Kronični pankreatitis - zdravljenje

Cilji zdravljenja kroničnega pankreatitisa:

• Zmanjšanje kliničnih pojavov bolezni (sindrom bolečine, sindrom eksokrinske insuficience itd.).
• Preprečevanje zapletov.
• Preprečevanje ponovitve.

Med poslabšanjem kroničnega pankreatitisa so glavni ukrepi zdravljenja namenjeni ublažitvi resnosti vnetnega procesa in inaktivaciji pankreatičnih encimov. V obdobju remisije se zdravljenje v glavnem zmanjša na simptomatsko in nadomestno terapijo.

Med poslabšanje kroničnega pankreatitisa, izražena zdravljenja po akutni pankreatitis, je treba izvesti v bolnišnici (v intenzivni terapiji ali kirurški gastroenterologije oddelkov). Zato, na prvi znak dovolj jasno poslabšanje bolezni, bolnik pa mora biti vedno v bolnišnici, da napovedujejo napredovanje bolezni pri bolniku, ki je ostal doma brez stalnim zdravniškim nadzorom in pravočasnem odpravljanju zdravstvenih ukrepov, je zelo težko, tako. E. Napoved je nepredvidljiva.

Ponavadi je za epigastrično regijo in območje levega hipohondrija (gumijasti "mehurček" z ledom) ali tako imenovana lokalna gastrična hipotermija predpisana prehlad več ur.

V prvih 2-3 dni, je potrebno "funkcionalna počitek" za trebušni slinavki. V ta namen so bolniki imenuje lakoto ter pustimo, da traja le tekočine v količini od 1 do 1,5 l / dan (200-250 ml 5-6-krat na dan) v obliki borzhom mineralne vode, Dzhermuk sod., Podobno kot v sestavku, v v obliki toplote, brez plina, požirkih, kot tudi šibko čaj, juhe boki (1-2 skodelice na dan). Pogosto zateči k stalni chrezzondovoy (bolje uporabiti tanko chreznazalno vnaša sonda) aspiracijo želodčnega soka (zlasti v odsotnosti učinka v prvih urah po drugih terapevtskih ukrepov in prisotnosti anamnestični označb na želodčni hipersekrecije v prejšnjih pregledih) kot klorovodikove kisline želodčnega soka, ki vstopa v dvanajsternik gut in deluje na sluznico z zagotavljanjem sekretinskih za spodbujanje trebušne slinavke izločanje, t. E. Pogoji "funkcionalnost OYA "trebušna slinavka kljub bolnikovega abstinenco od hrane, niso izpolnjeni. Glede na to, da je položaj bolnika, ki leži na zadnji strani želodčnega soka predvsem nabrali na področju telesa in spodnjem delu trebuha, da je v teh oddelkih in jo je treba namestiti luknje sesalna sonda. Preverjanje namestitev sonde se opravi z oceno vnesli dolžino sonde ali radiološko (zaželeno v ta namen za uporabo rentgenske žarke sond), kot tudi "uspešnost" aspiracije kislih želodčne vsebine. Ne glede na to opravi aspiracije bolnikov želodčnega soka ali ne 5-6-krat dnevno dajali antacidi (zdravila Bourget almagel, zmes antacidni-vezivo, ki ima naslednjo sestavo: kaolin - 10 g kalcijevega karbonata, magnezijevega oksida in bizmutov subnitrat 0 5 g - sprejemanje prahu kot suspenzijo v topli vodi - 50-80 ml - ali dajemo z gavažo ali dati pacientu, da počasi piti požirkih) ali druga zdravila, ki se vežejo na klorovodikovo kislino v želodčnem soku. Če je bolnik potekala stalno prizadevanje želodčnega soka, medtem ko jo pri tem antacid in še 20-30 minut, da se začasno ustavi.

Nedavno zatreti izločanje želodčne uporabo receptorjev H2 posedovanja močno zavirajo izločanja ukrepe: cimetidin (belomet, gistodil, cimetidina tsinamet et al.) In novejše droge - ranitidin (Zantac) in famotidina.

Cimetidin (in njegovi analogi) se daje oralno 200 mg 3-krat na dan in 400 mg na noč, tako da je njegov dnevni odmerek 1 g za osebo s telesno maso približno 65-70 kg. Obstajajo oblike teh zdravil za intramuskularno in intravensko dajanje, kar je bolj priporočljivo za poslabšanje pankreatitisa (na primer ampule histodila v 2 ml 10% raztopine). Ranitidin se predpisuje 150 mg dvakrat na dan ali enkrat 300 mg ponoči, famotidin 20 mg dvakrat na dan ali enkrat na noč; z akutnim pankreatitisom in poslabšanjem kronične je prednostnejša njihova parenteralna uporaba. Obstaja obetaven razlog za uporabo somatostatina pri zdravljenju poslabšanja kroničnega pankreatitisa, vendar je v tej smeri potrebna nadaljnja raziskava.

Uporabljajo se naslednje sheme kombiniranega zdravljenja pankreasne eksokrinske insuficience z encimi, antacidom, antiholinergiki in blokatorji H2-receptorja.

• I. Encimski + antacidni pripravek.
• II. Priprava encimov + zaviralec receptorjev H2 (cimetidin, ranitidin ali drugi).
• III. Encimski + antacidni pripravek + zaviralec receptorjev H2.
• IV. Priprava encimov + zaviralec H2-receptorjev + antiholinergična zdravila.

Za isti namen, kot tudi za zdravljenje bolnikov z bolečino pogosto predpišejo antiholinergikov (atropin sulfata 0,5-1 ml 0,1% raztopine subkutano metacin 1-2 ml 0,1% raztopine subkutano 1 ml platifillin 0 , 2% raztopina večkrat dnevno subkutano ali gastrotsepin pirentsepin - 1 ampula intramuskularno ali intravenozno, itd) .. Da bi "odstranili otekanje" trebušne slinavke v akutni fazi bolezni je pogosto priporočljivo predpisati diuretik drog, in čeprav dokaj prepričljivih dokazov o tem v literaturi (objavljen veliko nasprotujočih si poročil), ta priporočila so še vedno, po našem mnenju, zaslužijo pozornost. P. Banks (1982), slavni ameriški specialist za bolezni trebušne slinavke je edematozna oblika vnetja trebušne slinavke še posebej priporoča diakarb ne le kot diuretik, ampak tudi za pripravo, poleg zmanjšanja izločanje želodčne.

Odstranitev bolečine med zagonov pankreatitisa doseči imenovanja predvsem ponovno antiholinergikov in myotropic spazmolitikov (Nospanum hidroklorid, papaverin), da se sprostijo mišice zapiralke žolčnika in trebušne slinavke ampule, zmanjša tlak v sistemu kanalov in olajša pretok sokov trebušne slinavke in žolča s kanalom za dvanajstnik. Nekateri gastroenerologi priporočamo uporabo nitroglicerina in drugih nitropreparatov ki sprošča tudi mišice zapiralke iz trebušne slinavke in jeter kapsulo. Opozoriti je treba, da je nitroglicerin relativno dolgo časa, in pogosto zdravniki "prvo pomoč" uspešno uporablja za odstranjevanje napad (vsaj začasno), žolčnih kamnov. Slaba zmanjšuje tonus sfinktra in jetrnih trebušne ampul aminofilin intramuskularno (1 ml 24% raztopine) ali intravensko (10 ml 2,4% raztopine v 10 ml 20% -ne raztopine glukoze) je bil apliciran.

Ko je dovolj močna in stalna bolečina dodatno uveden analgin (2 ml 50% raztopine) ali Baralginum (5 ml), jih pogosto kombiniranje z dajanjem antihistaminiki: dimedrola 2 ml 1% raztopine suprastina 1-2 ml 2% -ne raztopine, 2 ml Tavegilum 0,1% raztopina ali drugi pripravki te skupine. Antihistaminikov, poleg svoje glavne dejavnosti so tudi sedativ, hipnotik svetlobe (zlasti difenhidramin) in antiemetično učinek, ki v tem primeru je zelo koristen. Šele ko ni učinka zatekajo k narkotičnih analgetikov (promedol), vendar v nobenem primeru ne daje morfij, saj krepi mišice zapiralke krči Bolezni jeter, trebušne slinavke ampul.

Za namene razstrupljanja se intravensko injicira hemodezija; z močnim bruhanjem, ki ga je težko prenehati, se pojavi hipohidracija, hipovolemija, ki hkrati poslabša krvni obtok trebušne slinavke in prispeva k napredovanju bolezni. V teh primerih se poleg hemodezije uvedejo tudi raztopine albuminov, plazme in drugih tekočine, ki nadomeščajo plazmo.

Širokega spektra antibiotikov v dokaj velikih odmerkih (1g ampicilin 6-krat dnevno peroralno, gentamicin na 0,4-0,8 mg / kg 2-4-krat na dan, intramuskularno in sod.) Se pogosto uporablja v poslabšanje kroničnega pankreatitisa. Vendar pa glede na veliko gastroenterologijo, zdravljenje z antibiotiki v akutno poslabšanje kroničnega vnetja trebušne slinavke in v večini primerov ne izboljša klinični potek bolezni in njihovo dodeljevanje lahko zanašajo le na preprečevanje okužbe in preprečevanje nekrotičnega mas nastanek abscesov.

Pri destruktivnem pankreatitisu se priporoča tudi citotoksična sredstva (5-fluorouracil, ciklofosfamid itd.), Še posebej, če se jih dajemo regionalno v celiakotem trupu. S popolno nekrozo trebušne slinavke in sramnimi komplikacijami je njihova uporaba kontraindicirana.

Končno, v zadnji vrstici terapevtskih ukrepov za pankreatitisa - je zatiranje aktivnosti encimov trebušne slinavke po antifermental drog intravensko: trazilola, kontrikala ali gordoksa. Trenutno mnogi od njih zanikajo svojo učinkovitost, čeprav bodo verjetno sčasoma z jasnejšo opredelitvijo indikacij za njihovo uporabo izkazali koristno pri nekaterih oblikah bolezni in v zgodnjih fazah. Nekateri avtorji poročajo o uspešni uporabi peritonealne dialize v posebej hudih primerih z namenom odstranitve aktiviranih encimov trebušne slinavke in toksičnih snovi iz trebušne votline.

Nekatere gastroenerologi na poslabšanje kroničnega pankreatitisa uspešno obdelamo s heparinom (10 000 ie dnevno) ali aminoheksanojske kisline (150-200 ml 5% raztopine intravensko 10-20 stopnje infuzije), vendar ti podatki potrebujejo nadaljnje testiranje. Uporaba kortikosteroidnih hormonov, ki jo priporočajo nekateri gastroenterologi, po mnenju mnogih drugih, ni utemeljena.

Vsi ti ukrepi se izvajajo v prvih urah po poslabšanju bolezni, v odsotnosti učinka pa mora zdravnik iskati razlago za to, izključiti morebitne zaplete in odločiti, ali je kirurško zdravljenje bolezni priporočljivo.

V primerih uspeh zdravljenja in poslabšanja simptomov polegla sonda želodca pri vdihavanju lahko odstranimo po 1 -1,5-2 dneh, vendar antacidi obdelave in blokatorjev receptorjev H2 nadaljuje. Dovoljeno obrokov zelo majhnih obrokih 5-6-krat (tip prehrana 5N obsega mukozne fugirne mase juhe, pureed kašo v vodi, majhno količino beljakovin Kajgana sveže pripravljen sir, goveja pustega mesa narastek et al.) Dnevno. Ta prehrana je nizko kalorična, z ostrim omejevanjem maščob, mehanično in kemično varčevanje. V dneh, ki so sledili v prehrano počasi in postopoma razširil glede na nadaljnje dinamike bolezni, pa so prepovedani maščobne, ocvrti, začinjene jedi in izdelkov, ki povzročajo močno stimulacijo izločanje prebavnih sokov. V prihodnjih dneh zmanjšati odmerek zdravil, od katerih so nekatere prekinili, tako da 2-3 tedne, medtem ko znaki za daljše obdobje samo antacidi in blokatorji H2 receptorjev. V večini primerov je stabilizacija bolnikov dosežena po 1-1,5-2 tednih od začetka zdravljenja.

Glavni cilj vseh terapevtskih ukrepov v kroničnega pankreatitisa v remisiji, je želja, da se doseže popolno ozdravitev bolezni (kar ni vedno mogoče z dolgo teče bolezni - 5-10 let ali več), da se prepreči ponovitev bolezni, in če ne more zdraviti, odstranitev (za najmanj možnih) simptomov, ki povzročajo trpljenje bolnikom.

Najpomembnejše je odstranitev etiološkega faktorja bolezni. Če je alkoholni pankreatitis nujno, utemeljeno priporočilo, naj preneha z alkoholom, pacientom razloži njihovo škodo, v nujnih primerih - zdravljenje alkoholizma. S tako imenovanim konzervativnim ali kirurškim zdravljenjem holecistopankreatitisa holecistitisa, holelitioze.

So bistvenega pomena ureditev hrane in skladnost z določeno dieto - omejitev ali popolna izključitev živil, ki močno spodbujajo delovanje trebušne slinavke (izključitev iz prehrane živalskih maščob, predvsem svinjine, ovčje maščobe, ocvrti, začinjene hrane, močne mesne juhe, mesne juhe, itd .).

Metode patogenetske obravnave trenutno niso dobro razvite. Priporočila, ki se uporabljajo v ta namen, je treba kortikosteroide zdraviti zelo previdno, na splošno je njihova uporaba upravičena v primeru pomanjkanja nadledvične funkcije.

V obdobju remisije kroničnega pankreatitisa se nekateri bolniki počutijo precej zadovoljivo (nekateri bolniki s stopnjo I bolezni in nekateri bolniki s stopnjo II); Pri mnogih bolnikih se ti ali drugi simptomi trpljenja vztrajajo (bolečina, dispepsične motnje, progresivna izguba teže itd.). V nekaterih primerih so zabeleženi le subjektivni znaki bolezni, v drugih - ter spremembe, ki jih je določil zdravnik ali posebne metode raziskovanja (predvsem bolniki z zdravilom II in zlasti s stopnjo III bolezni). V vseh primerih je potrebna različna, individualna izbira ukrepov zdravljenja.

Z nasveti se občasno pojavljajo v medicinski literaturi, ki se uporabljajo v kroničnem pankreatitisu, ti imunomodulatorji (nekateri avtorji priporočajo levamisol taktivin et al.), Očitno tudi treba previdno. Prvič, daleč ni jasno, da bi morala biti "imunološka povezava" patogeneze kroničnega pankreatitisa, na katero (in kako) je treba prizadeti. Drugič, v teh primerih je še vedno zelo težko izvajati največje možne trenutno razpoložljive imunološke študije in dinamično imunološko kontrolo - vse to v praksi.

V obdobju remisije, kljub relativno dobrem splošnem zdravstvenem stanju številnih bolnikov, in v nekaterih primerih - celo popolna ali skoraj popolna odsotnost simptomov bolezni, bolniki s kroničnim pankreatitisom morali strogo držati prehranjevanja režim (5-6-krat na dan). Priporočljivo je, da hrano natanko "urnik" v istem času, s približno enakimi časovnimi presledki med vsakim obrokom. Potrebno je močno opozoriti bolnike o potrebi po temeljitem žvečenju hrane. Priporočljivo je, da se zaužijete v obliki zdrobljene (valjane ali valjane s pomočjo mesne mlinice) nekatere relativno trdne prehrambene proizvode (trde sorte jabolk, trdo kuhano meso itd.).

Glede na to, da je v kroničnem pankreatitisu pogosto pojavlja endokrini trebušne slinavke insuficienco (diabetes sekundarna), je treba profilaktično bolniki s kronično vnetje trebušne slinavke je treba spodbujati v prehrani omejiti (ali najbolje odpraviti) na "najbolj navadnih" ogljikove hidrate - mono- in disaharide, zlasti sladkor.

V odsotnosti simptomov bolezni in dobrega počutja bolnikov ni potrebna posebna terapija z zdravili.

Pri zdravljenju zdravljenja kroničnega pankreatitisa želimo doseči naslednje glavne cilje:

1. olajšanje bolečin trebušne slinavke, v nekaterih primerih - precej boleče;
2. normalizacija prebavnih procesov v tankem črevesju, okvarjena zaradi pomanjkanja encimov trebušne slinavke;
3. normalizacija ali vsaj nekaj izboljšanja absorpcijskih procesov v tankem črevesju;
4. Plačilo absorpcija odpoved intestinalni intravensko (kapljanje) dajanje albumina, plazme, ali posebne kompleksnih zdravil za parenteralno prehrano (ki vsebuje esencialne aminokisline, monosaharidi, maščobne kisline osnovnih ionov in vitamine);
5. Nadomestilo za inkrementalno pomanjkanje trebušne slinavke (če se pojavi).

V edematični obliki kroničnega pankreatitisa, diuretikov (diakarb, furosemid, hipotiazid - v običajnih odmerkih), veroshpiron vključujejo v kompleks terapevtskih ukrepov. Potek zdravljenja - 2-3 tedne.

V primerih, ko pacienti kronični pankreatitis pritožujejo bolečine v zgornjem levem kvadrantu (verjetno zaradi tvorbe trebušne slinavke) naj poskusi določiti posledica so edem (in s tem povečava) pankreasa, raztegovanje svojo kapsula kronična perinevralna vnetje, sončna plexitis ali oviranje glavnega kanala s kamnom. Glede na razloge so izbrana primerna zdravila. V primeru blokade v glavni vod računa ali sfinkter krči hepatocelularnih trebušne slinavke ampule in predpiše antiholinergično myotropic antispazmodično droge (atropin sulfata navznoter 0,00025-0,001 g 2-3-krat na dan, s subkutano injekcijo 1 ml 0,25 0,1 % raztopina; metacin navznoter g 0,002-0.004 2-3-krat na dan, ali gastrotsepin pirenzepin 50 mg 2-krat na dan 30 minut pred obrokom zaužitju ali parenteralno - intravensko ali intramuskularno injekcijo 5,10 mg 2-krat na dan, Nospanum od 0.04-0.08 g 2-3-krat dnevno oralno ali 2-4 ml 2% raztopine intravenozno, počasi in drugi pripravki teh skupin). Pri dovolj močne in kronične bolečine zaradi vnetja ali perinevralni sončne plexitis povzročajo, lahko priporočamo narkotičnih analgetikov (analgin intramuskularno ali intravensko 1-2 mL 25% ali 50% raztopino 2-3-krat na dan, Baralginum 1 - 2 tableti podal 2- 3-krat dnevno, ali v primeru posebno hude bolečine v počasni intravenski injekciji 1 vialo - 5 ml - 2-3-krat na dan). V skrajnem primeru se lahko, in dajemo kratkoročno promedol (navznoter 6,025-0,05 g 2-3 krat na dan ali 1 - 2 ml 1% ali 2% raztopine subkutano kot 2-3-krat dnevno). Morfin se ne sme dajati tudi pri zelo hude bolečine, predvsem zato, ker povzroči krč v mišice zapiralke z Bolezni jeter, trebušne slinavke ampule in otežuje odtok sokov trebušne slinavke in žolča, kar lahko prispeva k napredovanju patološkega procesa v trebušni slinavki.

Pri nekaterih bolnikih je bila huda bolečina odpravljena s paranefrično ali paravertebralno blokado novocaine. V nekaterih primerih je bilo mogoče s pomočjo refleksoterapije odstraniti bolne bolečine (očitno zaradi psihoterapevtskega učinka?). Dober učinek dajejo nekateri fizioterapevtski postopki. Že več kot 4 leta na naši kliniki s kroničnim pankreatitisom (obrazec bolečine) je bil uspešno uporablja za ta elektrodreging namene (tehnike varianta elektroforezo) kontrikala - 5000 U kontrikala v 2 ml 50% raztopine Dimexidum. UHF se uporablja tudi pri atermičnih dozah in nekaterih drugih fizioterapevtskih metodah.

Z neznosno hudo bolečino, v nekaterih primerih je treba uporabiti kirurško zdravljenje.

Ko Solarij solyargii in je lahko zelo učinkovita ganglioplegic in spazmolitikov (za gangleron 1-2-3 1 ml> 5% raztopino subkutano ali intramuskularno benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% raztopine subkutano ali intramuskularno, ali druge preparate iz te skupine ).

Če se pri bolnikih s kronično vnetje trebušne slinavke kažejo znake exocrine pankreatične insuficience (nezadostne vsebnosti encimov trebušne slinavke sok. - lipaza, tripsin, amilaza, itd), kar je razvidno pri bolnikih z dispeptičnimi pojavov "pancreatogenic" drisko, značilne spremembe koprologicheskih študij : čvrstost opozoriti steatorrhea, v manjši meri - kreato- in amylorrhea - potrebno dajanje zdravil, ki vsebujejo te encime in olajšajo prebavljivih v tankem črevesu hranil.

Priporoča bolnikov s kroničnim pankreatitisom, morajo nekatera zdravila, ki vsebujejo encimov trebušne slinavke se zavedajo, da so težko standardizirati, celo zdravil istega podjetja, izdal posebno časovni interval lahko rahlo glede na njihovo aktivnost spreminja. Zato v vseh primerih učinek teh zdravil ni stabilen. Upoštevati je treba tudi posamezne značilnosti pacientovega telesa: pri enem bolniku bolje pomagajo nekatera zdravila, drugi pa drugi. Zato je pri dodeljevanju teh ali tistih encimskih pripravkov potrebno paziti na pacienta, katera od teh zdravil je bolje uporabljena in bolje prenašala, ko je bila uporabljena v preteklosti.

Taktika uporabe encimskih pripravkov, ki jih priporočajo različne šole gastroenterologov, so nekoliko drugačne. Torej lahko predpišejte preparate pankreoznih encimov pred obroki (približno 20-30 minut) ali med obroki, pri vsakem obroku. Bolniki z visokim ali normalno izločanje želodčne bolje dodeliti trebušne slinavke encimov za živila ali v kombinaciji z antacidi, prednostno tekoči ali žele, vključno z "alkalne" tip mineralna voda borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Priporočila povzroča da so pankreatični encimi najbolj aktivni z nevtralno ali rahlo alkalno reakcijo pH 7,8-8-9. Pri pH pod 3,5 se izgubi aktivnost lipaze, tripsin in himotripsin pa inaktivirajo pepsin želodčnega soka. Ko hypochlorhydria in želodca ahilii zlasti smotrno predpisovanje encimov trebušne slinavke z obroki.

Nedavno pripravki, ki vsebujejo encimov trebušne slinavke priporočamo jemanje, da se združijo z blokatorji H2 receptorjev (cimetidin, ranitidin ali famotidin), ki se najmočneje zavirajo izločanje želodčne.

Vsak pacient glede na resnost bolezni treba izbrati posameznega odmerka encimske pripravke (1-2 3-4-5-6 tablete ali kapsule enkrat na dan 20-24 tablete na dan). V nekaterih primerih, v skladu z našimi ugotovitvami, da je bolj učinkovita kombinacija standardnega zdravila (panzinorm, Festalum et al.), Ki ga sestavljajo trije osnovni encim z pankreatin kot podvojitev odmerka tega zdravila. Očitno je to zato, ker pankreatin, poleg osnovnih - lipazo, tripsin in amilaze, vsebuje tudi druge trebušne slinavke encimov - kemotripsina, eksopeptidaza, karboksipeptidaza A in B elastaze, kolagenaze, dezoksiribonukuleazu, ribonukleazo, obliko zmanjšane aktivnosti laktaze, pomanjkanjem saharoza, maltaze , esteraze, alkalne fosfataze in drugi.

V literaturi veliko razpravljalo vprašanje v dozirni obliki pankreasnih encimov so najbolj učinkovite - v obliki tablet (obloženih tablet) ali kapsul? Očitno je uporaba pankreasnih pripravke v obliki prahu ali finih granul, vključen v kapsulo raztapljanja v tankem črevesu, bolj upravičena kot v obliki tablet ali dražejev (a priori), saj ni zadostna verjetnost, da tabletne formulacije hitro in takoj raztopimo v dvanajsternik ali jejunumu in ne "proskochat" v netopni obliki v bolj proksimalnem tanko črevo, da ne sodeluje pri prebavi.

Nekateri gastroenerologi v hujših primerih kroničnega pankreatitisa priporočamo predpiše trebušne slinavke encimov v velikih odmerkih vsako uro (razen v spanju noč), ne glede na obrok - 16-26-30 tablet ali kapsul na dan. Mogoče je to taktika ima nekaj prednosti - nemoten pretok encimov trebušne slinavke v črevesju (konec koncev, glede na relativno dolgo kuhanje zamude v želodcu in a la carte njen vstop v črevesju, prebavni procesi v tankem črevesu so skoraj ves čas, in zato obstaja potreba po trebušne slinavke encim skoraj ves čas - se tanko črevo praktično ne zgodi brez chyme).

Krepitev učinkovitosti encimske terapije se po potrebi doseže s sočasnim dajanjem zdravil, ki zavirajo izločanje želodca (seveda ne v primerih, kjer je gastrični Achilles). Najbolj učinkovit za ta namen je kombinacija zaviralci H2 receptorjev (ranitidin ali famotidinom, itd), z antiholinergikov (atropina sulfat, metacin, gastrotsepin).

Uporaba antiholinergična sredstva, poleg svojega inhibitornega učinka na izločanje želodčne želodčnega soka (spomnimo, da je kisla aktivni želodčni sok zavira delovanje encimov trebušne slinavke, za katerega je optimalna nevtralna ali rahlo alkalna reakcijskega medija, in nekateri od njih pa inaktivira ali uničuje), ampak tudi upočasni prehod hranil v tankem črevesju. To je zadnje dejanje antiholinergična sredstva podaljša čas zadrževanja chyme v tankem črevesu, ki pomaga postopke prebavo in absorpcijo (na primer podaljšanje časa končnih produktov prebave iz sluznice tankega črevesa stikov in bistveno povečuje njihovo absorpcijo).

Učinkovitost zdravljenja z encimov trebušne slinavke in nadzoruje pravilnost in ustreznost izbranega odmerka drog se izvaja, s poudarkom na dinamiki subjektivne občutke bolnikov in nekaterih objektivnih kazalnikov: zmanjšanje ali izginotje dispeptičnimi simptomov, napenjanje, nagnjeni k normalizaciji in popolno normalizacijo frekvence blata in značaj blatu, so rezultati ponavljajočih koprologicheskih Mikroskopske študije, ki upočasnjujejo upad ali pojav trendov proti pozitivnemu klorovodikovo dinamika pacientove telesne teže.

Extreme previdnost (če ne vse negativno) v skladu s priporočili bi bilo treba sprejeti v nekaterih gastroenerologi exocrine trebušne slinavke insuficienca, ki se uporablja za spodbujanje svoje funkcije in hormoni sekretinskih pancreozymin. Prvič, njihovo delovanje je zelo kratka (nekaj deset minut), in drugič, - in, očitno, glavna stvar - poskuša spodbuditi delovanje trebušne slinavke, lahko povzroči poslabšanje vnetja trebušne slinavke.

Naslednja smer terapevtski ukrepi kroničnega pankreatitisa, zlasti za bolnike s stopnjo II ali III bolezni, - plačilni postopki motena absorpcijo v tankem črevesu. . Kot je navedeno, nezadostna absorpcija končnih produktov hidrolize hranil (aminokislin, monosaharidi, maščobne kisline, itd) kronični pankreatitis nastane predvsem zaradi dveh faktorjev: motenj prebave in sekundarne vnetne lezije sluznice tankega črevesa. Če je prvi element v večini primerov je mogoče nadomestiti ustreznega odmerka pankreasnih encimov, ki zmanjšujejo vnetje v sluznici je možno z uporabo zdravil, ki imajo lokalno zaščito (ščit in vezivo) vpliva na sluznico. V ta namen se običajno uporabljajo enakimi sredstvi kot enteritis in kronični enterokolitis, - osnovno bizmutov nitrat, 0,5 g kaolin (gline belo) z dne 4.10.20 g sprejem, kalcijev karbonat 0,5 g vsaka od teh zdravil lahko dajemo bodisi ločeno 5-6-krat na dan, prednostno v obliki gošče v majhni količini tople vode, ali prednostno skupaj (ta kombinacija lahko uživajo v označenih odmerkih v enem odmerku v obliki praška) in 4-5 -6-krat na dan. Uporabljajo se lahko tudi nekaj lekastvennye rastlinske ekstrakte ali decoctions katerih imajo adstringens ukrepi: infuzijo marshmallow korena (5 g na 200 ml vode) brozge iz korenik Potentilla (15 g v 200 ml vode), korenike korenine cianozo (15 g na 200 ml vode), infuzijo ali esence ptic češnje sadje (10 g v 200 ml vode), jelše stebla infuzije (10 g v 200 ml vode), zeliščni poparek Hypericum (10 g v 200 ml vode), infuzije kamilice (10-20 g do 200 ml vode) itd.

Bolniki s kroničnim pankreatitisom z večjo eksokrine insuficience (II-III stopinj) in simptomi malabsorpcije povečati vnos potreben za prevlečenje energijske stroške prebavljivih hranil in obnovitev telesne mase poleg običajnih prehranskih priporočilih (prehrana № 5n) posebne mešanice hranil ( enfilment) ali, v njihovi odsotnosti, formula za dojenčke. Posebno uporabne zmesi za parenteralno prehrano, obogatena z vitamini in bistvenimi ionov (kot vivoneks drog odvajanju tujini). Ker nimajo vsi hranljive mešanice dovolj okus, poleg tega pa je zmanjšano pri bolnikih z apetitom, lahko hranilna formula uveden v želodec skozi cev 1-2-3 krat dnevno med obroki.

V hujših primerih, kadar je izražena malabsorpcijski pojavov in znatno izgubo teže bolnikov dodeli dodatno posebnih pripravkih za parenteralno prehrano (hidrolizat kazeina aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamina, Lipofundin et al.). Vse te droge dajemo intravensko, počasi (od 10-15-20 kapljic na minuto, ki mu sledi 25-30 minut hitreje - do 40-60 kapljic na minuto) pri 400-450 ml 1-2 krat dnevno; trajanje dajanja vsakega odmerka 3-4 ure, razmiki med dajanjem teh zdravil 2-5 dni, potek 5-6 infuzij. Seveda se te infuzije lahko izvajajo samo v bolnišnici. Za odpravo hipoproteinemije lahko uporabite krvno plazmo.

Bolniki, ki so znatno zmanjšanje telesne teže, da bi izboljšali telesno beljakovin asimilacijo dajemo anabolični steroidni hormoni methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) od 0.005-0.01 g (1-2 tablete 5 mg) 2-3-krat na dan pred obroki retabolil ( intramuskularno v obliki raztopine olja) iz 0.025-0.05 g dajemo eno vsakih 2-3 tedna, v teku injekcije 6-8-10. Klinično je zdravljenje s temi zdravili se kaže v izboljšanju apetit postopno povečevanje telesne teže bolnikov, izboljšuje njihovo splošno zdravstveno stanje, in v primerih z nastopi pomanjkanja kalcija in osteoporozo - in pri pospeševanju kostnega kalcifikacijo (za zagotavljanje dodatne kalcijeve soli izpostavljenosti).

Ko dolgo teče zaradi pankreatitisa sekundarno vpletenosti v vnetno črevesno malabsorpcije in pogosto kažejo znake pomanjkanja vitamina. Zato so bolniki prikazani multivitamine (3-4-krat na dan 1-2 tablet) in nekateri vitamini, zlasti B2, Wb, B12, nikotinska in askorbinske kisline kot tudi topni v maščobah, vitamini, zlasti A in D. Pri očitne znake ločevanje Beriberi , še posebej nujno, vitamine lahko dodatno injiciramo v obliki injekcij. Ne smemo pozabiti, da lahko s podaljšanim tokom kroničnega pankreatitisa opazimo pomanjkanje vitamina B2 in anemijo, ki jo povzroča. S pomanjkanjem železovih ionov v telesu se lahko pojavijo tudi anemijo, medtem pomanjkljivost in vitamina B12 in železovih ionov - v mešanici, polidefitsitnaya anemija, nezadostno uživanje Ca ²⁺ postopnim razvojem osteoporoze. Zato, ko zmanjšanje teh ionov (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") v serumu pacientov, zlasti pri kliničnih znakov popuščanja, morajo zagotoviti dodatno administracijo, boljši - parenteralno. Torej, kalcijev klorid injicira 5-10 ml 10% raztopine v veno dnevno ali vsak drugi dan počasi, zelo previdno. Ferrum Lek intramuskularno ali intravenozno 0,1 g na dan v ustreznih ampulah za intramuskularno dajanje (2 ml) ali vutrivennogo (5 ml) zdravila. Intravensko se zdravilo sprošča počasi.

Intra-sekretorna insuficienca trebušne slinavke zahteva ustrezne popravke prehranskih in terapevtskih ukrepov - kot pri diabetes mellitusu. Po mnenju mnogih gastroenterologov se diabetes mellitus pojavi pri približno 30-50% bolnikov, ki ne kalcificirajo, in pri 70-90% bolnikov s kalciniranim pankreatitisom. Menimo, da se zmanjša toleranca glukoze še pogosteje in se pojavlja prej, kot se pojavi statorja. Treba je opozoriti, da je sladkorna bolezen, ki se pojavi na ozadju kroničnega pankreatitisa svoje značilnosti: poraz vnetnih-Sklerotičan procese trebušne slinavke otočkov zmanjšuje proizvodnjo, ne samo inzulina, ampak tudi glukagon. Potek simptomatskega diabetesa pri tej bolezni in hiperglikemije je zelo labilen. Predvsem lahko uvedba celo manjših odmerkov insulina povezan z zaradi nezadostne proizvodnje glukagona pomembnejša, neustrezne odmerek vbrizganega insulina za padec vsebnosti glukoze v krvi. Nezadostna proizvodnja glukagona z relativno redka pojasnjeno v teh bolnikih ketoacidoza, kot v tem primeru zmanjša sposobnost jetrnem tkivu za pretvorbo proste maščobne kisline in acetocetni beta-hidroksimaslene kisline. Literatura kaže na relativno redka določenih zapletov diabetesa pri kronični pankreatitis - retinopatije, nefropatije, mikroangiopatije, vaskularnih zapletov. Pri zdravljenju sekundarnih (simptomatskega) sladkorne bolezni pri bolnikih s kronično pankreatitisa, poleg ustrezne prehrane, ki jo je treba predvsem peroralna hipoglikemična zdravila, ki povečujejo tolerance za glukozo.

Menijo, da je pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom primerno presledkih 3-4 krat na leto, da se izvede zdravljenje z zdravili, ki imajo stimulativen učinek na presnovne procese (pentoxyl ki imenujejo 0,2-0,4 g sprejem ali metiluracila od 0,5- 1 g 3-4 krat dnevno). Potek zdravljenja z eno od teh zdravil je 3-4 tedne. Pred tem so bile hkrati s temi zdravili predpisane tako imenovane lipotropne droge - metionin ali lipocain, vendar njihova učinkovitost ni visoka.

Po odstranitvi akutnih dogodkov in preprečiti nadaljnje poslabšanje priporoča letovišče zdravljenja Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary in lokalne zdravstvene centre v prebavilih profil.

Bolniki s kroničnim pankreatitisom ne kažejo vrste dela, v katerih je nemogoče slediti strogi prehrani; V primeru hude bolezni je treba bolnike opozoriti na VTEK, da določijo skupino invalidov.

[1], [2], [3]

Indikacije za hospitalizacijo

Kronični pankreatitis na stopnji poslabšanja služi kot indikacija za bolnišnično zdravljenje v povezavi z nevarnostjo za življenje bolnika in potrebo po parenteralnem dajanju zdravil, dodatnimi metodami raziskav.

Na podlagi patogeneze kroničnega pankreatitisa je treba zdravljenje usmeriti v naslednje naloge:

• zmanjšanje sekrecije trebušne slinavke;
• olajšanje sindroma bolečine;
• izvajanje terapije substitucijskega encima.

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa je prikazana v resnih oblikah kronične bolečine pankreatitis, bolečine, kadar ni obrezana nobena terapevtskih ukrepov: vnetno brazgotin stenoza žolčevoda in (ali) v glavni vod, dojke abscesov ali ciste razvoju. Delovanje znakov vsakokrat opredeljujejo značilnosti toka vnetnega procesa v trebušni slinavki in narave izhajajo zapletov. Tako je v neugoden hude bolečine proizvodnjo splanhnektomiyu in vagotomy, ligacijo ali zakrivanja glavnega toka akrilnega lepila in druge. V drugih tudi močno pojavili primeri deluje distalnega ali proksimalni resekcijo trebušne slinavke (pri psevdociste na redke omejenega vnetja, predvsem v območju repa ali vodja trebušne slinavke, itd), pancreatoduodenectomy, drenažni glavni vod in drugih vrst kirurški poseg, narava, ki je odločen, da nkretnymi značilnosti vsakega primera bolezni. Seveda pri pooperativnem obdobju izvedemo prehrane in terapevtske ukrepe poslabšanjem pankreatitisa, in dolgoročnih obdobjih, odvisno od značilnosti in resnosti - kot v kronično obliko bolezni.

Ni bilo treba opazovati primerov samozdravljenja kroničnega pankreatitisa. Vendar pa je po naših izkušnjah, znatno izboljšanje bolezni pod vplivom sistematičnih terapevtskih ukrepov pri bolnikih, ki so pod zdravniškim nadzorom, in nastanek stabilne remisije za daljše obdobje opazovanja (za 5-7 let ali več) je mogoče pri večini bolnikov.

Zdravljenje brez zdravil

Prehrana ne sme spodbujati izločanja sokova pankreasa. Pri izraženih poslabšanjih za prvih 3-5 dnevnih lakih (tabela 0) in vodikovih hidrokarbonatnih vodah se imenujejo. Če je potrebno, je predpisana parenteralna prehrana: beljakovinske raztopine (albumin, beljakovine, plazma), elektroliti, glukoza. Pomaga zmanjšati intoksikacijo in sindrom bolečine in preprečuje nastanek hipovolemičnega šoka.

Pri duodenozi se aspiracija vsebine želodca opravi s tanko sondo.

Po 3-5 dneh se bolnik prenese na oralno prehrano. Vnos hrane mora biti pogost, majhnih porcij. Omejite vnos izdelkov, ki lahko spodbudijo izločanje trebušne slinavke: maščobe (zlasti tiste, ki so izpostavljene toplotni obdelavi), kisle proizvode. Omejite uporabo mlečnih izdelkov, bogatih s kalcijem (skuto, sir).

Kot del dnevne diete mora biti 80-120 g enostavno prebavljivih proteinov (jajčne beljakovine, nemastnih sort kuhanega mesa, rib), 50-75 g maščobe, 300-400 gramov ogljikohidrata (prednostno v obliki polisaharidov). Z dobro individualno toleranco, surove zelenjave niso izključene.

Prepovedano je pitje alkohola, pikantne hrane, konzervirane hrane, gaziranih pijač, kislega sadja in jagodičja, kislega sadnega sokov.

Nadomestna terapija eksokrine funkcije trebušne slinavke

Lahke statororeje, ki jih ne spremlja driska in izguba teže, je mogoče prilagoditi s prehrano. Indikacija za imenovanje encimov je steatorea z izgubo več kot 15 gramov maščobe na dan, v kombinaciji z drisko in izgubo telesne mase.

Odmerki encimskih pripravkov so odvisni od stopnje nezadostnosti trebušne slinavke in želje bolnika po prehrani. Da bi zagotovili normalni proces prebave z ustrezno prehrano pri bolnikih s hudo eksokrinsko pomanjkljivostjo, je pri vsakem obroku potrebno 10 000-30 000 enot vnosa lipaze.

Uporabljeni encimski pripravki ne smejo zmanjšati pH želodčnega soka, spodbujajo izločanje trebušne slinavke. Zato je prednostno imenovanje encimov, ki ne vsebujejo žolča in ekstraktov želodčne sluznice (pankreatina).

Enzimski pripravki so predpisani za življenje. Možno je zmanjšati odmerke ob upoštevanju stroge prehrane z omejitvijo maščob in beljakovin in jih povečati s širjenjem prehrane. Parametri pravilno izbranega odmerka encimov so stabilizacija ali povečanje telesne mase, prenehanje driske, statorja in kreatinoreje.

Če ne vpliva na imenovanje velikih odmerkov encimov (30 000 enot na lipazo), nadaljnje povečanje odmerkov ni priporočljivo. Razlogi so lahko komorbidna: kolonizacija dvanajsternika, tankega črevesa helminthic parazitske bolezni, obarjanje žolčnih kislin in inaktivacijo encimov v dvanajsterniku kot rezultat zmanjšanje pH. Poleg inaktivacije encimov pri nizkem pH se poveča izločanje žolča in pankreasnega soka z zmanjšano vsebnostjo encimov. To vodi k zmanjšanju koncentracije encimov. Pri nizkih vsebnostih dvanajstnika pH priporoča združiti sprejemnih encime s antisekretornimi zdravili (zaviralci protonske črpalke, zaviralci H ₂ receptorjev histamina).

Nadaljnje upravljanje bolnika

Po olajšanju poslabšanja kroničnega pankreatitisa priporočamo prehrano z nizko vsebnostjo maščob, konstantno nadomestno terapijo z encimskimi pripravki.

Izobraževanje pacientov

Pacientu je treba pojasniti, da mora biti vnos encimskih pripravkov konstanten, bolnik lahko prilagodi odmerek encimov, odvisno od sestave in količine prejetih živil.

Pomembno je pojasniti, da dolgotrajni vnos encimskih pripravkov ne povzroča razvoja sekundarne eksokrinske insuficience.

Prognoza kroničnega pankreatitisa

Strogo spoštovanje prehrane, zavračanje alkohola, ustreznost vzdrževalne terapije znatno zmanjšajo pogostost in resnost poslabšanj pri 70-80% bolnikov. Bolniki s kroničnim alkoholnim pankreatitisom živijo do 10 let s popolnim zavračanjem alkoholnih pijač. Če še naprej uživajo alkohol, polovica jih umre pred tem časom. Vztrajna in dolgotrajna odpustitev kroničnega pankreatitisa je možna samo z rednim vzdrževalnim zdravljenjem.