Zdravljenje arterijske hipertenzije pri otrocih

Cilj zdravljenja arterijske hipertenzije pri otrocih je doseči stabilno normalizacijo krvnega tlaka za zmanjšanje tveganja zgodnjih bolezni srca in ožilja ter smrtnosti. Cilji zdravljenja vključujejo naslednje:

• doseže ciljno raven krvnega tlaka, ki mora biti manjša od 90. Percentila za določeno starost, spol in višino;
• izboljšanje kakovosti življenja bolnika;
• preprečevanje poškodb ciljnih organov ali obraten razvoj obstoječih sprememb;
• profilakso hipertenzivnih kriz.

Razvite so splošna načela za vodenje otrok in mladostnikov z arterijsko hipertenzijo.

• Če ima otrok ali mladostnik krvni tlak, ki ustreza pojmu "visoki normalni krvni tlak", se zdravljenje z zdravili ne izvaja; priporočamo zdravljenje in nadzor brez zdravil.
• Pri ugotavljanju otrok ali mladostnik, krvni tlak, ki ustreza konceptu "stopnja I hipertenzije" terapije z zdravili, ki je predpisan za neučinkovitost zdravljenja brez drog za 6-12 mesecev za.
• Če se otrok ali mladostnik odkrije drugo stopinjo arterijsko hipertenzijo, zdravljenje z zdravili se predpisuje sočasno z zdravljenjem brez zdravil.
• Če najstniku, staremu 16 let in več, diagnosticira skupina z visokim tveganjem, se zdravljenje z zdravili sočasno predpisuje z zdravili brez zdravil, ne glede na stopnjo hipertenzije.
• Pred začetkom zdravljenja z zdravili je zaželeno, da vsakodnevno spremljate krvni tlak: če se ugotovi, da časovni indeks hipertenzije podnevi ali ponoči presega 50%, to služi kot pokazatelj za zdravljenje zdravil; če indeks hipertenzije ne presega 50%, je priporočljivo nadaljevati nefarmakološko zdravljenje.
• Izbor drog se izvaja ob upoštevanju posameznih značilnosti pacienta, starosti, zdravstvenih pogojev (debelosti, diabetesa, pogoj avtonomnega živčnega sistema, hipertrofije levega prekata, infarkta, ledvične funkcije, itd).
• Zdravljenje se začne z najmanjšim odmerkom ene droge za zmanjšanje neželenih stranskih učinkov; če opazimo nezadosten hipotenzivni učinek z dobro prenašanjem zdravila, je priporočljivo povečati njegov odmerek.
• V odsotnosti antihipertenzivnega učinka ali slabe tolerance za zdravilo se opravi nadomestilo za zdravilo drugega razreda.
• Zaželeno je, da uporabite zdravila z dolgotrajnim delovanjem, ki zagotavljajo krvni tlak 24 ur z enim odmerkom.
• Če je monoterapija neučinkovita, je mogoče uporabiti kombinacije več zdravil, najbolje v majhnih odmerkih.
• Ocenjevanje učinkovitosti antihipertenzivnega zdravila se izvaja 8-12 tednov po začetku zdravljenja.
• Optimalno trajanje zdravljenja z zdravili se v vsakem primeru ugotavlja posamično; minimalno trajanje zdravljenja z zdravili je 3 mesece, po možnosti zdravljenje 6-12 mesecev.
• Z ustrezno izbranim zdravljenjem po 3-mesečnem neprekinjenem zdravljenju je mogoče postopno zmanjšati odmerek zdravila, dokler ni popolnoma odpovedan, z nadaljevanjem zdravljenja brez zdravil s stabilnim normalnim krvnim tlakom; nadzor učinkovitosti nefarmakološkega zdravljenja se izvaja enkrat v treh mesecih.

Zdravljenje hipertenzije pri otrocih brez zdravil

Do zdaj se še vedno razpravlja o vprašanju potrebe po rednem zdravilu v labilnem poteku bolezni, ki je najbolj značilna za otroštvo in mladostništvo. Po mnenju strokovnjakov, ki lahko tretmaji brez drog labilni oblike hipertenzije pri otrocih in mladostnikih se priporoča kot glavni ali celo edini način lecheniyaarterialnoy hipertenzije pri otrocih in mladostnikih.

Zdravljenje brez zdravil se mora začeti z normalizacijo dnevnega režima. Zavezujoča komponente režima dneva mora biti jutranja telovadba, menjavanje psihičnega stresa z vadbo, hojo vsaj 2-3 ur na dan, spanec vsaj 8-10 ur. Treba je omejiti gledanje televizijskih programov in dejavnosti na računalniku (do 30-40 min dan). Priporočljivo je povečati telesno aktivnost otroka, vključujoč plavanje, smučanje, drsanje, kolesarjenje, igre na prostem.

Stopnja arterijske hipertenzije I v odsotnosti organskih lezij ali sočasnih bolezni srca in ožilja ne more biti ovira za udeležbo v športu. Vsake 2 meseca je treba meriti krvni tlak, da bi ocenili učinek vadbe na njeno raven.

Omejitve športa in drugih dejavnosti bi se morale nanašati le na majhno število ljudi s hipertenzijo druge stopnje. Z II stopnjo arterijske hipertenzije je udeležba otrok in mladostnikov na športnih tekmovanjih omejena.

Zdravljenje avtonomne disfunkcije se začne s fitoterapijo in fizioterapijo.

Rastlinska pomirjevala vključujejo zelišča (Salvia, glog, Motherwort, Valerian, Hypericum, rožmarina, potonika), bog cudweed, infuzijo listov evkomii in Scutellaria, diuretiki trave (brusnično list, Planika, breza brsti). Tečaji fitoterapije so predpisani za 1 mesec vsako četrtletje.

Dodeljevanje fizioterapijo poseduje sedativno, hipotenzivni, spazmolitično: galvanizacijo diatermijsko sinocarotid consko elektroforezo z Vermeulen (s 5% natrijevim bromidom, 4% magnezijevega sulfata in 2% natrijevega aminofilin, 1% raztopina papaverin) electrosleep z impulzno frekvenco 10 Hz. Možno je označiti enega od zgornjih postopkov ali uporabiti dve zaporedoma. Uporabljajte masažo, magnetoterapijo ovratnice.

Vodni Zdravljenje vključuje ogljikovo, sulfid kopel (na sympathicotonia), iglavcev slano kopel (na vagotonia), tuš, pahljačasti, krožno tuš (za normalizacijo vaskularnega tonusa).

Z neučinkovitosti normalizacijo dnevne rutine in brez drog zdravljenje hipertenzije prikazuje razporeditev osnovne terapije Wegetotropona, vključno žilni in nootropik zdravil za.

Nootropni, ali GABA-erergični, zdravila vplivajo na sistem možganov y-aminobutirne kisline in so učinkoviti kot nevrotropna zdravila.

Gama-aminomaslena kislina (Aminalon 1 m = 0,25 g) odpravlja cerebralne cirkulacije, izboljšuje dinamiko živčnega procesov v možganih, izboljšuje misel, spomin, ima blag stimulativen učinek. Dodajte 1 tableto 3-krat na dan.

Aminofenilmaslena kislina (fenibut, 1 t = 0,25 g) ima aktivno aktivnost, zmanjšuje napetost, tesnobnost, izboljša spanec. Dodeli 1 t 2-3 krat na dan.

Hopantenska kislina (pantogam, 1 t - 0,25 g) izboljša presnovne procese, povečuje odpornost proti hipoksiji, ima antihipertenzivni učinek, zmanjšuje motnost motorja, aktivira duševno aktivnost, fizično delovanje. Dodajte 1 tableto 3-krat na dan.

Pripravki so predpisani kot monoterapija vsaj 1 mesec, izmenjava zdravil je možna 1 mesec, kombinacija z vaskularnimi učinkovinami je učinkovitejša. Tečaji potekajo 2-krat na leto.

Priprave, ki izboljšajo možgansko hemodinamiko, odpravijo glavobol, omotico, izgubo spomina. Predpisati tečaje kot monoterapijo najmanj 1 mesec, izmenično zdravilo za 1 mesec.

Metode predpisovanja zdravil, ki izboljšajo možgansko hemodinamiko

Zdravilo	Oblika izdaje	Odmerek	Množnost sprejema na dan
Oxibrall	Sirup 60 ali 120 ml retardne kapsule 30 mg	5-10 ml sirupa 1 kapsula retard	3 1
Ginkgo biloba zapusti ekstrakt (bilobil)	Tablete 40 mg	1 tableta	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tablete po 5 mg vsakega	1 tableta	?
Zinnarizin	Tablete 25 mg	1 tableta	2

Zdravljenje hipertenzije pri otrocih

Indikacije za zdravljenje hipotenzivne terapije pri mladostnikih so odvisne od stopnje hipertenzije. II stopnja arterijske hipertenzije - absolutna indikacija za določitev antihipertenzivnega zdravljenja.

Pri arterijski hipertenziji I stopnjo hipotenzivne terapije predpisujem v naslednjih primerih:

• obstajajo simptomi poškodbe ciljnih organov;
• Nefarmakološka terapija je neučinkovita več kot 6 mesecev;
• ugotovljeni znaki z visoko stopnjo tveganja bolezni srca in ožilja (dislipidemija, odpornost proti insulinu, debelost, družinsko anamnezo hipertenzije, gipertoncheskie kriz).

Veliki, vendar premalo raziskani problem je možnost uporabe sodobnih antihipertenzivnih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje odraslih bolnikov s hipertenzijo v otroštvu. Trenutno številne klinične študije, izvedene pri odraslih s hipertenzijo, kažejo, da redna uporaba antihipertenzivnih zdravil zmanjšuje smrtnost in tveganje miokardnega infarkta, kapi, srčnega popuščanja. Trenutno ni rezultatov dolgoročnega spremljanja otrok z visokim krvnim tlakom, ki bi lahko pokazali, kako visok krvni tlak v otroštvu vpliva na smrtnost v odrasli dobi. Za zdravljenje hipertenzije v otroštvu se uporabljajo pet glavnih skupin antihipertenzivnih zdravil, najbolj učinkovita pri odraslih: diuretiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Zaviralci ACE, upočasni blokatorji kalcijevih kanalčkov, antagonisti receptorjev angiotenzina II. V zadnjih petih letih je bilo opravljenih več kliničnih študij o možnosti uporabe antihipertenzivnih zdravil v otroštvu. Varnost in učinkovitost sta pokazali, da zmanjšata krvni tlak takih zdravil, kot so irbesartan, enalapril, felodipin. Zaključili so multicentrične preskuse o varnosti in učinkovitosti uporabe zaviralcev ACE (fosinopril), antagonistov angiotenzina II (losartan) pri mladostnikih.

Beta-blokatorji delimo na neselektivnih blokiranja beta1- in beta2-adrenergični receptorji, kot je propranolol (obzidan, inderal) in selektiven zaviralec le beta1 adrenergične receptorje. Za nekatere beta-blokatorje je značilna njihova lastna (notranja) simpatikomimetična aktivnost, ki se kaže skupaj z beta blokirajočim delovanjem s šibkim agonističnim učinkom na iste receptorje. Zaviralci beta so glede na notranjo simpatikotonično aktivnost razdeljeni v dve podskupini:

• brez notranje simpatikomimetične aktivnosti vključujejo metoprolol, atenolol, betaksolol (lokren);
• z notranjim simpatikomimetičnim delovanjem.

Beta-blokatorji imajo negativen kronotropičen, dromo-, BATM in inotropnih lastnosti, poveča občutljivost baroreflex, zmanjša periferni vaskularni upor, inhibirajo aktivnost simpatičnega živčnega sistema, renina izločanje preko ledvic zmanjša, da inhibira tvorbo angiotenzina II v žilni steni, izboljša izločanje atrijski natriuretični faktor, inhibirajo izločanje T ₄, insulin.

Metode za dodeljevanje glavnih blokatorjev beta

Priprave	Odmerek za otroke	Odmerek za najstnike	Začetni odmerek na dan	Največji odmerek na dan	Množnost sprejema na dan
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	Od 2,0 mg / kg do 100 mg	2
Metoprolol (betal)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	Od 6,0 mg / kg do 200 mg	2
Propranolol (indiralni, zastareli)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	Od 4,0 mg / kg do 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Glavni indikatorji za imenovanje blokatorjev beta so stabilna oblika arterijske hipertenzije v kombinaciji s hiperkinetičnim tipom hemodinamike, tahikardijo, prekomernimi simpatikotonskimi vplivi.

Namen zdravil zahteva nadzor nivoja glukoze, lipidov v krvi, spremljanja EKG vsake 4 tedne po začetku zdravljenja. Potrebna je redna ocena bolnikovega čustvenega stanja in mišičnega tona.

Glavni stranski učinki beta blokatorji - bradikardija, atrioventrikularni blok, depresija, čustvena labilnost, nespečnost, izguba spomina, utrujenost, bronchospastic reakcije, hiperglikemije, hiperlipidemije, mišična oslabelost, slabo potenco pri fantih.

Beta-adrenoblockeri so kontraindicirani pri obstruktivnih pljučnih boleznih, motnjah prevodnosti, depresiji, hiperlipidemiji, diabetes mellitusu. Poleg tega je njihova uporaba pri športnikih in telesno aktivnih bolnikih nezaželena pri hipertenziji pri seksualno aktivnih mladostnikih.

Inhibitorji ACE preprečujejo pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II v krvi in tkivih in inhibirajo razgradnjo bradikinina, vazodilatacijo stimulira sintezo prostaglandinov, endotelijske dejavniki zmanjša aktivnost simpatičnega živčnega sistema in raven aldosterona v krvi vplivajo Presorni natriuretični hormon. Farmakodinamični učinki inhibitorjev ACE vključujejo hipotenzivni učinek zaradi dilatacija arterij in ven (brez vpliva na srčno frekvenco in srčno izhod), povečuje izločanje natrija preko ledvic (z ledvično vazodilatacijo, povezano), zmanjšajo pred in afterload na srce, izboljšanje levega prekata diastolični funkciji, učinki na rastni faktorji, ki zmanjšujejo hipertrofija levega ventrikla, hipertrofijo žilne stene. Zdravilo izboljša kakovost življenja, sindrom ni tipično za njih.

Indikacije za imenovanje zaviralcev ACE: hipokinetični tip hemodinamike, povečana aktivnost renina v plazmi, sistolično-diastolična arterijska hipertenzija, diabetes mellitus.

Načini dajanja glavnih zaviralcev encima, ki pretvarja angiotenzin

Priprave	Odmerek za otroke	Odmerek za najstnike	Začetni odmerek	Največji odmerek na dan	Množnost sprejema na dan
Captopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg na sprejem	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	Od 0,08 mg / kg do 5 mg na dan	Od 0,6 mg / kg do 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	Od 0,1 mg / kg do 10 mg na dan	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		Od 0,07 mg / kg do 5 mg na dan	Od 0,6 mg / kg do 40 mg	1-2

Glavni stranski učinki zdravil so, da se pojavljajo pojavi "prvi odmerek hipotenzijo" hiperkaliemija suh kašelj, redko možen pojav azotemija, angionevrotični edem. Kontraindikacije pri imenovanju zdravil - nosečnost, hiperkalemija, stenoza ledvičnih arterij.

Kalcijevih kanalčkov počasi - velika skupina zdravil so zelo nehomogen v kemijski strukturi in farmakološke lastnosti, zaradi česar konkurenčno dejanje na napetostno odvisnih kalcijevih kanalov. Kemijska struktura jih delimo v tri skupine: phenylalkylamine derivatov (verapamil, galopamil), benzotiazepin derivatov (diltiazem, kleshnazem) di derivatov dihidropiridina (nifedipin, amlodipin, felodipin).

V današnjem času pri zdravljenju hipertenzije pri otrocih in mladostnikih uporabljamo dihidro-piridinske droge. Razlikujejo se po selektivnosti, nimajo negativnega inotropnega in dromotropnega učinka. V središču antihipertenzivnega učinka blokatorjev počasnih kalcijevih kanalov je njihova sposobnost, da povzročijo vazodilatacijo zaradi inaktivacije potencialno odvisnih kalcijevih kanalov vaskularne stene in zmanjšanja OPSS. Med pripravami blokatorjev dehidropiridina počasnih kalcijevih kanalov je vazelektivnost visoko amlodipin, izradipin / felodipin.

Indikacije za kalcijevih kanalčkov počasnih - nizko aktivnost renina, potreba po kombiniranega antihipertenzivnega zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, zaviralci neučinkovitost ACE, prisotnost kontraindikacij z uporabo beta blokatorji. Blokatorji počasnih kalcijevih kanalov so izbirna zdravila pri bolnikih z dislipoproteinemijo in poslabšanim delovanjem ledvic. Glavni stranski učinki - vrtoglavica, zardevanje obraza, periferni edemi, bradikardija, AV-blok (nedihidropiridinska), želodčno-črevesne bolezni. Kontraindikacije za imenovanje blokatorjev počasnih kalcijevih kanalov - motnje prevodnosti.

Na voljo sta dve obliki nifedipina: s hitrim sproščanjem in s podaljšanim sproščanjem. Nifedipin (10 mg tablete) se začne s hitrim sproščanjem zelo hitro deluje, vendar ima kratek razpolovni čas v plazmi (2-7 H), zaradi česar je težko uporabljati za dolgotrajno terapijo. Priporočljivo je, da zdravilo uporabite za križanje krize (enkratni odmerek 10 mg). Nifedipin (osmoadalat - tablete z 10 mg) sproščanjem ima bistveno daljšo razpolovno dobo zdravila v plazmi (12-24 ur), v zvezi s katerimi se uporablja za zdravljenje hipertenzije.

Metode za določanje večjih blokatorjev kalcijevih kanalov

Zdravilo	Začetni odmerek na dan	Največji odmerek na dan	Številčnost sestanka na dan
Amlodipin (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 sprejem za otroke> 6 let
Felodipin (plendil)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	Od 0,8 mg / kg do 20 mg	2
Nifedipin (otomanskem Halal)	0,25-0,5 mg / kg	Od 3 mg / kg do 120 mg	1-2

Mehanizem delovanja antagonistov receptorjev angiotenzina II je povezan z blokado angiotenzina, ne glede na pot, ki je nastala, kar zagotavlja njihovo visoko učinkovitost in dobro prenašanje. Za razliko od uporabe zaviralcev ACE dajanje teh zdravil ne spremlja stranski učinek, kot je kašelj. Zdravila so predpisana v primeru neželenih učinkov z uporabo zaviralcev ACE. Netolerantnih zdravil drugih skupin. Neželeni učinki: omotica, glavobol, šibkost, ponavljajoče se otekanje. Kontraindikacije: preobčutljivost, hiperkalemija, dehidracija, nosečnost. Bolnikom z boleznijo jeter je treba dajati manjše odmerke. Biti pozorna obojestransko zožitvijo ledvične arterije ali zožitvijo ledvične arterije solitarne ledvice (povečano tveganje za ledvično disfunkcijo), z zmerno do hudo ledvično odpovedjo, kongestivnega srčnega popuščanja.

Načini dajanja glavnih antagonistov receptorjev angiotenzina II

Zdravilo	Začetni odmerek na dan	Največji odmerek na dan	Množnost sprejema na dan
Irbesartan (za otroke nad 6 let)	75-150 mg	150-300 mg (pri bolnikih, starejših od 13 let)	1
losartan	Od 0,7 mg / kg do 50 mg	Od 1,4 mg / kg do 100 mg	1

Hipotenzivni učinek diuretikov je posledica zmanjšanja OPSS, vaskularne reakcije na vazoaktivne snovi. Ker antihipertenzivi uporablja tiazidni in tiazidnih diuretikov pri nizkih dozah, najbolj učinkovitih in stroškovno učinkovito antihipertenzivi, ki se lahko uporabljajo tako za monoterapiji in v kombinaciji z drugimi zdravili. Visoki odmerki se ne uporabljajo zaradi možnosti zapletov in neželenih učinkov. Glavni stranski učinki diuretikov - hipokaliemijo hiperurikemije, hiperlipidemija, hiperglikemija, oslabljena potenco fantje, ortostatska hipotenzija. Posebne indikacije za diuretikov zaradi: Presnovni sindrom (MS), debelost, diabetes mellitus, povečana občutljivost na sol, hipertrofije levega prekata, sistolični hipertenziji. Priporočena zdravila so naslednja.

• Hidroklorotiazid (hipotiazid) - tableta 25 mg. Otroci so predpisani po 1-3 mg / kg na dan v 2 odmerkih; mladostniki - 12,5-25 mg peroralno 1-2 krat na dan. Priporočljivo ga je uporabljati v povezavi z možnostjo neželenih učinkov, zato je treba kontrolirati raven kalija, glukoze, krvnih lipidov, spremljanja EKG vsakih 4 tednov zdravljenja. Nizki odmerki zdravila (6,25 mg enkrat na dan) povečajo učinkovitost drugih antihipertenzivnih zdravil brez nezaželenih metabolnih učinkov.
• Indapamid (1,5 mg tablete) s podaljšanim sproščanjem (arifon retard). Starejšim otrokom in mladostnikom so predpisani 1,5 mg peroralno enkrat dnevno. Ne povečajte odmerka. Nadzorovati je treba raven kalija v krvi, spremljanje EKG vsakih 8 tednov zdravljenja.
• Loop diuretiki (furosemid) se uporabljajo samo pri zdravljenju hipertenzivnih kriz in s sočasno odpovedjo ledvic. Novorojenčki so predpisani 1-4 mg / kg peroralno 1-2 krat na dan ali 1-2 mg / kg intravensko ali intramuskularno 1-2 krat na dan; otrok - 1-3 mg / kg na dan (do 40 mg na dan) peroralno 1-2 krat ali 1-2 mg / kg intravensko ali intramuskularno 1-2 krat na dan; mladostniki - 20-40 mg peroralno enkrat dnevno.

Prognoza hipertenzije

Stabilnost indeksov arterijskih tlakov omogoča napovedovanje, koliko vrednosti povišanega krvnega tlaka, ugotovljenih pri otrocih in mladostnikih, lahko ekstrapoliramo na ravni arterijskega tlaka pri odraslih. Informacije o stabilnosti ravni krvnega tlaka zagotavljajo dolge (prospektivne) študije.

Pri opazovanju ravni arterijskega tlaka pri več kot 6.600 otrocih 6 let v intervalu 2 let je bila ugotovljena nizka stabilnost krvnega tlaka. Faktor stabilnosti (korelacija med vrednostjo krvnega tlaka med prvim in nadaljnjim merjenjem) za sistolični krvni tlak je bila 0,25, za diastolični krvni tlak -0,18. V zvezi s tem se ne moremo šteti za en sam zvišan krvni tlak kot arterijsko hipertenzijo in dejavnik tveganja za koronarno srčno bolezen, je treba opazovati v dinamiki. Pri primerjavi ravni krvnega tlaka, merjenega na 9 let in 30 let, je bila odpornost na SBP opažena samo pri moških in odpornost DBP pri moških in ženskah ni bila prisotna. Hkrati z 10-letnim opazovanjem otrok s hipertenzijo je bil koeficient odpornosti bistveno višji: pri SBP je bil 0,32, za DBP - 0,53.

Arterijski tlak ostane povišan pri 33-42% mladostnikov, pri 17-25% hipertenzije pa dobi progresivno pot, tj. Vsak tretji otrok s hipertenzijo lahko v prihodnosti razvije hipertenzijo.

Pri opazovanju naravnega poteka juvenilne arterijske hipertenzije že 33 let je bila spontana normalizacija arterijskega tlaka ugotovljena le v 25% primerov. Tako obstaja disociacija med nizko stabilnostjo normalne vrednosti krvnega tlaka in višjo stabilnostjo zvišanih vrednosti krvnega tlaka. V zvezi s tem je treba dolgoročno spremljati otroke z večkratnim zvišanjem krvnega tlaka, da bi preprečili nastanek arterijske hipertenzije in njeno preoblikovanje v hipertenzivno bolezen.