Diagnoza sistemskega eritematoznega lupusa

Diagnoza sistemskega eritematoznega lupusa temelji na pacientovih kliničnih, instrumentalnih, laboratorijskih in morfoloških značilnostih, kar zahteva celovit pregled.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratorijska diagnostika sistemskega eritematoznega lupusa

Klinični test krvi. Za aktivno obdobje sistemskega eritematoznega lupusa je značilno povečanje ESR, razvoj levkopenije z limfopenijo in manj pogosto hemolitična anemija s pozitivno Coombsovo reakcijo. Hipokromična anemija je lahko posledica kroničnega vnetja in zastrupitve, skritih krvavitev itd.

Trombocitopenijo (ponavadi blago) se ponavadi diagnosticira pri bolnikih s sekundarnimi AFS. V nekaterih primerih se razvije avtoimunska trombocitopenija zaradi pojavov protiteles proti trombocitom.

Splošna analiza urina. Razkrivajo proteinurijo, hematurijo, levkociturijo, cilindruijo različnih stopenj resnosti, ki so povezani z vrsto in aktivnostjo lupusnega nefritisa.

Biokemijski test krvi. Spremembe v biokemijskih parametrih so nespecifične, njihove raziskave se izvajajo za ovrednotenje funkcij različnih organov in sistemov. Povišanje ravni C-reaktivnega proteina za sistemski eritematozni lupus ni tipično, navadno je opaziti, kdaj je pritrjena sekundarna okužba.

Imunološka diagnoza sistemskega eritematoznega lupusa

ANF (antinuklearna protitelesa) je heterogena skupina protiteles, ki reagirajo z različnimi sestavinami jedra. Občutljivost tega preskusa je zelo pomembna (95% bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom), vendar je specifičnost nizka (pogosto se ugotovi pri bolnikih z drugimi revmatskimi in ne-revmatskimi boleznimi).

V 20-70% bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom se zabeleži protitelesa proti dvojno verižni DNA. Visoko specifična za sistemski eritematozni lupus, njihova raven običajno sovpada z delovanjem bolezni, zlasti ob prisotnosti lupusnega nefritisa.

Protitelesa proti histonam so bolj značilne za medicinski lupus podoben sindrom, s sistemskim lupus eritematozom, povezanimi z razvojem artritisa.

Antibodije proti Sm-antigenu so zelo specifične za sistemski eritematozni lupus, vendar so opredeljene samo pri 20-30% bolnikov.

Registrirani nizki titri AT na majhne jedrske ribonukleoproteine v sistemskem eritematoznem lupusu so običajno povezani z Raynaudovim sindromom in levkopenijo; njihovi visoki titri so ugotovljeni pri bolnikih z mešanim vezivnim tkivom.

Protitelesa proti SS-A / Ro-antigen, SS-B / La antigen manj značilnost sistemski lupus erythematosus, povezana z limfopenija, trombocitopenija, photodermatitis in pljučno fibrozo. Njihova kažejo pri 60-80% bolnikov z Sjogrenov sindrom, ti antigeni so značilne subakutni kožni lupus in drogo.

Antikardiolipinska protitelesa (ACL) protitelesa proti S ₂ glikoprotein 1, lupus antikoagulant določitev povprečne 60% otrok z sistemski lupus eritematozus. To so označevalci sekundarnih AFS.

Revmatoidni faktor (avtoprotiteles razreda IgM, reagirajo z Fc fragmenta IgG) se pogosto kažejo pri otrocih s sistemskim lupus erythematosus z označeno skupno sindromom.

Le-celice - polimorfi nevtrofilcev (redkeje eozinofilci ali bazofilcev) z jedrom celicami fagocitozira ali njegove posamezne fragmente tvorjena s prisotnostjo protiteles proti kompleks "DNK-histon". Te celice najdemo v povprečju pri 70% otrok s sistemskim eritematoznim lupusom.

Nižja skupna aktivnost gemolitigeskoy komplementa (CH50) in njenih komponent (DS, C4) v splošnem korelira z aktivnostjo lupusnega glomerulonefritisa in v nekaterih primerih je lahko posledica genetsko določenega pomanjkljivostjo.

Instrumentalne metode diagnostike lupus eritematozusa

Mišično-skeletna: radiografija kosti in sklepov, ultrazvok sklepov in mehkih tkiv, MRI (ob prisotnosti indikacij), denzitometrija.

Dihalni sistem: radiografija organov prsnega koša (vsaj enkrat na leto), CT (če obstajajo indikacije), ehokardiografija (za odkrivanje pljučne hipertenzije).

Kardiovaskularni sistem: EKG, Ehokardiografija, Holter ECG spremljanje (če obstajajo znaki).

Gastrointestinalni trakt: ultrazvok trebušne votline, esophagogastroduodenoscopy, CT in MRI (ob prisotnosti indikacij).

Živčni sistem: v prisotnosti indikacij - elektroencefalografija, CT, MRI.

Da bi ugotovili diagnozo sistemskega lupus eritematozusa, se najbolj pogosto uporabljajo kriteriji za razvrstitev Ameriškega združenja za revmatologijo.

Merila za Ameriško reumatološko združenje za diagnozo sistemskega lupus eritematozusa (1997)

Merila	Opredelitev
Izpuščaji na območju kostnega mozga	Fiksni eritem je poravnan ali dvignjen na zigotovske loke s težnjo širjenja na nasolabialne gube
Diskoidni izpuščaji	Eritemsko zvišane plošče s keratotsko disfunkcijo in folikularnimi čepi; stari žari lahko imajo atrofične brazgotine
Fotosenzibilnost	Izpuščaj na koži zaradi nenavadnega odziva na insolacijo glede na anamnezo ali zdravnikova opazovanja
Bolezni ust	Razjede v ustih ali nazofarinks, običajno neboleče, ki jih opazuje zdravnik
Artritis	Neresivni artritis dveh ali več perifernih sklepov, za katerega je značilna bolečina, oteklina ali izliv
Serozite	A) Pleurisija (plevralne bolečine v anamnezi, pleuralni trenji hrupa pri auskultaciji, plevralni izliv); B) perikarditis (perikardni hrup trenja, perikardni izliv, znaki EKG)
Poškodba ledvic	A) Obstojna proteinurija> 0,5 g / dan; B) cilindrurija (eritrocit, hemoglobin, zrnat, mešani cilindri)
Nevrološke motnje	Konvulzije ali psihoza, ki niso povezana z zdravili ali presnovnimi motnjami zaradi uremije, ketoacidoze, neravnovesja elektrolitov
Hematološke motnje	A) hemolitična anemija z retikulocitozo; B) levkopenija (<4x10 9 / l) z 2 ali več določitvami; C) limfopenija (<1,5 × 10 9 / L) z 2 ali več študijami; D) trombocitopenija (<100x10 9 / l), ki ni povezana z jemanjem zdravil
Imunske motnje	A) protitelesa proti izvorni DNK v povišanih titrih; B) prisotnost protiteles proti Sm-antigenu; C) prisotnost AFA: Povečan titer ACL (IgM ali IgG); odkrivanje lupusnega antikoagulanta s standardno metodo; lažno pozitivno Wassermanovo reakcijo za najmanj 6 mesecev v odsotnosti sifilisa, potrjeno z reakcijo imobilizacije bledega treponema ali v preskusu absorpcije fluorescenčnih anti-treponemskih protiteles
ANF (protinuklearna protitelesa)	Povečanje titra ANP v testu imunofluorescence ali v drugem podobnem, ki ni povezano z vnosom zdravil, ki lahko inducirajo lupus eritematozus

Če ima bolnik štiri simptome ali več simptomov v kateri koli kombinaciji, se diagnoza šteje za zanesljivo, če obstaja 3 znakov, je verjetno.

Občutljivost teh meril je 78-96%, specifičnost pa 89-96%.

Stopnje aktivnosti sistemskega eritematoznega lupusa

Dejavnost sistemskega eritematoznega lupusa se določi na podlagi resnosti bolnikovega stanja, ob upoštevanju celote in resnosti razpoložljivih kliničnih in laboratorijskih znakov bolezni.

Obstajajo trije stopnji aktivnosti sistemskega eritematoznega lupusa:

Pri visoki aktivnosti (III stopnja) beleženje visoko vročino, izrazite spremembe notranjih organov (nefritis z nefrotski sindrom endomyocarditis, perikarditisa z izlivom in / ali plevralni izliv), težka osrednjega živčevja, kože (dermatitis), mišično-skeletna (akutna poliartritis in / ali polimiozitis) in drugi, ki ga spremlja označenih spremembe v laboratorijskih parametrov, vključno z znatnim povečanjem ESR (45 mm / h) in imunoloških parametrov (povečanje ANF in titri protiteles proti DNA, znatno zmanjšana skupna hemolitična aktivnost komplementa in njenih komponent C3, C4).

Lupus eritematozus je diagnosticiran pri bolnikih v kritičnih pogojih, za katere je značilen razvoj funkcionalne odpovedi organa v ozadju prevelike aktivnosti patološkega procesa.

Z zmerno aktivnostjo (II. Stopnja ) je povišana telesna temperatura subfebrilna, znaki poškodb različnih organov so zmerno izraženi. Bolniki lahko označi ali polyarthralgia artritis, dermatitis, blago reakcijo s serozne membrane, nefritis brez nefrotskega sindroma in ledvično disfunkcijo, miokarditis sod. EPR poveča do 25-45 mm / h, povečanje ANF točkovnih titrov protiteles na DNA, kroženje imunskih kompleksov.

Pri nizki aktivnosti (I stopnja) splošno stanje bolnikov običajno ni moteno, laboratorijski parametri se malo spremenijo, znaki notranjih organskih lezij določajo le s kompleksnimi instrumentalnimi raziskavami. Klinično opažajo mehke znake kožnih in sklepnih sindromov.

Vrednotenje stopnje aktivnosti patološkega procesa je ključnega pomena za določitev taktike zdravljenja bolnika na vsaki stopnji bolezni.

Stanje remisije je ugotovljeno v odsotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov delovanja bolnika.

Za bolj natančno oceno stanja bolnikov z dinamičnim opazovanjem uporabite različne indeksne rezultate.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Vrednotenje delovanja sistemskega eritematoznega lupusa v skladu z ECLAM (merjenjem aktivnosti lupusa v evropskem soglasju)

1. Splošni simptomi (kateri koli od naslednjih x 0,5 točke)

Zvišana telesna temperatura	Jutranja temperatura nad 37,5 C, ki ni povezana z okužbo
Utrujenost	Subjektiven občutek povečane utrujenosti

2. Simptomi poškodbe sklepov (katerikoli izmed naslednjih x 0,5 točke)

Artritis	Neerozivni artritis z lezijami po 2 ali več perifernih sklepov (zapestni, distalni ali proksimalni medfalangealni sklepi, metakarpofalangealni sklepi)
Artralgia	Lokalizirana bolečina brez objektivnih simptomov vnetja 2 ali več perifernih sklepov)

Za. Simptomi poškodbe kožne in sluznične membrane

Eritematični izpuščaj na zigomatskem področju	Stabilen eritem ravno ali visok v zigmatičnem območju s težnjo širjenja na nasolabialno regijo
Splošni izpuščaj	Pojav lisice, ki niso povezani z jemanjem zdravila. Lahko je na kateremkoli delu telesa, ne glede na izpostavljenost soncu
Diskoidni izpuščaj	Eritematična ali depigmentirana poraščena plošča z adherentnimi keratotskimi lestvicami ali folikularnim čepom
Kožni vaskulitis	Vključno z digitalnimi ulkusi, purpuro, urtikarijo, buloznimi izbruhi
Razjede ustne votline	Razjede v ustih ali nazofarinksu, običajno brez bolečin, ki jih lahko določi zdravnik

3b. Razvoj simptomov poškodbe kože in sluznice (x 1 točka, če se znaki pojavijo znova, +1 točka, če se po zadnjem opazovanju povečajo resnosti simptomov)
4. Myozitis (x 2 točki, če je to potrjeno s povišanimi podatki o CK in / ali EMG ali histološkem pregledu)
5. Perikarditis (x 1 točka, če je potrjeno z EKG ali EchoCG ali s poslušanjem perikodnega trenja hrupa med auskultacijo)
6. Znaki bolezni črevesja (katerokoli od naslednjih x 2 točk)
Vaskulitis v črevesju	Očitni znaki akutnega vaskulitisa v črevesju
Aseptični peritonitis	Eksudacija v trebušni votlini v odsotnosti okužbe
7. Simptomi pljučnih motenj (katerokoli od naslednjih x 1 točka)
Pleurisija	Lepilni ali eksudativni, auskultativni ali radiološko potrjeni)
Pneumonitis	Eno ali več senc na radiogramu, ki odražajo aktivnost bolezni in niso povezani z okužbo
Progresivna dispneja	-
8. Simptomi psihoneuroloških motenj (katerokoli od naslednjih x 2 točk)
Glavobol / migrena	Nedavno razvit, obstojen ali vztrajen, ga je težko zdraviti z analgetiki in ga je enostavno zdraviti s kortikosteroidi
Epipristupy	Mala ali velika krvavitev in koreoskinetični sindrom, ki se ni razvil zaradi neželenih učinkov zdravil in presnovnih motenj
Stroke	-
Encefalopatija	Zmanjšan spomin, usmerjenost, zaznavanje, sposobnost štetja
Psihoze	V odsotnosti drog
9a. Simptomi poškodbe ledvic (katero koli od naslednjih x 0,5 točke)
Proteinurija	Dnevna proteinurija> 0,5 g / dan
Urinarni sediment	Eritrociturija, cilindurija
Gematuria	Makroskopski ali mikroskopski
Zvišanje kreatinina ali zmanjšan očistek kreatinina	"
9b. Razvoj simptomov poškodbe ledvic (x 2 točki, če so znaki znakov poškodbe ledvic opaženi znova ali opazili poslabšanje v primerjavi z zadnjim opazovanjem)
10. Znaki hematoloških nepravilnosti (katerokoli od naslednjih x 1 točka)
Nehemolitična anemija	Coombs-negativna hipohromna ali normokromna anemija brez retikulocitoze)
Hemolitična anemija	Coombs-pozitivna hemolitična anemija z retikulocitozo
Leukopenija	<3500 ali limfopenija <1500 v μL
Trombocitopenija	<100 000vmkl
11. MANJ	<25 mm / h, če ni drugih vzrokov
12. Hipokomplementemija (katerokoli od naslednjih x 1 točka)
SZ	Radialna difuzija ali nepelometrija
CH50	Standardna hemolitična metoda
12b. Razvoj hipokompleteemije (x 1 točka z znatnim zmanjšanjem ravni dopolnila (C4) v primerjavi z zadnjim opazovanjem

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Končni rezultat

Če je miozitis, simptome psihoneuroloških motenj in ledvične lezije edini, zabeleženi med točkami 1-10, je treba dodati 2 točki. Če izračun ni celo število, ga je treba zaokrožiti na manjše, z vrednostjo, manjšo od 6, in večjo - pri vrednosti, večji od 6. Če je končni rezultat večji od 10, ga je treba zaokrožiti na 10.

Vrednotenje delovanja sistemskega eritematoznega lupusa po SLEDAI-2K lestvici

Točke	Račun SLEDAI	Simptomi	Opredelitev
8. Mesto	-	Epileptični napad	Nedavno so se pojavili. Treba je izključiti metabolne, infekcijske in medicinske vzroke
8. Mesto		Psihoza	Oslabljena sposobnost za opravljanje dejavnosti, v normalnem načinu zaradi pomembnih sprememb v dojemanju realnosti, tudi halucinacije, nemir razmišljanja, znatno zmanjšanje asociativne sposobnosti, izčrpavanje mentalne aktivnosti, označeni nelogično razmišljanje, bizarno neorganizirano ali katataonični vedenje. Treba ga je razlikovati od podobnih pogojev, ki jih povzročajo uremija ali zdravila
8. Mesto		Organski možganski sindromi	Kršitve intelektualne dejavnosti z motnjo usmerjenosti spomina in drugih intelektualnih sposobnosti z ostrim nastopom in nestabilnih kliničnih simptomov, vključno z zamegljenim zavesti z zmanjšano koncentracijo sphobnostyu in nezmožnosti, da bi ohranili pozornost do okolja, plus vsaj dveh izmed naslednjih: oslabljena zaznavanja, nepovezan govor, nespečnost ali zaspanost v dnevnem času, zmanjšanje ali povečanje psihomotorične aktivnosti. Treba je izključiti možnost metabolnih, infekcijskih in zdravilnih učinkov
8. Mesto		Vizualne motnje	Spremembe v mrežnici (vključno s celičnimi celicami, krvavitvami, serumskim eksudatom ali krvavitvami v votlini) ali optičnim nevritisom. Razlikovati ga je treba od motenj, ki jih povzroča hipertenzija, okužba, zdravilni učinki
8. Mesto	-	Kršenje funkcij lobanjskih živcev	Najprej se je pojavila občutljiva ali motorična nevropatija kranialnih živcev
8. Mesto	-	Glavobol	Izrazit stalni glavobol, ki ni primeren za zdravljenje narkotičnih analgetikov
8. Mesto	-	Kršitev cerebralne cirkulacije	Prvi pojav motnje cerebralne cirkulacije. Treba ga je razlikovati od motenj, ki so nastale zaradi ateroskleroze
8. Mesto		Vaskulitis	Razjede, gangrena, boleči vozliči na prstih, okolonogtevye infarkti, krvavitve ali podatki biopsije ali angiogrami, ki potrjujejo vaskulitis
4	-	Artritis	> 2 bolečih sklepov z znaki vnetja (edem ali izliv)
4	~	Myositis	Proksimalna bolečina v mišicah / šibkost mišic, povezana z zvišanimi vrednostmi CK / aldolaze, ali podatki EMG ali biopsije, ki potrjujejo miozitis
4	-	Cylindreria	Granularni ali eritrocitni cilindri
4		Gematuria	> 5 eritrocitov v n / sp. Treba je izključiti hematurijo, ki jo povzročajo urolitiaza, okužbe in drugi vzroki
4	-	Proteinurija	> 0,5 g / dan
4	-	Leucocyturia	> 5 levkocitov v n / sp. Treba je izključiti možnost nalezljivih vzrokov levkociturije
2	-	Izpuščaji na koži	Izlivi vnetne narave
2	-	Alopecija	Povečana žariščna ali razpršena izpadanje las
2	-	Bolezni sluznice	Nestvarjanje sluznice ust in nos
2	-	Pleurisija	Bolečine v prsih s pleuralnim trenjem ali izlivom ali pleuralnimi užitki
2	-	Perikarditis	Perikardialne bolečine z enim od naslednjih znakov: perikardialni trenji hrupa, elektrokardiografska ali ehografska potrditev
2	-	Nizko dopolnilo	Padec nivoja SN50, SZ ali C4 je nižji od spodnje meje norme (glede na testni laboratorij)
2	-	Zvišane ravni anti-DNK	> 25% vezava Farr ali presežek običajnih vrednosti preskusnega laboratorija
1	-	Zvišana telesna temperatura	> 38 C, je treba izključiti kužne vzroke
1	-	Trombocitopenija	<100x10 7 l, faktor izpostavljenosti zdravilu je treba izključiti
1	-	Leukopenija	<3 x 10 9 / l, je treba izključiti faktor zdravilnega delovanja

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Splošni račun SLEDAI

Graf SLEDAI-making točke za rezultat, če je simptom aktivna v času inšpekcijskega pregleda, ali je prišlo v 10 dneh pred pregled. SLEDAI-1K razliko SLEDAT lestvici omogoča, da preuči vztrajno dejavnost, povezano s prisotnostjo kožni izpuščaji, razjede sluznice, proteinurijo alopecija. Lestvica SLEDAI upošteva le začetno nastanka ali ponavljanja simptomi, kot so kožni izpuščaj, alopecija, razjede sluznice in proteinurijo in obsega SLEDAI-2K - nobenih podatkov variantne znaki (novo nastalim, se ponavljajo obstojne aktivnosti).

Diferencialna diagnoza lupus eritematozusa

Pri večini otrok (> 80%), običajno nekaj tednov (manj pogosto mesecev) od trenutka nastanka prvih simptomov, se tvori polisindromična klinična slika z znaki vpletenosti različnih organov in sistemov. Če ima bolnik lupus "metulj", se diagnoza ponavadi ugotavlja v zgodnjem obdobju od trenutka nastanka bolezni. Težave pri diagnosticiranju sistemskega eritematoznega lupusa nastanejo v odsotnosti značilnega eritematoznega izpuščaja pri otroku. Diferencialna diagnoza v takih primerih je treba opraviti z boleznimi, ki imajo polisinformsko klinično sliko:

• sistemski revmatičnih oblike juvenilni revmatoidni artritis, juvenilni dermatomiozitis, akutna revmatična vročica, Henoch-Schonleinova bolezen, primarna antifosfolipidni sindrom, nodozni poliarteritis, mikroskopsko poliarteritis, in drugi;
• hematološke bolezni: hemolitična anemija, ITP;
• limfoproliferativne bolezni: limfogranulomatoza, limfom;
• nalezljive bolezni: borelioza (bolezen Lyme), hepatitis B in C z ekstrahepatskimi manifestacijami, tuberkuloza, sifilis, iersinioza, okužba s HIV itd .;
• vnetna črevesna bolezen: nespecifični ulcerativni kolitis s sistemskimi manifestacijami, Crohnova bolezen;
• bolezni ledvic: glomerulonefritis itd .;
• infektivni endokarditis;
• lupus eritematozus in paraneoplastični lupus podobni sindrom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]