Zdravila za zdravljenje arterijske hipertenzije

Če sistolični krvni tlak ostane nad 140 mmHg ali diastolični krvni tlak nad 90 mmHg 6 mesecev po spremembi življenjskega sloga, zdravljenje hipertenzije vključuje uporabo antihipertenzivnih zdravil. Uporaba zdravil vzporedno s spremembami življenjskega sloga je indicirana pri vseh bolnikih s prehipertenzijo ali s kombinacijo arterijske hipertenzije s sladkorno boleznijo, boleznijo ledvic, okvaro ciljnih organov ali dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, pa tudi pri tistih bolnikih, pri katerih so vrednosti krvnega tlaka > 160/100 mmHg. Znaki hipertenzivne krize zahtevajo takojšnje znižanje krvnega tlaka z uporabo parenteralnih diuretikov.

Večini bolnikov z arterijsko hipertenzijo se na začetku zdravljenja predpiše eno zdravilo (običajno tiazidni diuretik). Glede na bolnikove značilnosti in prisotnost sočasne patologije se lahko na začetku zdravljenja predpišejo zdravila iz drugih skupin ali pa se diuretiku dodajo. Dokazano je, da nizki odmerki acetilsalicilne kisline (81 mg enkrat na dan) zmanjšujejo tveganje za razvoj srčne patologije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in so priporočljivi, če jih bolniki dobro prenašajo in če ni kontraindikacij ¹.

Nekatere tablete za krvni tlak so kontraindicirane v določenih stanjih (npr. zaviralci alfa za astmo) ali pa so predpisane za specifično stanje (npr. zaviralci beta ali zaviralci kalcijevih kanalčkov za angino pektoris, zaviralci ACE za sladkorno bolezen ali proteinurijo). Pri uporabi enega samega zdravila se temnopolti moški bolje odzivajo na zaviralce kalcijevih kanalčkov (npr. diltiazem). Tiazidni diuretiki imajo boljši učinek pri ljudeh, starejših od 60 let, in pri Afroameričanih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Izbor skupin antihipertenzivnih zdravil

Zdravilo	Indikacije
Diuretiki*	Starost. Negroidna rasa. Srčno popuščanje. Debelost
Dolgodelujoči zaviralci kalcijevih kanalčkov	Starost. Negroidna rasa. Angina pektoris. Aritmije (npr. atrijska fibrilacija, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija). Izolirana sistolična hipertenzija pri starejših (dihidropiridini)*. Visoko tveganje za PVA (ne-dihidropiridini)*
Zaviralci ACE	Mlada starost. Kavkaška rasa. Levoventrikalna odpoved zaradi sistolične disfunkcije*. Sladkorna bolezen tipa 1 z nefropatijo*. Huda proteinurija zaradi kronične ledvične bolezni ali diabetične glomeruloskleroze. Impotenca pri jemanju drugih zdravil
Zaviralci receptorjev angiotenzina II	Mlada starost. Kavkaška rasa. Stanja, pri katerih so indicirani zaviralci ACE, vendar jih bolniki zaradi kašlja ne prenašajo. Sladkorna bolezen tipa 2 z nefropatijo
B-blokatorji*	Mlada starost. Kavkaška rasa. Angina pektoris. Atrijska fibrilacija (za nadzor ventrikularne frekvence). Esencialni tremor. Hiperkinetični tip krvnega obtoka. Migrena. Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija. Bolniki po miokardnem infarktu (kardioprotektivni učinek)*

¹ Ta pogled na zdravljenje arterijske hipertenzije je v nasprotju s sodobnimi koncepti. Na primer, jemanje tiazidnih diuretikov poveča tveganje za sladkorno bolezen pri bolnikih s hipertenzijo.

*Zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti, v skladu z randomiziranimi preskušanji. Kontraindicirano v nosečnosti. ⁺ Zaviralci β-adrenergičnih receptorjev brez intrinzične simpatomimetične aktivnosti.

Če je začetno zdravilo neučinkovito ali ga bolnik zaradi neželenih učinkov slabo prenaša, se lahko predpiše drugo zdravilo. Če je začetno zdravilo delno učinkovito in ga bolnik dobro prenaša, se lahko odmerek poveča ali pa se doda drugo zdravilo z drugačnim mehanizmom delovanja.

Če je začetni krvni tlak > 160 mmHg, se najpogosteje predpiše drugo zdravilo. Najučinkovitejše kombinacije so diuretik z zaviralcem adrenergičnih receptorjev beta, zaviralcem ACE ali zaviralcem receptorjev angiotenzina II ter kombinacija zaviralca kalcijevih kanalčkov z zaviralcem ACE. Določene so bile potrebne kombinacije in odmerki; mnoge od njih so na voljo v eni sami tableti, kar izboljša farmakodinamiko. Pri hudi refraktorni hipertenziji so lahko potrebna tri ali štiri zdravila.

Antihipertenzivna zdravila za bolnike z visokim tveganjem

Sočasna bolezen	Razred zdravil
Srčno popuščanje	Zaviralci ACE. Zaviralci receptorjev angiotenzina II. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem. Drugi diuretiki
Po miokardnem infarktu	Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Zaviralci ACE. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem.
Dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni	Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Zaviralci ACE. Zaviralci kalcijevih kanalčkov
Sladkorna bolezen	Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Zaviralci ACE. Zaviralci receptorjev angiotenzina II. Zaviralci kalcijevih kanalčkov.
Kronična bolezen ledvic	Zaviralci ACE. Zaviralci receptorjev angiotenzina II
Tveganje za ponovitev možganske kapi	Zaviralci ACE. Diuretiki

Doseganje ustreznega nadzora pogosto zahteva povečanje ali spremembo zdravljenja z zdravili. Zdravila je treba titrirati ali dodajati, dokler ni dosežen želeni krvni tlak. Uspeh pri doseganju bolnikovega sodelovanja pri zdravljenju, zlasti ker je potrebno vseživljenjsko jemanje zdravil, neposredno vpliva na nadzor krvnega tlaka. Za doseganje uspeha so pomembni izobraževanje, empatija in podpora.

Kombinacije zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje arterijske hipertenzije

Razred	Zdravilo	Sprejemljivi odmerki, mg
Diuretik/diuretik	Triamteren/hidroklorotiazid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolakton/hidroklorotiazid	25/25, 50/50
	Amilorid/hidroklorotiazid	5/50
Beta blokator	Propranolol/hidroklorotiazid	40/25, 80/25
	Metoprolol/hidroklorotiazid	50/25, 100/25
	Atenolol/klortalidon	50/25, 100/25
	Nadolol/bendroflumetiazid	40/5, 80/5
	Timolol/hidroklorotiazid	25. 10.
	Propranolol/hidroklorotiazid s podaljšanim sproščanjem	80/50, 120/50, 160/50
	Bizoprolol/hidroklorotiazid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Beta blokator	Gvanetidin/hidroklorotiazid	25. 10.
	Metildopa/hidroklorotiazid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metildopa/klorotiazid	250/150, 250/250
	Rezerpin/klorotiazid	0,125/250, 0,25/500
	Rezerpin/klortalidon	0,125/25, 0,25/50
	Rezerpin/hidroklorotiazid	0,125/25, 0,125/50
	Klonidin/klortalidon	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
Zaviralec ACE	Kaptopril/hidroklorotiazid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapril/hidroklorotiazid	5/12, 5, 10/25
	Lizinopril/hidroklorotiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fozinopril/hidroklorotiazid	10/12,5, 20/12,5
	Kvinapril/hidroklorotiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/hidroklorotiazid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moeksipril/hidroklorotiazid	7,5/12,5, 15/25
Zaviralci receptorjev angiotenzina II	Losartan/hidroklorotiazid	50/12, 5, 100/25
	Valsartan/hidroklorotiazid	80/12,5, 160/12,5
	In besartan/hidroklorotiazid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Kandesartan/hidroklorotiazid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartan/hidroklorotiazid	40/12,5, 80/12,5
Zaviralci kalcijevih kanalčkov/zaviralci ACE	Amlodipin/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (dolgodelujoči)/trandolapril	180/2.240/1.240/2.240/4
	Felodipin (dolgodelujoči)/enalapril	5/5
Vazodilatator	Hidralazin/hidroklorotiazid	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosin/politiazid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Trojna kombinacija	Rezerpin/hidralazin/hidroklorotiazid	0,10/25/15

Diuretiki

Peroralni diuretiki, ki se uporabljajo pri zdravljenju arterijske hipertenzije

Tiazidni diuretiki	Povprečni odmerek*, mg	Stranski učinki
Bendroflumetiazid	2,5–5,1-krat na dan (največ 20 mg)	Hipokaliemija (povečana toksičnost srčnih glikozidov), hiperurikemija, motena toleranca za glukozo, hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija, hiperkalciemija, moška spolna disfunkcija, šibkost, izpuščaj; se lahko zviša serumski litij
Klorotiazid	62,5–500,2-krat na dan (največ 1000)
Klortalidon	12,5–50,1-krat na dan
Hidroklorotiazid	12,5–50,1-krat na dan
Hidroflumetiazid	12,5–50,1-krat na dan
Indapamid	1,25–5,1-krat na dan
Metiklotiazid	2,5–5,1-krat na dan
Metolazon (hitro sproščanje)	0,5–1,1-krat na dan
Metolazon (počasno sproščanje)	2,5–5,1-krat na dan

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem

Amilorid	5–20,1-krat na dan	Hiperkaliemija (zlasti pri bolnikih z odpovedjo ledvic in tistih, ki se zdravijo z zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II ali nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID), slabost, prebavne motnje, ginekomastija, menstrualne motnje (spironolakton), možno zvišanje ravni litija v serumu
Eplerenon**	25–100,1-krat na dan
Spironolakton**	25–100,1-krat na dan
Triamteren	25–100,1-krat na dan

"Pri bolnikih z ledvično insuficienco bodo morda potrebni višji odmerki." *Zaviralci aldosteronskih receptorjev.

Najpogosteje se uporabljajo tiazidi. Poleg drugih hipotenzivnih učinkov povzročajo vazodilatacijo, dokler je volumen krvi normalen. V enakovrednih odmerkih so vsi tiazidni diuretiki enako učinkoviti.

Vsi diuretiki, razen diuretikov zanke, ki varčujejo s kalijem, povzročajo znatno izgubo kalija, zato je treba njegovo raven v serumu spremljati mesečno, dokler se ne stabilizira. Dokler se koncentracija kalija ne normalizira, so kalijevi kanalčki v arterijski steni zaprti; to vodi v vazokonstrikcijo, kar otežuje doseganje učinka pri zdravljenju arterijske hipertenzije. Bolniki z ravnjo kalija < 3,5 mmol/l potrebujejo dodatne kalijeve dodatke. Predpisujejo se lahko dolgotrajno v majhnih odmerkih; dodajo se lahko tudi diuretiki, ki varčujejo s kalijem (npr. spironolakton v dnevnem odmerku 25–100 mg, triamteren v 50–150 mg, amilorid v 5–10 mg). Dodatno dodajanje kalija ali diuretikov, ki varčujejo s kalijem, je priporočljivo tudi za bolnike, ki prejemajo srčne glikozide in imajo dokazano srčno bolezen, spremembe elektrokardiograma, motnje ritma, ter za bolnike, pri katerih so se po uporabi diuretikov razvile ekstrasistole ali aritmije. Čeprav diuretiki, ki varčujejo s kalijem, ne povzročajo hipokaliemije, hiperurikemije ali hiperglikemije, so pri nadzoru hipertenzije manj učinkoviti kot tiazidi in se ne uporabljajo za začetno zdravljenje. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in dodatki kalija niso potrebni, kadar so predpisani zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina II, saj ta zdravila zvišajo raven kalija v serumu.

Pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo tiazidni diuretiki ne vplivajo na nadzor osnovne bolezni. Redko pa diuretiki povzročijo poslabšanje sladkorne bolezni tipa 2 pri bolnikih z metabolnim sindromom.

Tiazidni diuretiki lahko nekoliko zvišajo raven holesterola (predvsem lipoproteinov nizke gostote) in trigliceridov v serumu, vendar ta učinek ni prisoten več kot 1 leto. Nato se številke lahko povečajo le pri nekaterih bolnikih. Povečanje teh kazalnikov se pojavi 4 tedne po začetku zdravljenja in se lahko normalizirajo z dieto z nizko vsebnostjo maščob. Verjetnost rahlega zvišanja lipidov se ne šteje za kontraindikacijo za predpisovanje diuretikov bolnikom z dislipidemijo.

Dedna predispozicija verjetno pojasni nekatere primere razvoja protina pri hiperurikemiji, ki jo povzročajo diuretiki. Hiperurikemija, ki jo povzročajo diuretiki, brez razvoja protina se ne šteje za indikacijo za prekinitev zdravljenja ali ukinitev diuretika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Ta zdravila upočasnijo srčni utrip in zmanjšajo kontraktilnost miokarda, s čimer znižajo krvni tlak. Vsi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so si po hipotenzivnem učinku podobni. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, kronično periferno žilno boleznijo ali KOPB so lahko prednostni kardioselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev (acebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol), čeprav je kardioselektivnost relativna in se zmanjšuje z naraščajočim odmerkom zdravil. Tudi kardioselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so kontraindicirani pri bronhialni astmi ali KOPB z izrazito bronhospastično komponento.

B-blokatorji, predpisani za arterijsko hipertenzijo

Priprava	Dnevni odmerek, mg	Možni neželeni učinki	Komentarji
Acebutolol*	200–800, 1-krat na dan	Bronhospazem, šibkost, nespečnost, spolna disfunkcija, povečano srčno popuščanje, prikrivanje manifestacij hipoglikemije, trigliceridemija, zvišan skupni holesterol in znižani lipoproteini visoke gostote (razen pindolola, acebutolola, penbutolola, karteolola in labetalola)	Kontraindicirano pri bolnikih z bronhialno astmo, atrioventrikularnim blokom nad 1. stopnjo ali sindromom bolnega sinusnega vozla. Previdno predpisati bolnikom s srčnim popuščanjem ali od insulina odvisno sladkorno boleznijo. Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo ni mogoče nenadoma prekiniti zdravljenja, karvedilol je indiciran za srčno popuščanje.
Atenolol*	25–100, 1-krat na dan
Betaksolol*	5–20, 1-krat na dan
Bizoprolol*	2,5–20, 1-krat na dan
Karteolol	2,5–10, 1-krat na dan
Karvedilol**	6,25–25, 2-krat na dan
Labetalol**	100–900, 2-krat na dan
Metoprolol*	25–150, 2-krat na dan
Metoprolol s počasnim sproščanjem	50–400, 1-krat na dan
Nadolol	40–320, 1-krat na dan
Penbutolol	10–20, 1-krat na dan
Pindolol	5–30, 2-krat na dan
Propranolol	20–160, 2-krat na dan
Propranolol z dolgotrajnim delovanjem	60–320, 1-krat na dan
Timolol	10–30, 2-krat na dan

*Kardioselektivno. **Zaviralci adrenergičnih receptorjev alfa-beta. Labetalol se lahko daje intravensko pri hipertenzivnih krizah. Intravenska uporaba se začne z odmerkom 20 mg in se po potrebi poveča na največji odmerek 300 mg. Z notranjim simpatomimetičnim delovanjem.

Zaviralci β-adrenergičnih receptorjev so še posebej upravičeni pri predpisovanju bolnikom s sočasno angino pektoris, ki so imeli miokardni infarkt ali imajo srčno popuščanje. Ta zdravila so trenutno priporočljiva za uporabo pri starejših.

B-blokatorji z intrinzično simpatomimetično aktivnostjo (kot je pindolol) nimajo stranskih učinkov na krvne lipide in je pri njih manj verjetno, da bodo razvili hudo bradikardijo.

Za zaviralce adrenergičnih receptorjev B je značilen pojav motenj centralnega živčnega sistema kot stranskih učinkov (motnje spanja, šibkost, letargija) in razvoj depresije. Nadolol ima najmanjši učinek na centralni živčni sistem in je najboljše zdravilo v smislu preprečevanja takšnih stranskih učinkov. Zaviralci adrenergičnih receptorjev B so kontraindicirani pri II in III stopnji atrioventrikularnega bloka, bronhialni astmi in sindromu bolnega sinusnega vozla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zaviralci kalcijevih kanalčkov

Dihidropiridinska zdravila so močni periferni vazodilatatorji in znižujejo krvni tlak z zmanjšanjem celotnega perifernega žilnega upora; včasih povzročijo refleksno tahikardijo. Nedihidropiridinska zdravila (verapamil in diltiazem) znižujejo srčni utrip, zavirajo atrioventrikularno prevodnost in zmanjšujejo kontraktilnost; teh zdravil se ne sme dajati bolnikom z atrioventrikularnim blokom II. in III. stopnje ali odpovedjo levega prekata.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki se uporabljajo za zdravljenje hipertenzije

Derivati benzotiazepina

Diltiazem kratkotrajnega delovanja	60–180,2-krat na dan	Glavobol, potenje, astenija, zardevanje obraza, edem, negativni inotropni učinek; možna jetrna disfunkcija	Kontraindicirano pri srčnem popuščanju zaradi sistolične disfunkcije, sindroma bolnega sinusnega vozla, atrioventrikularnega bloka 11 stopinj ali več.
Diltiazem s počasnim sproščanjem	120–360,1-krat na dan

Derivati difenilalkilamina

Verapamil	40–120, 3-krat na dan	Enako kot za derivate benzotiazepina, plus zaprtje	Enako kot za derivate benzotiazepina
Verapamil s podaljšanim sproščanjem	120–480,1-krat na dan

Dihidropiridini

Amlodipin	2,5–10,1-krat na dan	Potenje, zardevanje obraza, glavobol, šibkost, slabost, palpitacije, otekanje stopal, tahikardija	Kontraindicirano pri srčnem popuščanju, z možno izjemo amlodipina. Uporaba kratkodelujočega nifedipina je lahko povezana z večjo incidenco miokardnega infarkta.
Felodipin	2,5–20,1-krat na dan
Isradipin	2,5–10,2-krat na dan
Nikardipin	20–40,3-krat na dan
Nikardipin s počasnim sproščanjem	30–60,2-krat na dan
Nifedipin s podaljšanim sproščanjem	30–90,1-krat na dan
Nisoldipin	10–60,1-krat na dan

Za zdravljenje hipertenzije se uporabljajo nifedipin s podaljšanim sproščanjem, verapamil in diltiazem, vendar sta kratkotrajno delujoča nifedipin in diltiazem povezana s povečanim tveganjem za miokardni infarkt in nista priporočljiva.

Za bolnike z angino pektoris in bronhoobstruktivnim sindromom, koronarnim spazmom in Raynaudovo boleznijo so zaviralci kalcijevih kanalčkov boljši od zaviralcev beta.

[ 15 ], [ 16 ]

Zaviralci angiotenzinske konvertaze

Zdravila v tej skupini znižujejo krvni tlak z vplivom na pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II in zaviranjem sproščanja bradikinina, s čimer zmanjšajo periferni žilni upor brez razvoja refleksne tahikardije. Ta zdravila znižujejo krvni tlak pri mnogih bolnikih z arterijsko hipertenzijo z zmanjšanjem aktivnosti renina v plazmi. Ker imajo ta zdravila nefroprotektivni učinek, postajajo zdravila izbire za sladkorno bolezen in so boljša za ljudi negroidne rase.

Najpogostejši neželeni učinek je suh, dražeč kašelj, najresnejši pa je angioedem. Če se razvije v orofarinksu, je lahko smrtno nevaren. Angioedem je pogostejši pri kadilcih in ljudeh negroidne rase. Zaviralci ACE lahko zvišajo raven kreatinina in kalija v serumu, zlasti pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo in tistih, ki prejemajo diuretike, ki varčujejo s kalijem, kalijeve dodatke in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Zaviralci ACE povzročajo erektilno disfunkcijo manj pogosto kot druga antihipertenzivna zdravila. Zdravila v tej skupini so kontraindicirana med nosečnostjo. Pri bolnikih z boleznijo ledvic je treba raven kalija in kreatinina v serumu spremljati vsaj enkrat na 3 mesece. Bolniki z okvaro ledvic (kreatinin v serumu > 123,6 μmol/L), ki prejemajo zaviralce ACE, običajno prenašajo 30–35 % zvišanje kreatinina v serumu od izhodišča. Zaviralci ACE lahko povzročijo akutno odpoved ledvic pri bolnikih, ki so hipovolemični ali imajo hudo srčno popuščanje, hudo bilateralno stenozo ledvične arterije ali hudo stenozo ledvične arterije v edini ledvici.

Zaviralci ACE

Benazepril	5–40,1-krat na dan
Kaptopril	12,5–150,2-krat na dan
Enalapril	2,5–40,1-krat na dan
Fozinopril	10–80,1-krat na dan
Lizinopril	5–40,1-krat na dan
Moeksipril	7,5–60,1-krat na dan
Hinapril	5–80,1-krat na dan
Ramipril	1,25–20,1-krat na dan
Trandolapril	1–4,1-krat na dan

Neželeni učinki zaviralcev ACE

Izpuščaj, kašelj, angioedem, hiperkaliemija (zlasti pri bolnikih z ledvično insuficienco ali ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), diuretike, ki varčujejo s kalijem, ali kalijeve pripravke), motnje okusa, reverzibilna akutna ledvična odpoved, če enostranska ali dvostranska stenoza ledvične arterije povzroči ledvično disfunkcijo; proteinurija (včasih, ko so zdravila predpisana v priporočenih odmerkih), nevtropenija (redko), arterijska hipotenzija na začetku zdravljenja (predvsem pri bolnikih z visoko aktivnostjo renina v plazmi ali hipovolemijo zaradi uporabe diuretikov ali drugih vzrokov).

*Vsi zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II so kontraindicirani med nosečnostjo (raven dokazov C v prvem trimesečju; raven dokazov D v drugem in tretjem trimesečju).

Tiazidni diuretiki okrepijo hipotenzivni učinek zaviralcev ACE bolj kot drugi razredi antihipertenzivnih zdravil.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zaviralci receptorjev angiotenzina II

Zdravila v tej skupini blokirajo receptorje angiotenzina II in tako vplivajo na sistem renin-angiotenzin.

Zaviralci receptorjev angiotenzina II

Kandesartan	8–32,1-krat na dan
Eprosartan	400–1200, 1-krat na dan
Ibesartan	75–300,1-krat na dan
Losartan	25–100,1-krat na dan
Olmesartan medoksomil	20–40,1-krat na dan
Telmisartan	20–80,1-krat na dan
Valsartan	80–320,1-krat na dan

Neželeni učinki zaviralcev receptorjev angiotenzina II

Povečano potenje, angioedem (zelo redko), nekaj vpliva zaviralcev ACE na delovanje ledvic (razen proteinurije in nevtropenije), raven kalija v serumu in krvni tlak je teoretično možen.

Zaviralci receptorjev angiotenzina II in zaviralci ACE so enako učinkovita antihipertenzivna sredstva. Zaviralci receptorjev angiotenzina II imajo lahko dodatne učinke z blokiranjem tkivnega ACE. Oba razreda imata podobne koristne učinke pri bolnikih z odpovedjo levega prekata ali nefropatijo zaradi sladkorne bolezni tipa 1. Zaviralci receptorjev angiotenzina II, ki se uporabljajo skupaj z zaviralci ACE ali zaviralci beta, zmanjšajo število hospitalizacij pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Zaviralce receptorjev angiotenzina II lahko varno uporabljamo pri bolnikih, mlajših od 60 let, s serumskim kreatininom < 264,9 μmol/L.

Tveganje za neželene učinke je majhno; razvoj angioedema je možen veliko manj pogosto kot pri uporabi zaviralcev ACE. Previdnostni ukrepi pri predpisovanju zaviralcev receptorjev angiotenzina II bolnikom z renovaskularno hipertenzijo, hipovolemijo in hudim srčnim popuščanjem so enaki kot pri zaviralcih ACE. Zaviralci receptorjev angiotenzina II so kontraindicirani med nosečnostjo.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravila, ki vplivajo na adrenergične receptorje

Ta razred zdravil vključuje centralno delujoče agoniste α-receptorjev, postsinaptične blokatorje α-receptorjev in periferno delujoče blokatorje adrenergičnih receptorjev.

A-agonisti (kot so metildopa, klonidin, gvanabenz, gvanfacin) stimulirajo adrenergične receptorje možganskega debla in zmanjšujejo aktivnost simpatičnega živčevja, s čimer znižujejo krvni tlak. Ker delujejo centralno, lahko v večji meri kot drugi razredi zdravil povzročijo zaspanost, letargijo in depresijo; danes se ne uporabljajo pogosto. Klonidin se lahko daje v obliki obliža (transdermalno) enkrat na teden. To je lahko koristno pri bolnikih, s katerimi je težko vzpostaviti stik (npr. bolniki z demenco).

Postsinaptični zaviralci alfa (npr. prazosin, terazosin, doksazosin) se ne uporabljajo več za osnovno zdravljenje hipertenzije, ker izkušnje ne kažejo koristnega učinka na umrljivost. Poleg tega doksazosin, uporabljen sam ali z antihipertenzivnimi zdravili, ki niso diuretiki, poveča tveganje za srčno popuščanje.

Zaviralci perifernih adrenergičnih receptorjev (npr. rezerpin, gvanetidin, gvanadrel) čistijo tkivne noradrenalinske receptorje. Rezerpin prav tako čisti noradrenalin in serotonin iz možganov. Gvanetidin in gvanadrel blokirata simpatični prenos na živčni sinapsi. Gvanetidin je na splošno učinkovit, vendar je njegove odmerke zelo težko titrirati, zato se redko uporablja. Gvanadrel je zdravilo s krajšim delovanjem in ima nekaj stranskih učinkov. Vsa zdravila v tej skupini običajno niso priporočljiva za začetno zdravljenje; uporabljajo se kot tretje ali četrto zdravilo, kadar je to potrebno.

A-blokatorji

Doksazosin	1–16,1-krat na dan	Sinkopa ob prvem odmerku, ortostatska hipotenzija, šibkost, palpitacije, glavobol	Pri starejših je potrebna previdnost zaradi ortostatske hipotenzije. Zmanjšuje simptome benigne hiperplazije prostate.
Prazosin	1–10,2-krat na dan
Terazosin	1–20,1-krat na dan

Periferni adrenergični blokatorji

Guanadrell sulfat	5–50,2-krat na dan	Driska, spolna disfunkcija, ortostatska hipotenzija (za gvanadrelov sulfat in gvanetidin), letargija, zamašen nos, depresija, poslabšanje peptične razjede pri jemanju alkaloidov rauvolfije ali rezerpina	Rezerpin je kontraindiciran pri bolnikih z anamnezo depresije. Pri bolnikih z anamnezo razjed v prebavilih ga je treba predpisati previdno. Gvanadrel sulfat in gvanetidin se uporabljata previdno zaradi tveganja za ortostatsko hipotenzijo.
Gvanetidin	10–50,1-krat na dan
Alkaloidi rauvolfije	50–100,1-krat na dan
Rezerpin	0,05–0,25,1-krat

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Neposredni vazodilatatorji

Ta zdravila (vključno z minoksidilom in hidralazinom) delujejo neposredno na žile, neodvisno od avtonomnega živčnega sistema. Minoksidil je učinkovitejši od hidralazina, vendar ima več stranskih učinkov, vključno z zastajanjem natrija in vode ter hipertrihozo, ki je še posebej moteča za ženske. Minoksidil bi moral biti rezervno zdravilo za hudo, na zdravljenje neodzivno hipertenzijo. Hidralazin se predpisuje med nosečnostjo (vključno s preeklampsijo) in kot dodatno antihipertenzivno sredstvo. Dolgotrajna uporaba visokih odmerkov hidralazina (> 300 mg/dan) je povezana z razvojem sindroma lupusa, povzročenega z zdravili, ki izgine po prekinitvi jemanja zdravila.

Neposredni vazodilatatorji, predpisani za arterijsko hipertenzijo

Priprava	Odmerek, mg	Možni neželeni učinki	Komentarji
Hidralazin	10–50,4-krat na dan	Pozitiven test antinuklearnih protiteles, lupus, povzročen z zdravili (redko pri priporočenih odmerkih) Zadrževanje natrija in vode, hipertrihoza, pojav novih ali povečanje obstoječih eksudatov v plevralni votlini in perikardialni votlini	Okrepitev vazodilatacijskih učinkov drugih vazodilatatorjev Rezervno zdravilo za hudo refraktorno arterijsko hipertenzijo
Minoksidil	1,25–40,2-krat na dan

"Obe zdravili lahko povzročita glavobol, tahikardijo, zastajanje tekočine in izzoveta angino pektoris pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo."

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]