Perforacija želodca in dvanajstnika

Po I. I. Neimarku (1988) I. Perforacija razjede pri 3% bolnikov s peptično razjedo v želodcu in 12 dvanajstničnih razjed. Po drugih podatkih - pri 6-20% bolnikov. Po študijah ni bila ugotovljena prevlada perforacijske frekvence, odvisno od lokacije razjede v želodcu ali dvanajstniku. F. I. Komarov (1995) kaže visoko frekvenco perforacij duodenalnega ulkusa. Pogosteje so perforirani ulkusi sprednje stene prepilornega želodca in čebulice dvanajsternika. Perforacija (perforacija) razjede se pogosteje pojavlja pri osebah, starih od 19 do 45 let. V starosti je perforacija razjeda redka, vendar če se pojavi, je težko in s komplikacijami. Pri moških je perforacija razjeda pogostejša kot pri ženskah.

Perforacija razjede običajno poteka v prosti trebušni votlini. Manj pogosto so opazili zunanjo perforacijo ulice, perforacijo v retroperitonealnem tkivu.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tipična perforacija ulkusa (v prosti trebušni votlini)

V klinični sliki tipične perforacije razjede (v prosti peritonski votlini) se razlikujejo tri obdobja: bolečine šok, namišljena (napačna) počutja in peritonitis.

Obdobje bolečinskega šoka ima naslednje klinične simptome:

• nenadoma je v trebuhu zelo močna, huda, bodeča bolečina. Ta bolecina se pojavi, ko se razjeda preiskuje, vsebina želodca ali dvanajstnika pa vstopi v trebušno votlino. V prvih urah je bolečina lokalizirana v zgornjem delu trebuha, nato pa se širi čez desno (pogosteje) ali levo stran trebuha. V prihodnosti bolečina postane razpršena po vsem trebuhu. Ko se dotaknete trebuha, obrnete v posteljo, kašelj, se bolečina močno poveča;
• v času nastanka bolečine in ker se še naprej razvija klinična slika perforacije, pacient prevzame prisilni položaj - na hrbtu ali na strani s prerezanimi nogami v trebuh;
• je najpomembnejši simptom - "obokana" (izrazita) napetost prednjega trebušnega zidu, najprej v zgornji polovici trebuha, v prihodnosti napetost postane razširjena. Želodec je nekoliko umaknjen, ne sodeluje pri dihanju. Po figurativnem izrazu G. Mondor je "napetost mišic na prednjem trebušnem zidu preveč znak vseh trebušnih katastrof. Napetost trebušnih mišic je refleksna in je povezana z draženjem peritoneja ";
• je značilen simptom Shchetkin-Blumberg, ki je preverjen na naslednji način. Prste desne roke, rahlo in ravno plitko pritisnite na sprednji trebušni zid, počakajte 3-5 sekund in nato hitro odstranite roko. Ta metoda povzroči rahel pretres možganskega tumorja in v prisotnosti peritonitisa s hitrim umikom roke se bolečina močno poveča. Simptom Schetkina-Blumberg je izjemno značilen za akutno vnetje peritoneja. Treba je opozoriti, da z izrazitim naporom anteriorne trebušne stene ta simptom ni potrebno preverjati. Vendar pa ta simptom pridobi veliko diagnostično vrednost v primeru, da je kardinalni znak perforiranega ulkusa, da je napetost trebušnih mišic odsotna ali zelo šibko izražena. To se zgodi pri starih osebah in ljudeh s hudo debelostjo in prevelikim odlaganjem maščob v trebuhu;
• s tolkalom zgornjega dela trebuha je pokazal simptom Jeberja - timpanitis v predelu jeter. To je posledica kopičenja plina (sproščenega iz želodca) pod desno kupolo diafragme, kar potrjujejo rentgenski žarki in radiografija trebušne votline;
• se lahko določi s pozitivnim frenicus-simptomom - izrazito bolečino pri pritisku med noge m. Sternocelidomastoideus (ponavadi desno) zaradi draženja membranskega živca;
• pacientov obraz je bled z pepelom-cianotičnim odtenkom, znoja na čelo; roke in noge so mrazi;
• približno 20% bolnikov ima enkratno bruhanje. Poudariti je treba, da je bruhanje malo značilno za perforirano razjedo;
• pulz je redek, bradikardija je refleksna;
• dihanje je površno, občasno, hitro.

Čas imaginarne (lažne) počutja se razvije v nekaj urah od trenutka perforacije. Zanj so značilni naslednji simptomi:

• bolečina v trebuhu se zmanjša (zaradi paralize živčnih končičev) in lahko celo izgine, kar bolnik zaznava kot znatno izboljšanje stanja;
• obstaja stanje evforije različnih stopenj resnosti;
• v trebušni votlini obstajajo objektivni znaki težav - napetost prednjega trebušnega zidu (pri nekaterih bolnikih se lahko ta znak zmanjša); pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga; zmanjšanje ali izginotje jetrne tuposti; se razvije pareza črevesja, kar se kaže v napenjanju in izginotju črevesnih peristaltičnih zvokov v trebuhu);
• jezik in ustnice suhi;
• Bradikardijo se nadomesti s tahikardijo, palpacija impulza določa njegovo slabo polnjenje, pogosto aritmije;
• krvni tlak se zmanjša, srčni zvoki so gluhi.

Čas imaginarnega počutja traja približno 8-12 ur in se nadomesti s peritonitisom.

Peritonitis je tretja stopnja tipične perforacije razjede v želodcu ali dvanajstniku v prosti trebušni votlini. Peritonitis je resen in ga zaznamujejo naslednji znaki:

• žeja; možno bruhanje;
• bolnik je v končnem stadiju peritonitisa zaviran, izguba zavesti je možna;
• koža vlažna, lepljiva, zemeljska; telesna temperatura je visoka;
• obrazne značilnosti se izostrijo, oči so potopljene ("obraz Hipokrata");
• jezik je zelo suh, grobo (kot "krtačo"), ustnice suhe, razpokane;
• Stegno ostane ostro napeto na palpaciji; v poševnih mestih trebuha se določi omotičnost udarnega zvoka; razvije paresis črevesa, ki se kaže v napihnjenem in nenadnem slabjenju, nato pa z izginotjem peristaltičnih zvokov med auskultacijo trebuha; Boleče občutke z daljnosežnim peritonitisom lahko občutno oslabijo;
• impulz pogosto, šibko polnjenje, je lahko navojna, aritmična, arterijski tlak je znatno zmanjšan, v končnem stadiju peritonitisa je možen razvoj kolapsa;
• dihanje plitvo, pogosto;
• diureza se znatno zmanjša, do anurije.

Perforacija zadnje stene spodnjega dela dvanajstnika

Ta vrsta perforacije je zelo redka. Vsebina duodenala ne spada v prosto trebušno votlino, temveč v retroperitonealno celulozo. Klinično je, da to možnost kažejo nenadne in zelo ostre bolečine v epigastrični regiji, ki seva v hrbet. V prihodnosti je intenzivnost bolečine oslabljena. V prvih dveh dneh se oblikuje retroperitonealni flegmon, katerega glavne znake so zvišana telesna temperatura z ogromnim mrzlico, boleča oteklina na desni strani hrbtenice na ravni X-XII prsnega vretenca. Kadar je palpacija na območju tega otekanja določena, se določi krepitev in za rentgenski pregled - plin (najpomembnejša diagnostična lastnost).

Pokrita perforacija razjeda

Zastrte dakaya imenovane perforacije, pri kateri perforirana luknja po trebušno votlino določeno količino želodčne žleze pogosto zajema steno ali drug organ (jetra, črevesna). Pokrita perforacija razjede v želodcu se pojavi pri 2-15% vseh perforacij. Pokritje perforirane luknje je možno le, če so prisotni naslednji pogoji:

• majhen premer perforacijske luknje;
• rahlo polnjenje želodca v času perforacije;
• bližina perforacijske odprtine v jetrih, epiplonu, črevesju, žolčniku.

V klinični sliki okluzirane perforacije se razlikujejo tri faze: perforacija ulkusa, odpust kliničnih simptomov, faza zapletov.

Prva faza - perforacija razjeda - začne nenadoma, z intenzivno ("bodami") bolečino v epigastriju, ki ga lahko spremlja tudi propad. Mučna napetost prednjega trebušnega zidu se razvije, vendar ima običajno lokalni značaj (v epigastriju ali v zgornji polovici trebuha).

Nato se razvije druga faza - odpust kliničnih simptomov. Pokrivna luknja je prekrita, akutni pojavi prve faze se zmanjšajo, bolečina in napetost mišic v anteriorni trebušni steni se zmanjša. Vendar pa ima lahko veliko bolnikov v tej fazi sindrom bolečine, čeprav je njegova intenzivnost znatno oslabljena. Značilnost je odsotnost prostega plina v trebušni votlini.

V tretji fazi se pojavijo zapleti - omejeni abscesi trebušne votline in včasih difuzni peritonitis.

V nekaterih primerih se prekrita perforacija ne diagnosticira, ampak se vzame za običajno poslabšanje peptičnega ulkusa.

Ko razjede perforacija med listov malih žlez kliničnih simptomov razvija počasi, bolečina dovolj močna, da je kliniko tvorjen absces manj omentum - ponovno pomnožili lokalne bolečine, otipljiv omejena vnetna infiltrat (v projekciji prikrito perforacije). Infiltrat se zazna z ultrazvočnim pregledom trebušne votline.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorijski in instrumentalni podatki

1. Splošna analiza krvi: levkocitoza značilni premik levkocitov formulyvlevo, povečanje števila pas levkocitov strupenih razdrobljenost nevtrofilcev (še posebej, če razvitiiperitonita), povečanje ESR.
2. Splošna analiza urina: majhne količine beljakovin se lahko pojavijo.
3. Biokemijska analiza krvi: zvišane ravni bilirubina v krvi, in alanin aminotransferaze (še posebej, če je perforiran luknja zajeta v jetrih), lahko poveča stopnjo gama globulina, beta globulina.
4. Z razvojem peritonitisa in oligoanurije je mogoče povečati vsebnost sečnine v krvi.
5. EKG - pokazala razpršenih (anoksijskih) spremembe v srčni mišici kot zmanjšanje amplitude vala T v prsni in standardnih izpeljav lahko ST interval premik navzdol iz linije extrasystolic aritmije.
6. Anketna fluoroskopija ali radiografija trebušne votline razkriva prisotnost plina v obliki srpa na desni pod diafragmo.
7. Ultrazvok organov v trebušni votlini razkriva vnetni infiltrat v predelu trebuha z perforiranim pokrovom ali v retroperitonealnem predelu s perforacijo v to območje.