Simptomi sistemskega eritematoznega lupusa

Za simptome sistemskega eritematoznega lupusa je značilen izrazit polimorfizem, vendar skoraj skoraj 20% otrok opazijo skoraj monoklonske variante prvenstva bolezni. Tok sistemskega eritematoznega lupusa je navadno valovita, z izmenicnimi obdobji poslabšanja in remisijam. Na splošno sistemski lupus eritematozus pri otrocih zaznamuje bolj akuten začetek in potek bolezni, zgodnejša in hitra generalizacija ter manj ugoden izid kot pri odraslih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pogosti simptomi sistemskega eritematoznega lupusa

Prvi simptomi pojavijo sistemski lupus eritematozus ali poslabšanje večine otrok so povišana telesna temperatura (običajno s prekinitvami), povečanje oslabelost, slabo počutje, izguba apetita, izguba telesne mase, povečano izpadanje las.

[7], [8], [9]

Lezija kože in njenih dodatkov v sistemskem lupus eritematozusu

Sindrom kože, opažen pri otrocih s sistemskim eritematoznim lupusom, je zelo raznolik.

Lupus "metulj" je najbolj značilna manifestacija sistemskega eritematoznega lupusa, ki jo opazimo pri 80% bolnikov, od tega 40% pri prvem pojavu bolezni. "Metulj" je simetrični eritematozni izpuščaj na koži obraza, ki se nahaja v zigmatičnem območju in območju nosu, v obliki, ki spominja na sliko metulja z odprtimi krili; izpuščaji se lahko razširijo preko zigotičnega območja na kožo čela, brade, prostega roba ušesa in njegovih delcev.

Lupus "metulj" je lahko v obliki:

• eritem, ki se kaže z izpiranjem kože z jasno določenimi mejami, infiltracijo, folikularno hiperkeratozo, ki ji sledi cicatricialna atrofija;
• svetlo erisipelato vnetje z infiltracijo, hiperemijo, majhno nekrozo, prekrito s skorji in edem obraza;
• centrifugalna eritema persistentnih eritematoze-edematoznih madežev z zamegljenimi folikularnimi hiperkeratozami, ki se nahajajo v središču obraza;
• vaskulitski »metulj« - nestabilno razpršeno rdečenje s cianotsko senco v sredini območja obraza, ki se povečuje z vznemirjenostjo, izpostavljenostjo insolaciji itd.

Eritematične izbruhe se lahko pojavijo tudi na odprtih površinah kože: zgornji tretjini prsnega koša in hrbta (območje "decollete"), nad komolčnimi in kolenskimi sklepi.

Diskoidne žarišča so eritematozni izbruhi s hiperemičnimi robovi in depigmentacijo v sredini, infiltracija, folikularna hiperkeratoza in kasnejša cicatricialna atrofija. Lokaliziran predvsem na koži lasišča, obraza, vratu, zgornjih okončin. Pri otrocih se ti izpuščaji običajno pojavijo pri kroničnem toku sistemskega eritematoznega lupusa.

Fotosenzitivnost - povečanje občutljivosti kože na učinke sončnega sevanja, značilno za bolnike s sistemskim eritematoznim lupusom. Tipični eritematični kožni izpuščaji se običajno pojavijo pri otrocih v spomladanskem poletnem obdobju, njihova svetlost se povečuje po izpostavitvi soncu ali zdravljenju NLP-jev.

Kapilaritis - edematozni eritem s telangiektazijo in atrofijo na podletnih blazinicah, dlaneh in površini podplati noge, opaženi pri večini otrok v akutnem obdobju bolezni.

Hemoragični izpuščaj kot petehialne ali purpuroznyh elementov praviloma nameščena simetrično na koži distalnih okončinah, zlasti manjši, pogosto opozoriti pri otrocih s sistemskim lupus erythematosus kot kožnega vaskulitisa.

Livedo retikularis (modro-vijolične lise, ki tvorijo mrežo na koži spodnjih, manj pogosto zgornjih okončin in trupa) in subungual mikroinfarktov (trombovaskulit kapilarni nohtov ležišče).

Pri bolnikih z visoko aktivnostjo sistemskega eritematoznega lupusa pogosto opažamo nespecifične kožne izpuščaje; lahko jih predstavljajo vsi osnovni morfološki tipi kožnih elementov: od patchy-papular do bullous.

Reinova sindroma (periodično razvoj ishemije prstov, zaradi vazospazma in strukturnih žilnih lezij) opazimo pri otrocih veliko redkeje kot pri odraslih.

Alopecija je zelo značilna za bolnike s sistemskim eritematoznim lupusom. V aktivnem obdobju bolezni bolniki opazijo redčenje in povečano izpadanje las, kar vodi do nodularne ali razpršene alopecije.

Lezija sluznice s sistemskim eritematoznim lupusom

Poraz ustne sluznice, ki ga opazimo pri več kot 30% otrok predvsem v aktivnem obdobju bolezni, vključuje:

• lupus enanthema (eritematoze-edematozne pike z jasnimi mejami in včasih z erozivnim centrom, ki se nahaja v predelu trdnega neba);
• aftozni stomatitis (brezbarvna erozivna ali, bolj redko, globlje ulcerozne žrele s keratotičnim robom in intenzivnim eritemom);
• heilitis - poraz z rdečim robom ustnic, pogosto nižja (poudarila rob okoli robu ustnic, oteklina, rdečina, nastajanje razpok, v nekaterih primerih, erozije in razjede in nadaljnji razvoj brazgotina atrofije).

Lezija sklepov s sistemskim eritematoznim lupusom

Artikularni sindrom je opazen pri skoraj vseh otrocih s sistemskim eritematoznim lupusom in pri 80% jih je že v začetnem obdobju bolezni. Ta sindrom je migracijski narave lezije, redko vodi do tvorbe odpornih sevov, razen za uravnotežen-vretena obliki deformacije proksimalnega interfalangealnih spojev II-IV prstov ne da bi motili njihovo funkcijo.

Artralgija je značilna za aktivno obdobje bolezni. Nahajajo se v velikih in malih sklepov okončin, najpogosteje na kolena, gležnja, komolca in proksimalni interfalangealnih sklepih prstov, vsaj - v ramo, komolec, zapestje, včasih v kolčnih sklepov in vratne hrbtenice.

Artritis. Akutna artritis s sistemskim lupusom običajno pojavi s številnimi, pogosto simetričnih lezij sklepov (zlasti proksimalni interfalangealnih prsta, kolena, gležnja, komolca), spremlja izrazito periartikularne reakcij, bolečih kontraktur, toda hitro izgine po zdravljenju z glukokortikoidi. Subakutni in kronični poliartritis je označen z dolgim valovito in pogosto progresivno seveda, bolečine, blage eksudat, skupaj z omejitvijo funkcije prizadetih sklepov, pritožuje jutranja okorelost kratkotrajna. Pri rentgenski kažejo zmerno spremembo epifiz osteoporozo (stopnji I Shteynbrokeru).

Kosti spremembe v sistemskem lupus eritematozusu

Aseptična nekroza, ki je značilna za sekvestracijo kosti-krvavitev s sekundarno osteosklerozo, je pri otrocih veliko manj pogosta kot pri odraslih. Ponavadi so lokalizirani na območju epifize glave stegnenice (redko v drugih kosteh), kar vodi v motnje delovanja prizadetega okončina in invalidnosti bolnika.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Poškodbe mišic pri sistemskem lupus eritematozusu

Poškodbe mišic so opazili pri 30-40% otrok v aktivnem obdobju sistemskega eritematoznega lupusa. Izraža ga mialgija ali polimiozitis, ki vključuje simetrično locirane, pogosteje proksimalne mišice okončin.

Ko polimiozitis, razen bolečine v mišicah, opomba bolečino na otip, neko zmanjšanje mišične moči, zmerno povečanje mišičnega razpadnih encimov (kreatin fosfokinaze - CPK, aldolaze). Izid polimiozitisa je lahko razvoj zmerne hipotrofije. Lupus polyneositis je treba razlikovati od steroidne miopatije, ki se razvije pri bolnikih na ozadju zdravljenja z glukokortikosteroidi.

Poraz seroznih membran

Poraz seroznih membran (poliserozitis) - značilen pojav sistemskega eritematoznega lupusa je opazen pri 30-50% otrok.

Pleurisenje je ponavadi simetrično, suho, manj pogosto efuzivno, redko ima živo klinično manifestacijo. Klinično se lahko razvijejo pleurisi s kašljanjem, pojavom bolečine v prsnem košu, naraščajočim z globokim dihanjem, hrupom trenja pleure med auskultacijo. Na radiografijah se zabeleži zgoščanje plezalne, medlaborne ali medstralne plevre, pa tudi pleuroperikardialne adhezije. V nekaterih primerih je opazno ogromno kopičenje eksudata v plevralnih votlinah.

Perikarditis pri otrocih opazimo pogosteje kot pri odraslih. Tipični klinični simptomi perikarditis vključujejo tahikardijo, težko dihanje, zvok trenja, ki pa je v večini primerov perikarditisa pojavi klinično malosimptomno, je diagnosticiran le z ehokardiografijo: sliki vidne odebelitve in ločitev listov epi- in osrčnika. Pri visoki aktivnosti bolezni perikarditis navadno spremlja kopičenje eksudata. Redko, ko pride do velikega otekanja, obstaja tveganje za srčno tamponado. Pri redko nastajajočem konstrikcijskem perikarditisu nastanejo kopice v perikardialni votlini, dokler se ne izbrišejo.

V nekaterih primerih bolniki vidijo sliko aseptičnega peritonitisa.

Poraz dihalnega sistema pri sistemskem lupus eritematozusu

Opazujte pri 10-30% otrok s sistemskim eritematoznim lupusom na različnih stopnjah bolezni.

Akutna volchanogny pnevmonitis občasno opazili z visoko aktivnost bolezni, ki se kaže simptomov značilnost pljučnico (kašelj, dispneja acrocyanosis, zaznavanje dihanja slabljenja in piskanjem pri dihanju v pljučih avskultacijo, itd). Na rentgenskih posnetkov v teh primerih običajno pokaže simetrični infiltracijsko sence v pljučih, diskoidni atelektaza.

Kronična difuzna intersticijska pljučna bolezen se lahko tvori s sorazmerno podaljšanim tokom sistemskega eritematoznega lupusa. Fizični znaki poškodb pljuč so redki ali odsotni. Uporaba metod funkcionalni diagnostiki zazna delovanje pljuč upada, motnje pljučne pretok krvi v pomnoževanju z radiograph znamke in deformacijske vaskularnega intersticijski vzorec z izgubo HD njegove oblike in lumnu ekspanzijsko posodo.

Pljučne (alveolarne) krvavitve, ki so pri otrocih zelo redke, lahko povzročijo smrt. Bolniki s to opombo so znaki akutnega respiratornega distresnega sindroma s hitrim zmanjšanjem hemoglobina in hematokrita ter razvojem hude hipoksemije.

Pljučna hipertenzija pri otrocih je zelo redka, običajno se tvori s antifosfolipidnim sindromom (AFS).

Značilno visok položaj diafragme zaradi diafragmatike, pleurodiaphragmatičnih adhezivov in adhezij, zmanjšanje mišičnega tona diafragme.

Srčno popuščanje s sistemskim eritematoznim lupusom

Poraz srca pri otrocih s sistemskim eritematoznim lupusom opazimo v 50% primerov.

Miokarditis s hudo predmeta označen s širitvijo srčnih meja, spremembe zvočnosti tonov, srčnih aritmij in prevodnosti, zmanjšano kontraktilnost miokarda, pojav simptomov srčnega popuščanja. Z visoko aktivnostjo bolezni se miokarditis navadno kombinira s perikarditisom. V večini primerov ima miokarditis slabe klinične znake, diagnosticiran je le s celovito instrumentalno študijo.

Verjetno nastajanje pri bolnikih z miokardno distrofijo.

Endokarditis. Pri sistemskem lupus eritematozu lahko vpliva na valvularni ali parietalni endokard. V večini primerov, pazi dicliditis mitralna, aorte ali manj trikuspidalne ventil ali njene posledice v obliki lepilnimi zaplatami, ki ne povzročajo hemodinamske in ne ustvarjajo pogojev za nastanek organskih zvokov. Oblikovanje pomanjkljivosti srca zaradi endokarditisa v sistemskem lupus eritematozu ni tipično in je zelo redko.

Za sistemski lupus eritematozus označen atipigny verrucous endokarditis Libman-vrečke, da se tvori Warty prekrivnih elementov 1-4 mm odsekov premera in majhne razjede endokarda možno videz majhnih perforacij ponjave ventile in pretrganja akordov.

Koronarna (vaskulitis koronarnih arterij), ki povzroča krvavitev perfuzije miokarda, lahko spremlja bolečina za prsnico ali v srcu, vendar običajno nadaljuje klinično asimptomatsko. Pojavili smo posamezne primere razvoja pri mladostnikih miokardnega infarkta.

Poškodbe ledvic v sistemskem lupus eritematozusu

Nephritis je klinično diagnosticiran pri 70-75% otrok s sistemskim eritematoznim lupusom, večina jih se razvije v prvih dveh letih od nastanka bolezni in približno tretjino - že v prvem krogu. Napoved in izid bolezni kot celote je v veliki meri odvisen od narave okvare ledvic.

V morfološki študiji ledvic so opaženi znaki imunokompleksnega glomerulonefritisa različnih vrst.

Razvrstitev Svetovne zdravstvene organizacije za poškodbe ledvic v sistemskem lupus eritematozusu

Tip	Opis	Klinični in laboratorijski znaki
Jaz	Ni podatkov o svetlobi, imunofluorescenci in elektronski mikroskopiji	Nihče
IIA	Mezangialni glomerulonefritis z minimalnimi spremembami (odsotnost svetlobno-optičnih sprememb v vzorcu biopsije v prisotnosti depozitov imunskih kompleksov v mesangiju glede na imunofluorescenco in elektronsko mikroskopijo)	Nihče
IIb	Mesangialni glomerulonefritis (različne stopnje mezangialne hipercelularnosti s prisotnostjo imunskih odlagališč v mesangiju)	Proteinurija <1 g / dan, eritrociti 5-15 za p / sp
III	Žarilni proliferativni glomerulonefritis (aktivna ali kronična, segmentna ali skupna, endo- ali ekstra-kapilarna poškodba, ki vključuje manj kot 50% glomerulov)	Proteinurija <2 g / dan, eritrociti 5-15 za p / sp
IV	Difuzni proliferativni glomerulonefritis (enake spremembe kot pri razredu III, ki vključujejo več kot 50% glomerulov)	Proteinurija> 2 g / dan, eritrociti> 20 v p / zr, arterijska hipertenzija, ledvična odpoved
V	Membranski glomerulonefritis (enotno zgostitev glialne bazalne membrane zaradi subepitelnega in intramembranskega depozicije imunskih kompleksov)	Proteinurija> 3,5 g / dan, pusti seč v sedlu
WE	Kronična glomeruloskleroza (difuzna in segmentna glomeruloskleroza, atrofija kanala, intersticijska fibroza, arterioloskleroza)	Arterijska hipertenzija, ledvična odpoved

Razvrstitev lupusnega nefritisa pri otrocih, ki temelji na kliničnih podatkih (VI Kartaševa, 1982), vključuje:

• nefritis težkih oblik z nefrotskega sindroma (NS) (označen z difuzno edem, masivni proteinurijo hypoproteinemia, hiperholesterolemije, hematurija izražena v večini primerov s stalne hipertenzije in hyperasotemia);
• nefritis težkih oblik brez nefrotskega sindroma (proteinurijo označena z izgubo proteina v območju 1,5-3 g / dan, znatno eritrotsiturii pogosto bruto hematurija, zmerna azotemija in hipertenzijo);
• nefritis latentne oblike (za katero je značilno blago izražen urinarni sindrom: proteinurija <1,3 g / dan, hematurija <20 eritrocitov na p / sp).

Najbolj verjetno slaba prognoza s hitro napreduje lupus nefritis, značilna prisotnost nefrotskega sindroma, hudo (včasih maligni) hipertenzijo in hitrega razvoja ledvične odpovedi, ki izhaja v neugoden izid v nekaj tednih ali mesecih.

Poleg glomerulonefritisa spekter ledvične patologije pri sistemskem lupus eritematozu vključuje tudi tubulointerstilne lezije ter trombotične lezije posod različnih kalibracij v okviru APS.

Lezija prebavnega trakta s sistemskim eritematoznim lupusom

Bolezni prebavil so opazili pri sistemskem lupus eritematozusu pri 30-40% bolnikov. V akutnem obdobju običajno zmanjšamo apetit, dispepsične motnje. Ko endoskopski pregled pogosto diagnosticira vnetne lezije sluznice požiralnika, želodca in dvanajsternika, včasih s tvorbo erozij in celo ulkusov.

Vpliv črevesja je relativno redek in ga večinoma povzročajo vaskularne lezije v mesenteriji. Vaskulitis mezentrialni arterije s poznejšo tromboze lahko povzroči krvavitve, infarkta in nekroze sledi perforacijo in razvoj krvavitev ali fibrinopurulent peritonitis. Simptomatski kompleks maligne tokove Crohnove bolezni (terminalni ileitis) je možen.

Lezija jeter. Pri večini bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom je diagnosticirana različna stopnja hepatomaegalije, pogosteje reaktivnega značaja. Pri 10-12% bolnikov, skupaj s hepatomegalijo, se zmerno zviša raven jetrnih encimov (ponavadi 2-3 krat), ki jih povzroča trombotična mikroangiopatija.

V nekaterih primerih je mogoče razviti hepatitis, jetrne infarkcije, trombozo jetrnih ven (Badd-Chiarijev sindrom).

Poraz trebušne slinavke (pankreatitis) je lahko posledica patološkega procesa znotraj sistemskega eritematoznega lupusa ali zaradi učinkov visokih odmerkov glukokortikosteroidov.

Poraz živčnega sistema pri sistemskem lupus eritematozusu

Psihoneurologični simptomi pri sistemskem lupus eritematozu so zelo raznoliki, saj je mogoče poškodovati vse dele živčnega sistema. Karakteristike klinike sistemskih manifestacij lupusnega erythematosa so opazili pri 30-50% otrok.

sindrom organski možganov, katerega razvoj je posledica trombozo vaskulopatije ali razpršenega bolezni, posredovane antineyronalnymi protitelesa, ki ga spremlja poslabšanje kognitivnih funkcij (spomin, pozornost, razmišljanje), ki lahko vodijo do znatnega zmanjšanja inteligence in videz čustvenih in osebnostnih motenj (čustvena labilnost, razdražljivost, brezvoljnost , depresija).

Duševne motnje v sistemski eritematozni lupus pri otrocih so različni klinični polimorfizem, težnja ponovijo, njihovo izražanje v splošnem korelira z resnostjo telesne motnje. Pri visoki aktivnosti lahko psihoza razvije akutna s prihodom produktivnih simptomov v obliki vizualnega ali zvočnega halucinacije, shizofreniformne motnje, afektivne sindromi (manije in depresije), motorna nemir, motnje spanja, in drugi.

Glavoboli, vključno z migreno, običajno intenzivno, so opazili v aktivnem obdobju bolezni, običajno pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom s antifosfolipidnim sindromom.

Konvulzivni sindrom, ki se običajno kaže s splošnimi epileptiformnimi napadi, je značilen za zelo aktiven sistemski lupus eritematozus.

Chorea, podobno majhni horei z revmatizmom, je lahko enostransko ali posplošeno.

Tranzitornih ishemičnih atak, značilna cerebralne osrednjim in mešanih simptome, ne več kot 24 ur vztrajanja, in ishemigesky kapi pri otrocih je mnogo manj pogosta kot pri odraslih. Njihov pojav je posledica tromboze ali trombembolije intracerebralnih arterij v prisotnosti antifosfolipidnih protiteles.

Intracerebralne krvavitve lahko povzroči arterijska hipertenzija ali trombocitopenija, subarahnoidna krvavitev in subduralni hematom - cerebrovaskularna okužba.

Poškodbe hrbtenjače zaradi ishemične nekroze in demielinacije vlaken se pri otrocih redko pojavljajo. Lahko ga spremlja simetrična lezija prsnega koša prsnega koša. V tem primeru je bila diagnosticirana nižja parapareza, krvna občutljivost v spodnji polovici debla, medenične motnje, huda bolečina v hrbtu. Napoved za "transverzalni mielitis" je neugodna.

Poraz kranialnih živcev (očulomotor, trigeminalni, obrazni ali vidni) je mogoče izolirati ali kombinirati z drugimi simptomi stebla.

Poraz perifernega živčnega sistema poteka v skladu s tipom simetrične distalne, predvsem senzorične polinevropatije, redko - z več monouropati. V nekaterih primerih se razvije Hyena-Barreov sindrom (akutna vnetna poliradikulonuropatija).

živčnega škoda sistem, ki ga sistemski lupus eritematozus inducirane lahko sekundarni narave in jih hipertenzije, uremija, hipoksemijo, nalezljivih bolezni, glukokortikosteroidi sprejem (svinec steroidnega psihozi) in drugi povzročil. Izpopolnitev Genesis živčni sistem, potrebnih za izvedbo zdravljenja pathogenetically temelji.

Kumulativna ocena lezij različnih organov pri sistemskem lupus eritematozusu

Da bi ugotovili resnost poškodb organov v sistemskem lupus eritematozusu, je določen indeks škode indeksa škode SLICC / ACR. Rezultat vključuje vse vrste poškodb od nastanka bolezni zaradi sistemskega eritematoznega lupusa in se razvijejo kot posledica trajne terapije in trajajo 6 mesecev ali več.

Indeks poškodb pri sistemskem lupus eritematozusu SLICC / ACR Damage Index

Simptom	Rezultat, točke
Vizija (vsako oko) v kliničnem vrednotenju
Vsaka katarakta	1
Spremembe mrežnice ali atrofije optičnega živca	1
Nervni sistem
Kognitivna okvara (izguba spomina, težave s štetjem, slaba koncentracija, težave pri govorjenju ali pisanju, kršitev ravni učinkovitosti) ali velika psihoza	?
Napadi, ki zahtevajo zdravljenje več kot 6 mesecev	1
Streljaj kdaj (rezultat 2 točki, če je več kot ena epizoda) ali možganska resekcija, ki ni povezana z novotvorbo	1-2
Kranialno-možganska ali periferna nevropatija (z izjemo vida)	1
Prečni mielitis	1
Ledvice
Glomerularna filtracija <50 ml / min	1
Proteinurija> 3,5 g / dan	1
Končna stopnja bolezni ledvic (ne glede na dializo ali presaditev)	3
Svetloba
Pljučna hipertenzija (izbočenost desnega prekata ali zvočni ton II nad pljučno arterijo)	1
Fibroza pljuč (fizično in radiološko)	1
Nagubana pljuča (radiološko)	1
Pleuralna fibroza (radiološko)	1
Infarkt pljuč (radiološki)	1
Kardiovaskularni sistem
Operacija aortokoronarnih obvodov	1
Miokardni infarkt doslej (rezultat 2 točke, če> 1)	1-2
Kardiomiopatija (ventrikularna disfunkcija)	1
Poškodbe ventilov (diastolični ali sistolični šumi> 3/6)	1
Perikarditis v 6 mesecih (ali perikardektomijo)	1
Periferne posode
Intermitentna klavdikacija v 6 mesecih	1
Majhna izguba tkiva ("blazinice" prstov)	1
Pomembna izguba tkiva v preteklosti (izguba prsta ali okončin) (rezultat 2 točki, če je več kot en kraj)	1-2
Venska tromboza z edemom, razjedami ali vensko stazo	1
Gastrointestinalni trakt
Infarkt / resekcija črevesja (pod dvanajsterico), vranice, jeter ali žolčnika vedno iz kakršnega koli razloga (rezultat 1 točka, če je več kot en kraj)	1-2
Mesenterična insuficienca	1
Kronični peritonitis	1
Strige ali operacije na zgornjem delu prebavil	1
Mišično-skeletni sistem
Atrofija ali šibkost mišic	1
Deformacijski ali erozivni artritis (vključno z deformabilnimi deformacijami, razen vaskularne nekroze)	1
Osteoporoza z zlomi ali zlom hrbtenice (razen avaskularne nekroze)	1
Avaskularna nekroza (ocena 2 točk, če> 1)	1-2
Osteomielitis	1
Ruptura kite	1
Usnje
Čikatrična kronična alopecija	1
Obsežni brazgotinjenje ali panikaulitis (razen lasišča in blazinic)	1
Razjede kože (razen tromboze) več kot 6 mesecev	1
Spolni sistem
Predčasna odpoved žlez	1
Endokrini sistem
Diabetes mellitus (ne glede na terapijo)	1
Malignost
Razen displazije (rezultat 2 točk, če je več kot ena lokacija)	1-2

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]