Kako se zdravi kronični glomerulonefritis?

Cilji zdravljenja kroničnega glomerulonefritisa

Zdravila za zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih vključujejo patogenetsko zdravljenja z glukokortikoidi in, če je indicirano, imunosupresivi, in simptomatsko zdravljenje z diuretiki, antihipertenzivi, popravljanje zapletov bolezni.

Pri otrocih s prirojeno in infantilne nefrotskega sindroma pred uporabo glukokortikoid in imunosupresivno terapijo, je treba izvesti nefrobiopsii. Zgodnje odkrivanje vzrokov za prirojene in infantilne nefrotskega sindroma preprečuje nepotrebno imenovanje imunosupresivni terapiji s. Če sumite, da genetska bolezen pri otrocih s prirojeno in infantilne nefrotskega sindroma kaže molekularno genetske študije za ugotavljanje morebitnih mutacije genov, ki sodelujejo pri oblikovanju sečil, vključno kodirajo proteine v zarezo prepone.

Indikacije za hospitalizacijo

Pri kroničnem glomerulonefritisu pri otrocih je hospitalizacija priporočljiva v naslednjih primerih.

• V CHRNS ali steroidno odvisnem nefrotičnem sindromu za določitev imunosupresivnega zdravljenja za odstranitev prednizolona in korekcijo toksičnih zapletov.
• Za SRNS, da bi izvedli nefrobiopsijo za vzpostavitev morfološke različice kroničnega glomerulonefritisa, kot tudi za izvajanje patogenetične imunosupresivne terapije s posameznim izbiranjem odmerka zdravila.
• Z nekontrolirano naravno arterijsko hipertenzijo, ki zahteva dnevno spremljanje krvnega tlaka s posameznim izborom kombinirane antihipertenzivne terapije.
• Z zmanjšanjem funkcionalnega stanja ledvic za diferencialno diagnozo z različnimi možnostmi za kronični glomerulonefritis, nefroprotektivno zdravljenje.
• Za spremljanje delovanja kroničnega glomerulonefritisa in funkcionalnega stanja ledvic z uporabo imunosupresivnega zdravljenja, da bi ocenili učinkovitost in varnost zdravljenja.

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa brez zdravil

V prisotnosti nefritičnega ali nefrotičnega sindroma bolniki s kroničnim glomerulonefritisom morajo izpolnjevati posteljno počitek do normalizacije krvnega tlaka, izginotja ali znatnega zmanjšanja edematoznega sindroma. Z izboljšanjem blaginje, znižanjem arterijskega tlaka in izginotja edemov se režim postopno širi.

V istem časovnem obdobju prehrana je omejena s tekočino in soljo, da bi zmanjšali edem in hipertenzijo. Tekočina je predpisana za diurezo prejšnjega dne, upoštevajoč izvide ledvične izgube (približno 500 ml za šoloobvezne otroke). Z normalizacijo krvnega tlaka in izginotjem edematoznega sindroma postopoma povečate vnos soli, začenši z 1,0 g / dan. Bolniki z znaki ledvične insuficience akutnega obdobja so omejeni tudi z vnosom živalskih beljakovin v obdobju največ 2-4 tednov, da se zmanjša azotemija, proteinurija in hiperfiltracija.

Ko je malosimptomno potek kronične glomerulonefritis pri otrocih z hematuric obliki kronične glomerulonefritis običajno ni potrebno omejiti režima in prehrane. Uporabljajo jetrno mizo (dieta št. 5 po Pevznerju).

Dieta brez glutena, z izjemo živil, bogatih žit beljakovine glutena (vse vrste kruha, testenin, zdrob, oves, proso, pšenica žita, pšenično in rženo moko, sladkarije), se lahko uporablja pri bolnikih z IgA-nefropatijo le v prisotnosti protiteles proti antigenom gliadinsoderzhaschih ( gostih izdelkov). Tako dokončen izrazito pozitivno vpliva na delovanje ledvic.

Zdravljenje z zdravili za kronični glomerulonefritis

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa odvisen od kliničnega predmeta, občutljivost na prisotnost glukokortikosteroidi nefrotski sindrom, morfološke varianta patologije in stopnjo ledvične funkcije.

Pri otrocih z različnimi morfološkimi različicami kroničnega glomerulonefritisa, še posebej z SRNS, je treba izvesti sindromsko terapijo; to je posledica pogostega razvoja edematoznega sindroma in hipertenzije. Za odpravo edematoznega sindroma se furosemid daje intravensko, intramuskularno, intravensko v odmerku 1-2 mg / kg 1-2 krat na dan, če je potrebno, povečajte odmerek na 3-5 mg / kg. Pri furfemidnem ognjevzdržnem edemu pri otrocih z nefrotičnim sindromom se izračuna iz intravenske kapi 20% raztopine albuminov pri izračunu 0,5-1 g / kg 30-60 minut. Spironolakton (veroshpiron) se v drugi polovici dneva (od 16 do 18 ur) 2-krat na dan daje tudi oralno na 1-3 mg / kg (do 10 mg / kg). Diuretični učinek se pojavi ne prej kot na 5. In 7. Dan zdravljenja.

Kot antihipertenzivnega zdravljenja pri otrocih s hipertenzijo zaradi kroničnega glomerulonefritisa, predpisane inhibitorji ACE prednostno podaljšanim delovanjem (enalapril notranjost 5-10 mg na dan v 2 ali uro al.). Pogosto uporablja blokatorji kalcijevih kanalov počasno (nifedipin v 5 mg 3-krat na dan, lahko mladostniki poveča odmerek 20 mg trikrat na dan; amlodipin navznoter do 5 mg 1-krat na dan). Kot antihipertenzivov pri mladostnikih z razpoložljivo z angiotenzin receptorjev II kronični glomerulonefritis: Cozaar (losartan) - 25-50 mg 1-krat na dan, Diovan (valsartan) - po 40-80 mg 1-krat na dan. Precej manj pogosto pri otrocih s kronično glomerulonefritis uporablja kardioselektivnih zaviralce beta (atenolol notranjosti 12.5-50 mg 1-krat na dan).

Namen antitrombotik indiciran za preprečevanje tromboze otrocih s kronično glomerulonefritis s hudo hypoalbuminemia NA vsaj 20-15 g / l, povečano koncentracijo trombocitov (> 400h10 ⁹ / l) in fibrinogen (> 6 g / l) v krvi. Kot antitrombotična zdravila običajno uporabljajo dipiridamol peroralno v odmerku 5-7 mg / kg na dan v 3 urah za 2-3 mesece. Dodeljevanje heparina pod kožo trebušne stene s hitrostjo 200-250 IU / kg na dan, razdeljeno na 4 injekcije, potek - 4-6 tednov. Prav tako se uporablja nizke molekulske mase heparini: fraksiparin (s.c. 1-krat na dan 171 IU / kg ali 0,1 ml / 10 kg, stopnja - 3-4 tednih) ali Fragmina (s.c. 1-krat na dan na 150-200 IU / kg, enkratni odmerek ne sme presegati 18 000 ME, seveda 3-4 tedne).

Ko manifestacija nefrotski sindrom [razen prirojeno (zgodnjim nefrotski sindrom) in nefrotski sindrom povezan z dednimi boleznimi ali genetskega sindroma] imenuje oralnem prednizolon 2 mg / kg na dan, bodisi 60 mg / m ² (<80 mg / dan) na dan v 3-4 doze (2/3 odmerkov zjutraj) 8 tednov; nato pretvorimo v izmeničnega potek izračuna sprejemnih glukokortikosteroidi 1,5 mg / kg vsak drugi dan - 6 tednov; po - postopnem zmanjšanju odmerka do popolnega umika v roku 1-2 mesecev. Z zmanjšanjem trajanja zdravljenja z glukokortikoidi, večina otrok s SCHNS manifestacijo ponovitve bolezni v naslednjih 6 mesecev po prekinitvi kortikosteroidov, kar kaže na veliko verjetnost za razvoj TRCF naslednjih 3 letih.

Zdravljenje recidivno redko SCHNS obsega dajanje oralni prednizolon v odmerku 2 mg / kg na dan ali 60 mg / m ² (<80 mg / dan), dan 3-4 ura (2/3 odmerek zjutraj) do izginotja proteinurije v 3 zaporedne urina, nato prenesemo v izmeničnega poteku prednizolon urah izračunamo 1,5 mg / kg vsak drugi dan 4 tedne, čemur sledi oži in prekiniti 2-4 tednov.

Bolniki z TRCF in SZNS imajo v večini primerov zapletov steroidnih strupen izrazili, hkrati pa omogoča doseganje remisije z uporabo kortikosteroidov o ozadju izmenično poteka prednizolona dajemo imunosupresivnih zdravil, ki prispevajo k podaljševanjem remisije bolezni. Kasneje se odmerek prednizolona postopoma zmanjša na celoten odmerek v roku 2-4 tednov. Priporočamo strogo urediti pripravke odmerka za golf, ki ne sme preseči največjega dovoljenega (za klorambucil - 10-11 mg / kg za ciklofosfamidom - 200 mg / kg). S povečanjem teh odmerkov se potencialno tveganje za nastanek dolgotrajnih zapletov, zlasti gonadotoksičnih, močno poveča.

• Klorbutin se uporablja navznoter pri izračunu 0,15-0,2 mg / kg na dan 8-10 tednov pod nadzorom kliničnega krvnega testa, da se izključi citopenski učinek.
• Ciklofosfamid se injicira v odmerku 2,5-3 mg / kg na dan 8-10 tednov pod nadzorom koncentracije rdečih krvnih celic.
• Ciklosporin A dajemo peroralno v višini 5 mg / kg na dan, v 2-urni nadzorovano koncentracije zdravila v krvi (ciljne ravni - 80-160 ng / ml) za prehod na sprejem izmeničnega prednizon za 3 mesece. Nato se odmerek ciklosporina A postopoma zmanjša na 2,5 mg / kg na dan, zdravljenje pa traja do 9 mesecev (včasih dlje). Odpoved zdravila se izvaja postopoma, zmanjša odmerek zdravila na 0,1 mg / kg na teden.
• Mycophenolate mofetil se interno uporablja pri izračunu 1-2 grama na dan v dveh odmerkih 6 mesecev, učinkovitost zdravljenja pa še 12 mesecev. V primerjavi z drugimi imunosupresivi je najmanjši spekter strupenih stranskih učinkov mofetilmikofenolata.
• Kot zdravilo izbire za otroke s TRCF in SZNS S poslabšanje nefrotski sindrom sproži SARS, levamizol uporablja v dozi 2,5 mg / kg vsak drugi dan za 6-12 mesecev. Uporaba tega zdravila lahko zmanjša pogostost recidivov in odpravi glukokortikosteroide pri približno polovici bolnikov. Pri jemanju levamisola se izvajajo tedenski krvni testi. Pri odkrivanju levkopenije (<2500 v ml) se odmerek zdravila prepolovi ali pa se zdravilo začasno prekliče, dokler se število belih krvnih celic ne obnovi. Na recidivov bolnikov nefrotskim sindromom, ki so prejemali levamisola prednizolon na običajen način, levamizol začasno preklicati in ponovno imenoval pri prehodu na izmenični tok prednizolon.

Izbor imunosupresivni terapiji pri bolnikih z SRNS izmed odvisna od delovanja ledvic in morfologijo izvedbenem glomerulonefritis, resnost in tubulo-intersticijska fibroplastic komponent v ledvičnega tkiva. Večino randomiziranih kontroliranih preskušanj učinkovitosti različnih imunosupresivnih zdravil pri SRNS pri otrocih smo izvedli z MI in FSSS.

Vsi imunosupresivna zdravila, uporabljena v SRNS, vodi običajno na ozadju izmeničnih ciklov oralno prednizolon v odmerku 1 mg / kg vsak drugi dan (<60 mg na 48 ur) za 6-12 mesecev in zožuje do popolne odpovedi.

Pogosto se uporabljajo režimi patogenetske terapije SRNS.

• Ciklofosfamidom intravenozno ali bolus počasi 10-12 mg / kg 1 krat v 2 tednih (ponovimo dvakrat), nato s 15 mg / kg 1 krat na teden za 3-4 mesece 6-12 (skupni dozi tečaj - 200 mg / kg).
• Ciklofosfan se injicira v dveh tednih po 2 do 2,5 mg / kg na dan.
• Ciklosporin A se uporablja znotraj 5 mg / kg na dan, v 2-urni nadzorovano koncentracije zdravila v krvi (ciljne stopnje v točki C ₀ - 80-160 ng / ml) za 3 mesece na ozadju izmenično uro prednizolona, čemur sledi 2,5 mg / kg na dan 9 mesecev ali več, s postopnim zmanjšanjem odmerka 0,1 mg / kg na teden do popolnega odvzema ali dolgega odmerka 2,5 mg / kg na dan.
• Mofetilmikofenolat imenuje notranjost 1-2 g na dan v 2-urni uro sredi izmenični prednizolon vsaj 6 mesecev, nadaljevali z zdravljenjem z učinkovitostjo do 12-18 mesecev. Za nadzor možnih toksičnih učinkov mora začetni odmerek mofetilmikofenolata v prvih 1-2 tednih zdravljenja biti 2/3 celotnega terapevtskega odmerka.

Izračun začetnih in terapevtskih odmerkov mofetilmikofenolata za zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa pri otrocih

Telesna masa, kg	Začetni odmerek, mg		Skupni odmerek, mg		Skupni odmerek,
	Zjutraj	Večer	Zjutraj	Večer	Mg / kg na dan
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 €	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) daje peroralno v odmerku 0,1 mg / kg na dan, v eni uri prednizolon izmeničnim s posledičnim možnim povečanjem odmerka kontrolirane koncentracije zdravila v krvi (ciljni koncentraciji 5-10 ng / ml). Ko SRNS in FSGS po smernice EBM, optimalno razporeditev ciklosporina A tako kot monoterapija in v kombinaciji s potekom oralno izmenično uro prednizolon ali v kombinaciji z zdravljenjem metilprednizolon pulznim. Metilprednizolon se injicira po kapljicah v 5% raztopini glukoze 20-40 minut (največji odmerek za dajanje ne sme presegati 1 g / 1,73 m ² ).

Pulzna terapija z metilprednizolonom po shemi Waldo FB (1998)

Teden	Metilpre-pozitolon, 30 mg / kg IV	Prednizolon	Ciklosporin A
1-2	3-krat na teden	-	-
3-8	1krat v podlaktici	2 mg / kg vsak drugi dan	6 mg / kg na dan
9-29	-	1 mg / kg vsak drugi dan	3 mg / kg na dan
30-54	-	0,5 mg / kg vsak drugi dan	3 mg / kg na dan

V SRNS so možna kombinirana uporaba impulzne terapije z metilprednizolonom in peroralno dajanje prednizolona in ciklofosfamida.

Pulzna terapija z metilprednizolonom po shemi Mendoza SA (1990)

Teden	Metilpre-pozitolon pri 30 mg / kg IV	Število vhodov	Prednizolon 2 mg / kg vsak drugi dan	Ciklofosfamid pri 2-2,5 mg / kg na dan na ose
1-2	V enem dnevu (trikrat tedensko)	6	Ne imenujte	-
3-10	1-krat na teden	8. Mesto	+	-
11-18	1 čas v 2 tednih	4	+	+
19-50	1 raevmes	8. Mesto	Počasen upad	-
51-82	1 čas v 2 mesecih	4	Počasen upad	-

Ko je izolirani membranska nefropatija z proteinurijo (<3 g na dan), brez znakov nefrotskega sindroma ledvične funkcije primerno pozoren čakanja na imenovanje imunosupresivnimi zdravili zaradi visoke pojavnosti spontanih remisije. V tem obdobju so predpisani le zaviralci ACE.

Ko se membranska nefropatija z nefrotskega sindroma ali izolirano proteinurijo z motnjami v delovanju ledvic kombinirana uporaba terapijo utrip z metilprednizolon z oralnim zaužitjem prednizolon in klorambucil, kot sledi Ponticelli (1992): metilprednizolon intravensko 30 mg / kg 1 krat na dan 3 dni, nato prednizolon znotraj 0,4 mg / kg na dan za 27 dni, čemur notranja klorambucil 0,2 mg / kg na dan za naslednji mesec. Potek zdravljenja - 6 mesecev z izmeničnim: Mesec steroidi (metilprednizolon intravensko in prednizolon per os) in klorambucil mesec - samo preživeti 3 cikle.

Z neveljavnosti imunosupresivnega zdravljenja pri bolnikih s SRNS Nefroprotektivni Za inhibitorje ACE trajno predpisano v monoterapiji ali v kombinaciji z zaviralci receptorjev angiotenzina II (v starejših otrocih in mladostnikih).

• Kaptopril oralno znotraj 0,5-1,0 mg / kg na dan v 2-3 odmerkih.
• Enalapril se daje peroralno 5-10 mg na dan v 1-2 odmerkih.
• Valsartan (diovan) za 40-80 mg na dan za jemanje.
• Losartan (kozaar) znotraj 25-50 mg v dnevu za sprejem.

Ta zdravila pomagajo zmanjšati resnost arterijske hipertenzije in proteinurije, tudi pri normotenzivnih bolnikih, kar zmanjša stopnjo napredovanja bolezni.

Ko pri kronični glomerulonefritis hitro napreduje uporablja plazmafereze in predpiše Kombinirana terapija impulzov metilprednizolon in ciklofosfamid za sprejem ustne prednizolon ozadje peroralno v odmerku 1 mg / kg na dan za 4-6 tednov, čemur sledi 1 mg / kg vsak drugi dan - 6-12 mesecev z naknadnim postopnim zmanjševanjem odmerka do popolnega odpovedi.

Otroci s hematuric obliki kronično glomerulonefritis (običajno MzPGN in IgA nefropatija), s katero teče proteinurijo manj kot 1 g na dan ali z izoliranim hematurija in konzervirane delovanju ledvic, zdravljenje dolgotrajno (let) uporabo kot nefroprotektorov ACE inhibitorjev.

Bolniki z IgA nefropatija z proteinurijo izražene največ 3 g na dan ali nefrotskega sindroma in ledvične funkcije nepoškodovano uporabljeni kortikosteroidi (prednizolon znotraj 1-2 mg / kg na dan, z največ 60 mg na dan, za 6-8 tednih, nato 1,5 mg / kg vsak drugi dan s postopnim zmanjševanjem odmerka skupne stopnje - 6 mesecev) v kombinaciji z imunosupresivi (ciklofosfamid, mikofenolat mofetil) in sprejem zaviralcev ACE in / ali antagonisti angiotenzina II.

V IgA nefropatija, ki teče z resnimi proteinurijo večjo od 3 g na dan, z zmanjšanjem delovanja ledvic (GFR <70 ml / min), zaščitni opravi reno terapijo z zaviralci ACE in večkrat nenasičenih maščobnih kislin - omega-3 1 kapsulo 2-3 krat na dan; seveda - najmanj 3 mesece. Polinenasičenih maščobnih kislin lahko prispeva k zmanjševanje hitrosti hitrost glomerulne filtracije padec zaradi zmanjšane sinteze mediatorji glomerularne poškodbe in agregacijo trombocitov pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic, ne da bi to vplivalo proteinurije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kirurško zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa

Izvajanje Odvzem krajnika je potrebno le, kadar jasno povezavo poslabšanja kroničnega tonzilitisu ali angino z aktivacijo kronično glomerulonefritis, pojava bruto hematurija, povečanje ASO titer v krvi v dinamiki bolezni, prisotnost patogenih organizmov v brisa iz žrela.

Tonsilektomija lahko povzroči zmanjšanje pogostnosti epizod hematurije, zmanjšanje izražanja hematurije brez znatnega vpliva na funkcijsko stanje ledvic.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Pri vztrajni arterijski hipertenziji je priporočljivo, da se posvetujete z oftalmologom za pregled fundacije, da izključite angiopatijo mrežnih mrež. Ko bi združenje prirojene in infantilne nefrotskega sindroma, SRNS s številnimi prirojenih nepravilnosti drugih organov (oči, reproduktivni sistem, itd), se posvetujte z genetik za odpravo dedne bolezni ali genetske sindrom. Posvetovanje z zdravnikom ENT je potrebno v primeru suma kroničnega tonzilitisa, adenoiditisa za reševanje vprašanja narave terapije (konzervativno, kirurško). Če ima otrok zmerne zobe, je treba posvetovati z zobozdravnikom, da bi razkužili ustno votlino.

Napoved

Pri otrocih s kroničnega glomerulonefritisa prognozo odvisen od kliničnega obliko bolezni, morfološke varianta patologije ledvične funkcije in učinkovitost patogeni terapije. Pri otrocih s kronično glomerulonefritis, ki tečejo z izolirano hematurija kot MzPGN ali SCHNS brez ledvično disfunkcijo, in prognozo brez hipertenzije. Pri kroničnem glomerulonefritisu z SRNS je značilno progresivno potek bolezni z razvojem kronične insuficience 5-10 let pri več kot polovici bolnikov.

Dejavniki neugodne prognoze MZPGN - izrazita proteinurija, razvoj nefrotičnega sindroma in hipertenzije.

Tečaj IGOS je progresiven, približno 50% otrok v 10 letih razvije kronično ledvično odpoved, le 20% otrok ima 20-letno delovanje ledvic. Relapse bolezni pogosteje opazujemo v presajenih ledvicah.

Napoved membranskega glomerulonefritisa je relativno ugodna, možne so spontane remisije (do 30%).

Pri bolnikih s FSSS je povprečno obdobje od pojavljanja proteinurije do razvoja kronične ledvične odpovedi 6-8 let. Več kot 50% bolnikov s FSCS razvije relapse bolezni v 2 letih po presaditvi ledvice.

Za nefropatijo IgA je značilno počasno napredovanje bolezni: 5 let po nastopu bolezni se kronična ledvična odpoved razvije pri 5% otrok, 10% v 6%, pri 15 - pri 11%. Dejavniki, ki kažejo na neugodno prognozo bolezni, so arterijska hipertenzija, izrazita proteinurija, družinski značaj bolezni in zmanjšana ledvična funkcija pri prvih manifestacijah bolezni. Morfološki znaki neželenega poteka IgA-nefropatije vključujejo:

• tubulo-intersticijski fibroz;
• glomeruloskleroza;
• hialinska arterioskleroza;
• celularni semilunium (> 30%).

Po presaditvi ledvic se pri 30-60% odraslih prejemnikov pojavijo ponovitve nefropatije IgA, pri katerih se je pri več kot 15% bolnikov pojavila izguba presadka.

Napoved bolnikov s PTCA se določi s prevalenco lezije in, prvič, s številom glomerul s semilunijem. V prisotnosti polmune v več kot 50% glomerul je PTCA redko dovzetna za remisijo in brez posebnega zdravljenja, preživetje ledvic ne presega 6-12 mesecev. V lezij manj kot 30% glomerula, zlasti kadar layering polmesece na že obstoječo glomerulonefritis, kot IgA nefropatija, lahko ledvično funkcijo obnovljeni pravočasno ustrezno terapijo. Z zmerno poškodbo (30-50% glomerul) je izguba ledvične funkcije počasnejša, vendar brez terapije se razvije terminalna kronična ledvična odpoved.

[7], [8], [9], [10],