Diagnoza bronhialne astme pri otrocih

Pri tipičnih pritožbah bolnika uporabite določen algoritem diagnostike bronhialne astme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamneza in fizični pregled

Verjetnost bronhialne astme se poveča, če obstaja anamneza:

• atopični dermatitis;
• alergijski rinokonjunktivitis;
• obremenjeno družinsko anamnezo bronhialne astme ali drugih atopičnih bolezni.

Pogosto se lahko domneva diagnoza bronhialne astme, če ima bolnik naslednje simptome:

• epizode dispneja;
• sopenje, piskanje;
• kašelj, ki se intenzivira predvsem v nočnih ali predurnočasnih urah;
• zastoj v prsih.

Pojav ali okrepitev simptomov bronhialne astme:

• po epizodah stika z alergeni (v stiku z živalmi, hišnimi prašiči, alergeni na cvetni prah);
• ponoči in predčasno;
• ko pride v stik s sprožilci (kemični aerosoli, tobačni dim, akridni vonj);
• pri spremembah temperature okolja;
• za vse akutne nalezljive bolezni v dihalnem traktu;
• z močnim čustvenim stresom;
• pri fizični napori (bolniki opazijo tipične simptome bronhialne astme ali včasih podaljšan kašelj, ki se ponavadi pojavi 5-10 minut po koncu bremena, redko med bremenom, ki poteka samostojno 30-45 minut).

Pri preučevanju je treba upoštevati naslednje znake, značilne za bronhialno astmo:

• kratka sapa;
• emfizemska oblika prsnega koša;
• prisilna drža;
• oddaljeni kraji.

Z tolkalom je možen škotski tolkalni zvok.

Med auskultacijo je določen iztiralni raztezek ali sopenje, ki je pri normalnem dihanju lahko prisoten in ga je mogoče zaznati le med prisilnim izdihom.

Upoštevati je treba, da zaradi variabilnosti astme obstajajo odsotnosti manifestacij bolezni, ki ne izključujejo bronhialne astme. Pri otrocih, mlajših od 5 let je diagnoza astme, ki temelji predvsem na podatkih iz anamnezo in rezultati kliničnega (ne pa funkcionalno) ankete (večina pediatrične klinike nimajo natančnega instrumenta). Pri dojenčkih, ki so imeli tri epizode sopenje in bolj povezane z delovanjem natikačih, v prisotnosti atopični dermatitis in / ali alergijski rinitis, mora eozinofilija v krvi, se sumi, astmo, ravnanje pregled in diferencialne diagnoze.

[8], [9], [10], [11]

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika bronhialne astme

Spirometrija

Pri otrocih, starejših od 5 let, je treba oceniti delovanje zunanjega dihanja. Spirometrija omogoča ocenjevanje stopnje obstrukcije, njegove reverzibilnosti in variabilnosti ter resnosti poteka bolezni. Vendar pa vam spirometrija omogoča oceno otrokovega stanja le v času pregleda. Pri ocenjevanju kazalcev FEV ₁ in prisilne vitalne sposobnosti pljuč (FZHOL) je pomembno, da se osredotočimo na ustrezne kazalnike, pridobljene v študijah prebivalstva, ki upoštevajo etnične značilnosti, spol, starost in rast.

Tako se ocenjujejo naslednji kazalniki:

• IZKLOP;
• FJEL;
• razmerje FEV, / FZHOL;
• reverzibilnost bronhialne obstrukcije - zvišanje FEV, vsaj 12% (ali 200 ml) po inhalaciji salbutamola ali kot odgovor na poskusno zdravljenje z glukokortikosteroidi.

Picflometrija

Peakflowmetry (opredelitev PSV) je pomemben način diagnoze in naknadnega spremljanja zdravljenja bronhialne astme. Najnovejši modeli vrhunskih merilnikov pretoka so relativno poceni, prenosni, izdelani iz plastike in so idealni za uporabo pri bolnikih, starih več kot 5 let doma, z namenom dnevne ocene poteka bronhialne astme. Pri analizi indikatorjev PSV otroci uporabljajo posebne nomograme, dnevno spremljanje PSV za 2-3 tedne pa je bolj informativno za določanje posameznih najboljših rezultatov. PSV se izmeri zjutraj (običajno najnižja stopnja) pred vdihavanjem bronhodilatatorjev, če jih otrok prejme, in zvečer pred spanjem (ponavadi najvišja stopnja). Bolniki, ki so sami spremljali dnevnike z dnevno registracijo simptomov, imajo pomembno vlogo pri strategiji zdravljenja bronhialne astme. Nadzor PSV je lahko informativen za določanje zgodnjih simptomov poslabšanja bolezni. Dnevno širjenje indeksov PSV več kot 20% se šteje za diagnostični znak bronhialne astme, velikost odstopanj pa je neposredno sorazmerna z resnostjo bolezni. Rezultati peakflowmetry kažejo diagnozo bronhialne astme, če se PSV poveča za vsaj 15% po vdihavanju bronhodilatatorja ali v poskusni oznaki glukokortikosteroidov.

Zato je pomembno ovrednotiti:

• dnevna variabilnost PSV (razlika med najvišjimi in najnižjimi vrednostmi čez dan, izražena kot odstotek povprečja za dan PSV in povprečna v obdobju 1-2 tednov);
• najnižjo vrednost PSV za 1 teden (merjeno zjutraj pred jemanjem bronhodilatatorja) kot odstotek najboljšega kazalca v istem obdobju (Min / Max).

Odkrivanje hiperreaktivnosti dihalnih poti

Pri bolnikih s simptomi, značilnimi za bronhialno astmo, vendar z normalnim delovanjem pljuč, lahko študija odziva dihalnega trakta na telesno vadbo pomaga pri diagnosticiranju astme.

Pri nekaterih otrocih simptome bronhialne astme povzročajo le fizična aktivnost. V tej skupini je koristno opraviti preskus obremenitve (6-minutni časovni čas). Uporaba te raziskovalne metode v povezavi z opredelitvijo FEV, ali PSV, je lahko koristna za ugotavljanje natančne diagnoze bronhialne astme.

Za odkrivanje bronhialne hiperreaktivnosti lahko uporabimo test z metaholinom ali histaminom. V pediatriji so zelo redko imenovani (večinoma pri mladostnikih), z veliko pozornostjo, za posebne indikacije. Pri diagnosticiranju bronhialne astme imajo ti testi visoko občutljivost, vendar nizko specifičnost.

Posebno alergijsko diagnozo izvajajo alergični zdravniki / imunologi v specializiranih ustanovah (oddelki / pisarne).

Alergološki pregled je obvezen za vse bolnike z bronhialno astmo, vključuje pa: zbiranje alergološke anamneze, izvajanje kožnega testiranja. Določanje ravni celokupnega IgE (in specifičnega IgE v primerih, ko je mogoče izvesti preskuse kože).

Kožni testi za alergene, ter določitev ravni specifičnega IgE v serumu pomočjo ugotovijo naravo alergijske bolezni, ugotoviti vzrok, pomembne alergene, pri čemer priporočamo ustrezen nadzor okoljskih dejavnikov (do načina odprave), in razvija specifično imunoterapijo vezje.

Neinvazivno zaznavanje markerjev vnetja dihalnih poti (dodatne diagnostične metode):

• izpušcanje sputuma, ki se spontano proizvaja ali inducira z vdihavanjem raztopine natrijevega klorida hipertona, na vnetne celice (eozinofile ali nevtrofile);
• določanje ravni dušikovega oksida (NO) in ogljikovega monoksida (FeCO) v izhlapnem zraku.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Določitev resnosti poslabšanja bronhialne astme in indikacij za hospitalizacijo med poslabšanjem

Določitev resnosti poslabšanja bronhialne astme

Kazalnik	Lahka poslabšanja	Hudo hudo poslabšanje	Hudo poslabšanje	Ustavitev dihanja je neizogibna
Kratka sapa	Pri hoji; lahko laže	Pri pogovoru; jok je tišji in krajši, težave pri hranjenju; raje sedi	V mirovanju; preneha jesti; sedi, naslonjen naprej
Govor	Ponudbe	Posamezni stavki	Posamezne besede
Stopnja budnosti	Lahko je navdušena	Običajno navdušeni	Običajno navdušeni	Zavrnjen ali v zmedenem stanju
ChDD	Povečana	Povečana	Visoka (> 30 na minuto)	Paradoksalno dihanje
Žvižganje pri piskanju	Zmerno	Glasno	Ponavadi glasno	Nihče
CSS	<100 / min	100-120 na minuto	> 120 na minuto	Bradikardija
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Običajno ni potrebe po merjenju	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradocepotični pulz	Ni, <10 mm Hg. Art.	Možno je, 10-25 mm Hg. Art.	Pogosto 20-40 mm Hg. Art.	Odsotnost kaže utrujenost dihalnih mišic
Vpletenost dodatne mišice v dejanje dihanja, umik supraklavikularnih jam	Ponavadi ne	Običajno obstaja	Običajno obstaja	Paradox-lojalni gibi prsnega koša in trebušne stene

Normalna stopnja dihanja pri otrocih:

• več kot 2 meseca - <60 na minuto;
• 2-12 mesecev - <50 na minuto;
• 1-5 let - <40 na minuto;
• 6-8 let - <30 minut na minuto.

Normalni impulz pri otrocih:

• 2-12 mesecev - <160 minut na minuto;
• 1-2 leta - <120 na minuto:
• 2-8 let - <110 na minuto.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diferencialna diagnoza bronhialne astme

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Mlajši otroci

Diagnoza bronhialne astme pri majhnih otrocih je težavna zaradi starostnih omejitev pri uporabi kompleksnih diagnostičnih ukrepov. Temelji predvsem na kliničnih znakih, oceni simptomov in podatkih fizičnega pregleda.

Razlikujemo tri različice piskanja v anamnezi pri majhnih otrocih:

• Prehodni zgodaj piskanje pojavi v prvih 3 letih življenja in so povezane s nedonošenčkih in starši kadijo (čeprav obstajajo dokumenti, ki kažejo, da je bronhopulmonalna displazija pri nedonošenčkih napovedovalec astmo pri otrocih,. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Obstojni kroni z zgodnjim začetkom so povezani z ARVI (pri starosti 2 let - okužba respiratornega sincicijskega virusa), v odsotnosti znakov atopije pri otrocih.
• Krisi s poznim nastopom bronhialne astme so prisotni v otroštvu in se v zgodovini pacientov nadaljujejo v odrasli dobi z atopijo.

Klinična merila za diferencialno diagnozo bronhialne astme in simptome obstrukcije v kontekstu akutne okužbe dihal pri majhnih otrocih

Simptomi	Bronhialna astma	Simptomi oviranja v ARI
Starost	Starejše od 1,5 leta	Mlajši od 1 leta
Pojav bronhialnega obstruktivnega sindroma	Ob stiku z alergenom in / ali v prvem dnevu ARI	Odsotnost razmerja s stiki z alergeni, pojav simptomov na 3. Dan ARI in kasneje
Trajanje epizod bronhialnega obstruktivnega sindroma z ARI	1-2 dni	3-4 dni ali več
Ponovitev sindroma bronhialne obstrukcije	2-krat ali več	Prvič
Naslednji stehtani zaradi alergijskih bolezni	Obstajajo	Ne
Vključno z matično bronhialno astmo	Obstajajo	Ne
Takojšnje alergijske reakcije na hrano, zdravilo, preventivno cepljenje v zgodovini	Obstajajo	Ne
Višja gospodinjska antigenska obremenitev, prisotnost vlage, plesni v stanovanju	Obstajajo	Ne

Pri ponavljajočih se epizodah piskanja je treba izključiti naslednje bolezni:

• aspiracija tujega telesa;
• cistična fibroza;
• bronhopulmonalna displazija;
• razvojne pomanjkljivosti, ki povzročajo zoženje intratorakalnih dihalnih poti;
• sindrom primarne ciliarne diskinezije;
• prirojene bolezni srca;
• gastroezofagealni refluks;
• kronični rinosinusitis;
• tuberkuloza;
• imunske pomanjkljivosti.

Starejši otroci

Starejšim bolnikom potrebujemo diferencialno diagnozo bronhialne astme z naslednjimi boleznimi:

• oviranje zgornjih dihal (respiratorna papilomatoza);
• Prizadevanja tujkov;
• tuberkuloza;
• hiperventilacijski sindrom in napadi panike;
• druge obstruktivne pljučne bolezni;
• disfunkcija vokalnih vrvic;
• neobstojne pljučne bolezni (na primer, razpršene lezije pljučnega parenhima);
• hudo prsnega koša s stiskanjem bronhijev;
• kongestivne pomanjkljivosti srca;
• traheo-ali bronhomalacija.

Z naslednjimi simptomi je treba sumiti na bolezen, ki se razlikuje od bronhialne astme.

• Zgodovinski podatki:
  • nevrološka disfunkcija v obdobju novorojenčkov;
  • odsotnost učinka bronhodilatatorjev;
  • piskanje s krvjo ali bruhanje;
  • težave pri požiranju in / ali ponavljajoče bruhanje;
  • driska;
  • slaba telesna masa;
  • ohranitev potreb po zdravljenju s kisikom več kot 1 teden po poslabšanju bolezni.
• Fizični podatki:
  • deformacija prstov v obliki "batov";
  • hrup v srcu;
  • stran:
  • žariščne spremembe v pljučih:
  • crepitus pri auskultaciji:
  • cianoza.
• Laboratorijski in instrumentalni rezultati raziskave:
  • žariščne ali infiltrativne spremembe na prsnem košu prsnega koša:
  • anemija:
  • nepovratna obstrukcija dihalnih poti;
  • hipoksemija.