Zdravljenje poškodbe ledvic z Wegenerjevo granulomatozo

Pri naravni poti v odsotnosti terapije ima vaskulitis, povezan s ANCA, neugodna napoved: pred uvedbo imunosupresivnih zdravil v klinično prakso je v prvem letu bolezni umrlo 80% bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo. V zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila pred široko uporabo citotoksičnih zdravil 5-letna stopnja preživetja 38%. Če uporabljate imunosupresivno zdravljenje Wegenerjevo granulomatoza prognozo te bolezni se je spremenilo: uporaba agresivnih terapevtskih lahko doseže učinek 90% bolnikov, od katerih jih je imel 70% popolno remisijo z obnovo delovanja ledvic ali njegovo stabilizacijo, izginotje hematurija in zunajledvičnega znakov bolezni.

Ker je napoved odvisen od začetka zdravljenja za Wegenerjevo granulomatozo, je glavno načelo terapije zgodnje, čeprav ni podatkov o morfoloških in seroloških študijah.

Zdravljenje vaskulitidov, povezanih z ANCA z okvaro ledvic, ima tri faze: indukcijo remisije, vzdrževalno terapijo in zdravljenje poslabšanj. Najboljši rezultati so bili pridobljeni s ciklofosfamidom v kombinaciji z glukokortikoidi.

• Indukcija remisije.
  • Za je indukcijska zdravljenja remisije metilprednizolon utrip uporabljajo v dozi 500-1000 mg intravensko 3 dni sledilo namene oralnega prednizolon v odmerku 1 mg / kg telesne mase na dan za vsaj 1 mesec. Nato se odmerek prednizolona postopno zmanjša na vzdrževanje: za 6 mesecev zdravljenja - 10 mg / dan.
  • Ciklofosfamidom dajemo v obliki impulza terapije 800-1000 mg intravensko enkrat vsakih 1 mesec ali mesečno peroralnem odmerku 2-3 mg / kg telesne teže na dan (150-200 mg / dan) za 4-6 mesece.
  • Na je v začetni fazi zdravljenja upravičeno držite enkratni "impulza" -therapy metilprednizolon in ciklofosfamid. Odmerki so odvisni od resnosti pacienta, resnosti ledvične insuficience: metilprednizolon se daje v odmerku od 500 mg intravensko 3 dni, ciklofosfamid - 400-600 mg enkrat intravensko pri bolnikih s hudo arterijsko gpertenziey, motnje elektrolitov z glomerularne filtracije manj kakor 30 ml / min, pri bolnikih, ki so nagnjeni k razvijajo okužbe in citopenija. Obdobjih med zasedanji seje pulzno terapijo v takšnih primerih je treba zmanjšati na 2-3 tedne.
• Podporno zdravljenje Wegenerjeve granulomatoze.
  • Če po 6 mesecih zdravljenja dosežete remisijo bolezni, se odmerek ciklofosfamida zmanjša na vzdrževalni odmerek (100 mg / dan), ki ga bolnik traja vsaj 1 leto. Druga možnost vzdrževalnega zdravljenja je nadomestitev ciklofosfamida z azatioprinom v odmerku 2 mg / kg telesne mase na dan.
  • Optimalno trajanje zdravljenja s citostatiki ni določeno. V večini primerov je lahko zdravljenje omejeno na 12 mesecev in, če se doseže klinično-laboratorijska remisija, je treba zdravljenje prekiniti, po katerem mora bolnik ostati pod nadzorom specialista. Vendar pa je pri tem režimu zdravljenja trajanje remisije običajno majhno. Zato je pri zdravljenju remisije priporočljivo zdravljenje s citostatiki še 12-24 mesecev, kar znatno zmanjša tveganje poslabšanja. Oba načina dajanja ciklofosfamida (v obliki pulzne terapije in zaužitja) sta enako učinkovita pri preprečevanju delovanja vaskulitisa na začetku zdravljenja. Vendar pa je pogostost poslabšanja zgoraj, in trajanje remisije je manjša kot pri bolnikih, zdravljenih z ultra visokimi odmerki intravenskih drog, zato je po nekaj sej terapije utrip je priporočljivo, da gredo na sprejem ciklofosfamidom v notranjosti.
  • Vloga plazmefereze pri zdravljenju "nizko imunskega" vaskulitisa, povezanega z ANCA, je nejasna. Menijo, da v Wegenerjeve granulomatoze plazmaferezo prikazano v primeru hitrega razvoja odpovedi ledvic (koncentracija kreatinina v krvi nad 500 pmol / L) in ledvično biopsijo v prisotnosti potencialno reverzibilnih sprememb. Priporočljivo je izvajati 7-10 sej plazmefereze z zamenjavo 4 l plazme 2 tedna. Zaradi pomanjkanja pozitivnega učinka v teh pogojih je nadaljnja uporaba metode nepraktična.
• Zdravljenje poslabšanj. Kljub pravilnemu zdravljenju zgodnjega v bolezni, 40% bolnikov razvije akutna v povprečju 18 mesecev po prenehanju zdravljenja. Ponavadi na tej točki enaka lezije kot v začetku bolezni, vendar je mogoče, in vključevanje novih organov. Poslabšanje glomerulonefritis videl microhematuria in poslabšanje delovanja ledvic. To ni priporočljivo, da razmisli nihanja proteinurijo zanesljiv znak poslabšanja, saj je mogoče z zmernim razvojem proteinurija glomerulosklerozi. Zdravljenje granulomatozo in poslabšanja Wegenerjevo zahteva enak terapevtski pristop, ki se uporablja na začetku bolezni. Za spremljanje Wegener granulomatoza dejavnost in zgodnje zdravljenje poslabšanj ponujajo za izvedbo raziskave Anca titer v dinamiki. Po različnih avtorjev, ANCA rast titer zabeleži med poslabšanjem bolezni pri 25-77% bolnikov pa ANCA titri ne sme uporabljati kot odločilni faktor za določitev indikacije za obnovitev imunosupresivni terapiji ali njegovega odpovedi, ker je število bolnikov poslabšanju ne spremlja povišanje ANCA titer in vztrajnost visokih titrov je bila opažena pri posameznikih z jasnim kliničnim remisijem.

Renalna nadomestna terapija

Skoraj 20% bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo je potrebna hemodializa v času diagnoze. Polovica jih hemodializa - začasen ukrep, ki upravlja ustaviti 8-12 tednov. Vendar pa je na začetku te vrste zdravljenja, je skoraj nemogoče ugotoviti, kateri od imunosupresivno zdravljenje bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo, ki se izvaja vzporedno, bo privedlo do obnovo delovanja ledvic in izginotje potrebo po hemodializi. V prihodnosti, večina teh bolnikov v obdobju nekaj mesecev do 3-4 let razvija terminala kronično ledvično odpoved. Bolniki z Wegenerjevo granulomatozo, na hemodializi v povezavi s priključno kronično ledvično odpovedjo imajo običajno zunajledvičnega znake vaskulitis dejavnosti in ne potrebujejo zdravljenja z imunosupresivnimi vzdrževanje, vendar v nekaterih primerih akutno bolezen, ki je znak za nadaljevanje aktivnega zdravljenja z glukokortikoidi in citostatiki, katerih režim je prilagojena glede na način dialize.

Presaditev ledvice se trenutno izvaja pri majhnem številu bolnikov z Wegenerjevo granulomatozo.