Gonioskopija pri diagnozi glavkoma

Gonioskopija je zelo pomembna preiskovalna metoda za diagnosticiranje in spremljanje zdravljenja bolnikov z glavkomom. Glavna naloga gonioskopije je vizualizacija konfiguracije kota sprednje kamere.

V normalnih pogojih strukture kota sprednje komore niso vidne skozi roženico zaradi optičnega učinka popolnega notranjega odboja. Bistvo tega optično-fizikalnega pojava je v tem, da se svetloba, ki se odbija od kota sprednje komore, lomi znotraj roženice na meji roženice in zraka. Gonioskopski objektiv (ali gonioli) odpravlja ta učinek, ker s spreminjanjem kota meje leče in zraka omogoča proučevanje struktur kota sprednje komore.

Gonioskopija je lahko neposredna ali posredna, odvisno od uporabljene leče, s povečanjem za 15-20 krat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Direktna gonioskopija

Primer orodja za neposredno gonioskopijo je Keppe (Koerre) leča. Za raziskave s tem objektivom potrebujete opremo za povečavo (mikroskop) in dodaten vir svetlobe. Bolnik mora biti v ležečem položaju.

Prednosti:

• Direktna gonioskopija je indicirana za bolnike z nistagmusom in spremenjeno roženico.
• Gonoskopija se uporablja pri otrocih v bolnišnici z lokalno anestezijo. Po potrebi je možna standardna sedativna terapija. Lens Keppe vam omogoča raziskovanje kota sprednje komore in zadnjega pola očesa.
• Direktna gonioskopija zagotavlja panoramsko oceno kota, ki omogoča primerjavo različnih sektorjev, kot tudi dveh oči, če sta nameščeni dve leči hkrati.
• Retro-osvetlitev je možna, kar je zelo pomembno za določanje narave prirojene ali pridobljene patologije kota.

Slabosti:

• Pri direktni gonioskopiji je potrebno, da je bolnik v ležečem položaju.
• Postopek je tehnično bolj zapleten.
• Potreben je dodaten vir svetlobe in povečevalna oprema (mikroskop), vendar je optična kakovost slike slabša kot pri pregledu s špranjsko svetilko.

[9], [10], [11]

Posredna gonioskopija

Kot se vizualizira s pomočjo leče v kombinaciji z enim ali večimi ogledali, kar omogoča ocenjevanje njegovih struktur nasproti nameščenemu ogledalu. Za ovrednotenje nosnega kvadranta je ogledalo postavljeno časovno, vendar sta ohranjeni zgornja in spodnja orientacija slike. Sliko dobite s špranjsko svetilko. Od iznajdbe metode indirektne gonioskopije je bil razvit Goldmann, ki je uporabljal eno-zrcalno gonio lečo, veliko vrst leč. Uporabite leče z dvema ogledaloma, ki omogočata pregled vseh kvadrantov, ko se leča vrti za 90 °. Druge leče s štirimi ogledali omogočajo, da ocenite celoten kot sprednje kamere, ne da bi jih obračali. Goldmannove leče in podobno imajo kontaktno površino z velikim polmerom ukrivljenosti in premera kot roženica, ki zahteva uporabo viskozne kontaktne snovi. Pri uporabi Zeissovih leč (Zeiss) ipd. Ni potrebe po kontaktni snovi, ker njihov polmer ukrivljenosti sovpada s polmerom roženice. Te leče imajo manjši premer kontaktne površine, prostor med roženico in lečo pa je napolnjen s solznim filmom.

Izbira prave vrste gonio leče je ključna za uspešno gonioskopijo. Če želite to narediti, razmislite o nekaj točkah. Pred uporabo gonioliina lahko ocenimo globino sprednje komore z uporabo Van Herick-Schafferjeve metode. Če predvidevate široko odprt kot, lahko uporabite katerokoli lečo, saj nič ne ovira vizualizacije kota sprednje komore.

Po drugi strani, če se domneva, da je kot sprednje komore ozek, je bolje uporabiti Goldmanove enojne ali dve zrcalni leči ali Zeissovo lečo. Ogledala v teh lečah se nahajajo nad in bližje središču, kar omogoča vizualizacijo struktur, ki sicer niso vidne zaradi frontalnega premika iridescentralne leče.

Predstavljajte si opazovalca, ki stoji na točki A in si želi hišo za hribom. Hrib v tem primeru spominja na izboklino šarenice. Da bi rešil ta problem, se mora opazovalec premakniti na višjo točko - B, ki mu bo omogočila, da vidi hišo, ali se približati centru (na vrh gore) - na točko A 'ali na točko B', kar je še boljše, ker bo odprlo pogled. Hišo in njene okolice.

[12], [13], [14]

Metoda gonioskopije

V vsakem očesu se namesti anestetik, nato pa se opravi pregled s špranjsko svetilko. Glede na vrsto uporabljene leče bo morda treba imeti viskozno kontaktno snov. Goniole skrbno namestimo na oko, da bi se izognili deformaciji intraokularnih struktur. Da bi dobili dobro sliko kota, mora biti žarek svetlobe špranjske svetilke pravokoten na goniolimage ogledalo.

Med postopkom pregleda je treba prilagoditi režo.

Bolnika prosimo, da pogleda vir svetlobe, da oceni zgornji in spodnji kot.

Vir svetlobe je nagnjen spredaj in goniolizo je rahlo premaknjena navzdol, pacienta pa prosimo, da pogleda v smeri, ki jo želijo pregledati, da bi ocenili nosni in časovni kot.

Te preproste tehnične podrobnosti so potrebne za oceno ozkih kotov in prepoznavanje različnih kotnih struktur, zlasti obroča Schwalbe.

Elementi kota sprednje komore

Strukturo kota sprednje kamere lahko razdelimo v dve skupini.

• Fiksni del, ki ga sestavljajo prstan Schwalbe, trabekularna mreža in skleralna vretena.
• Premični del, ki vključuje sprednjo površino cilijarnega telesa in mesto pritrditve šarenice z zadnjim krakom.

Izpraševalec mora opraviti splošni pregled, da oceni pomembne vidike.

• Ravnina šarenice - šarenica je lahko ravna (širok kot) in zelo konveksna (ozka mil).
• Zadnji odsek irisa in njegova oddaljenost od Schwalbejevega obroča sta dva elementa za oceno amplitude kota. Zgornji del vogala je običajno ožji od vseh drugih delov.
• Koren šarenice je kraj pritrditve šarenice na ciliarno telo. To je najtanjši del, ki se najlažje premakne, ko tlak v hrbtni komori naraste. Pri kratkovidnosti je šarenica večja in tanjša, z velikim številom grobnic, običajno pa je pritrjena na hrbtno stran ciliatornega telesa. Po drugi strani pa je pri hipermetropiji šarenica debelejša, pritrjena spredaj na cilijarno telo, kar ustvari ožjo konfiguracijo kota.
• Noduli, ciste, nevi in tujki šarenice.

[15], [16], [17], [18]

Razvrstitev kota

Med gonioskopijo se določi amplituda kota in vrsta glavkoma, odprtega kota ali zaprtja kota, od katerih ima vsaka svojo epidemiologijo, patofiziologijo, zdravljenje in preprečevanje. Schafferjeva klasifikacija ocenjuje amplitudo kota med zadnjim krakom šarenice in trabekularnim Schwalbejevim obročem.

• Razred IV - 45 °.
• Razred III - 30 °.
• Razred II - 20 °, možnost zapiranja kota.
• Razred I - 10 °, verjetno zaprtje vogala.
• Reža je kot manjša od 10 °, pri čemer je kot bolj verjeten zaprtje.
• Zaprta - šarenica se dobro prilega roženici.

Pri klasifikaciji Spaeth upoštevamo tudi podrobnosti o periferiji šarenice in učinek depresije na konfiguracijo kota.

Uveitis Ko vzamete, lahko vidite mesta nehomogenih pigmentnih usedlin, ki dajejo sliko "umazanega" kota.

Glavkom z zaprtim kotom. Pri glavkomu z zaprtim kotom lahko na vsakem delu kota sprednje komore vidimo neenotna območja odlaganja pigmentov, njihova prisotnost pa kaže, da se iris prilega temu mestu, vendar ni trajne pritrditve. Pigmentne pike in ozek kot so lahko dokaz odložene epizode akutnega zakrivljenega glavkoma.

Običajno v kotnem območju ni vaskularizacije. Včasih lahko vidite majhne veje arterijskega kroga cilijarnega telesa. Te veje so ponavadi prekrite z uvealnim omrežjem, tvorijo krožno sinusno strukturo ali se radialno konvergirajo v sfinkter irisa. V primeru neovaskularnega glavkoma nenormalna žila prečkajo ciliarno telo in vejo v trabekularnem omrežju. Krčenje fibroblastnih miofibril, ki spremljajo nenormalne žile, povzroči nastanek periferne anaerobne sinehije in zaprtje kota.

[19], [20], [21], [22]

Uporaba gonioskopije za travmo

Kontuzija Ob udarcu roženice se val tekoče oblikuje. Ta val se premakne pod kotom, ker membrana irido-leče služi kot ventil, ki preprečuje gibanje tekočine v smeri nazaj. To gibanje tekočine lahko poškoduje kotne strukture, resnost poškodbe pa je odvisna od sile udarca. Ločitev šarenice od skleralnega vretena na mestu pritrditve je iridodializa.

Angle recesija. Recesija kota se pojavi, ko se ciliatorno telo raztrga, zunanja stena ostane prekrita z vzdolžnim delom cilijarne mišice.

Cyclodialysis Ciklodializa - popolna ločitev ciliatornega telesa od beločnice, zaradi česar se odpre sporočilo s suprahoroidnim prostorom. Ciklodializo pogosto spremlja hiphemija.

Iridodializa Iridodializa se pojavi, ko je šarenica odtrgana ob njeni vezavi na skleral.

Vzroki za napake pri gonioskopiji

Pri izvajanju gonioskopije mora raziskovalec zapomniti, da nekatera dejanja izkrivljajo rezultate študije. Gonioskopski objektiv poveča amplitudo kota (poglablja ga), preveč pritiska na beločnico povzroči, da se tekočina premakne v kot.

Kompresijska gonioskopija je neprecenljiva pri ocenjevanju glavkoma z zaprtim zakotjem, še posebej pri diferencialni diagnozi prekrivanja šarenice od prave sinehije. Za to vrsto gonioskopije je priporočljivo uporabljati Zeiss goniole. Ko je kompresijska gonioskopija mehansko vplivala na humor, kar vodi do depresije roženice, kar omogoča raziskovalcu, da dinamično spremeni relativni položaj šarenice. Ta postopek pomaga razlikovati ozek kot od zaprtega kot tudi določiti tveganje zaprtja. Prekomerni pritisk povzroči nastanek gub na Deskemetovi membrani, zaradi česar je težko pregledati kot.

[23], [24], [25]