Strikture sečnice pri moških: zdravljenje

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Pojavijo se pri zdravljenju strikture sečil pri bolnikih, ki imajo resne prirojene bolezni, kar lahko vpliva na rezultate zdravljenja strikture. To vključuje sladkorno bolezen, bolezni hrbtenjače, hude sovočne okužbe itd.

Ne-zdravila in kirurško zdravljenje striktne sekrecije pri moških

Možnosti zdravljenja za urtotrno strikturo vključujejo:

1. opazovanje;
2. bougie;
3. notranja optična ureterrotomija;
4. resekcija sečnice in ureerourethanastomosis;
5. resekcija sečnice in anastomotične plastike;
6. zamenjava uretroplastike.

Prvih treh pristopov k zdravljenju strikture sečil pri moških ne zdravijo. Opazovanje se izvaja pri bolnikih z:

1. odsotnost ali majhno število motečih bolnih simptomov;
2. največji pretok urina je večji od 12 ml / s;
3. nepomembna količina preostalega urina (<100 ml);
4. brez ponovitve nalezljivih bolezni urinarnega trakta;
5. normalen status zgornjih sečil.

Število bolnikov, ki izpolnjujejo ta merila pri moških s striktri, je približno 3-4%; potrebujejo letne vseživljenjsko spremljanje.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - najstarejša paliativna metoda invazivnega zdravljenja ustralne strikture pri moških, ki se šteje kot ponavljajoča se in, praviloma, vseživljenjsko zdravljenje. Prenehanje bougie olajša vračanje simptomov in objektivnih znakov bolezni, tj. Klinično napredovanje bolezni.

Začetna stopnja bougie je najtežja, saj mora biti postopna in ponavljajoča se ponovitev dilatacije v sečnici brezkrvna. Pojav uretorrhagije je neugoden znak, ki kaže na novo razpoko sluznice.

Indikacije za bougienage:

• kratke stroške;
• Dolge (do 5-6 cm) strikture z enakomerno zoženim lumenom;
• odsotnost akutnega vnetja sečnice;
• možnost zadrževanja buzhe, ne da bi se poškodovala sluznica (ureterrorhagija);
• zavrnitev pacienta pri kirurškem zdravljenju striktne ureje pri moških;
• somatsko šibkost bolnika z velikim tveganjem za zaplete med operacijo;
• odsotnost zapletov iz ledvic in sečil;
• dobra skladnost; subjektivna toleranca bougieja.

Buzhirovanie zahteva potrpljenje in natančnost od pacienta in zdravnika; pacienta se lahko poučuje o samozavesti.

Notranji optični urethrotomy Večina sodobne Urologija priznava, da je notranja optično urethrotomy v ekvivalentu učinkovitosti za sondiranje: ima 50% bolnikov, ki so po notranji optični urethrotomy za 2 leti za napredovanje simptomov, ki zahteva odprto operacijo. Treba je upoštevati in to. Da po notranji optični uretrotromiji potrebuje vsaj 3-6 mesecev bougie, ki se začne večkrat na dan, nato pa se zmanjša na 1-2 krat na teden. Izkušnje so pokazale, da je neučinkovitost prvega notranjega optičnega urethrotomy kaže zgodnje ponovitve (2-3 mesecev) je običajno Lela in drugi in tretji in bolj notranji optični urethrotomy Bezizgledan.

Trenutno na splošno sprejete indikacije za notranjo optično ureterrotomijo vključujejo:

1. kratki (<1,5 cm) travmatični stresi bulboznogo oddelka sečnice;
2. še krajši (<1 cm) traumatični penisni strikturi sečnice.

Notranja optična ureterrotomija je lahko uspešna le z minimalno spongiofibrozo. Ko disekcijo uspe doseči normalno gobasto tkivo, z globoko spongiofibrozo je ponovitev neizogibna.

Disekcija strikture s hladnim nožem ali laserom povzroči enake klinične rezultate. Odstranjevanje katetra je priporočljivo v 3-5 dneh. Kot so pokazale študije, daljše bivanje katetra v sečnici ne povzroči zmanjšanja pogostnosti recidivov. Bolniki po notranji optični urethrotomy in bougienage potrebujejo spremljanja toka urina (SIP) za življenje, kot recidivov, od katerih je najbolj pojavijo v prvih 2 letih, in se zgodi po tem času - po 5-10 let kasneje.

Poskusi izboljšanja rezultatov endoskopske disekcije secrektne strikture s postavitvijo stentov niso povzročili večjega uspeha. Stentovi so bili neučinkoviti pri hudi spongio- in periurethral fibrozi: fibrozno tkivo sprošča v notranji prostor stenta. Tudi z uspehom vstavitvijo žilne opornice pri bolnikih s simptomi ostali nespremenjeni preigravanjem urina po miktsii, disurijo, nenormalna ejakulacija in orgazem, pridružil znake okužbe, nelagodje ali celo bolečine v območju stenta.
Pomembno je poudariti, da mora izbira zdravljenje zožitve sečnice pri moških v korist paliativne pristopa prihaja predvsem iz bolnika in manj na zdravnika (samo v primeru somatskih šibkosti in kratkotrajnosti bolnikovega pričakovano življenjsko dobo).

Izkušnje kažejo, da se notranja optična uretrotromija ali bougie lahko uresniči kot prvi korak pri zdravljenju uretralne strikture sečnice pri moških pri približno 10% bolnikov.

Reševanje sečnice s terminalno anastomozo lahko izvedemo z daljšim (2-4 cm) strikturo bulboznega oddelka v sečnici. Če se distalni del zožitve sečnice je običajna struktura in elastičnost, napetost v sečnice anastomozo ne bo, ki bo zagotovila uspeh operacije. Vendar, če je ločena penisa sečnice pred spongiofibrozom bulbarna ali ponavljajočo striktura je bo krožno-uretrou retroanastomoz imajo prekomerno napetost, ki vodi do ponovitve zožitve. Hkrati večja mobilizacija penisa sečnice za zmanjšanje napetosti v anastomozo bo spodbudil penisa skrajšati ali zmanjšanje zrektilnogo kota (kot med osjo penis in sprednjo trebušno steno).

Da bi se izognili takim zapletom, bi morala biti po resekciji sečnice (2-4 cm) za opravljanje spatulyatsiyu njegovih koncev in povezujejo konce sečnico le hrbta ali trebušne polkrog, nato pa zamenjavo ohlapno polkrogu loputo (proste ali prekrvavljena). Ta kirurška tehnika se imenuje resekcija sečnice in anastomotska uretroplastika

Učinkovitost tega postopka, kot tudi resekcija sečnice z urethrourethanastomosis. Je 90-95%, če opazimo 10 let.

Rezultat resekcije sečnice je odvisen od številnih pogojev:

1. vaskularizacija tkiv sečnice (sluznice in gobastega telesa) po odstranitvi brazgotin;
2. stopnja napetosti in natančnost primerjave tkiv pri anastomozi (prekomerna napetost povzroči ishemijo anastomoze, kar vodi do ponovitve strikture);
3. zadostne gostote previa anastomoze območje na okolno tkivo ležiščem (perimeter ničen povzroči razvoj zožitve ponovitve in prekomernega previa gostote - sečnice fibrozo in stiskanje sečnice);
4. zdravljenje perinealnih ran;
5. temeljnost hemostaze;
6. ravnotežje med rastjo granulacij in stopnjo epitelizacije;
7. stanje rane (infektivni dejavnik prispeva k razhajanju robov sečnice in ponovitvi strikture);
8. zanesljivost izločanja urinov iz mehurja.

Sodobna razumevanje vloge sečnice katetra za sečnice resekcijo, ki temelji na spoznanju, da sam po sebi trajni kateter - potencialni vir nastajanja penisa in bulbarna zoženja zaradi provokacije nalezljive bolezni, vnetja in fibrozo. Po drugi strani pa med zdravljenjem urinarne rane in dolžino bivališča katetra ni absolutne odvisnosti, t.j. Trajanje kateterizacije ne vpliva na izid terminalne anastomoze.

Tako "idealna" resekcija s terminalno anastomozo morda ne potrebuje uretralnega katetra. Optimalna drenaža urina bo zagotovila cistostom 10-12 dni; Do takrat je končana epitelizacija anastomoze. Uretralni kateter se lahko uporabi kot dodatno sredstvo za hemostazo za rano vretrino; v tem primeru se odstrani po enem dnevu.

Z anastomotično uretroplastiko ima kateter pomembno vlogo stabilizatorja lopute za intimen stik s tkivi v postelji.
Reševanje sečnice z uporabo anastomoze je najboljši način za zdravljenje strikture sečnice pri moških, vendar je tudi za penilne lezije nesprejemljivo celo zelo kratko. Bo povezana s skrajšanjem in ukrivljenostjo penisa.

[1], [2], [3], [4]

Nadomestna uretroplastika

Zamenjava uretroplastije je najtežje delovanje, saj v procesu izvajanja obstaja veliko spornih vprašanj.

Indikacija za izbiro nadomestne urethroplasty:

• dolgi (> 2 cm) strikture bulboznogo oddelka sečnice;
• striktura penisa v sečnici;
• striktura glave sečnice.

Prva faza kirurškega zdravljenja ustralne strikture pri moških je vzdolžna uretrotromija vzdolž ventralnih ali dorzalnih površin. Po tem se odloči, ali naj se uporabi uretralna "pot" za razbarvano plastiko ali drugo možnost, ko je treba "pot" izrezati, nato pa postane obtočna rekonstrukcija okrogla.

Poleg tega je izbira tehnik za rekonstrukcijo sečnice odvisna od:

• od lokalizacije sečnice (capitate, penis bulbose);
• od obsega strikture;
• iz stanja kože, ki je dejansko na spolnem članu, mošnjičku, perineumu;
• od prisotnosti komplikacij, ki spremljajo strikturo (akutni uretritis, fistula, infiltrati, kamni itd.);
• iz izkušenj urologa.

Pomembno je opozoriti, da ima zdravljenje zreznine v ustih pri moških s kapiti, penisom in dolgimi strikturji bolečine oddelka v sečnici lastne tehnične lastnosti.

Strukture urethromeatatus in scaphoid fossa

Strukture urethromeatatus in scaphoid fossa so redko prirojene. Te so ponavadi povezana z iatrogeno poškodbo (instrumental manipulacija), vendar je najbolj pogost vzrok - xerotica obliterans balanitisa, ne vpliva samo na kožo kožico in glave, vendar uretromeatus z Čunast Fosse, in celo del penisa sečnice.

Operativno zdravljenje uretralne strikture pri moških se izvaja po metodah Blandy, Coney, Brannen, Desi in Devin. Prve štiri metode zagotavljajo dobre funkcionalne rezultate, vendar slab kozmetični učinek je umik zunanje odprtine sečnice. Devinova metoda zagotavlja dober kozmetični rezultat, vendar se ne uporablja za sklerozno atrofično deprivacijo.

Po vseh ugotovitvah, Jordanska plastika z uporabo transverzalne kožne vaskularizirane lopute brezvodne kože penisa daje najboljše rezultate, vključno s kozmetičnimi.

Pomembno je, da. Da s konzervativnimi taktikami (bougienage) s cervikalnimi stiskami ne učinkujejo, je čim prej prikazana prejšnja plastika.

Penilʹnye striktury

Najboljši način za zdravljenje strikture sečil pri moških - plastična koža z izokularno vaskularizirano loputo Orendi - je sorazmerno preprosta in zanesljiva enostopenjska tehnika. Ko koža genitalnega območja ni dovolj ali je ostro spremenjena, je mogoče uporabiti vaginalni ovoj testisa, izrezan kot pravokotno loputo z ohranjanjem vaskularizirane baze.

Učinkovitost zgoraj navedenih tehnik je 85 do 90% ali več, če ni zapletov. Številni raziskovalci v primeru pomanjkanja kože penisa priporočajo uporabo kot loputo brez dodatkov kožne ekstragenitalne cepljenke, vzetih iz hrbta. Ta koža se enostavno dvigne. Ima majhen sloj maščobe, tanek, kar ji omogoča, da se po presaditvi dobro osvobodi. Slabost je ta. Da ta koža ni vedno dovolj za plastiko.

V zadnjem desetletju je bilo zanimanje za plastiko sečnice sluznice ali ličnic kot brezplačnih cepljenk. Obsežni literaturni podatki in lastne izkušnje kažejo, da se sluzna sluznica uspešno uporablja za zamenjavo ene od sten ureje v enostopenjski in večstopenjski plastiki. V zadnjem primeru (krožna rekonstrukcija sečnice) bukalna sluznica je izbirni material.

Dvostopenjske operacije se izvajajo, ko je treba uretralno "pot" izrezati, njegovo mesto pa lahko zasede bukalna sluznica; na drugi stopnji se okoliško kožo zaviha v cev po Brownu. Na žalost je krožna rekonstrukcija v eni stopnji povezana z velikim (do 30%) stopnjo okvare. Zato je za zagotovitev uspeha končnega rezultata potrebna dvostopenjska in včasih tristopenjska štiristopenjska plastična kirurgija.

Dolge barvne strikture

Izkušnje so pokazale, da ni boljšega plastičnega materiala za uretroplastiko kot lastna uretra. V 5 letih po nastane kožni urethroplasty bulbarna sečnice do 15% restenoza po končnem anastomozo - manj kot 5%. Zato je tam. Kjer je to mogoče in dopustno, je potrebno opraviti resekcijo z anastomozo. V primerih, kjer to ni mogoče, je priporočljivo, da bi zamenjava stene bulbarna sečnice ali vaskularizacije otok penisa kožo, sprejeti prečno na ventralni površini ali ustne sluznice, ki se nahaja v položaju hrbtnega na Barbagli (1994).

Kompleksne vnetne stiskalnice bulboznogo oddelka sečnice s popolno izrezom so rekonstruirane tri-, štiristopenjske operacije v krožni tehniki. Bukalna sluznica je povečala uspeh strjevalnih kompleksnih čebulic uretre na 90% v primeru krožne urethroplasty. Glavni pogoj je dobra pritrditev prostega zavihka na zdravo vaskularizirano spodnje tkivo. Tako je krožna plastika v eni fazi v oddelku s čebulami mogoče in s polnim učinkom, v oddelku za penis pa bo ta tehnika pripeljala do neizogibnih zapletov.

Običajno se daje prednost šivanju tkiv sečnice z vaskulariziranimi obliži z ločenimi vpojnimi nitmi in z neobveznimi loputami s kontinuiranim šivom. Uretralni kateter s vaskulariziranimi cepljenkami odstranimo 6-7 dni, brezplačno pa 14-20 dni.

Pogosto se postavlja vprašanje: kaj je bolje - prosta ali vaskularizirana loputa. Menimo, da je teoretično bolje uporabiti vaskularizirano loputo, v praksi pa je stopnja neuspešnih operacij in zapletov enaka pri primerjavi (15%).

Če govorimo o tem. Da je bolje uporabiti kožo, vaginalno membrano ali bukalno sluznico, je treba omeniti, da je definitivno bolje imeti "vlažno" in elastično tkivo brez okužb in lasnih mešičkov. V tem smislu imajo vaginalno membrano in bukalno sluznico prednosti, poleg tega pa jih je enostavno vzeti in zlahka manipulirati. Vsi avtorji ne priporočajo uporabe kožne kože in razdeljenih kožnih cepljenk za plastično kirurgijo.

Dolge strikture in razbijanje prostate sečnice

Dolga striktura in brisanja sečnice prostate - rezultat poslovanja na prostate (prostatektomijo, TOUR, vključno z uporabo visokih modernih tehnologij) in zapleteno operacijo travmatičnih membranskih uretre zožitve.

V teh primerih je endoskopska krožna izločitev brazgotinskega tkiva prostate in vratu mehurja upravičena, če je le tehnično mogoče.

Z dolgim oblutanjem (> 2 cm) je potrebna odprta operacija v obliki resekcije brazgotine in uretrocistoanastomoze, ko je žlebasti del sečnice povezan z vratom mehurja.

Ob tej operaciji, bolnik že običajno poškodovana različni meri vratu mehurja in sečnice sfinkter, tako da po izrezu uretrotsistoanastomoz brazgotin in obstaja visoka nevarnost pooperativne urinske inkontinence.

Da bi to preprečili, je bila razvita izvirna tehnika uretrocistoanastomoze, ki je zmanjšala frekvenco inkontinence na 2-3%. Samoumevno je, da se po urtocistoanastomozi penis pojavi skrajšan. Naslednja faza plastične kirurgije predvideva njegovo rektifikacijo s proksimalnim gibanjem urethromeatatus, nato pa krožno plastiko penilnega dela sečnice izvedejo z znanimi metodami.

Približni pogoji nezmožnosti za delo

Pri paliativnem zdravljenju striktne sekrecije pri moških bolnikova sposobnost za delo ni slabša, tudi pri ambulantni učinkovitosti notranje optične ureterotomije.

Optimalna dolžina bivanja pacienta v bolnišnici v postopku njegove odprtega kirurgije na sečnici je največ 9-14 dni.

Začasna invalidnost po razrešnici iz bolnišnice je v povprečju 14-20 dni.

[5], [6], [7],

Nadaljnje upravljanje

Bolniki z zrezkom za uretre, tudi po odprtem kirurškem posegu, potrebujejo vseživljenjsko spremljanje urologa zaradi resničnega tveganja bolezni poklica in njegovih zapletov. Še posebej pomembno je obdobje prvih petih let po izvedbi rekonstruktivne plastične kirurgije. V tem času je potreben nadzor uriniranja in okužbe sečil in genitalij, pa tudi pri številnih bolnikih za spolno delovanje in plodnost.