Akutna mezenterična ishemija

Akutna mesenterična ishemija - krvni obtok v črevesju, ki ga povzroča embolija, tromboza ali zmanjšanje krvnega pretoka. To vodi k sproščanju mediatorjev, vnetja in končno srčnega napada. Narava bolečine v trebuhu ne ustreza podatkom o fizičnem pregledu.

Zgodnja diagnoza je težka, vendar so najbolj informativna angiografija in diagnostična laparotomija; Druge metode raziskovanja omogočajo diagnozo samo v pozni fazi bolezni. Zdravljenje akutne mesenterične ishemije je sestavljeno iz embobektomije, revaskularizacije živih segmentov ali resekcije črevesja; Včasih je vazodilatacijska terapija učinkovita. Smrtnost je visoka.

[1], [2]

Kaj povzroča akutno mesenterično ishemijo?

Črevesni sluznici ima višjo metabolizma, in ustrezno veliko zahtev za dobro kroženje (približno 20-25% minutnega volumna), ki ustvarja povečano občutljivost črevesja znižuje perfuzijo. Ishemija uniči sluznice pregrado, ustvarjanje pogojev za prodiranje mikroflore, toksini in vazoaktivnih mediatorjev, kar posledično vodi do šibkosti miokarda, sindrom sistemskega vnetnega odziva, odpovedi več organov in smrti. Izhod mediatorjev se lahko pojavi tudi pred razvojem popolnega srčnega napada. Nekroza ponavadi razvije le 10-12 ur po pojavu začetnih znakov.

Tri glavna plovila zagotavljajo krvotvorne organe v trebušni votlini: celiakni trup, superiorna mezenterična arterija (BWA) in spodnja mezenterična arterija (NBA). Celiak krvni dovod krvi v požiralniku, želodcu, proksimalnem delu dvanajsternika, jeter, žolčnika, trebušne slinavke in vranice. Vrhunska mezenterična arterija dovaja distalni del duodenuma, jejunuma, ileuma in debelega črevesja do kota zasenčka. Spodnja mezenterična arterija dobiva spuščajočo, sigmoidno kolono in rektum. Zavarovana plovila so pogosto razvita na želodcu, dvanajstniku in danki; ta območja so redko izpostavljena ishemiji. Glinasti kot predstavlja mejo oskrbe s krvjo med BWA in NBA in predstavlja določeno tveganje za ishemijo.

Mezenterični krvni pretok se lahko moti zaradi poškodb venske ali arterijske posode. Značilno je, da pri bolnikih, starejših od 50 let, ki imajo zelo veliko tveganje, opazimo naslednje vrste okluzija in dejavnike tveganja.

1. Arterijska embolija (50%), dejavniki tveganja: bolezen koronarne arterije, srčno popuščanje, lezije srčnega ventila, atrijska fibrilacija in arterijska embolija v anamnezi.
2. Arterijska tromboza (10%), dejavniki tveganja: sistemska ateroskleroza.
3. Venska tromboza (10%), tveganje dejavniki hiperkoagulabilnost, vnetnih bolezni (npr pankreatitis, divertikulitis.), Travma, srčna odpoved, ledvična odpoved, portalne hipertenzije in loki.
4. Neokluzivna ishemija (25%), dejavniki tveganja: zmanjšan pretok krvi (srčno popuščanje, šok, ekstrakorporalno cirkulacijo) in trebušni vazospazem (vazopresorji, kokain).

Vendar mnogi bolniki nimajo znanih dejavnikov tveganja.

Simptomi akutne mezenterične ishemije

Zgodnji simptomi mesenterične ishemije so hude bolečine v trebuhu, vendar z minimalnimi podatki o fizičnem pregledu. Stomok ostane mehak z malo bolečin ali pomanjkanja. Morda je prisotna zmerna tahikardija. Kasneje z razvojem nekroze obstajajo znaki peritonitisa z abdominalno občutljivostjo, obrambno mišično napetostjo, togostjo in pomanjkanjem peristaltov. Blato je lahko s krvjo (bolj verjetno je s povečanjem ishemije). Običajno se pojavijo simptomi šoka in pogosto se bolezen konča s smrtnim izidom.

Nenaden razvoj bolečine ni diagnostični znak, pač pa omogoča arterijsko embolijo, medtem ko je postopna pojava značilna za vensko trombozo. Bolniki z znaki postprandialnega neugodja v trebuhu v anamnezi (ki kažejo na črevesno angino pektoris) imajo lahko arterijsko trombozo.

Diagnoza akutne mezenterične ishemije

Zgodnja diagnoza akutne mesenterične ishemije je še posebej pomembna, saj se umrljivost znatno poveča z razvojem črevesnega infarkta. Mesenterično ishemijo je treba prevzeti pri vseh bolnikih, starejših od 50 let, z nenadno hudo bolečino v trebuhu, z znanimi dejavniki tveganja ali s predispozicijskimi boleznimi.

Bolniki z očitnimi trebušnimi simptomi ishemije potrebujejo laparotomijo za zdravljenje in diagnozo. V drugih primerih je selektivna angiografija mesenteričnih posod izbrana diagnostična metoda. Druge instrumentalne študije in preiskave krvi lahko kažejo spremembe, vendar niso dovolj specifične in informativne v zgodnjih fazah bolezni, ko je potrebna pravočasna diagnoza. Rutinske rentgenske preiskave trebušne votline so uporabne predvsem za izključitev drugih vzrokov bolečine (npr., Perforacija votlega telesa), vendar ob poškodbi vene lahko opazuje s plinom ali pneumatization črevesu. Te znake so odkrili tudi CT, ki lahko neposredno vizualizirajo vaskularno okluzijo - natančneje venski fragment. Dopplerjeva ultrasonografija lahko včasih ugotovi arterijsko okluzijo, vendar je občutljivost metode neustrezna. MRI lahko natančno diagnosticira okluzijo v proksimalnem delu posode, vendar je študija manj informativna za distalno okluzijo. Nekateri biokemični parametri v krvnem serumu (npr. Kreatin fosfokinaza in laktat ) se povečujejo z razvojem nekroze, vendar so nespecifični in pozneje. Črevesne maščobne kisline v serumu, povezane z beljakovinami, se lahko v prihodnosti izkažejo za dragocene zgodnje označevalce.

[3], [4], [5], [6]

Zdravljenje akutne mezenterične ishemije

Če diagnoza in zdravljenje akutne mezenterične ishemije postanejo možni pred razvojem infarkta, je smrtnost majhna; kasneje, z razvojem črevesnega infarkta, stopnja umrljivosti doseže 70-90%.

Če se z diagnostično laparotomijo ugotovi diagnoza "akutne mesenterične ishemije", so možne možnosti zdravljenja - embobektomija, revaskularizacija ali resekcija črevesja. Če se diagnoza preveri z angiografijo, lahko infuzija papavrinskega vazodilatatorja skozi angiografski kateter izboljša oskrbo s krvjo, tako v okluzivni kot tudi neokluzivni etiologiji ishemije. 60 mg zdravila se injicira 2 minuti, nato pa infuzijo 30-60 mg / uro. Papaverin je dovolj učinkovit pred kirurškim posegom, pa tudi med operacijo in postoperativnim obdobjem. Poleg tega je z arterijsko okluzijo mogoča tromboliza ali kirurška embobektomija. Razvoj abdominalnih simptomov med diagnostičnim procesom vključuje izvajanje kirurškega posega. Venske mesenterične tromboze brez znakov peritonitisa zahtevajo infuzije papaverina, ki jim sledi antikoagulantna terapija, vključno s heparinom, in nato varfarina.

Bolniki z arterijsko embolijo ali vensko trombozo zahtevajo podaljšano antikoagulantno zdravljenje z varfarinom. Bolnike z neokluzivno ishemijo je mogoče zdraviti z antiagregacijsko terapijo.