Rh-konflikt med nosečnostjo: zdravljenje

Upravljanje nosečnic (splošne določbe)

Upravljanje nenmuniziranih nosečnic

• Titar protiteles je treba določiti mesečno.
• V primeru odkrivanja Rh-anti-D-protiteles v kateremkoli obdobju nosečnosti je treba nosečnico hraniti kot nosečnica z Rh-imunizacijo.
• V odsotnosti izoimmunizacije se nosečnici dajejo anti-Rh 0 (D) -immunoglobulinu v 28. Tednu nosečnosti.
• Če je bila v 28 tednih izvedena protidampinška imunoglobulinska profilaksa, določitev protiteles v krvi nosečnice ni klinično pomembna.

Zdravljenje nosečnic z imunskim rezom (občutljivim)

Neinvazivne metode za ocenjevanje resnosti plodnih razmer

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultrazvočna diagnoza

Najbolj natančno je, da je ultrazvok diagnosticiran z edematozno hemolitično boleznijo ploda. V odsotnosti kapljice ni zanesljivih meril, ki bi omogočale odkrivanje znakov hude anemije pri plodu.

Kadar je izražena plodna opażenost ploda:

• hidroperikardij (eden prvih znakov);
• ascites in hydrothorax v kombinaciji s polihidramniosom - zelo neugoden prognostični znak;
• kardiomegalija;
• edem lasišča (posebej izrazito) in koža okončin;
• slaba kontraktibilnost in zgoščene stene prekatov srca;
• povečana črevesna ehogenost zaradi edema njenih sten;
• hipertrofirana in zgoščena od edema placente, je posteljica struktura homogena;
• nenavaden položaj ploda, znan kot "položaj Buda", v katerem so hrbtenice in udi ploda preusmerjeni iz otekelega trebuha;
• splošno zmanjšanje motorične aktivnosti, kar je značilno za plod, ki trpi zaradi hude hemolitične bolezni.

Resnost hemolitične bolezni ploda se kaže z naslednjimi ultrazvočnimi znaki:

• povečanje vene popkovine (več kot 10 mm), vključno s povečanjem premera njenega intrahepatičnega oddelka;
• povečanje vertikalne velikosti jeter (v primerjavi z gestacijsko hitrostjo);
• zgostitev posteljice (za 0,5-1,0 cm in več);
• povečanje hitrosti krvnega pretoka v padajočem delu fetalne aorte (hitrost se spreminja obratno s stopnjo fetalnega hemoglobina);
• povečanje maksimalne sistolične hitrosti pretoka krvi v srednji možganski arteriji ploda.

V anemije pokazali znatno povečanje hitrosti pretoka krvi v srednji cerebralni arteriji, ki korelira z resnostjo anemije, občutljivost metode 100%, 12% lažno pozitivnih rezultatov pri napovedovanju anemija fetalnega zmerno in hudo. Hitrost pretoka krvi 1.69 MoM kaže hudo anemijo ploda, 1.32 MoM - anemija srednje stopnje, ki ne zahteva transfuzije krvi. Po mnenju drugih raziskovalcev je treba diagnostično vrednost tega parametra dodatno raziskati.

Za določitev prvih znakov hemolitične bolezni ploda je smiselno izvajati ultrazvočni pregled od 18. Do 20. Tedna. Do takrat ultrazvočni znaki GBP praviloma niso določeni. Sekundarni ultrazvok se izvaja v 24-26 tednih, 30-32 tednov, 34-36 tednov in takoj pred porodom. Pri vsaki nosečnici se pogoji ponavljajočih se raziskav razvijajo individualno. Če je potrebno, se interval med študijami zmanjša na 1-2 tedna, pri hudih oblikah pljučnega TB pa se ultrazvok izvede vsakih 1-3 dni.

V nekaterih primerih je ultrazvočna metoda edini možni način za spremljanje ploda; zlasti, kadar uhajanje plodovnice, odsotnost tehnične možnosti za amniocenteza in cordocentesis, amnijske tekočine ko onesnaženi s krvjo ali mekonija, izpada pacienta pred invazivnimi postopki.

Funkcionalno stanje ploda pri nosečnicah s senzibilizacijo Rh ovrednotili s cardiotocography in ploda biofizikalnih profil, ki se prednostno izvaja na podlagi ambulantno, od 30-32 tedna nosečnosti do poroda. Če so prisotni znaki kronične hipoksije, je treba dnevno nadzirati, da bi zgodaj odkrili okvaro ploda.

V CTG so opazne spremembe plodnih hipoksinov, katerih resnost se poveča s povečanjem resnosti hemolitične bolezni ploda. Registracija s CTG krivuljo "sinusoidne" vrste kaže na prisotnost edematozne oblike hemolitične bolezni in izjemno hude plodne bolezni.

[6], [7], [8]

Amniocenteza

Ko imunizacijo zaznamo v pomembnih titrih v prej nenimuniziranih nosečnicah, je naslednja stopnja diagnoze amniocenteza. Amniocenteza omogoča diagnosticiranje resnosti hemolitične anemije pri plodu, saj koncentracija bilirubina v amnijski tekočini odraža intenziteto hemolize.

Indikacije za amniocentezo

• stehtali porodniško anamnezo (predsodna, intra- ali postnatalna smrt otrok iz hudih oblik GB);
• prisotnost otrok, ki so bili podvrženi nadomestni transfuziji krvi (PEP) v povezavi z GB;
• Odkrivanje ultrazvočnih markerjev v GBP;
• stopnja titra protiteles je 1:16 in višja.

Glede na to, da se hemolitična bolezen ploda redko razvija do 22-24 tednov gestacije, je amniocenteza pred tem obdobjem neprimerna.

Izbira metode je amniocenteza pod ultrazvokom, da se prepreči travma placente ali popkovine. S travmo krvavitev nastane pri plodu in materi, kar poveča stopnjo imunizacije.

Nastala amnijska tekočina (10-20 ml) hitro prenesemo v temno posodo in jo po centrifugiranju in filtriranju podvržemo spektrofotometrični analizi.

[9], [10]

Spektrofotometrija

Metoda, ki se uporablja za identifikacijo in količinsko opredelitev snovi. Metoda temelji na odvisnosti optične gostote (OP) raztopine snovi na valovni dolžini svetlobe, ki poteka skozi njo.

Običajno je sprememba OP amniotske tekočine, odvisno od valovne dolžine oddajane svetlobe, gladka krivulja z največjo absorpcijo na kratki val. Če se vsebnost bilirubina v amnijski tekočini poveča, vrednosti OD dobijo absorpcijski vrh pri 450 nm, pri čemer je velikost vrhov sorazmerna z vsebnostjo pigmentov. Vrednost odstopanja je delta OD (delta OP-450) - razlika med pridobljenim indeksom in vrednostjo OP na absorpcijski krivulji normalne amniotske tekočine z isto valovno dolžino (450 nm). Delta OP-450 je neposredno sorazmerna z zvišanjem koncentracije derivatov bilirubina v amnijski tekočini.

Nečistoče, ki so vzrok za nizko vrha in lahko škodujejo obliko krivulje, kri daje ostre vrhove pri 415, 540 in 580 nm daje mekonija absorpcijski vrh pri 412 nm.

Predlagani in različni sistemi se uporabljajo za preskušanje spektrofotogramm -. Lily obsegu Fred lestvici, itd Lahko določi resnost bolezni pri plodu in potrpežljiv izbiri pravih referenčne taktike - konzervativno metodo, zgodaj rodorazreshe-set ali intrauterino transfuzijo. Vendar lahko lilija lestvica predvideti resnosti hemolitične bolezni v III trimesečju II trimesečju nizko občutljivost. Poleg tega je mogoče diagnosticirati zelo težko poraz plod, ali šibke, začetne znake.

Obstajajo 3 prognostične cone (glede na Lily lestvico).

• Cona I (spodnja). Plod običajno nima poškodb in se rodi z vsebnostjo hemoglobina v krvi nad psi nad 120 g / l (norma 165 g / l). Taka situacija ne zahteva zgodnje dostave.
• Cona II (srednja). Zgodnja dostava se ne izvaja, dokler se raven bilirubina ne poveča do meje nevarnega območja III ali pa plod ne doseže 32 tednov nosečnosti. Raven hemoglobina v popkovnični krvi je običajno 80-120 g / l. Zgodnja dostava je navedena v naslednjih primerih:
  • blage fetuse;
  • prejšnja intrauterina fetalna smrt se je zgodila v istem obdobju;
  • močno povečanje delte OP-450 na 0,15 in več.
• Cona III (zgornja). Predhodna fetalna smrt je možna v 7-10 dneh. Transfuzijo krvi je treba opraviti in v odsotnosti take možnosti je treba dati dostavo. Raven hemoglobina iz popkovnične krvi je običajno pod 90 g / l. Oprijemna krivulja OP-450 nm po 2. Ali 3. Raziskavi je dober prognostični znak. Če delta OP-450 nm pade v cono I, nadaljnji posegi niso potrebni.

Vrednost OPB je mogoče določiti tudi s fotoelektričnim kolorimeterom (FEC). Uporaba FEC z valovno dolžino 450 nm, amniotsko tekočino lahko pregledamo z začetkom 34-35 tednov brejosti. Raven optične gostote bilirubina je manjša od 0,1 p.p. Dokazuje odsotnost bolezni sadja. Povečanje razvoj OPB GB pojavi pri: 0,1-0,15 vrednosti pomenijo lahka bolezen stopnja, 0,15-0,2 - povprečno OPB več kot 0,2, je verjetno, da pomeni hudo SKT, kar kaže na potrebo dostava.

Koncentracija bilirubina je posreden indikator hemolize in anemije pri plodu. Natančnejše informacije je mogoče pridobiti s preučevanjem krvne pljučnice, pridobljene neposredno iz kordocenteze.

Krv iz popkovine je vzeta s aspiracijsko iglo, ki jo jemlje transabdominalno pod ultrazvočnim nadzorom.

Metoda omogoča določitev naslednjih parametrov v plodu:

• krvne skupine in Rh faktorja;
• hemoglobin in hematokrit;
• protitelesa, povezana z eritrocitnimi zarodki (direktna Coombsova reakcija);
• bilirubin;
• število retikulocitov;
• raven beljakovin sirotke;
• CBS.

Če je plod Rh-negativna kri, med nosečnostjo ni raziskav. Cordocentesis še posebej pomembno pri ženskah s predhodno Rh imunizacijo, ko je raven protiteles ne more biti merilo za ocenjevanje resnosti plodu hemolitično bolezen (z visokimi titri protiteles sadja kljub temu lahko Rh-negativna).

V večini primerov, ultrazvočno diagnostiko, ocena hitrosti pretoka krvi v srednjem možganske arterije, rezultati amniocenteza in cordocentesis vam omogoča, da razvijejo prave taktike bolnika. Načrt oskrbe je odvisen od obdobja nosečnosti, stanja ploda in stopnje perinatalne oskrbe v tej ustanovi (možnost intrauterine transfuzije krvi in prezgodaj dojenčkov).

Taktike upravljanja nosečnosti glede na rezultate raziskave

• Gestacijsko starostjo nad 34 tednov v prisotnosti bolnik-delta OD 450 nm v območju III ali plodu ravni hematokrita pri temperaturi pod 30%, kot tudi simptomi ultrazvočno dostave fetalnih hidrops je treba sprejeti.
• V gestacijskih pogojih, ki so manjši od 34 tednov s podobnimi indikatorji, je potrebna intrauterina transfuzija ali prenos krvi.

Končna odločitev je treba temeljiti na oceni ploda zrelosti pljuč, podatkov porodniško zgodovino in dvig ravni bilirubina v plodovnice in priložnosti perinatalne storitev. Če ni pogojev za intrauterinih transfuziji, nosijo profilakso sindrom dihalne stiske pri kortikosteroidom 48 ur. Lahko dovajanje treba 48 ur po aplikaciji prvega odmerka kortikosteroidov. Treba je opozoriti, da po dajanju kortikosteroidov zmanjša delta parametri 459 nm, zdravnik ne sme menijo, da je znak izboljšanja bolezni.

Če je obdobje brejosti manj kot 34 tednov, so pljuča ploda nezrela in obstaja možnost za transmuzijo intrauterine krvi, nato nadaljujte z njihovim izvajanjem.

Metode intrauterine transfuzije krvi

Obstajajo dve metodi intrauterine hemotransfuzije: intraperitonealno - uvajanje eritrocitne mase neposredno v trebušno votlino ploda (metoda se trenutno praktično ne uporablja); intravaskularna - uvajanje eritrocitne mase v veno popkovine.

Intravaskularna transfuzija krvi je metoda izbire zaradi manjšega tveganja zapletov in sposobnosti spremljanja resnosti anemije in učinkovitosti zdravljenja. Poleg tega se lahko z intravaskularno transfuzijo krvi odloži večji interval med transfuzijami in delom, dokler plod ne doseže bolj zrele gestacijske starosti.

Intravaskularna transfuzija krvi

Tehnika. Pod nadzorom ultrazvok določite položaj ploda in mesto punkta vene popkovine. Z ultrazvokom nadzorovana injekcijska igla s premerom 20 ali 22-ga žlebičnimi žlebiči prebija popkovino veno, ki je nedaleč od mesta odhoda iz posteljice. Za imobilizacijo ploda intravaskularno (preko popkovine vene) ali intramuskularno vbrizganih mišičnih relaksantov.

Transfuzija krvi se izvede z začetno hitrostjo 1-2 ml / min, postopoma pa se hitrost poveča na 10 ml / min. Pred in po hemotransfuziji se masa eritrocitov določi s hematokritom ploda. Končni hematokrit določa ustreznost transfuzije krvi. Želeni končni hematokrit (po transfuziji) je 45%. Pri hudi plodni anemiji s hematokritom pod 30% transfuzije omogočajo vzdrževanje hematokrita na ravni blizu normalne vrednosti za določeno gestacijsko starost (45-50%).

Zahteve za rdečih krvničk: krvne skupine 0, Rh negativnih smo testirali negativen virusa in hepatitisa B in C, citomegalovirusa in HIV, je združljiva s materi in plodu, speremo s slanico, da se zmanjša tveganje za virusno okužbo.

Interval med transfuzijami je odvisen od hematokrita po pretransfuziji in je v povprečju 2-3 tedna.

Intravaskularna transfuzija krvi določa:

• zatiranje proizvodnje eritrocitov ploda (kot odgovor na manjše število Rh pozitivnih celic, zmanjšanje stimulacije materinega imunskega sistema);
• podaljšati nosečnost v bolj zrelo gestacijsko starost zarodka in preprečiti zaplete, povezane z globoko prezgodnjo telesno težo.

Zapleti:

• smrt ploda (pri 0 do 2% primerov pri plodu v plodu, pri 10-15% primerov je bilo ploden edem);
• bradikardija pri plodu v 8% primerov;
• amnionitis v 0,5% primerov;
• krvavitev iz mesta za prebadanje v 1% primerov;
• prezgodnji prelom membran v 0,5% primerov. Vrednotenje zapletov ni enostavno zaradi dejstva, da se zdravi resno bolno sadje.

Napredovanje ali regresijo fetalnega hidrocefalusa je mogoče nadzorovati z ultrazvokom, kar omogoča določanje indikacij za ponovljeno transfuzijo. V 60-70% primerov po 2-3 tednih je potrebna ponovna transfuzija. Amniocenteza je po intrauterini transfuziji majhne vrednosti, kadar je amnijska tekočina navadno kontaminirana s krvjo. V tem primeru je možno lažno povečanje bilirubina v amnijski tekočini.

Otrojenost je treba jemati le, kadar je tveganje, povezano s prezgodnjim porodom, manjše od tveganja, povezanega z intrauterino transfuzijo. V tipičnih primerih se to zgodi v 34. Tednu brejosti. Carski rez je optimalna metoda dostave v kapljici in hudi anemiji pri plodu, kadar obstaja velika nevarnost za poslabšanje njegovega stanja pri porodu. Pri delu mora biti prisotna neonatalna brigada, ki ima na razpolago kri za nadomestno transfuzijo.