Kako se zdravijo ne-Hodgkinovi limfomi?

Bistveno je, začetna ustrezno zdravljenje sindromov zaradi lokalizacije in tumorsko maso (kompresijske sindromi) in metaboličnih motenj zaradi njenega razpada (sindroma razpada tumorja). Z non-Hodgkinovim limfomom se začnejo terapevtski ukrepi takoj, ko pacient vstopi v bolnišnico z zagotavljanjem venskega dostopa, rešuje potrebo po vrsti infuzije in antibakterijsko zdravljenje. Začetno zdravljenje ne-Hodgkinovega limfoma poteka preko perifernega katetra, centralna kateteterizacija vena poteka pod splošno anestezijo istočasno z diagnostičnimi postopki. Obvezno spremljanje biokemičnih kazalcev za pravočasno odkrivanje presnovnih motenj.

Osnova za učinkovito zdravljenje otroških ne-Hodgkinovih limfomov je polkamoterapija. Režimi in intenzivnosti, ki jih določajo različica in stopnja bolezni. Z vsemi otroci, ki niso Hodgkinovi limfomi, je preprečevanje nevroleukemije obvezno. Lokalna radioterapija (do mesta lezije) se ne uporablja, razen v redkih primerih (zaradi zmanjšanja mase tumorja v sindromu stiskanja).

V različnih državah so bili predlagani približno enako učinkoviti programi za zdravljenje ne-Hodgkinovih limfomov pri otrocih. V Evropi so to protokoli skupine BFM (Nemčija, Avstrija) in CFT (Francija). Široko uporabljeni programi, ki temeljijo na protokolih skupine BFM iz leta 1990 in 1995, vendar na žalost niso vedno enotni in pravilni.

Programi zdravljenja za različne variante ne-Hodgkinovih limfomov so različni. Odvisni so od histološke strukture in imunofenotipa tumorja. Limfoblastne limfome iz progenitornih celic (pretežno T-, manj pogosto B-linije) je treba obravnavati enako, ne glede na imunološko pripadnost. Druge taktike se uporabljajo pri večini otroških ne-Hodgkinovih limfomov z bolj zrelim B-celičnim imunofenotipom - Burkittovimi limfomi in B-velikimi celičnimi limfomi. V okviru BFM je bil predlagan ločen protokol za anaplastični celični in periferni limfom T celic. Tako večina otrok z ne-Hodgkinovi limfomi (približno 80%) prejme terapijo po enem od dveh osnovnih protokolov:

• za B-celične ne-Hodgkinove limfome in za akutno limfoblastno levkemijo B celic;
• za ne-B-celične limfoblastne non-Hodgkinove limfome.

Zdravljenje zadnje skupine tumorjev ni lahka naloga, dokler ni dovolj uspešna. Razviti je treba nove programe z uporabo drugih skupin zdravil, imunoterapije.

[1], [2]

Glavni elementi programske polikemoterapije

Limfoblastne limfom progenitornih celic, zlasti T-celic, ne-Hodgkinovega limfoma manj B-celičnih linij:

• dolg neprekinjen potek kemoterapije, takšne programe lečeči akutno limfoblastno levkemijo z glukokortikoidi, vinkristin, ciklofosfamid, metotreksat, itd (skupno trajanje 24-30 mesecev) .;
• osnovna zdravila - derivati antraciklina:
• stalno vzdrževalno zdravljenje z merkaptopurinom in metotreksatom 1,5-2 let;
• intenzivnost začetne faze terapije določa stopnja bolezni;
• preprečevanje in zdravljenje dajanje CNS vključujejo obvezne endolyumbalno citostatikov (metotreksatom in citarabina) in glukokortikosteroidi starosti odmerke in lobanjsko sevanja v odmerku 12-24 Gy bolnikov limfoma fazi III-IV.

B-celični ne-Hodgkinovi limfomi (Burkittov limfom in berkitični, difuzni B-celični limfomi):

• 5-6 dnevni tečaji z visokim odmerkom polkemetrija v strogo definiranem režimu;
• glavna zdravila so visoki odmerki metotreksata in ciklofosfamida (frakcioniranje);
• citostatična obremenitev (število tečajev) določa stopnjo bolezni, maso tumorja (izračunano z aktivnostmi LDH), možnost popolne resekcije;
• podporna terapija se ne uporablja;
• skupno trajanje zdravljenja je od 2 do 6 ur od 1 do 6 mesecev;
• preprečevanje poškodbe CNS z endolumbalnim dajanjem citostatikov.

Pri zdravljenju lezij na CNS je indicirana uporaba rezervoarja Omayo. Pri bolnikih z visokim tveganjem (faza IV in B-celična akutna limfoblastna levkemija), v odsotnosti popolno remisijo v določenem časovnem načrtu protokol je treba rešiti vprašanje možnosti alogenskih ali avtologno presaditvijo krvotvornih matičnih celic, uporaba ciljnega imunoterapijo in drugih eksperimentalnih pristopov.

Zdravilo rituksimab (MabThera), ki vsebuje humanizirana protitelesa proti CD20, se je pojavilo v zadnjih letih, pokazalo pa je dobre rezultate pri zdravljenju agresivnih odraslih limfom B celic. Zdravilo je dovoljeno premagati refraktarnost tumorja, ne da bi pri bolniku izrazito vplivalo na toksičen učinek. Raziskovanje se izvaja z vključitvijo rituksimab za program kemoterapije pri otrocih z B-celično akutno limfoblastno levkemijo, s prehodom limfoma neodzivna in se ponovila B-celični ne-Hodgkinovim.

Protokol za zdravljenje anaplastičnega velikoceličnega limfoma praktično ponavlja zgornje elemente seveda polkamoterapije brez nadaljnje podpore. Polychemotherapy intenzivnost manjša kot v protokolu za limfom celic B ne-Hodgkinovim, predvsem zaradi nižje odmerkom metotreksata (razen bolezni faza IV, ki je v tej vrsti limfoma je redka).

Utrjevanja (5-letno preživetje brez dogodkov) pri otrocih z osnovnim izvedbene primere, ne-Hodgkinov limfom je, odvisno od stopnje bolezni, približno 80%: lokalizirano tumorji I in II faza preživetje praktično enak 100%, v "Advanced" stopnjah (III in IV) , še posebej s škodo CNS, ta številka je nižja - 60-70%. Zato je izjemno pomembno, da se odkrije bolezen pravočasno in da začne zdravljenje v zgodnjih fazah bolezni, za uporabo najbolj radikalno zdravljenje, kakor tudi za iskanje novih načinov vplivanja na tumor.

Zdravljenje recidivov ne-Hodgkinovega limfoma

Zdravljenje ponovitve ne-Hodgkinovega limfoma je težka naloga, pri Burkittovem limfomu skoraj nepomembna. V drugih variantah limfomov je učinkovitost zdravljenja pri relapsu zelo majhna. Poleg intenzivne polikemoterapije je pri zdravljenju relapsov mogoče uporabiti tudi eksperimentalne metode - imunoterapijo s protitelesi proti tumorskim B celicam (rituksimab) in transplantacijo hematopoetskih matičnih celic.

Protokoli za zdravljenje otroških limfomov vključujejo podroben razvoj diagnostičnih in terapevtskih ukrepov ob upoštevanju značilnosti poteka bolezni, morebitnih nujnih situacij ter priporočil za ocenjevanje učinkovitosti tekočega zdravljenja in dinamičnega spremljanja bolnikov po zaključku. Izvedba programskega zdravljenja je mogoča s strogim upoštevanjem ne le režimov polikemoterapije, ampak tudi celotnega kompleksa zgornjih ukrepov v pogojih specializiranih oddelkov v multidisciplinarnih visoko kvalificiranih otroških bolnišnicah. Le ta pristop omogoča doseganje dobrih rezultatov zdravljenja ne-Hodgkinovega limfoma - visokokakovostne in ena najpogostejših onkoloških bolezni v otroštvu.