Diagnoza miokarditisa pri otrocih

Vsi bolniki s sumom na miokarditis morajo opraviti naslednje študije:

• zbirka anamneze življenja, družinska zgodovina, zgodovina bolezni;
• fizični pregled;
• laboratorijske raziskave;
• instrumentalno raziskovanje.

Diagnostični iskanje nujno vsebovati temeljito zgodovino analize bolezni, s poudarkom na srčnimi simptomi zaradi prejšnjih epizod virusne, bakterijske okužbe, in nejasne kugo, vse vrste alergije, cepljenja. Vendar pa v pediatrični praksi ni redkih, da se srečujejo z primeri miokarditisa, pri katerih ni specifične vezave srčne bolezni na specifične etiološke vzroke.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinična diagnoza miokarditisa pri otrocih

Med preiskavo se običajno odkrije cianoza določene lokalizacije (akrocyanosis, cyanosis sluznice), pogosto je prehodna, kar se razlikuje od pljučnih bolezni. Opredelite oslabljen in rahlo premaknjen levi apikalni impulz, podaljšane ali normalne meje srčne tičenosti. Nad spodnjimi deli obeh pljuč so možne mokre, drobne mehurčke. Srčni toni so pogostejši, morda "ritem kantera" in druge motnje ritmične aktivnosti. Tahikardija ne ustreza telesni temperaturi in čustvenemu vznemirjenosti otroka, je odporna na terapijo z zdravili, ostane med spanjem. Na vrhu srca se pojavi neintenziven pihanje sistolični murmur ali intenzivnost hrupa, ki je prisoten, preden se oslabi. Povečana jetra, pri majhnih otrocih in vranici, periferni edem in ascite se določijo z desno prekatno ali popolno insuficienco.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratorijska diagnoza miokarditisa pri otrocih

V postopku preverjanja miokarditisa opravimo laboratorijsko diagnostiko v naslednjih smereh:

• določanje aktivnosti v plazmi kardioselektivnih encimov, ki odražajo škodo na kardiomiocitih;
• odkrivanje biokemičnih markerjev vnetja;
• Vrednotenje izražanja imunskega vnetja; o ugotavljanju etioloških dejavnikov;
• diagnosticiranje žarišč kronične okužbe.

Znano je, da v primeru poškodbe vseh etiologij kardiomiocite (hipoksičnih, vnetne ali strupene) zabeleži kardioselektivnih povečana aktivnost encimov in proteinov (CPK, CPK-MB, laktat dehidrogenazo, troponina T). Vendar pa je treba upoštevati, da ti biokemični markerji odražajo škodo na kardiomiocitih z različno stopnjo specifičnosti.

Koncentracija LDH (predvsem frakcija LDH I) v krvi odraža intenziteto anaerobne glikolize in prisotnost laktacidoze v miokardiju.

Poškodbe kardiomiocite ali slabitev tkiva dihanja, ki ga spremlja povečano stopnjo anaerobne glikolize, ki vodijo do laktacidoze in zvišanje LDH dejavnosti, torej povečanje morebitno njegovo koncentracijo brez uničenja kardiomiocitov.

Povečanje aktivnosti CK se lahko pojavi, kadar je katerikoli od miocitov, vključno s črtami mišic, poškodovan. V tem primeru je povečanje krvne koncentracije njegovega srčnega izoencima KFK-MB posledica uničenja samo kardiomiocitov.

Kardioselektivne proteine troponin T in troponin I se pojavljajo tudi v plazmi le, če so zaradi številnih razlogov poškodovani kardiomiociti.

Stopnja poškodb in uničenja kardiomiocitov v miokarditisu v večini primerov ni velika, zato se koncentracija kardioselektivnih encimov poveča le za 1,5-2 krat.

Vnetni proces katerekoli lokalizacije povzroča spremembe beljakovinske sestave krvi (deleži alfa, beta, y-globulina, sialne kisline, fibrinogena, C-reaktivnega proteina itd.). Vendar pa sprememba v podatkih običajnih biokemičnih označevalcev vnetja in levkocitozo, povečana določanje sedimentacije eritrocitov imajo specifičnost za miokardnega vnetja, da so pravilne merila miokarditisa ne šteje.

V zadnjih letih je odraz vnetnih lezij miokarda razmisliti o povečanju števila CD4 in spremeniti razmerje CD4 / CD8, povečanje števila CD22, IgM, IgG, IgA in CEC. Eden najbolj občutljivih laboratorijskih testov je zaviranje migracije limfocitov v srčni antigen. V miokarditisu je občutljiv tudi test za degranulacijo bazofila, ki odraža odstotek degranuliranih oblik v periferni krvi. Občutljiv imunološki preizkus določitev je srčna specifični antigen in kroži imunskih kompleksov, ki vsebujejo kardialnyi antigen, protitelesa na kardiomiocite na srčno prevodnost sistem, ki služi kot pokazatelj avtoimunskega vnetja srčne mišice.

Te različne študije kažejo izboljšanje tvorbo vnetnih citokinov (IL-1beta, 6, 8, 10 in dejavnik tumorske nekroze [TNF-a]), ki podpirajo proces imunskega vnetja pri bolnikih z miokarditisa.

Vzrok miokarditisa (zlasti virusne) je pomembna, vendar razporediti povzročitelj pri kroničnih primerih vnetno boleznijo srca redko zrak. Iskanje vzrok akutnih in kroničnih infekcijskih patogene krvi, nazofarinksa, aspirat iz sapnika (virusi, bakterije, spirohete, protozojske, itd) in protitelesa, ki so jim poteče s kulturnimi metodami, PCR, ELISA itd upoštevati diagnostično znatno povečanje titra virusa nevtralizirajočih protiteles v plazmi 4 ali večkrat, vendar klinični pomen te metode še ni dokazan.

Skupaj z iskalnim miokarditis patogena pri otrocih so potrebni za identifikacijo in rehabilitacijskih centrih za kronično okužbo (kronični tonzilitis, kronični sinusitis, zobni periapical granulomi, pulpitis, kronični holecistitis, itd). Analiza literature je razvidno, da po eni strani lahko kronična fokalna infekcija vir okužbe, vdor v srčni mišici, na drugi strani - bi lahko neugodno ozadja za tvorbo neustreznega imunskega odziva na vnosu miokarda drugega infekcijskega agensa. Upoštevati je treba, da je stalna intoksikacija in preobčutljivost telesa neugodno ozadje pri razvoju miokarditisa.

Instrumentalna diagnoza miokarditisa pri otrocih

EKG in EchoCG sta bistvena pri vzpostavitvi diagnoze miokarditisa. Posebej je treba omeniti potrebo po Holterjevem (dnevnem) spremljanju podatkov EKG, ki omogoča odkrivanje nenormalnosti v ritmu in prevodnosti, ki niso bili odkriti v običajnem EKG.

Elektrokardiografija in Holterjevi podatki o spremljanju

Narava sprememb EKG se zelo razlikuje, najpogosteje naslednje:

• sinusna tahikardija;
• zmanjšanje napetosti zob;
• motnje ritma (pogosteje ekstsistol) in prevodnost (AV blokada I-II stopnje) srca, ki so med Holterjem spremljali podatke o EKG;
• nespecifične spremembe v segmentu ST in zob T.

Za spremembo podatkov EKG v akutnem obdobju je značilna hitra sprememba patoloških znakov, pogosto zaradi njihove kombinacije, popolna normalizacija parametrov poteka ob okrevanju.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ehokardiografski podatki

Kadar pogosto najdemo takšne spremembe na ehokardiografski raziskavi:

• krvavitev sistolične in / ali diastolične funkcije levega prekata;
• dilatacija votlin srca, predvsem levega prekata;
• simptomi mitralne regurgitacije zaradi relativne insuficience mitralnega ventila;
• eksudirati v perikardialni votlini.

Pri žariščnem miokarditisu so lahko normalni indeksi. Vrednost ehokardiograma v kardiomegaliji je predvsem v izključitvi drugih možnih vzrokov poslabšanja otrokovega stanja (prirojene bolezni srca, itd.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografija organov v prsih

Pomembno vlogo pri identifikaciji kardiomegalija pri otrocih ima metodo za rentgenski pregled, saj omogoča, da dobimo natančnejšo sliko o stopnji širitve srca, kot tolkala, kot tudi za oceno stanja pljučne obtoku (zastoji v pljučih).

Miokardna scintigrafija

Necrotične in vnetne spremembe v miokardiju zaznavamo s scintigrafijo s ⁶⁷ Ga in anti-miozinskimi protitelesi, označenimi z ¹¹¹ In. Vendar vrednost te metode za klinično prakso pri otrocih ni dokazana.

Srčna kateterizacija in transvenska endomiokaardna biopsija

Srčna kateterizacija omogoča histološko in imunološko preiskavo miokarda za odkrivanje znakov vnetja. Kljub visoko vsebnostjo informacije, biopsija miokarda, še posebej pri otrocih, uporablja omejitve, zaradi več razlogov: pri interpretaciji rezultatov, obstaja veliko težav (možnost lažno pozitivnih in lozhnootri - negativnih rezultatov), metoda je tehnično zahtevna in zahteva posebej usposobljeno osebje, visoki stroški, verjetnost hudih zapletov.

[23], [24], [25], [26]

Merila za diagnozo miokarditisa pri otrocih

Diagnoza miokarditisa pri otrocih temelji na dinamiko patoloških sprememb EKG ehokardiografijo, prisotnost kardiomegalija, akutni pojav in postopno kongestivnega srčnega popuščanja, povišane srčne encime. Te spremembe se pokažejo 2-3 tedne po nalezljivem procesu, spremljajo pa jih tipični subjektivni znaki.

Klinična slika kroničnega miokarditisa je sestavljena iz vrste poslabšanj, ki se pojavljajo v nedoločenih časovnih intervalih. Vsako poslabšanje se najprej vzame za ARI in le poznejše kršitve funkcionalnega stanja srca lahko razkrijejo resnični vzrok za poslabšanje.

Za ugotovitev diagnoze "miokarditisa" ni univerzalno priznanega merila. Najbolj znana merila so NYHA (1964.1973), ki se sčasoma dopolnjujejo in izpopolnjujejo.

• Veliki znaki:
  • patološke spremembe podatkov EKG (motnje repolarizacije, motnje ritma in prevod);
  • povečanje koncentracije v krvi kardioselektivnih encimov in proteinov (CKK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • povečanje velikosti srca glede na radiografijo ali EchoCG;
  • kongestivno odpoved krvi;
  • kardiogeni šok.
• Majhni znaki:
  • laboratorijska potrditev prenesene virusne bolezni (izločanje patogena, rezultati reakcije nevtralizacije, reakcija fiksacije komplementa, reakcija hemaglutinacije, povečanje ESR, pojav C-reaktivnega proteina);
  • tahikardija (včasih bradikardija);
  • slabitev prvega tona;
  • "Ritem galopa".

Diagnoza "miokarditisa" je kompetentna pri kombinaciji prejšnje okužbe z enim velikim in dvema majhnima znakoma.

Merila NYHA - začetna stopnja diagnoze neokonurnih bolezni miokarda. Za vzpostavitev dokončne diagnoze v sodobnih razmerah je potreben dodaten pregled z vizualnim (enofotonskim emisijskim CT, slikanjem magnetne resonance [MRI]) ali histološko potrditvijo klinične (predhodne) diagnoze.

Merila za končno diagnozo "miokarditisa"

Pregled	Vnetje miokarda	Kardioskleroza miokarditisa
Histologijo	Celična infiltracija (več kot 5 celic v vidnem polju s povečanjem za 400) pri miofardnih morfobiopatih	Prisotnost "mrežne" fibroze v miokardnih morfobiocitih
Enofotonska emisija CT	Kopičenje radiofarmacevta v miokardiju med enofotonskim emisionim CT z označenimi levkociti ali citratom galija	Motnje perfuzije miokarda med enofotonskim CT emisije s Tc-tetrafosminom
MRT	Ekstrakelično odkrivanje vode z MRI srca s kontrastnim	Motnje perfuzije miokarda med MRI srca s kontrastnim učinkom
Laboratorijske metode	Presega normo testne degranulacije bazofilov, razkriva prisotnost srčnega antigena in protiteles proti miokardiju ter pozitivno zaviranje migracije limfocitov s srčnim antigenom

Instrumentalne in laboratorijske metode preiskovanja omogočajo potrditev prisotnosti miokarditisa, vendar se negativni rezultati ne štejejo kot merilo za izključitev diagnoze.

[27], [28], [29]

Diferencialna diagnoza miokarditisa pri otrocih

V povezavi z nespecifičnostjo klinične slike miokarditisa in podatki instrumentalnih študij prepoznavanje te bolezni v nekaterih primerih predstavlja določeno kompleksnost in vključuje veliko število diagnostičnih napak. Zato, ko se sumi na miokarditis, postane diferencialna diagnoza zelo pomembna.

Pri prepoznavanju kardiomegalija in znake miokardnega disfunkcijo pri dojenčkih treba izbrisati sindrom posthypoxic neprilagojenosti, kardiovaskularni sistem, z zdravilom povzročena morfofunkcionalne miokardno poškodbo, diabetična fetopathy, genetsko nenormalno.

V zgodnji dobi morajo otroci najprej razlikovati miokarditis s prirojeno srčno boleznijo, kot aortno koarktacija, nenormalno odvajanje leve koronarne arterije z pljučnega debla, mitralno insuficienco.

Pri starejših otrocih je treba diferencialno diagnozo opraviti z revmatizmom, infekcijskim endokarditisom, aritmogeno miokardno disfunkcijo, vazorenalno hipertenzijo.

Najtežja diferencialna diagnoza hudega miokarditisa z razširjeno kardiomiopatijo, v tem primeru je pogosto nemogoče storiti brez biopsije miokarda.

[30], [31]