Napetost stenokardije: zdravljenje

V največji možni meri je treba odpraviti dejavnike tveganja, ki jih je mogoče popraviti. Ljudje z odvisnostjo od nikotina bi morali prenehati kaditi: po dveh letih odhoda se tveganje za miokardni infarkt zmanjša na raven pri bolnikih, ki nikoli niso kadili. Pravilno zdravljenje hipertenzije je potrebno, saj celo zmerna arterijska hipertenzija povzroči povečanje delovne obremenitve srca. Zmanjšana telesna teža (tudi kot edini korekten faktor) pogosto zmanjša resnost angine pektoris.

Včasih zdravljenje celo manjše pomanjkljivosti levega prekata vodi do izrazitega zmanjšanja resnosti angine pektoris. Paradoksalno je, da so digitalisa droge včasih povečanje angine, verjetno zaradi povečanja kontraktilnost miokarda in s tem povečala potrebo po kisiku ali zaradi povečane arterijske ton (ali s sodelovanjem obeh mehanizmov). Znatno zmanjšanje celotne količine holesterola in LDL-holesterola (z dieto in zdravili kot je zahtevano) upočasnitev napredovanja bolezni koronarnih arterij, lahko povzroči izginotje nekaterih lezij, izboljša endotelno funkcijo in s tem, odpornostjo na stres arterij. Program vadbe, predvsem hoji, pogosto izboljša kakovost življenja bolnikov, zmanjšuje tveganje za bolezni srca in ožilja in poveča odpornost na fizični stres.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Zdravila za angino pektoris

Glavni cilj je zmanjšati akutne simptome in preprečiti ali zmanjšati obseg ishemije.

V primeru akutnega napada je nitroglycerin na jeziku najbolj učinkovit.

Da bi preprečili ishemijo, bi morali vsi bolniki z diagnosticirano IHD ali visoko tveganje za razvoj imeti dnevno antiagregacijsko zdravilo. B-Adrenoblockers, če ne obstajajo kontraindikacije in tolerance zanje, so predpisane večini bolnikov. Nekateri bolniki potrebujejo blokatorje kalcijevih kanalov ali dolgotrajne nitrate za preprečevanje napadov.

Antiplatelet agensi motijo agregacijo trombocitov. Acetilsalicilna kislina se nepreverljivo veže na trombocite in zavira ciklooksigenazo in agregacijo trombocitov. Klopidogrel blokira agregacijo trombocitov, ki jih povzroča adenozin diposfat. Vsako zdravilo lahko zmanjša tveganje za ishemične zaplete (miokardni infarkt, nenadna smrt), največjo učinkovitost pa dosežemo s sočasnim imenovanjem. Bolniki s kontraindikacijami na katerokoli zdravilo naj prejmejo še eno, vsaj eno. Beta-adrenoblocker zmanjša manifestacijo angine pektoris in preprečuje srčni napad in nenadno smrt boljše od drugih zdravil. Ta zdravila blokirajo simpatičnega stimulacijo srca, zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka, srčnega utripa, kontraktilnost miokarda in srčni učinek, s čimer se zmanjša miokardno po kisiku in povečanju odpornosti proti telesnim naporom. Prav tako povečajo prag za razvoj ventrikularne fibrilacije. Večina bolnikov dobro prenaša ta zdravila. Mnogi b-adrenoblockers so na voljo in učinkoviti. Odmerek se izbere tako, da se postopno poveča, dokler se ne pojavijo bradikardija ali neželeni učinki. Bolniki, ki ne smejo B-blokatorji, kot so bolniki z astmo bronihialnoy predpisana kalcijevih kanalčkov z negativnim kronotropičen učinek (kot diltiazem, verapamil).

Zdravila, ki se uporabljajo pri ishemični bolezni srca

Zdravilo

Odmerek

Uporaba

Antiplatelet zdravila

Acetilsalicilna kislina (aspirin)	Pri stabilni angini: 81 mg enkrat na dan (topna oblika). Kadar se ACS: 160-325 mg žveči (tableta oblika) ob dobavi v sprejemno sobo, nato 81 mg * 1 čas / dan med hospitalizacijo in po raztovarjanju	Vsi bolniki s IHD ali visoko tveganje za njegov razvoj, z izjemo nestrpnosti proti acetilsalicilni kislini ali kontraindikacijami pri njihovi uporabi; dolgo časa uporabljajo
Klopidogrel (pretežno) ali tiklopidin	75 mg 1-krat / dan 250 mg 2-krat na dan	Uporablja se z acetilsalicilno kislino ali (z intoleranco acetilsalicilne kisline) v obliki monoterapije
Zaviralci IIb / IIIa glikoproteinskih receptorjev	Intravensko 24-36 h	Nekateri bolniki z ACS, večinoma tisti, ki opravljajo NDA s stentiranjem, in bolniki z
Abciximab	0,25 mg / kg bolusa, nato 10 μg / min	Nestabilna visokorizična angina, ali IM brez elevacije segmenta ST
Epifilija	180 μg / kg bolusa, nato 2 μg / kg na minuto
Tirofibanom	0,4 μg / kg na minuto 30 minut, nato 0,1 μg / kg na minuto

B-arenoblokatorji

Atenolol	50 mg po 12 urah v akutni fazi. 50-100 mg dvakrat na dan za dolgo časa	Vsi bolniki z ACS, razen nestrpnosti proti b-blokatorjem ali kontraindikacije za njihovo uporabo, zlasti tiste z visoko stopnjo tveganja; dolgo časa uporabljajo
Metoprolol	1 -3 bolusov v višini 5 mg se dajejo v intervalih 2-5 minut, glede na prenašanje (do 15 mg odmerka); nato 25-50 mg vsakih 6 ur, začenši 15 minut po zadnjem intravenskem injiciranju 48 ur; dodatno 100 mg dvakrat na dan ali 200 mg enkrat na dan (po presoji zdravnika)

Opioat

Morfij

2-4 mg intravensko, kot je potrebno

Vsi bolniki z bolečinami v prsnem košu zaradi ACS

Nitrati kratkega delovanja

Nitroglicerin sublingvalno (tablete ali pršilo)	0,3-0,6 mg vsakih 4-5 minut do Sraza	Vsi bolniki - za hitro olajšanje bolečin v prsih; po potrebi
Nitroglycerin v obliki kontinuiranega intravenskega dajanja	Začetna hitrost dajanja je 5 μg / min s povečanjem za 2,5-5,0 μg vsakih nekaj minut do dosežene hitrosti	Nekateri bolniki z AKS :. V prvih 24-48 urah, pacienti s srčnim popuščanjem (razen pri bolnikih s hipertenzijo), široko drugi MI razteza angine, hipertenzije (krvni tlak zmanjšal 10-20 mm Hg, vendar ne več .. Kot pri 80-90 mm Hg za sistolični tlak). Pri dolgotrajni uporabi - pri bolnikih s ponavljajočo se angino pektoris in vztrajno pljučno insuficienco

Nitrati neprekinjenega delovanja

Izosorbidni dinitrat	10-20 mg 2-krat na dan; je lahko do 40 mg 2-krat na dan	Bolniki z nestabilno angino pektoris še naprej odkrivajo epileptične napade po doseganju največjega odmerka b-adrenoblockov
Mononitrate v Izosorbi	20 mg dvakrat na dan s 7-urnim intervalom med prvim in drugim odmerkom
Izosorbid mononitrat s podaljšanim sproščanjem	30-60 mg enkrat na dan, po možnosti s povečanjem na 120 mg, včasih do 240 mg
Mavec z nitroglicerinom	0,2-0,8 mg / h, prilepite med 6 in 9 uro zjutraj, odstranite po 12-14 urah, da preprečite strpnost
Mazilo z nitroglicerinom 2% (15 mg / 2,5 shmazija)	1,25 cm širine na zgornji polovici prsnega koša ali roke vsakih 6-8 ur, povečanje odmerka na 7,5 cm z neučinkovitostjo, prekrivanje s celofanom, odstranitev po 8-12 urah; dnevno, da bi preprečili strpnost

Antithrombotics

Natrijev enokaparin	30 mg intravensko (bolus), nato 1 mg / kg na sekundo 12 ur, največ 100 mg	Bolniki z nestabilno angino pektoris ali MI brez elevacije segmenta Bolniki, mlajši od 75 let, ki prejemajo tenekteplazo. Skoraj vsi bolniki z nadzorovanjem segmenta MI in ST, razen tistih, ki bodo v 90 minutah dobili NDA; zdravljenje nadaljuje do NDA, CABG ali izpusta
Nekracionirana oblika natrijevega heparina	60-70 enot / kg intravensko (največ 5000 enot bolusa), nadaljnjih 12-15 enot / kg na uro (največ 1000 U / h za 3-4 dni	Bolniki z nestabilno angino pektoris ali miokardnim infarktom brez naraščajočih segmentov lahko uporabijo natrijev enoksaparin kot alternativo
	60 U / kg intravensko (4000 U največja bolus) smo dajali na začetku uvajanja alteplaza, retepla-PS ali tenekteplaze, nato pa še 12 U / kg na uro (največ 1000 U / h) za 48-72 ur	Bolniki z miokardnim infarktom z elevacijo segmenv lahko alternativno uporabijo enoksaparin natrij, zlasti starejših od 75 let (od enoksaparina natrija z tenekteplaze lahko povečajo tveganje za hemoragične kapi)
Varfarin	Odmerek se prilagodi, da se doseže MHO 2,5-3,5	Možna dolgotrajna uporaba

* Višji odmerki acetilsalicilne kisline ne vodijo do izrazitejšega disaggregantnega učinka, temveč povečujejo tveganje za neželene učinke. Natrijev enoksaparin je prednosten pri drugih oblikah natrijevega heparina z nizko molekulsko maso.

Nitroglycerin je močan sproščajoče gladke mišice in vazodilatator. Glavne točke uporabe njenega delovanja so v periferni žilni postelji, zlasti v venskem depoju in v koronarnih posodah. Tudi plovila, prizadeta zaradi aterosklerotičnega procesa, se lahko razširijo na mestih, kjer ni aterotičnih plakov. Nitroglycerin znižuje sistolični krvni tlak in razširi sistemske žile, s čimer zmanjša stres miokardne stene - glavni razlog za povečanje povpraševanja po miokardnem kisiku. Sublingvalno je predpisan nitroglicerin za olajšanje akutnega napada angine ali njegovo preprečevanje pred fizičnim naporom. Izražena olajšava običajno traja 1,5-3 minute, popolna aretacija napada - v 5 minutah učinek traja do 30 minut. Vstop se lahko ponovi 4-5 minut do 3-krat, če se polni učinek ne razvije. Bolniki morajo vedno nositi tablete z nitroglicerinom ali aerosol na dostopnem mestu, ki jih je treba hitro uporabljati na začetku napada angine. Tablete shranjujemo v tesno zaprtem stekleni posodi, ki ne dovoljuje, da bi svetloba obdržala lastnosti pripravka. Ker zdravilo hitro izgubi svojo učinkovitost, je priporočljivo, da ga hranimo v majhni količini, vendar ga pogosto nadomeščamo z novim.

Nitrati dolgotrajnega delovanja (za zaužitje ali aktivno transseksualno izpostavljenost) se uporabljajo, če se manifestacije angine vztrajajo po dajanju največjega odmerka b-blokatorjev. Če se lahko pojavijo napadi angine, se nitrati predpisujejo s pričakovanjem "blokiranja" tega časa. Nitrati za oralno uporabo vključujejo izosorbidni dinitrat in izosorbid mononitrat (aktivni dinitrat metabolita). Njihov učinek se pojavi v 1-2 urah in traja od 4 do 6 ur. Obstoj izoksorbida pri sproščanju mononitrata s počasnim sproščanjem je učinkovit ves dan. Ometi z nitroglicerinom, ki delujejo perkutano, so v veliki meri nadomestili mazila z nitroglicerinom, predvsem zato, ker so mila neudobna in lahko obarvajo oblačila. Patches počasi sprosti zdravilo, ki zagotavlja podaljšan učinek; izvaja poveča odpornost organizma 4 ure po lepilnih obližev in nadaljujemo 18-24 ur. Nitrat odstopanje lahko razvije predvsem v primerih, ko je koncentracija zdravila v krvni plazmi konstanto. Ker je MI tveganja najvišja v zgodnjih jutranjih urah, ugodne počitnice v sprejem nitratov v popoldanskih in zgodnjih večernih urah, ko je bolnik na tej podlagi ne razvijejo angine. Za nitroglicerin se lahko šteje, da so presledki 8-10 ur zadostni. Za izosorbidni dinitrat in izosorbid mononitrat se lahko zahteva 12-urni interval. Dolgotrajne oblike izpusta izosorbid mononitrata, očitno, ne vodijo do nastanka strpnosti.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov se lahko uporabljajo, če simptomi angine ostanejo kljub uporabi nitratov ali če ni mogoče predpisati nitratov. Zaviralci kalcijevih kanalčkov so posebej indicirani za hipertenzijo ali krče koronarnih arterij. Različne vrste teh zdravil imajo različne učinke. Dihidropiridinskimi (kot je nifedipin, amlodipin, felodipin) nimajo kronotropičen učinka in se razlikujejo le po negativnim inotropnim učinkom. Kratkotrajni dihidropiridini lahko pri bolnikih s IHD povzročijo refleksno tahikardijo in povečajo smrtnost; se jih ne sme uporabljati za zdravljenje stabilne angine pektoris. Dolgoročni dihidropiridini, ki so manjši od izražanja, povzročajo tahikardijo; Najpogosteje se jih uporablja z b-adrenoblockerji. V tej skupini je najšibkejši negativni inotropni učinek amlodipin, ki ga lahko uporabimo za sistolično disfunkcijo levega prekata. Diltiazem in verapamil, druge vrste zaviralcev kalcijevih kanalov, imajo negativne kronotropne in inotropne učinke. Lahko so predpisane kot eno samo zdravilo pri bolnikih z nezdružljivosti z B-blokatorji in normalnim delovanjem levega prekata sistolični, vendar pa lahko povečajo kardiovaskularne smrtnosti pri bolnikih z levega prekata sistolično disfunkcijo.

Perkutana kirurgija na koronarnih arterijah

Sposobnost NOVA (npr, angioplastika, vstavitvijo žilne opornice) velja v primerih, ko je angina simptomi vztrajajo kljub zdravljenju z zdravili, in vpliva na kakovost življenja bolnika ali anatomske okvare koronarne arterije (ki ga angiografijo) kažejo na visoko tveganje za smrt. Izbira med CABG in NOVA odvisen od obsega in lokacije anatomske napake, izkušenj kirurga in medicinskega centra, in (do neke mere) izbiro bolnika. NOVA je ponavadi prednostna za lezijo ene ali dveh posod z ustreznimi anatomskimi lastnostmi. Napake v veliki meri ali se nahajajo na križišču plovila pogosto postanejo ovira za izvajanje NOVA. V večini primerov se NOVA izvaja s stentiranjem, ne pa z dilatacijo balona, in ker se tehnologije za stentiranje izboljšujejo, se NOVA uporablja v vedno bolj zapletenih primerih. Tveganje, ki ga ustvari operacija, je primerljivo s tveganjem CABG. Umrljivost se giblje od 1 do 3%; pogostost razvoja levega prekata - od 3 do 5%. Manj kot 3% primerov je ločitev žilne stene, ki ustvarja kritično oviranje pretoka krvi, ki potrebuje nujno opravlja CABG. Po vstavitvijo žilne opornice doda acetilsalicilna kislina, klopidogrel, vsaj 1 mesec, prednostno pa v obdobju 6-17 mesecev, kot tudi statini, če pred bolnik ni jih prejeli. Približno 5 do 15% opornic restenoziruyutsya nekaj dni ali tednov, ki zahteva postavitev novega stenta v prejšnji ali CABG. Včasih zaprti steni ne povzročajo simptomov. Angiografija, opravljena po 1 letu, razkriva skoraj normalno lumen približno 30% posod, v katerih je bila izvedena manipulacija. Pacienti se lahko hitro vrnejo na delo in normalno telesno aktivnost, vendar se težko delo izogibamo 6 tednov.

Operacija aortokoronarnih obvodov

V aortokoronarnem obvodu se mesta za avtologne žile (na primer sapeno veno nog) ali (po možnosti) arterije uporabljajo za obvladovanje prizadetih območij koronarnih arterij. Po enem letu približno 85% venske shunts deluje, medtem ko je v 10 letih do 97% šantkov iz notranje funkcije prsne arterije. Arterije so lahko tudi hipertrofije, da se prilagodijo povečanemu pretoku krvi. Aortokornarno ranžiranje je priporočljivo pri bolnikih z levo glavno arterijsko boleznijo, patologijo treh posod ali prisotnosti diabetes mellitusa.

Aortokornarno ranžiranje se ponavadi izvaja s pomočjo umetnega cirkulacijskega sistema (AIC) na prekinjenem srcu. Črpalke AIC in oksigenirajo kri. Tveganje operacije vključuje kap in miokardni infarkt. Pri bolnikih z normalnim velikosti srca, brez miokardnim infarktom, dobro delovanje prekatov in odsotnost kakršnega koli dodatnega dejavnik tveganja za perioperativno miokardnega infarkta je <5%, kapi - od 2 do 3%, smrti - <1%; se tveganje poveča s starostjo in v prisotnosti druge bolezni. Operativna smrtnost v drugi aortokornarni ranžiranju je 3-5 krat višja kot v prvem; Tako naj bi bil čas prve aortokornarne ranžiranja optimalen.

Po AIC približno 25-30% bolnikov razvije kognitivne motnje, ki jih lahko povzročijo mikroemboli, pridelani v AIC. Motnje se gibljejo od blagih do hudih in lahko trajajo več tednov ali celo let. Da bi zmanjšali to tveganje, nekateri centri uporabljajo tehniko "beating heart" (t.j., brez AIC), v kateri posebne naprave mehansko stabilizirajo del srca, vključenega v operacijo.

Aortokornarni ranžiranje je zelo učinkovito pri pravilni izbiri bolnikov z angino pektoris. Idealni kandidat ima hudo angino pektoris in omejeno lokalizacijo arterijskih lezij, brez drugih organskih sprememb v mio (endo) cardi. Približno 85% bolnikov doživi popolno izginotje simptomov ali izrazito zmanjšanje simptomov. Stres test s fizičnimi napori kaže na pozitivno korelacijo med šantavostjo in povečano odpornostjo proti vadbi, v nekaterih primerih pa se ohranja tudi povečana toleranca telesne vadbe celo s šuntno okluzijo.

IHD lahko napreduje kljub aortokornarnemu ranžiranju. V pooperativnem obdobju se pogosto poveča obstrukcija proksimalnih posod za obvode. Venski implantati so zaprti prej v primeru tromboze in kasneje (po več letih), če ateroskleroza vodi do počasne degeneracije intime in srednje lupine posode. Acetilsalicilna kislina podaljša delovanje venskega šanta; Kajenje ima izrazito škodljiv vpliv na delovanje šanta.

Aortokornarno ranžiranje izboljša preživetje bolnikov z levo glavno arterijsko boleznijo, patologijo treh plovil in funkcijo nizkega levega ventrikula, pa tudi nekatere bolnike z vpletenostjo dveh plovil. Vendar pa pri bolnikih z zmerno ali zmerno angino pektoris (razred I ali II) ali patologijo treh posod in dobrim delovanjem ventrikularne operacije aortokornarna obvodnica le malo izboljša preživetje. Pri bolnikih z eno samo poškodbo posode so rezultati zdravljenja z zdravili, NOVA in aortokornarnim ranžiranjem primerljivi. Izjeme so lezije levega glavnega in proksimalnega dela leve sprednje spuščajoče arterije, za katere ima revaskularizacija prednosti. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo tudi boljše rezultate po operaciji aortokornskega obvoda kot po NDA.

[7], [8], [9], [10]