge duševne bolezni so povezane z motnjami spanja, zlasti nespečnostjo. Zato bi moral pregled pacienta z motnjo spanja nujno vključevati oceno duševnega stanja. Motnje spanja so pogoste pri bolnikih s shizofrenijo, Alzheimerjevo boleznijo, vendar pa je še posebej pomembno, da se opredelijo anksioznosti in razpoloženja motnje, kot so ti bolniki v glavnem zdravijo splošni zdravniki, in se pogosto očita motenj spanja. Približno 70% bolnikov z depresijo izrazi pritožbe zaradi nespečnosti, še posebej pritožbe zaradi prekinitve nemirnega spanja ali prezgodnjih zjutraj. V eni študiji je 90% hospitaliziranih bolnikov z depresijo imelo EEG-potrjene motnje spanja. Številne polisomnografični študije so pokazale depresivnih pacientih značilne spremembe v arhitektonike spanja: fragmentacijo spanja, spremembe spanja v REM (na primer skrajšanje latentne obdobja spanja s REM), znižanje počasno spanja valov.

Ob istem času, pomemben delež bolnikov z depresijo (približno 20%), trpijo zaradi nespečnosti niso tipične, ampak nasprotno, dnevne zaspanosti, ki lahko manifestira redno mirovanje ali utrujenost. Takšni primeri se včasih imenujejo atipična depresija. Hipersomnia je pogosto opažena pri bolnikih v depresivni fazi bipolarne motnje in pri sezonskih afektivnih motnjah.

Razmerje med depresijo in motnjami spanja je precej zapleteno. Včasih je težko odločiti, ali je motnja spanja simptom depresije ali dejavnik, ki povzroča razvoj depresivne epizode. Nekateri depresivni bolniki trdijo, da njihova "depresija izgine", če lahko normalno spijo več noči. Vendar do danes praktično ni nobenih sistematičnih študij, ki bi ugotovile, v kolikšni meri lahko pri zdravljenju nespečnosti neposredno vpliva na manifestacije depresije. Vendar je treba opozoriti, da zdravniki v številnih primerih ne prepoznajo depresije in ne predpisujejo primerne terapije, ker se osredotočajo izključno na simptome nespečnosti in drugih somatskih pritožb. Na splošno velja, da imenovanje bolnikov z depresijo samo s spanjem ne moremo obravnavati kot ustrezno zdravljenje. Ta položaj je še posebej nevaren zaradi resne grožnje samomora.

Dejavniki, ki prispevajo k kronični nespečnosti

Pri preučevanju bolnika z nespečnostjo je treba poskusiti identificirati ne samo dejavnike, ki so povzročili nespečnost, temveč tudi dejavnike, ki prispevajo k njegovi hronični uporabi. Zlasti mnogi bolniki s hudo hudo nespečnostjo so izrazili zaskrbljenost zaradi tega, ali bodo uspeli zaspati ali ne. Pogosto pacient opazi tesnobo takoj, ko preči prag spalnice. Nenehno zaskrbljenost glede možnosti druge nespametne noči utrjujejo zaskrbljenost zaradi morebitne invalidnosti ali resnih zdravstvenih težav, ki se lahko pojavijo zaradi motenj spanja. Stanje je pogosto zapleteno zaradi neustreznih ukrepov samih pacientov, s pomočjo katerih skušajo normalizirati spanje (na primer, lahko dajo čez dan in pijejo alkohol ponoči). Ta varianta motnje spanja se imenuje psihofiziološka nespečnost. Če se diagnosticira psihofiziološka nespečnost, je poleg odpravljanja primarnih dejavnikov, ki so povzročili motnjo spanja, potrebna korekcija sekundarnih psiholoških težav, ki jih podpirajo.

[5], [6], [7]

Pregled bolnika s povečano dnevno zaspanostjo

Povečana dnevna zaspanost je pogoj, ki je tesno povezan z motnjami spanja in ga pogosto najdemo v splošni praksi. Kot nespečnost je dnevna zaspanost priložnost za celovit poglobljen pregled bolnika. Ko prepoznate simptome povečane dnevne zaspanosti, je vzrok za to v precej številnih boleznih.

Najprej je potrebna skrbna ocena simptomov in njihova resnost. Treba je ugotoviti okoliščine manifestacije simptomov, dejavnikov, ki prispevajo k njihovi ojačitvi ali oslabitvi, stanje nočnega spanca. Anketa o sistemih in organih, fizični pregled, celovito laboratorijsko testiranje bo odpravila somatsko ali nevrološko bolezen, kar lahko povzroči večjo dnevno zaspanost. Zelo pomembno je pojasniti, katera zdravila jemlje bolnik, saj pogosto povzročajo tudi zaspanost.

[8], [9]

Pogoji, ki povzročajo večjo dnevno zaspanost

• Pomanjkanje spanca (zaradi različnih razlogov)
• Nekatere somatske bolezni (npr. Hipotiroidizem)
• Neželeni učinki zdravil (antihistaminiki, antidepresivi, adreno-bakteratorji)
• Depresivne motnje (zlasti bipolarna afektivna motnja in atipična depresija)
• Idiopatska hipersomnija
• Periodično gibanje okončin v sanjah
• Obstruktivna apneja spanja
• Narcolepsy

Motnje primarne spanja so ga dnevne zaspanosti, narkolepsijo ponavadi posledica, in vključuje obstruktivne apneje med spanjem. V zvezi s tem mora pacient postaviti več vprašanj v zvezi s temi pogoji. Narkolepsija, poleg prekomerne dnevne zaspanosti, označen s katapleksija (prehodna mišična šibkost, običajno povzroča intenzivno čustvene reakcije) zaspanosti paralizo (prehodno stanje nepremičnost po prebujanja, kar je verjetno povezano s kratkim podaljšanjem mišične atonije, intrinzična mirovanja do REM), hipna-goške halucinacije pri trenutek zaspičenja in prebujanja. Obstruktivna apneja v spanju je pogosto opaziti v prekomerno telesno težo oseb, ki ne predstavljajo ogromen vratu ali druge značilnosti, ki prispevajo k obstrukcije zgornjih dihalnih poti. Značilno je, da so ti bolniki označen s poudarjenim smrčanje, razdrobljenega, nemirne, neosvežujočih spanja, glavobol in stanju zmede zjutraj, občutek zadušitve ponoči. Za potrditev diagnoze narkolepsije in obstruktivne apneje med spanjem zahteva PSG.

[10]

Uporaba polisomnografije pri diagnozi motenj spanja

Za potrditev motnje diagnozo pervichnk spanja (vključno obstruktivne apneje med spanjem, narkolepsije, PLMS, motnje spanja z REM), in včasih ugotoviti vzrok nespečnosti je potrebno laboratorijsko študijo čez noč spanja. Zaradi tehnične kompleksnosti in visokih stroškov je treba polisomnografsko študijo izvajati strogo glede na indikacije. V zvezi s tem morajo imeti zdravniki jasne zamisli o tem, kdaj naj bolnik napoti v somnološki laboratorij.

Obstruktivna apneja spanja je najpogostejša indikacija za PSG. Ker ta pogoj povzroča pogoste zaplete in jo spremlja povečana smrtnost, je njegova natančna diagnoza izredno pomembna. Čeprav se lahko na podlagi kliničnih podatkov sumi na obstruktivno apnejo za spanje, se diagnoza lahko potrdi le s pomočjo PSG. Postopek za diagnosticiranje obstruktivne apneje pri spanju ponavadi zahteva študijo za dve noči. Prvo noč je prisotnost apneje potrjena, v drugem pa se oceni učinkovitost metode, ki temelji na ustvarjanju stalnega pozitivnega zračnega tlaka (PVLD) v zgornjem dihalnem traktu. V skrajšani različici študije, opravljene čez noč, je v prvi polovici študije potrjena prisotnost apneje, v drugi polovici pa so bili izbrani najučinkovitejši parametri PPHP. V PSG se izračuna število epizod apneje ali hipopneje ponoči. Vsako takšno epizodo običajno spremlja bujenje, kar vodi do razdrobljenosti spanca. Poleg tega se navadno zazna zmanjšanje ravni oksihemoglobina. Obstajajo nekatera nesoglasja glede pragovne frekvence epizod apneje in hipopneje, ki omogoča diagnosticiranje te bolezni. Glede na najpogostejše mnenje je diagnoza mogoča, če je število epizod apneje in hipopneje najmanj 15 na uro. Pri mnogih bolnikih je pogostnost teh epizod bistveno večja in včasih presega 100 na uro. Razdrobljenost nočnega spanca je neposreden razlog, da imajo bolniki ponavadi izrazito dnevno zaspanost. Prenehanju zračnega toka običajno spremlja intenzivno dihalno gibanje, ki ga lahko ocenimo z delovanjem mišic prsnega koša, diafragme, trebuha. Če takega delovanja ni, se diagnosticira centralna zaspanost apneje.

Narcolepsy je še ena glavna motnja spanja, diagnoza katere zahteva PSG. Glavne klinične manifestacije narkolepsije - povečana dnevna zaspanost, katapleksija, paraliza spanja in hipnagogične halucinacije - se lahko sumi na to bolezen. Laboratorijske študije, ki so potrebni za potrditev diagnoze, ne vključuje samo registracijo spanje noč, ampak tudi izvajanje dan študije - testni mnozhes idents latenco spanja obdobja (MLPS). Test MLPS se še posebej pogosto uporablja za objektivno kvantitativno oceno dnevne zaspanosti. Študija nočnega spanca pri narkolepsiji lahko razkrije spremembe v kakovosti in arhitektoniki spanja. Pri mnogih bolnikih se odkrije fragmentacija nočnega spanja in prezgodnjega spanja z BDG. Test MLPS se opravi dan po študiji nočnega spanca. Pacientu se ponudi ležati in poskusiti zaspati vsake 2 uri (na primer pri 9, 11, 13 in 15 urah). 20 minut po vsakem zaspalju ga prebudi in prisili, da ostane buden do naslednjega poskusa zaspanja. Ocenite povprečni čas zaspajanja (za 4 poskuse) in vrsto spanja, ki ste ga nastavili. Če je povprečno latentno obdobje spanca manjše od 5 minut, lahko ugotovimo patološko dremavost. Medtem ko je zmanjšanje spanja latentnem obdobju značilno za bolnike z narkolepsijo, ni pathognomonic in je mogoče opaziti tudi v drugih pogojih - obstruktivne apneje med spanjem, idiopatičnega prekomernega, zlorabo ali odvzem spanja na noč. Bolj specifična za narkolepsijo je skrajšanje latentnega obdobja spanja z BDG - to se lahko ugotovi tudi pri testu MLPS. V skladu z uveljavljenimi merili se diagnoza narkolepsije lahko ugotovi, če se vsaj 2 od 4 poskusov zaspanja registrira v spanju z RDB.

PSG je pomemben tudi pri diagnozi drugih motenj spanja. Za periodično gibanje okončin v sanjah so značilni stereotipni gibi, ki se ponavljajo vsakih 20-40 sekund. Ti gibi vodijo tudi do razdrobljenosti spanca, kar je izraženo v pritožbah na nemirni, nenavadni spanec in dnevno zaspanost.

Vedenjsko motnjo v sanjah z BDG je značilna dejanja, včasih nasilna ali agresivna, ki očitno odražajo bolnikovo reakcijo na sanje in ustrezajo njihovi vsebini. S pomočjo PSG je ugotovljeno, da so ti ukrepi opazovani med spanjem z BDG in so povezani s pomanjkanjem atonije mišic, ki se običajno opazi na tej stopnji. Če se podatki o zgodovini lahko sum ravnanje motnje med spanjem do REM, izjave pomanjkanja mišične atonia v REM spanju z dovolj za potrditev te diagnoze, čeprav so nekateri ukrepi v tej fazi ni bilo mogoče določiti v spanju čas registracija noč. Ker je ravnanje motnja med spanjem, da REM lahko povezana z lezijo sredi-možganih ali drugih delih možganskega debla, v primeru, da PSG potrjuje prisotnost možganskih motenj, je potrebnih več raziskav, vključno z možgansko možganskega slikanja.

Epileptični napadi so pogosto povezani s spanjem in včasih se pojavijo izključno med spanjem. Pogosto je mogoče diagnosticirati nuklearne epileptične napade s pomočjo samo PSG; Toda za registracijo epileptične aktivnosti na EEG so potrebni dodatni vodi.

Insomnija PSG se običajno ne izvaja, ker zaradi nespecifičnih podatkov v večini primerov ne omogoča prepoznavanja vzroka motnje spanja in njegova uporabnost v tem primeru očitno ne upravičuje stroškov. Kljub temu pa pri nekaterih bolnikih s hudo kronično nespečnostjo, ki je odporna na konvencionalno zdravljenje, katere izvor je še vedno nejasen, je PSG kljub temu prikazan. V teh primerih lahko pomaga prepoznati primarno motnjo spanja, ki je ni mogoče diagnosticirati s kliničnimi podatki. Vzpostavljanje prave diagnoze odpira pot za učinkovitejšo terapijo.