Zdravljenje infektivnega endokarditisa

Zdravljenje infektivnega endokarditisa je sestavljeno iz dolgega poteka protimikrobne terapije. Kirurški posegi so morda potrebni za zaplete, ki motijo biomehaniko ventilne naprave ali odpornih mikroorganizmov. Praviloma se antibiotiki predpisujejo intra-viralno. Ker je trajanje zdravljenja 2-8 tednov, se intravenske injekcije pogosto izvajajo ambulantno.

Aktivno odstraniti vse bakterije: kirurško izločanje nekrotičnih tkiv, odvajanje abscesov, odstranitev tujih materialov in okuženih pripomočkov. Intravenski katetri (zlasti osrednji venski katetri) je treba zamenjati. Če se pri bolnikih z novoustanovljenim centralnim venskim katetrom razvije endokarditis, ga je treba odstraniti. Mikroorganizmi, prisotni na katetrih in drugih napravah, se verjetno ne bodo odzvali na protimikrobno terapijo, kar bi povzročilo neučinkovito zdravljenje ali recidiv. Če se namesto delnega dajanja bolusa uporabljajo neprekinjene infuzije, prekinitev med temi infuzijami ne sme biti predolga.

Načini antibakterijskega zdravljenja infektivnega endokarditisa

Zdravila in odmerki so odvisni od mikroorganizma in odpornosti na protimikrobno terapijo. Začetno zdravljenje pred identifikacijo mikroorganizma poteka s antibiotikom širokega spektra, ki pokriva vse verjetne patogene. Značilno je, bolniki z nativno ventilom brez uvajanja intravenozne droge pripravimo ampicilin 500 mg / h kontinuirno intravensko plus nafcilin 2 g intravenozno vsake 4 ure plus gentamicin, 1 mg / kg intravensko vsakih 8 ur. Bolniki z umetnimi ventili predpisano vankomicin za 15 mg / kg intravensko vsakih 12 ur in gentamicin, 1 mg / kg vsakih 8 ur ter rifampicin 300 mg vnugr vsakih 8 ur. Osebe, ki vnašajo intravenozne droge pripravimo nafcilin 2 g intravenozno vsake 4 ure. V vseh načinih bolnikih z alergijo za penis preparate illinovogo serija treba zamenjati na vankomicin 15 mg / kg intravensko vsakih 12 ur. Ljudje injicirajočimi uživalci drog, pogosto nimajo spoštovanja do zdravljenja, še droge in so nagnjeni k hitro zapusti bolnišnico. Takim bolnikom lahko dobite kratek potek zdravljenja z uporabo intravenskih zdravil ali (manj prednostno) peroralnih zdravil. Ko desno endokarditis, ki ga povzročajo občutljivi na meticilin zlati Staphylococcus, učinkovito Nafcillin v odmerku 2 g intravenozno vsake 4 ure plus gentamicin, 1 mg / kg intravensko vsakih 8 ur za 2 tedna, kakor tudi sprejem ciprofloksacina v 750 mg 2-krat na dan plus rifampicin znotraj 300 mg dvakrat na dan. Levi strani endokarditis se ne odziva na 2-tedenski potek zdravljenja.

Antibiotiki za endokarditis

Mikroorganizem	Odmerek zdravila / odrasli	Zdravilo / odmerki za odrasle, ki so alergični na penidilinske droge
Penicilin-občutljivi streptokoki (penicilin MIC G <0,1 μg / ml), vključno z večino S. viridansov	Benzilpenicilin (penicilin G natrijeva sol, sterilna) 12-18 milijonov enot na dan / ali neprekinjeno v 2-3 milijonov enot po 4 urah za 4 tedne ali 2 tedna, ko bolnik prejema sočasno gentamicin 1 mg / kg, * pri / v (do 80 mg) v 8 urah	Ceftriakson 2 g 1 dan / 4 tedne ali enaka 2 tedna ali istočasno bolnik prejema gentamicin 1 mg / kg * / v (80 mg) v 8 urah. Pripravke damo preko centralnega venskega katetra ( možno je ambulantno). Bolnik ne sme imeti anafilakse na penicilin droge. Vancomicin 15 mg / kg IV po 12 urah v trajanju 4 tednov
Streptococci relativno odporni na penicilin (MIC penicilin G> 0,1 μg / ml), vključno z enterokoki in nekaterimi drugimi sevi streptokokov	Gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 urah plus benzilpenicilina (penicilina G natrijeva sol, sterilna) 18-30 milijonov enot na dan / ali ampicilin 12 g / dan / kontinuirno ali 2 g pri 4 za 4 ure -6 tednov ++	Desenzibilizacija penicilinov. Vancomicin 15 mg / kg IV (na 1 g) po 12 urah plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 urah v trajanju 4-6 tednov
Pnevmokoki ali streptokokna skupina A	Benzilpenicilin (natrijeva sol penicilina G je sterilna) 12-18 milijonov enot na dan iv neprekinjeno 4 tedne, če so mikroorganizmi dovzetni za peniciline. Vancomicin 15 mg / kg IV po 12 urah 4 tedne za pnevmokoke z MIC Penicilin G> 2 μg / ml	Ceftriakson 2 g 1-krat na dan IV za 4 tedne skozi osrednji venski kateter (lahko je ambulantno), če v anamnezi za peniciline ni analize. Vancomicin 15 mg / kg IV po 12 urah v trajanju 4 tednov
Sevi Staphylococcus aureus, odporni na oksacilin in nafcillin	Vankomicin 15 mg / kg / s po 12 urah - samo, če nativne ventila pred tem, ji dodamo antibiotik gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 urah za 2 tedna, rifampicin predložek 300 mg vsakih 8 ur, če je vključen Protetični ventil za 6-8 tednov
Mikroorganizmi skupine NASEK	Ceftriaxone 2 g enkrat na dan IV v 4 tednih. Ampicilin 12 g / dan iv ali stalno 2 g po 4 urah plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 urah 4 tedne	Ceftriakson 2 g 1-krat dnevno v / 4 tednih ali 2 tedna, ko sta bolnik prejema gentamicin 1 mg / kg * / v (80 mg) v 8 urah. Bolnik ne sme imeti zgodovino anafilaksija na penicilin
Bakterije v črevesni skupini	B-laktamske antibiotike z dokazano občutljivostjo (npr ceftriakson 2 g / v 12-24 urah ali ceftazidim 2 g / s po 8 h) plus aminoglikozid (npr gentamicina 2 mg / kg * / In po 8 h) 4-6 tednov
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g / s po 8 urah ali cefepima 2 g / s po 8 urah ali 500 mg imipenem / v po 6 urah plus tobramicina 2,5 mg / kg vsakih 8 ur za 6-8 tedne; 5 mg / kg amikacina zamenja tobramicin po 12 urah, če so bakterije občutljive na to	Ceftazidim 2 g IV vsakih 8 ur ali cefepima 2 g IV vsakih 8 ur in 2,5 mg tobramicina 2,5 mg / kg po 8 urah v obdobju 6-8 tednov; 5 mg / kg amikacina po 12 urah nadomešča tobramicin, če so bakterije občutljive le na kamikatsinu
Penicilinski odporni sev Staphylococcus aureus	Bolniki z lezijami levega stranskega izvornega ventila: oxacillin ali nafcillin 2 g IV po 4 urah v trajanju 4-6 tednov. Bolniki z lezijami pravokotnih izvornih ventilov: oksacilin ali nafcillin 2 g IV po 4 urah za 2-4 tedne plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 urah 2 tedna Bolniki z protetičnega ventil: oksacilinom in nafcilin 2 g / s po 4 h pri 6-8 tednih plus gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 h in pri 2 tednih skupaj rifampicin predložek 300 mg vsakih 8 ur pri 6-8 teden	Cefazolin 2 g / s po 8 ur na 4-6 tednov, če občutljivi Staphylococcus aureus oksacilinom in nafcilin ali če ni zgodovina anafilaksije na penicilin. Cefazolin 2 g IV po 8 urah 2-4 tedna plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 urah 2 tedna Cefazolin 2 g IV v 8 urah 4-6 tednov plus gentamicin 1 mg / kg * IV po 8 urah 2 tedna plus rifampicin v 300 mg po 8 urah v obdobju 6-8 tednov. Vankomicin 15 mg / kg / s po 12 urah - samo, če nativne ventila pred tem, ji dodamo antibiotik gentamicin 1 mg / kg * / v po 8 urah za 2 tedna, rifampicin predložek 300 mg vsakih 8 ur, če je vključen protetična ventil za 4-6 tednov

* Štetje na idealu, ne dejanska telesna teža, če je bolnik debel. Ko je vankomicin potrebno spremljati njegove koncentracije v krvnem serumu, če je odmerek presega 2 g na 24 ur. ⁺⁺ Če enterokoknega endokarditis etiologije traja več kot 3 mesece, in povzroča velike rasti in vegetacijo o protetične ventila, je potrebno zdravljenje izvede več kot 6 tednov. Nekateri zdravniki dodajajo gentamicin 1 mg / kg IV po 8 urah 3-5 dni pri bolnikih z avtohtonim ventilom.

Kardiokirurgija valvularne patologije

Kirurško zdravljenje (debridman, ventili ali proteze iz plastike) se pogosto prikazano v absces, trdovratne infekcije zadel antimikrobno terapijo (obstojnih pozitivne krvne kulture ali podvajati embolija) ali hudo valvularne regurgitacije.

Čas kirurškega posega zahteva klinične izkušnje. Če je srčno popuščanje povzroča potencialno možno odpraviti lezijo otežuje (še posebej, če je postopek povzroči Staphylococcus aureus, gram-negativne bakterije ali glivice), kirurško zdravljenje se lahko zahteva takoj po 24-72 urah med antimikrobne terapije. Pri bolnikih z protetičnimi ventili se lahko zahteva kirurško zdravljenje v naslednjih primerih:

• TTE dokazuje razdelitev ventila ali prisotnost apscesa blizu ventila;
• disfunkcija ventila povzroča srčno popuščanje;
• ponovljene embolije so bile ugotovljene;
• okužbo povzročajo antibiotični odporni mikroorganizmi.

[1], [2]

Odziv na zdravljenje infektivnega endokarditisa

Po začetku zdravljenja se bolniki s konjunkturnim endokarditisom, občutljivim na penicilin, običajno počutijo bolje, zvišana telesna temperatura pa se zmanjša v 3-7 dneh. Vročina lahko vztraja iz drugih razlogov, ki niso povezani z okužbami (npr. Zaradi alergije na zdravila, flebitisa, tvorbe srčnega napada zaradi embolije). Bolniki s stafilokoknim endokarditisom se običajno odzivajo počasneje na zdravljenje.

Relaps se v večini primerov pojavi v 4 tednih. Včasih je ponovljeno zdravljenje z antibiotiki učinkovito, v drugih primerih pa je potrebno kirurško zdravljenje infektivnega endokarditisa. Pri bolnikih brez protetskih ventilov je nadaljevanje endokarditisa po 6 tednih običajno posledica nove okužbe in ne recidiva. Tudi po uspešni protimikrobni terapiji lahko pride do sterilnih embolij in porušitev ventilov do 1 leta.

Preprečevanje infektivnega endokarditisa

Protimikrobno profilakso priporočamo bolnikom z visokim in zmernim tveganjem infektivnega endokarditisa pred postopki, povezanimi z bakteremijo in posledičnim infekcijskim endokarditisom. V večini primerov je enkratni odmerek zdravila nedavno pred začetkom postopka učinkovit.