Miokardni infarkt: diagnoza

Miokardni infarkt, je treba sum pri moških, starejših od 30 let, in ženske, starejše od 40 let (pri bolnikih s sladkorno boleznijo - v mlajših letih), če je vodilni simptom je bolečina v prsnem košu ali nelagodje. Bolečina je potrebno razlikovati od bolečine pljučnice, pljučne embolije, perikarditisa, zlomov reber, požiralnika krči, akutna dissekcije, ledvične kolike, miokardni vranice ali različnih bolezni trebušne votline. Pri bolnikih s predhodno diagnosticirano kilo, peptično razjedo ali patologijo žolčnika se zdravnik ne sme poskusiti razložiti novih simptomov le na te bolezni.

V vsakem ACS pristopi k tem istem bolniku: tvorjenja začetne serije in EKG, srčne encimsko aktivnost preizkušeni na dinamiko, ki omogoča razlikovati nestabilno angino, HSTHM in STHM. Vsaka sprejemna enota mora imeti diagnostični sistem za takojšnjo identifikacijo bolnikov z bolečinami v prsnem košu zaradi nujnega pregleda in EKG. Izvajajo tudi pulzno oksimetrijo in rentgenski pregled prsnega koša (predvsem za prepoznavanje širjenja medijev, kar dokazuje aortno disekcijo).

[1],

Elektrokardiografija

EKG je najpomembnejša študija, ki jo je treba opraviti v 10 minutah po prejemu bolnika. EKG je ključna točka pri določanju taktike, saj uvajanje fibrinolitičnih zdravil koristi bolnikom s STHM, vendar lahko poveča tveganje pri bolnikih s HSTHM.

Pri bolnikih s STHM je začetni EKG ponavadi diagnostičen, saj kaže povečanje segmenta> 1 mm v dveh ali več sosednjih vodnikih, ki odražajo lokalizacijo prizadetega območja. Patološki nož ni potreben za diagnozo. Elektrokardiogram je treba natančno prebrati, saj je lahko višina segmenta majhna, zlasti v spodnjih vodnikih (II, III, aVF). Včasih je zdravnikova pozornost napačno osredotočena na vodnike, kjer se zmanjšuje segment. Pri prisotnosti značilnih simptomov je elevacija segmenta specifična za 90% in občutljivost 45% za diagnozo miokardnega infarkta. Zaporedna analiza serije podatkov EKG (izvedena prvega dne vsakih 8 ur dnevno) lahko razkrije dinamiko sprememb s postopnim obratnim razvojem ali pojavom patoloških zob, kar omogoča potrditev diagnoze v nekaj dneh.

Ker ne-transfuralni miokardni infarkt navadno poteka v subendokardni ali intramuralni plasti, ga ne spremlja videz diagnostičnih zob ali pomembnih elevacij segmentov. Značilno je, da takšne miokardne infarkcije zaznamujejo različne spremembe v segmentu ST-T, ki so manj pomembne, spremenljive ali negotove in včasih težko interpretirane (HSTHM). Če se takšne spremembe nekoliko izboljšajo (ali poslabšajo) z ponovljenim EKG, je verjetno ishemija. Vendar, ko se podatki ponovi elektrokardiogram ostaja nespremenjena, je diagnozo akutnega miokardnega infarkta, je malo verjetno, in če je shranjeno kliničnih podatkov v korist miokardnega infarkta, je treba uporabiti druga merila za postavitev diagnoze. Običajni elektrokardiogram, pridobljen pri bolniku brez bolečin, ne izključuje nestabilne angine pektoris; običajni elektrokardiogram, zabeležen v ozadju sindroma bolečine, čeprav ne izključuje angine, kaže na verjetnost drugega bolečine.

Če sumite, da desni desničarji okužijo miokardni infarkt, se običajno izvaja EKG v 15 odmerkih; Dodatna izpušnih zabeleži v V. _4. R u (za odkrivanje miokardnega infarkta nastavljiv) V ₈ in V ₉.

EKG-diagnostiko miokardnega infarkta je težje, če obstaja blok levega snopa, ker podatki EKG spominjajo na spremembe, značilne za STHM. Nadgradnja segmenta, skladen QRS kompleks, podpira miokardni infarkt, kot tudi vzpon segmenta več kot 5 mm v vsaj dveh prsnih žilah. Na splošno, vsak bolnik s kliničnimi znaki srčnega infarkta in videz blokade Levokračni blok (ali če ni bila seznanjena z njeno prisotnostjo na to epizodo) dobi obravnavajo kot bolnika z STHM.

EKG z miokardnim infarktom s Q

Velike spremembe. Elektrokardiogramu je diagnosticiran miokardni infarkt z Q-valom, določa stopnjo miokardnega infarkta in lokalizira obsežne spremembe.

Patološki zob Q se v večini primerov začne pojavljati po 2 urah in se v celoti oblikuje v 12-24 urah. Pri nekaterih bolnikih se v eni uri po pojavu simptomov miokardnega infarkta pojavijo patološki Q zob. Patološki Q se šteje za širino 0,04 cm ali več (ali 0,03 s, če je njegova globina več kot 1/3 od R-valov) ali kompleksa QS. Poleg tega kakršnih koli patoloških šteje tudi "majhna" zob Q (q), če je vpisan v precordial vodi V1-V3 ali manjši vodi (II, III, AVF) - Tip kompleksi QRS. American College of Cardiology predlaganih smatra kot znak miokardnega tine Q s širino 0,03 ali več in globine 1 mm ali več, in vsako Q potencialnih strank V1-V3. Pojav levega snopa bloka je razvrščen kot "nedoločen tip MI" (ACC, 2001).

Lokalizacija obsežnih sprememb

Priznano je razlikovati med štirimi glavnimi lokalizacijami infarkta: spredaj, stransko, spodnje in zadnje. Miokardni infarkt spodnje lokalizacije se včasih imenuje zadnja ali zadnja diafragmatična, zadnjega pa se imenuje tudi zadnja bazalna ali "resnična zadnja".

Če se macrofocal spremembe EKG zabeležena v vodi V1-4 - diagnosticiranje sprednjo septalno miokardnega, če v vodi sem, AVL, V5-6 - stran (če se macrofocal spremembe zabeležili le v AVL ugrabitev - govorimo o "visoki bočni miokardni infarkt"), s spremembami v slabše vodi II, III, AVF - nižji infarkt. Zadnji (ali posteriorni-bazalni) miokardni infarkt prepoznali recipročnih sprememb v vodi V1-2 - vse "plavut" ( "obrnjeni IM") namesto Q - povečanje in razširitev zob R, namesto dvigom segmenta ST - depresija segmenta ST, namesto negativna T-valov - pozitivni zob T. Dodatno vrednost v neposrednem odkrivanje miokardni infarkt nastavljivo EKG znakov (Q zob) zadnje registrske ima vodi V8 V9 (na levi rami in paraverteb-njem toku linij). V večini primerov bolnikov z miokardnim zadnjem lokalizacijo hkrati razvija nižja ali stranski infarkt, pogosto vključuje pravo ventrikel. Izolirana zadaj infarkt - redek pojav.

Med navedenimi lokalizacijami miokardnega infarkta je najtežje zaznati spremembe pri zadnji in visoki stranski lokaciji. Zato ni opaznih sprememb EKG bolnika s sumom miokardni infarkt, je najprej treba odpraviti znake miokardnega teh lokacijah (spremembe v vodi V1-2 ali AVL).

Bolniki z velikim goriščni miokardnega spodnjega lokalizacijo pogosto (50%) imajo tudi napačno infarkt prekata in 15% jih hemodinamsko pomembna infarkt desnega prekata (obstajajo znaki odpovedi igralec prekata, hipotenzija, šok, veliko bolj verjetno, da razvijejo AV-blok II-III stopnja). Navedba vpletenosti desnega prekata je elevacijo ST vodili VI pri pacientu z miokardnim nižja. Za potrditev prisotnosti miokardnega desnega prekata elektrokardiograma je potrebno registrirati v pravih precordial vodi VR4-VR6 - dvigom spojnice ST za 1 mm ali več, je dokaz o vpletenosti desnem prekatu. Opozoriti je treba, da je z elevacijo ST v pravih precordial vodi ostane še dolgo - približno 10 ur.

Kot smo že opozorili, je nemogoča točna definicija lokalizacije lezije pri infarktu brez Q-valov na EKG, ker Depresija ST segmenta ali negativni T val ne odraža lokalizacije ishemije ali majhne osrednje miokardne nekroze. Kljub temu je običajno upoštevati lokalizacijo sprememb EKG (anteroposteriornega, spodnjega ali stranskega) ali pa preprosto označiti vodnike EKG, v katerih so te spremembe zabeležene. Pri 10-20% bolnikov z miokardnim infarktom brez Q vala navedeno v višino zgodnji fazi segmenta ST - v teh primerih lahko bolj ali manj natančno določi lokalizacijo miokardnega infarkta (običajno opazili po depresija ST spojnice in / ali T valov inverzije).

Trajanje sprememb EKG v MI brez valov Q je lahko - od nekaj minut ali ur do nekaj tednov ali mesecev.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kardiospecifični označevalci

Cardiospecific označevalci - miokardnih encime (npr CK-MB) in komponente celic (npr troponin I, troponina T, mioglobina), ki gredo v kri po miokardnem celične nekroze. Markerji se pojavijo v različnih časih po poškodbi, njihovo število pa se v različnih stopnjah zmanjšuje. Običajno se v rednih presledkih pregledujejo več različnih markerjev, pogosto vsakih 6-8 ur za 1 dan. Novejši testi, izvedeni neposredno na pacientovi postelji, so primernejši; občutljivi so tudi pri krajših časovnih intervalih (na primer v času sprejema, nato pa pri 1,3 in 6 urah).

Merilo za ugotavljanje diagnoze miokardnega infarkta je odkrivanje povečanja stopnje biokemičnih markerjev miokardne nekroze. Vendar pa se zvišane ravni markerjev miokardne nekroze začnejo odkrivati šele 4 do 6 ur po začetku miokardnega infarkta, zato se običajno njihovo določanje opravi po hospitalizaciji bolnika. Poleg tega v predbolnišnični fazi ni potrebe po prepoznavanju znakov miokardne nekroze, ker to ne vpliva na izbiro terapevtskih ukrepov.

Glavni pojav miokardnega nekroznega marker je povečati stopnjo T srčna troponina ( "minute") in I ( "ay"). Povečana troponina (in poznejše spremembe) je najbolj občutljiv in specifičen označevalec MI (miokardni nekroza) v kliničnih manifestacij ustreza prisotnosti akutnega koronarnega sindroma (mogoče opaziti povišane ravni troponin med poškodbe miokarda "ne-ishemično" etiologije miokarditisa, pljučne embolije, srčno popuščanje, CRF).

Določanje troponinov omogoča odkrivanje poškodbe miokarda pri približno eni tretjini bolnikov z miokardnim infarktom, ki nimajo povečanja MB CK. Povišanje troponinov se začne 6 ur po razvoju miokardnega infarkta in ostane povišano 7-14 dni.

"Classic" označevalec miokardnega infarkta je povečanje aktivnosti ali povečanje mase izoencima MB CKK ("kardiospecifični" izoencim kreatin-fosfokinaze). Običajno dejavnost MB CK ne presega 3% celotne aktivnosti CKK. Z miokardnim infarktom se zviša število MB CK za več kot 5% celotnega CK (do 15% ali več). Zanesljiva intravitalna diagnoza majhnega žarišča miokardnega infarkta je postala možna šele po uvedbi metod klinične prakse pri določanju aktivnosti MB CK.

Manj specifična je sprememba aktivnosti izoencimov LDH: povečanje aktivnosti pretežno LDH1, povečanje razmerja LDH1 / LDH2 (več kot 1,0). Predhodna diagnoza omogoča določanje izooblik CK. Največje povečanje aktivnosti ali povečanje mase CK ("najvišji CK") opazimo na prvi dan miokardnega infarkta, po katerem se zmanjša in se vrne na osnovno raven.

Določitev aktivnosti LDH in njegovih izoencimov je indicirana s poznim sprejemom bolnikov (24 ur ali več). Najvišji vrh LDH je dan na dan 3-4 UI. Poleg povečanja aktivnosti ali mase encimov pri miokardnem infarktu je opaziti povečanje vsebnosti mioglobina. Myoglobin je najzgodnejši (v prvih 1-4 urah), toda nespecifični marker miokardne nekroze.

Troponini vsebino najzanesljivejši za diagnozo miokardnega infarkta, ki pa jo lahko poveča z miokardno ishemijo brez infarkt; Visoke številke (dejanska vrednost je odvisna od načina določanja) se šteje za diagnostiko. Kazalniki meji troponin pri bolnikih s progresivno angino kaže na veliko tveganje neželenih dogodkov v prihodnosti in s tem potrebo po nadaljnji pregled in zdravljenje. Lažno pozitivni rezultati so včasih dobimo, ko srčna in ledvična insuficienca. Dejavnost CK-MB - manj določenega indeksa. Lažno pozitivni rezultati se pojavljajo v odpoved ledvic, hipotiroidizem in skeletne poškodbe mišic. Število mioglobina - kazalnik specifična za miokardni infarkt, vendar pa, ker je njegova vsebina večja prej od drugih označevalcev, je lahko zgodnji diagnostična funkcija prispeva k diagnozi na dikcijo spremembe EKG.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ehokardiografija

Če želite ugotoviti področja regionalnih motenj kontraktilnosti se pogosto uporablja ehokardiografija. Opredeliti tudi območja hipokinezija, akinezija ali diskinezija, ehokardiografskega dokaze ishemije ali infarkta je odsotnost levega prekata sistolični stene odebelitve (ali celo njegova utonyienie v sistoli). Vodenje ehokardiografijo razkriva znake miokardnega infarkta zadnje stene, miokardni infarkt desnega prekata, določiti lokalizacije miokardnega infarkta pri bolnikih z levokračnim blokade. To je zelo pomembno, da se opravi ehokardiografijo pri diagnosticiranju številnih zapletov miokardnega infarkta (pretrganja papilarni mišici, prekata septalna loma, anevrizme in "pseudoaneurysm" levega prekata, perikardnega izliva, odkrivanje krvnih strdkov v votline srca in oceno tveganja za trombembolijo).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Druge študije

Rutinske laboratorijske študije niso diagnostični pa so mogoče dokazati nekaj nepravilnosti, ki se lahko pojavijo pri nekrozo tkiva (npr povečana hitrost sedimentacije eritrocitov, zmerno povečanje števila levkocitov iz prehoda levkocitov levi).

Slikanja, niso potrebne za diagnozo, če srčne oznake ali podatki EKG potrditev diagnoze. Vendar je pri bolnikih z miokardnim infarktom postelji ehokardiografijo je dragoceno kot metodo za ugotavljanje kršitve kontraktilnost miokarda. Pred odpustom iz bolnišnice ali kmalu zatem pri bolnikih s simptomi ACS, vendar ni bilo sprememb EKG in normalnih srčnih markerjev opravite obremenitveni test z slikanja (radionuklidov ali ehokardiografsko preiskavo izvedli na podlagi fizičnega ali farmakološkim stresom). Se pokazale spremembe v teh bolnikih kažejo na visoko tveganje za zaplete v naslednjih 3-6 mesecih.

Kateterizacijo pravih srčnih votlinah uporabo pulmonalne katetra balonom tipa se lahko uporabi za merjenje tlaka v desnem srcu, pljučni arteriji pljučne arterije klinasto tlak in srčni učinek. Ta študija se ponavadi izvaja le, če bolnik razvije resne zaplete (na primer hudo srčno popuščanje, hipoksijo, arterijsko hipotenzijo).

Koronarografija se najpogosteje uporablja za simultano diagnozo in zdravljenje (npr. Angioplastika, stenting). Vendar pa je mogoče uporabiti za diagnostične namene pri bolnikih z znaki stalno ishemije (ki temelji na EKG in klinične slike), hemodinamsko nestabilno, z nenehnim tahiaritmije prekata in drugih pogojev, ki potrjuje, da ponavljajoče ishemičnih epizod.

Formulacija diagnoze miokardnega infarkta

"Miokardni infarkt s Q-valom anterior-septalne lokalizacije (datum nastopa simptomov miokardnega infarkta); "Miokardni infarkt brez valov Q (datum začetka simptomov)". V prvih nekaj dneh miokardnega infarkta mnogi kardiologi v diagnozi vključujejo opredelitev "akutnega" (formalno akutno obdobje miokardnega infarkta je 1 mesec). Posebna merila za akutni in subakutni obdobjih so opredeljeni le za EKG znake nezapleteno miokardni infarkt z zobno Q. Po diagnozi miokardnega infarkta in sorodnih zapletov kažejo bolezni.