Odmik mrežnice: zdravljenje

Kirurško zdravljenje odmika mrežnice je namenjeno blokiranju raztrganin mrežnice in odstranitvi vitreoretinskega fuzije, ki potegne mrežnico v stekleno votlino.

Vse uporabljene kirurške posege lahko razdelimo v tri skupine.

Hiper- ali hipotermija (fotokoagulacija, diatermijsko, cryopexy), lokalno transpupillary ali inter-beločnice ukrepi namenjeni povzroči vnetje v lepilnem delu solza mrežnice in trdno pritrditi mrežnice.

Scleroplastic operacija (začasno ali trajno lokalni balon, krožna ali sestavljen tesnilni beločnice v območju štrline mrežnice silikonske vsadke ali biološki diskontinuitete), namenjeno obnovitvi mrežnice stiku z njimi povezanih membran. Tesnjenje, ki se navzven uporablja za sklero, ga potisne navznoter in prinese zunanjo kapsulo očesa in skorjo v odmaknjeno in skrajšano mrežnico.

Intravitrealne operacije so operacije, ki se izvajajo znotraj votline oči. Najprej se izvaja vitrectomy - izrezanje spremenjenega steklastega telesa in vitreoretinalnih švarc. Razširjeni plini, perfluoroorganske spojine ali silikonsko olje se uporabljajo za pritisk mrežnice na spodnje lupine očesa. Retinotomija je disekcija skrajšane in sklenjene ločene mrežnice, ki ji sledi širjenje in pritrjevanje robov s pomočjo kriogenih ali endolerških koagulacij. V nekaterih primerih se uporabljajo mikroskopski mrežnici in magneti. Vse te operacije se izvajajo s endoskopsko osvetlitvijo s pomočjo posebnih manipulatorjev.

Predpogoj za uspeh operacije pri odvajanju mrežnice je njihova pravočasnost, saj podaljšani obstoj mrežničnega odvajanja povzroči smrt optično-nevralnih elementov mrežnice. V takih primerih, tudi pri popolnem anatomskem prileganju mrežnice, ni obnovitve ali izboljšave vizualnih funkcij. Stalna skrbna oftalmoskopska kontrola je potrebna tudi za zagotovitev zanesljive blokade vseh porušitev mrežnice med operacijo. V odsotnosti stika mrežnice z osnovnimi lupinami v območju zloma se prikaže zunanja ali notranja evakuacija podzemne tekočine in kombinacija obeh episcleralnih in endovitralnih tehnik.

Pri izvajanju operacije na sodobni tehnični ravni je mogoče doseči mrežno prileganje pri 92-97% bolnikov. V zgodnjem postoperativnem obdobju je indicirano lokalno in splošno protivnetno zdravljenje z nesteroidnimi in steroidnimi zdravili, sistemsko encimsko terapijo v prisotnosti krvavitev. V prihodnje je priporočljivo ponoviti ponavljajoče se zdravljenje, vključno z zdravili, ki normalizirajo hemodinamiko in mikrocirkulacijo očesa. Bolniki, ki se uporabljajo za odvajanje mrežnice, morajo biti pod nadzorom oftalmologa in se izogibati fizični preobremenitvi

Napoved vizije

Glavni faktor, odgovoren za končne vizualne funkcije po uspešni mrežnici, je trajanje vključitve makule.

• V večini primerov odvajanje mrežnice z vključitvijo makule ohranja dodatno ostrino vida.
• Zakasneli kirurški posegi za teden z odstranitvijo mrežnice brez vključitve makule ne vpliva na obnovo vida v prihodnosti.
• Z odcepljenjem mrežnice brez vključitve makule, ki traja manj kot 2 meseca, se pojavi nekaj poslabšanja vidne ostrine, vendar med trajanjem makularnega odreza in končno ostrino vida ni neposredne povezave.
• Z odstranitvijo mrežnice brez vključitve makule v trajanju več kot 2 mesecev pride do znatne motnje vida, kar je najverjetneje posledica trajanja vključitve makularne cone.

Načela skleralnega polnjenja

Polnjenje sclere je sestavljeno iz ustvarjanja skleralne depresije znotraj. Iz eksplantanta je material, ki se šiva neposredno na sklero. Glavni cilj je zapreti prekinitev mrežnice s povezovanjem PES s senzorično mrežnico; zmanjšanje dinamične vitreoretinalne vleke na lokalnem območju vitreoretinskih adhezivov.

Lokalni eksplantati

Konfiguracija

• Radialni eksplantati so postavljeni pravokotno na okončino;
• krožni eksplantati so postavljeni vzporedno z okončino z oblikovanjem sektorske gredi.

Dimenzije. Za ustrezno zaprtje rupture mrežnice je pomembno, da ima gred natančen položaj, pravilno dolžino, širino in višino.

• a) širina radialne gredi je odvisna od širine raztrganosti mrežnice (razdalja med njegovimi čelnimi konci) in dolžine - od dolžine rupture (razdalja med njegovo podlago in vrhom). Običajno je velikost gredi 2-krat večja od razbitja. Zahtevana širina in dolžina sektorske krožne gredi je odvisna od dolžine in širine reže;
• b) višino določajo naslednji medsebojno povezani dejavniki:
  • Čim večji je premer eksplantanta, večja je gred.
  • Še bolj se nahajajo šivi, višja je gred.
  • Tesnejši sklepi so vezani, višja je gred.
  • Nižji intraokularni tlak, višja je gred.

Indikacije za radialno tesnjenje

• Obsežni prelomi v obliki črke U, pri katerih je verjetnost učinka "ribjih ust" majhna.
• Relativno zadnja solza za lažje šivanje.

Indikacije za sektorsko krožno tesnjenje

• Večkratne prekinitve, ki so lokalizirane v enem ali dveh kvadrantu.
• Sprednje reže, ki jih je lažje zapreti.
• Široke odmore v vrsti dialize.

Cirkular Explants

Dimenzije. Bolj pogosto uporabite trak širine 2 mm (št. 40). Cirkanski trak ustvari precej ozko gredo, zato ga pogosto dopolnjujejo radialne gobice ali krožne močne silikonske obroče, da se zaprejo velike vrzeli. Z gredjo 2 mm lahko dosežemo z vlečenjem tesnila do 12 mm. Gred, ki ga ustvarijo polnila zirklyazhpymi (v nasprotju z lokalno), se stalno vzdržuje.

Indikacije

• Vrzeli, ki vključujejo tri ali več kvadrantov.
• Degeneracija po vrsti "mrežice" ali "sledi kohlee" z vključitvijo treh ali več kvadrantov.
• Skupen odmik mrežnice brez vidnih poškodb, zlasti z zamegljenostjo medijev.
• Po neuspešnih lokalnih posegih, v katerih je vzrok za neuspeh ostala nejasna.

Scleral sealing tehnika

Predhodna priprava

1. Z uporabo konjunktivnih škarij se krožni rez konjunktiva s stenonsko kapsulo izvede okoli okončine v kvadrantu, ki ustreza prelomom mrežnice.
2. Tenotomni kavelj je vstavljen pod ustrezne ravne mišice, ki mu sledi prekrivanje šivalov.
3. Sklero pregledamo, da bi zaznali področja tanjšanja ali anomalije vortikoidnih ven, kar je lahko pomembno za nadaljnje šivanje in odtekanje podrejene tekočine.
4. Skleralni šiv 5/3 dakrona je nadgrajen na površini, izračunani glede na vrsto porušitve.
5. Konica šiva se ujame z ukrivljenimi pinceto, kot je "komar", čim bližje vozelu.
6. Z indirektno oftalmoskopijo pinceto stisne škarje. Če se vtis ne ujema s pretrganjem, se postopek ponovi, dokler ni dosežena natančna lokalizacija.
7. S pomočjo kriolokonduktorja skrbno sledi krioreksija, dokler ne nastane površina (2 mm), ki se nahaja okoli razpoke.

Lapping lokalnega eksplantanta

1. V skladu z zgoraj navedenimi merili izbere eksplantant ustrezne velikosti.
2. S pomočjo krožnega merilnika se določijo kraji uporabe šivov, ki so na termoreku označeni na sklerji.

NAPOTILO: Praviloma mora biti razdalja med šivom 1,5-krat večja od eksplicitnega premera.

3. Eksplanta je obrobljena z uporabo "žimnice" šiva.
4. Po potrebi izpustite podrejeno tekočino.
5. Preverite položaj porušitve glede na gred in, če je potrebno, ustvarite premično gred.
6. Šepi so zoženi nad eksplantatom.

Tehnika drenažnega zraka-cryo explant

Lokalizacija glede na sprednje reže z nizkim nivojem podrejene tekočine je preprosta. Natančna lokalizacija je z buloznim odvajanjem mrežnice precej težavna, še posebej, če so vrzeli nameščeni postequatorialno. V teh primerih je ta tehnika najprimernejša.

1. Podrejena tekočina je izsušena, da bi ustvarila stik med mrežnico (in s tem tudi zlomom) in PES.
2. V stekleni votlini se uvede zrak za preprečevanje hipotenzije, ki jo povzroča drenaža.
3. Po tem se lahko zlom natančno lokalizira s kasnejšo kriogokulacijo.
4. Pojasnilo je predstavljeno.

Postopek cirkulacije

1. Izberite trak želenega premera.
2. Eden od koncev traku je zasežena z ukrivljenim tipalom tipa "komar" in se injicira v štiri naravne mišice.
3. Konci traku se vstavijo v rokav Watzke oziroma prvotnega kvadranta.
4. Trak je zategnjen s potegom koncev, tako da se nežno lezi okoli območja "dentate" linije.
5. Trak se postopoma premika nazaj (približno 4 mm) in okrepi s pomočjo podpornih šivov v vsakem kvadrantu.
6. Podrejena tekočina je izsušena.
7. Trak je zategnjen, da dosežemo želeno višino gredi za vtis in kontrolo posredne oftalmoskopije.

NAPOTILO: Idealna višina je 2 mm. To je mogoče doseči z zmanjšanjem oboda traku na 12 mm.

8. Krožna vtisna gred je ustvarjena tako, da se mrežnica lomi na sprednji površini gredi (to pomeni, da mora biti gred neposredno za rupturo).
9. Če je potrebno, se pod trakom vstavi radialna gobica, ki blokira obsežen U-profilni rupture ali trak cirkusa, da blokira več solz; Zagotoviti je treba, da gred pokriva podlago pred steklom.

Izpadanje podrejene tekočine

Odvodnjavanje podtalne tekočine omogoča takojšen stik med senzorično mrežnico in PES. Pri zdravljenju večine mrežničnih otokov je mogoče izogniti drenažo, vendar je v določenih okoliščinah potreben drenaž. Vendar pa je lahko povezana z morebitnimi zapleti (glejte spodaj). Če se drenaža ne naredi, se teh zapletov izogibati, vendar najpogosteje ne dosežemo neposrednega stika med senzorično mrežnico in PES z izravnavo makularnega območja. Če stik ni dosežen v 5 dneh, se zaradi zmanjšanja gostote PES ne razvije zadostna gred okoli rušenja. To vodi do ne-retencije mrežnice in v nekaterih primerih do sekundarne "odpiranja" vrzeli v pooperativnem obdobju. Poleg tega izpraznitev podzemne tekočine omogoča uporabo notranje tamponade (zraka ali plina), ki tvori velik balonček.

Indikacije

• Težave pri lokalizaciji prelomov z odvajanjem bulozne tekočine, še posebej v primerih ekvatorialne rupture.
• Utopitev mrežnice (npr. PVR), saj je uspešno delovanje brez drenažnega moža možno z zadostno mobilnostjo odmaknjene mrežnice za njeno nadaljnjo spoštovanje v pooperativnem obdobju.
• Odvzem stare mrežnice, ko je podzemna tekočina viskozna, lahko pa ga potrebuje nekaj mesecev, zato je potreben drenažni del, tudi če se lahko ruptura blokira brez njega.
• Spodnji odmik mrežnice s spremljajočimi ekvatorialnimi prelomi je treba skrbno izsušiti. Ker se z navpičnim položajem pacienta v pooperativnem obdobju lahko ostanki subretinske tekočine premaknejo navzdol in povzročijo sekundarni zlom.

Tehnologija drenaže nima standardov. Spodaj sta opisani še dva priljubljena načina.

Metoda A

• Zmanjšanje zunanjega tlaka na očesu zaradi slabljenja vlečnih sklepov in dvigovanja veke.
• Radialna sklerotomija dolga 4 mm natančno nad območjem najvišje ravni podzemne tekočine; v rez se vstavi horio.
• Vbodna žica je perforirana vzdolž tangencialne črte z uporabo podkožne igle na brizgi ali kirurški igli na držalu igel

Metoda B

• Perforacije izdelovati en, gladek, nadzorovan premik neposredno preko beločnice, žilnice in RPE z uporabo hipodermične igle tako, da ga drži pod kotom na razdalji 2 mm od vrha.
• Da bi preprečili krvavitve v drenažo regiji proizvajajo zunanjo kompresijo prst na zrkla do okluziji centralne arterije in popolno beljenje horioidalioy ožilja.
• Stiskanje se izvede 5 minut, nato se opravi pregled bazena; z nadaljevanjem krvavitve se stiskanje ponovi še 2 minuti.

Zapleti

• Krvavitve, ki so običajno povezane z perforacijo velikega hroidalnega plovila.
• Neuspešno drenažo (npr. Suha konica igle) lahko povzroči stiskanje intraokularnih struktur v reži.
• Jatrogenska ruptura, ki jo povzroči perforacija mrežnice med drenažo.
• Kršitev mrežnice je resen zaplet, pri katerem se nadaljnji ukrepi lahko zdijo neuspešni,
• Učinek "usta rib" je značilen za U-oblikovane reže s paradoksalnim ekspanzijo po skleralni depresiji in izpraznitvijo podrejene tekočine. Razpad lahko komunicira z radialnim gubkom mrežnice, kar otežuje njegovo blokiranje. Taktika v tem primeru je ustvarjanje dodatne radialne gredi in uvajanje zraka v vitrealno votlino.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitrealna injekcija zraka

Indikacije

• Akutna hipotenzija po praznjenju podrejene tekočine.
• Učinek "ribjih ustnic" z rupturo v obliki črke U.
• Radialne gubice mrežnice.

Tehnika

• uporabite filtriran zrak 5 ml v injekcijski brizgi z iglo;
• je očesno središče pritrjeno, nato pa je igla nameščena na razdalji 3,5 mm od okončine skozi ravni del ciliarnega telesa;
• s sočasno posredno oftalmoskopijo brez kondenzatorske leče je igla usmerjena v središče vitrealne votline z nadaljnjim gibanjem, dokler v območju učenca ne postane subtilna;
• nežno pripravite eno injekcijo.

Potencialni zapleti

• Izguba vizualizacije fundusa, ki ga povzroča nastanek majhnih zračnih mehurčkov s prekomerno globokim uvajanjem igle v vitrealno votlino.
• Zvišanje intraokularnega tlaka, ki presega vneseno količino zraka.
• Poškodba leče z iglo, če je bila usmerjena spredaj.
• Poškodba mrežnice v primeru pretirane igle nazaj,

Pnevmatski retinopoksi

Pnevmatična retinopoksi je ambulantna operacija, pri kateri se intravitreal, ki širi plinski mehur, uvede, da blokira raztrganino mrežnice in mrežnico brez skleralnega polnila. Najpogosteje uporabljani žveplov heksafluorid in perfluoropropan.

Indikacije so nekomplicirani mrežni odrezi z majhnimi prelomi mrežnice ali skupino prelomov v dveh urah meridianov, ki se nahajajo na 2/3 zgornjega periferija mrežnice.

Tehnika delovanja

• vrzeli so blokirani s kriokokulacijo;
• intravitrealno daje 0,5 ml 100% SF ₆ ali 0,3 ml 100% perfluoropropana;
• po operaciji bolnik prevzame tako stališče, da je naraščajoči plinski mehur v stiku s rupturo, ki se nahaja na vrhu 5-7 dni;
• če je potrebno, lahko izvedemo krio-ali lasersko koagulacijo okrog rupture.

Odstranitev mrežnice - Napake v delovanju

Napake v zgodnjih fazah

Najpogosteje so povezani s prisotnostjo odklenjene vrzeli zaradi napak, storjenih pred ali po operaciji.

Predoperativni vzroki. Približno 50% vseh mrežnih odsekov spremlja več prekinitev, ki se v večini primerov nahajajo pod 90 v primerjavi s seboj. V zvezi s tem mora kirurg izvesti podroben pregled, da se ugotovijo morebitne prekinitve in določi primarni razpad konfiguracije odmika mrežnice. Če je medij zamegljen ali je prisoten IOL, je pregled periferije težak, kar onemogoča odkrivanje rupture mrežnice.

NAPOTILO: Če na periferiji ni nobenih poškodb, je kot zadnja možnost izbire mogoče domnevati, da je na zadnjem polju prisoten porušek, na primer pravi rupture makule.

Razlogi za operacijo

• Neustrezne dimenzije ustvarjene gredi vtisa, nepravilne višine, napačnega položaja ali kombinacije teh dejavnikov.
• Učinek "ribje ustnice" z rupturo mrežnice, ki jo lahko povzroči nalezljiva mrežnica.
• Izguba jatrogenskega razpokanja, ki jo povzroča nepremišljena drenaža podzemne tekočine.

Napake v kasnejših fazah

Povratni odmik mrežnice po uspešnem delovanju je lahko posledica naslednjih razlogov.

PVR je najpogostejši vzrok. Pogostnost pogojih pip variira od 5 do 10%, odvisno od značilnosti posameznega primera in kliničnih dejavnikov tveganja (Afakija, predoperativnih pip obsežne mrežnice, anteriorni uveitis in prekomerno odmerki krioterapijo). Vlečna sila, povezana s TAC, lahko povzroči ponovitev starih vrzeli in pojav novih. Običajno se razvije med 4 in 6 tedni po operaciji. Po uspešni adheziji mrežnice in začetnem obdobju izboljšanja vidne funkcije ima pacient nenadno in progresivno poslabšanje vida, ki se lahko razvije v nekaj urah.

Opozorilo: Možnost pooperativnega PVR se lahko zmanjša pri bolnikih s tveganjem z dodatnim intravitrealnim dajanjem raztopine 5-fluorouracila in nizkomolekularnega heparina med vitrectomijo.

1. Ponovitev stare razgradnje mrežnice brez PTA se lahko razvije zaradi neustreznega koreoritinalnega odziva ali poznih zapletov, povezanih s polnjenjem.
2. V tistih delih mrežnice, ki so po lokalnem tesnjenju nagnjeni k trajnemu vitreoretinalnemu vlečenju, se lahko pojavijo nove vrzeli.

Zapleti po operaciji

Povezan z eksplantatom

• Lokalna okužba se lahko razvije kadarkoli in povzroči zavrnitev polnjenja in v redkih primerih - vodi do celulitne orbite.
• Zavrnitev konvulzije se lahko razvije nekaj tednov ali mesecev po operaciji. Njena odstranitev v prvih nekaj mesecih po operaciji je povezana s tveganjem za ponovitev odmika mrežnice v 5-10% primerov.
• Erozija skozi kožo je zelo redka.

Maculopatia

• Za makulopatijo "celofan" je značilen patološki refleks iz makule in ni povezan s spremembami v paramakularnih posodah. V tem primeru se lahko ohranja normalna ostrina vida.
• Za makularne gube je značilna navzočnost motne epiretinalne membrane s spremembami v krvnih žilah. Ta zapleti niso odvisni od vrste, velikosti in trajanja odmika mrežnice ali vrste kirurškega posega. V večini primerov ostrina vida ni višja od 6/18.
• Pigmentirana maculopatija je najpogosteje posledica prekomernega odmerka kriogokulacije.
• Atrofična makulopatija se ponavadi pojavlja zaradi uhajanja krvi v podrejeni prostor, ki ga povzroča hemoragija iz skorje med operacijo. V operacijah z drenažo podrejene tekočine opazimo, da prehod krvi vstopi v podrejeni prostor.

Diplopija

Prehodna diplopija se pogosto pojavi takoj po postoperativnem obdobju in je ugoden prognostični znak, ki kaže na stičišče makularnega območja. Stalna diplopija je redka in morda je potreben operativni poseg, vendar njegova korekcija ali injiciranje CI toksina. Bolnlinum. Glavni dejavniki, ki povzročajo diplopijo, so:

• Velika velikost pečata, vstavljenega pod ravno mišico. Diplopija v večini primerov poteka samostojno v nekaj tednih ali mesecih in ne zahteva posebne obravnave, razen za morebitno uporabo začasnih prizmatičnih očal. Zelo redko je morda treba odstraniti gobo.
• Odvzem rektus mišice med operacijo (ponavadi zgornji ali spodnji), ko poskušate vstaviti pečat pod njim.
• Razpad mišičnega trebuha kot posledica pretiranega raztezanja sklepnih šivalov.
• Grobe brazgotine konjunktiva, običajno povezane s ponavljajočimi se operacijami, mehanično omejujejo gibe oči.
• Dekompenzacija znatne heteroforije, ki je posledica slabe pooperacijske vidne ostrine operiranega očesa.

[9], [10], [11]