Večplodna nosečnost: zdravljenje

2-krat na mesec, do 28 tednov (ko odobri bolniški dopust in porodniški dopust), po 28 tednih - 1, ko v 7-10 dneh: Bolniki z multiplo nosečnosti je treba pogosteje kot v Singleton udeležijo rojstvom kliniko. Posvetovanje z terapevtom je treba med nosečnostjo opraviti trikrat.

Glede na povečano potrebo po vsebnosti kalorij v hrani, beljakovinah, minerali, vitaminih v več nosečnosti, je treba posebno pozornost posvetiti usposabljanju nosečnic z uravnoteženo prehrano. Optimalno za večplodno nosečnost, v nasprotju z enim nosečnostjo, šteje skupno povečanje za 20-22 kg.

Nosečim ženskah z večkratnimi porodmi od 16 do 20 tednov je predpisano zdravljenje proti anemiji (zaužitje zdravil, ki vsebujejo železo, v odmerku 60-100 mg na dan in folna kislina 1 mg / dan 3 mesece).

Za preprečevanje prezgodnjih rojstev je priporočljivo, da nosečnice z večkratnimi porodmi omejujejo telesno aktivnost, podaljšajo čas počitka (trikrat za 1-2 uri). Razširite podatke za izdajo stanja bolniške odsotnosti.

Za napovedovanje prezgodnjih rojstev je treba preučiti stanje materničnega vratu. V tem primeru je izbrana metoda - transvaginalna cervikografija, ki poleg vrednotenja dolžine materničnega vratu določi stanje notranjega žrela, kar je pri ročnem pregledu nemogoče. Pogoji gestacije od 22-24 do 25-27 tednov se štejejo za "kritične" za nosečnice z več rojstev v zvezi s tveganjem prezgodnjega poroda. Pri dolžini materničnega vratu ≤ 34 mm pri 22-24 tednih se poveča tveganje prezgodnje porodne dobe do 36 tednov; merila za tveganje prezgodnje porodne dobe pri 32-35 tednih - dolžina materničnega vratu ≤27 mm in merilo tveganja za "zgodnje" prezgodnje delo (do 32 tednov) je ≤19 mm.

Za zgodnjo diagnozo odložene rasti fetusa / ploda je potreben natančen nadzor dinamičnega ultrazvoka.

Da bi razvili taktiko nosečnosti in poroda, poleg fetometry, pri večplodnih nosečnosti, kot tudi za možnost posameznega nosečnosti je zelo pomembna ocena sadja (cardiotocography, pretok Doppler kri v maternem posteljice-plod biofizikalne profil). Pomembno je določitev števila amnijske tekočine (veliko aridnosti) v obeh amnionih.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zdravljenje transfuzije krvi fetusa in ploda

Metoda izbire pri zdravljenju fetofetalne visokotrdne hemotransfuzije je endoskopska laserska koagulacija anastomozirajočih posod posteljice pod ehografskim nadzorom ("sonoendoskopska" tehnika). Učinkovitost endoskopskega laserskega koagulacijskega zdravljenja SFFG (rojstvo vsaj enega živega otroka) je 70%. Ta metoda vključuje transabdominalno uvajanje fetoskopa v amnijsko votlino prejemnega ploda. Kombinacija ultrazvočnega opazovanja in neposrednega vizualnega pregleda skozi fetoskop omogoča pregled horionske plošče vzdolž celotnega intersticijskega septuma, da bi odkrili in proizvedli koagulacijo anastomozirajočih posod. Kirurški posegi se končajo z odvajanjem amniotske tekočine pred normalizacijo njihove količine. S pomočjo endoskopske laserske koagulacije je možno podaljšanje nosečnosti v povprečju za 14 tednov, kar povzroči zmanjšanje smrti ploda z 90 na 29%.

Alternativna strategija za nosečnice s hudo SFFG brez možnosti lasersko koagulacije anastomosing plovil posteljice - amniodrenirovanie presežna količina plodovnice iz amnijske votline ploda prejemnika. Ta paliativno metoda zdravljenja, ki se lahko večkrat uporabimo dinamike nosečnosti, vendar ne odpravi vzrok SFFG, vendar zmanjšuje intraamniotic tlaka in s tem - Kompresija običajno meningitična vezana kabel in površinske žile placente, ki do neke mere izboljša stanje kot Fetal -donor in prejemnik fetusa. Pozitivni učinki amniodrainacije je treba podaljšati nosečnost zaradi zmanjšanja intrauterine volumna.

Učinkovitost amniodrainage, ki se izvaja pod ultrazvočnim nadzorom, je 30-83%. Glavna in najpomembnejša razlika v perinatalnih rezultatih endoskopske laserske koagulacije in ponavljajoče se amniodrainage je pojav nevroloških motenj pri preživetih otrocih (5 v primerjavi s 18-37%).

Povratna arterijska perfuzija

Reverse arterijska perfuzija v dvojčkih je patologija, ki je neločljivo povezana samo z monokorionsko nosečnostjo in velja za najbolj izrazito manifestacijo SFFG. Osnova te patologije je kršitev žilni perfuzijo, kar ima za posledico eno ploda (prejemniku) razvije zaradi fetalni darovalca zaradi prisotnosti centralnih arterij in arterij anastomozah. V tem primeru donatorski plod ("črpalka") praviloma nima strukturnih anomalij, vendar so znaki kapljic. Fetus prejemnika ("parazitiziranje") je vedno z večkratnimi nepravilnostmi, ki niso združljive z življenjem: glava in srce lahko manjkajo ali se odkrijejo pomembne pomanjkljivosti teh organov (osnovno srce). Napoved fetusa darovalca je prav tako neugodna: v odsotnosti intrauterine korekcije stopnja smrtnosti doseže 50%. Edini način za reševanje življenja plodov donora je fetocid prejemnega ploda (ligatizacija popkovnične vrvi).

Intrauterinska smrt enega od plodov

Ploda smrt enega od sadja na večplodne nosečnosti lahko pojavi v katerikoli fazi nosečnosti, lahko rezultat "umiranje", v enem jajčniku sem trimesečja (20% primerov) in razvoj tako imenovane "papir plod" v II trimesečju nosečnosti. Povprečna pogostnost smrti enega ali obeh plodov pri zgodnji nosečnosti je 5% (2% pri enodostojnem plodu). Pogostost pozno (v II in III trimesečju) intrauterino smrt sadja je 0,5-6,8% z dvojčki in trojčki na 11-17%. Glavni razlogi za smrt pokojnega ploda vključujejo SFFG monochorionic Placentacija, in na bihorialnoy - ploda zaostajanje rasti / sadja in pritrdilni lupina kabel. Pogostost intrauterine fetalne smrti z monohorionskim dvojnikom je dvakrat višja kot pri bikorični večplodni nosečnosti.

S smrtjo enega od plodov v prvem trimesečju nosečnosti se lahko drugi plod ubije v 24% opazovanj ali pride do splava. Vendar pa v večini primerov ne more biti škodljivih učinkov na razvoj drugega ploda.

S smrtjo enega od plodov v II-III trimesečju nosečnosti je mogoče prezgodnji zaključek nosečnosti zaradi izolacije "mrtvih" placente citokinov in prostaglandinov. Velika nevarnost za preživelih plod so in možganske poškodbe zaradi hudo hipotenzijo zaradi prerazporeditev krvi ( "krvavitev"), iz dnevne ploda fetoplacental kompleksa pokojnika.

Ko fetalna smrt ene od plodov z biorionskim dvojnim optimalnim taktikom obravnava podaljšanje nosečnosti. Ko je tip monochorionic Placentacija edini način, da shranite uspešne plod - carski rez, proizvedenega v najkrajšem možnem času po smrti enega od sadja, ki se ni zgodilo še možganske poškodbe preživeli plod. Ko intrauterino smrt enega od zarodkov iz monochorionic dvojčka na zgodnejši datum (da bi dosegle rentabilnost) je metoda izbire velja za takojšnje zapora popkovnice mrtvega ploda.

Prirojene malformacije ploda

Klinično večplodnih nosečnosti neharmoničnega glede prirojenih napak pri plodu je odvisna od stopnje resnosti okvare je gestacijsko starost ploda v času diagnoze in, kar je najpomembneje, vrsta Placentacija. Ko bihorialnoy dvojno mogoče selektivno fetotsid zarodek bolnika (intrakardialno dajanje kalijevega klorida pod ultrazvočnim vodenjem) pa glede na varna opravili poseg, ko je pomanjkljivost absolutna umrljivosti (npr anencefalija) je treba upoštevati in pričakovanju upravljanja za zmanjšanje tveganja postopka za drugi plod.

Ko monochorionic prisotnosti Placentacija mezhplodovyh transplacentalne anastomoz odpravlja možnost selektivne fetotsida uporabi kalijev klorid zaradi nevarnosti njihovega padajo iz obtoka zarodka ali krvavitve pacientov v krvni obtok živega zarodka.

Ko monochorionic dvojčka uporabijo druge metode fetotsida plod pacientov: vbrizgavanje alkohola v čisti intraperitonealno delnem popkovna arterija ligacijske popkovine hotelu fetoscopy, endoskopskega lasersko koagulacije, injicira pod echographic kontrolnega bolniku plodu trombogeni vijačnica embolizacija. Optimalne taktika monochorionic dvojčkov z neskladju glede na prirojene nepravilnosti, se šteje zapora krvnih žil popkovnice plod bolnika.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Spoji dvojčka

Ta patologija je značilna za monoamionsko monoamniotsko nosečnost. Njegova frekvenca je 1% monoorionskih dvojčkov.

Najpogostejše oblike spoja so torakopagi (koalescenten v prsih), omfalopagi (fuzija popka in hrustanca xiphoid) janiceps (fuzija homolognih delov lobanje), pigopagi in ischiopagus (stranska povezava in spodnje dele trtica in križne kosti), in tudi nepopolna neskladnost: bifurkacija v samo enem delu telesa.

Napoved za sramotne dvojčke je odvisna od lokacije in obsega povezave, pa tudi od prisotnosti sočasnih malformacij. Zato, da se bolj natančno opredelitev možnosti za preživetje otrok in njihovo ločitev, poleg ZDA, je treba izvesti dodatne študije take metode, kot ehokardiografijo in slikanje magnetno resonanco (MRI).

Zdravljenje nosečnosti pri materničnih dvojčkih z materničnim vratom je prekinitev nosečnosti, če se diagnoza ugotovi v zgodnji brejosti. Z možnostjo kirurške ločitve novorojenčkov in soglasja se matere držijo pričakovanih taktik, dokler sadje ne doseže vitalnosti.

Kromosomske nenormalnosti, ko so opazili bratskih več nosečnosti (vsak plod) z enako frekvenco kot Singleton, in s tem, se podvoji možnost uničenja vsaj enega od sadja.

Pri identičnih dvojčkih je tveganje kromosomske patologije enako kot pri enostrelski nosečnosti, v večini primerov pa vpliva na plodove.

Če taktike noseča z dvojčki diagnosticirali trisomijo obeh plodovi je nedvoumna - za prekinitev nosečnosti, ko so plodovi neskladnosti v zvezi s kromosomske nepravilnosti lahko selektivna ali fetotsid bolne zarodek, ali podaljšanje nosečnosti brez vmešavanja. Taktika je v celoti temelji na relativno tveganje selektivne fetotsida, ki lahko povzroči splav, prezgodnji porod, pa tudi smrt zdravega ploda. Vprašanje podaljšanja nosečnosti z nosom vedno bolnega otroka je treba odločiti ob upoštevanju želje nosečnice in njene družine.

Potek in upravljanje dela

Za potek dela v večplodnih nosečnostih je značilna visoka incidenca zapletov: primarna in sekundarna šibkost delovne sile, prezgodnji izcedek iz amniotske tekočine, prolaps zanke popkovničnih vrvic in majhni deli ploda [18]. Eden od resnih zapletov intranatalnega obdobja je prezgodnja detekcija posteljice prvega ali drugega ploda. Vzrok za nastanek placente pri porodu prvega zarodka je hitro zmanjšanje volumna maternice in zmanjšanje intrauterinega tlaka, kar je še posebej nevarno pri monokorionskih dvojicah.

Redki (1 od 800 nosečnosti dvojčkov), toda huda intranatalna zapleta - trpljenje plodov s medeničnim predstavljanjem prvega fetusa in glave predstavitve drugega. V tem primeru se glava enega ploda drži glave drugega in istočasno vstopa v vhod v majhno medenico. S trkom dvojčkov je izbirni postopek carski rez.

V postpartumu in v zgodnjem obdobju po porodu se lahko zaradi prevelike rasti maternice razvije hipotonična krvavitev.

Način dostave v dvojni obliki je odvisen od predstavitve sadja. Optimalen način dostave z cefalične obeh plodovi menijo, vaginalni poti za dostavo, s prvo prečnem položaju zarodka - carskim rezom. Pelvicna predstavitev prvega fetusa v primiparah je prav tako pripisana oznakam za carski rez.

Z glavno predstavitvijo prve in medenične predstavitve druge metode izbire - rojstvo skozi naravni rojstni kanal. Pri rojstvu je možen zunanji obok drugega ploda, s prenosom na glavo, pod nadzorom ultrazvočnega pregleda.

Lega drugega zarodka je zdaj po mnenju mnogih porodničarjev kot znak za carskim rezom v drugi plod, čeprav so dovolj zdravnik spretnost kombinirana vrtenje v drugi etapi na plod, ki ji sledi odstranjevanje to ne predstavlja posebnih težav.

Pomen za določanje taktike rodov je jasno poznavanje vrste Placentacija, saj monochorionic dvojčka skupaj z visoko frekvenco materinski feto-fetalne transfuzije obstaja veliko tveganje za hudo transfuzije intrapartum, ki je lahko usodna za drugo plod (hudi akutni hipovolemijo s posledično poškodbe možganov , anemija, in intrapartum smrt), tako da obstaja možnost dostave bolnikov z monochorionic dvojčka s carskim rezom.

Največje tveganje za perinatalno umrljivost so rojstvo na monoamniotic monochorionic dvojčkov, ki zahtevajo posebno skrbno ultrazvok spremljanje rasti in stanje sadja, v katerih se poleg posebnih zapletov, povezanih v monochorionic dvojčkov, pogosto opazili zvijanje popkovine. Optimalen način dostave za to vrsto večplodno nosečnost se šteje za carski rez v 33-34 tednih nosečnosti. Carski rez se opravi tudi z dobavo z dvojčkom dvojčkov pri pozni diagnozi tega zapleta.

Poleg tega označuje elektivni carski rez na dvojni verjeti izrazit hiperekstenzijo maternice zaradi velikih otroke (celotno sadje maso 6 kg in več) ali polyhydramnios. V nosečnosti se pri treh ali več fetusih po 34-35 tednih pokaže tudi carski rez.

Pri opravljanju dela prek naravnega rojstnega kanala je treba skrbno spremljati bolnikovo stanje in stalno spremljati srčno aktivnost obeh plodov. Bolje je, da se ob rojstvu otroka ob rojstvu stara ženska, da bi se izognili razvoju sindroma stiskanja spodnje vene cave.

Po rojstvu prvega otroka se izvedejo zunanji porodniški in vaginalni pregledi za pojasnitev porodniškega stanja in položaja drugega ploda. Prav tako je priporočljivo izvajati ultrazvočno študijo.

V vzdolžnem položaju ploda se odpre fetalni mehurček, ki počasi sprošča amniotsko tekočino; nadaljnje porodu se izvaja kot običajno.

Vprašanje carskim rezom med porodom v večplodnih nosečnosti lahko stojijo zaradi drugih razlogov: trdovratna šibkost dela, izgube majhnih delov ploda, popkovine zank z glavobolom predstavitvijo, simptomi akutne hipoksije enega od zarodkov, luščenje posteljice, in drugi.

Med večkratnimi porodmi je obvezno preprečiti krvavitev v zaporednih in postpartalnih obdobjih.

Izobraževanje pacientov

Vsak bolnik z večkratno nosečnostjo se mora zavedati pomena popolne racionalne prehrane (3,500 kcal na dan), s posebnim poudarkom na potrebi po preventivni uporabi železovih pripravkov.

Bolniki z večplodno nosečnost se morajo zavedati, da mora biti skupna telesne teže med nosečnostjo vsaj 18-20 kg, pomembno pridobivanje telesne teže v prvi polovici nosečnosti (vsaj 10 kg), da fiziološko rast sadja.

Vsi bolniki z večkratno nosečnostjo bi morali biti obveščeni o glavnih možnih zapletih, predvsem o splavih. Ženi je treba razložiti, da je treba upoštevati zaščitni režim, ki vključuje zmanjšanje telesne aktivnosti, obvezen dnevni odmor (trikrat za 1-2 uri).

Noseče ženske z monohorionskimi dvojčki morajo opraviti sistematični pregled, vključno z ultrazvokom, pogosteje kot z bichorialjem, da bi identificirali zgodnje znake sindroma fetofetalne transfuzije krvi. Te bolnike je treba obvestiti o možnosti kirurškega popravljanja tega zapleta.