Spinalni subduralni in epiduralni absces

Spinalni subduralni in epiduralni absces je kopičenje gnoj v subduralnem ali epiduralnem prostoru, ki povzroča mehansko stiskanje hrbtenjače.

Hrbtenični in epiduralni abscesi hrbtenice se običajno pojavijo v prsni in ledveni regiji. Običajno je mogoče prepoznati težišče okužbe. Lahko je na daljavo (npr. Endokarditis, furuncle, zobni absces) ali v bližini (npr. Osteomielitis hrbtenice, razjede na pritiskih, retroperitonealni absces). Pojavijo se lahko spontano, se razširijo hematogeno, pogosto posledica okužbe sečnega trakta, ki se razprostira na epiduralni prostor s prepletanjem Butsona. Najpogosteje se epiduralni absces pojavi po instrumentalnem delovanju na hrbtenjači, vključno s kirurškimi operacijami in epiduralnimi nevralnimi blokadami. Literatura kaže, da uvedba steroidov v epiduralni prostor vodi do imunosupresije in povečanja incidence epiduralnih abscesov. Kljub teoretični verjetnosti statistika (glede na to, da na tisoče epiduralnih injekcij poteka v dnevu ZDA), to mnenje dvomi v dvom. V približno 1/3 primerov razloga ni mogoče ugotoviti. Najpogostejši hrbtenični in epiduralni absces je posledica Staphylococcus aureus, ki mu sledi E. Coli in mešana anaerobna flora. Redko je vzrok tuberkulozen absces v prsni predel (Pottova bolezen). Lahko se pojavi v katerem koli delu hrbtenice in lobanje.

Simptomi se začnejo z lokalno ali radikularna bolečine, bolečine v hrbtu, bolečine v tolkala, ki se postopoma dal bolj izrazit vročino običajno navzoči lahko razvije kompresijo hrbtenjače, korenine repov equina, ki povzročajo parezo spodnjih okončin (repa sindrom equina). Nevrološki deficiti lahko napredujejo za uro in dneve. Subfebrilna temperatura in splošni simptomi, vključno s slabo počutje in pomanjkanjem apetita, segajo v hudo sepso z visoko telesno temperaturo, togostjo in mrzlico. Na tej točki ima bolnik motor, senzorični primanjkljaj, simptome mehurja in črevesja zaradi stiskanja živcev. Z nastopi širjenje absces cirkulacijskih motenj hrbtenjače lezij, ki vodi do ishemije in če ne zdravimo - srčni napad in ireverzibilno nevrološko primanjkljaja.

Diagnozo klinično potrjuje bolečina v hrbtu, slabše v položaju spanca, parestezija nog, disfunkcija rektuma in mehurja, še posebej v kombinaciji z zvišano telesno temperaturo in okužbo. Diagnoza je z MRI. Potrebno je preučiti bakterijsko kulturo iz krvi in vnetnih žarišč. Lumbalna punkcija je kontraindicirana, saj lahko povzroči absces s povečanim stiskanjem hrbtenjače. Rutinska radiografija je indicirana, vendar le pri 1/3 bolnikov razkrije osteomielitis.

Vsi bolniki s sumljivim epiduralnim abscesom morajo opraviti laboratorijske preiskave, vključno s splošnim testom krvi, ESR, biokemijo krvi. Tudi pri vseh bolnikih z vnaprej epiduralnim abscesom je treba vzeti kri in urno kulturo, da takoj začnejo zdravljenje z antibiotiki, dokler se preiskava ne zaključi. Treba je obarvati Gram in dobiti kulturo, vendar ne odlašajte z zdravljenjem z antibiotiki, dokler se ti rezultati ne dosežejo.

Hitri začetek zdravljenja je bistvenega pomena za preprečevanje takih posledic kot nepovratnih nevroloških pomanjkljivosti ali smrti. Zdravljenje epiduralnega abscesa ima dva namena: zdravljenje okužbe z antibiotiki in odvajanje abscesa za zmanjšanje stiskanja nevronskih struktur. Ker večini primerov epiduralni absces s Staphylococcus aureus, antibiotiki, kot so vankomicin, ki deluje na okužbo Staph, je treba začeti takoj po odvzemu krvi in urina kulture. Antibiotska terapija se lahko korigira ob upoštevanju rezultatov kulture in občutljivosti. Kot je bilo omenjeno, ne odlašajte z začetkom zdravljenja z antibiotiki, dokler ne dokončate diagnoze, če epiduralni absces obravnavamo kot diferencialno diagnozo.

Uporaba antibiotikov je redko učinkovita, čeprav je bila diagnosticirana na začetku bolezni; za učinkovito obnovitev zahteva odvajanje od abscesa. Odvodnjavanje epiduralnega abscesa se običajno opravi z dekompresijsko laminektomijo in evakuacijo vsebine. V zadnjem času so kirurgi in radiologi uspeli izpustiti epiduralni absces perkutano, z uporabo drenažnih katetrov pod nadzorom CT in MRI. Serija CT in MRI sta v prihodnosti koristna pri reševanju procesa; Pregled je treba takoj ponoviti pri prvem znaku okvare bolnikovega nevrološkega stanja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diferencialna diagnoza

Diagnozo epiduralni absces je treba sum in izključiti vse bolnike z bolečinami v križu in povišano telesno temperaturo, še posebej, če je imel bolnik operacijo na hrbtenici ali epiduralno blokado za kirurške anestezije ali nadzor bolečine. Drugi patološka stanja, ki jih je treba upoštevati v diferencialni diagnozi vključujejo ustrezno hrbtenjačo (demielinizacijske bolezni, siringomielija) bolezni, in drugih procesov, ki lahko privede do stiskanja hrbtenjače in krajev izhodne korenin živčnih (metastatskega tumorja, Paget in nevrofibromatoza bolezni). Splošno pravilo je, da brez sočasne okužbe nobena od teh bolezni običajno ne spremlja vročina, le bolečina v hrbtu.

Neupoštevanje in hitro ter temeljito zdravljenje epiduralnega abscesa lahko privede do katastrofe tako za zdravnika kot za bolnika.

Asimptomatski začetek nevrološkega deficita, povezanega z epiduralnim abscesom, lahko navdihne zdravnika z občutkom varnosti, kar lahko povzroči nepopravljivo škodo bolniku. Če sumite na absces ali drug vzrok kompresije hrbtenjače, morate slediti naslednjemu algoritmu:

• Takoj zbiranje krvi in urina za kulturo
• Takojšen začetek zdravljenja z visokimi odmerki antibiotikov, katerih spekter delovanja pokriva Staphylococcus aureus
• Takojšnja dodelitev razpoložljivih tehnik slikanja (MRI, CT, myelography), ki lahko potrdijo prisotnost kompresije hrbtenjače (tumor, absces)
• V odsotnosti enega od zgoraj naštetih ukrepov je treba bolnika takoj prevažati v visoko specializiran center
• Ponovitev študije in kirurško posvetovanje s kakršnim koli poslabšanjem nevrološkega statusa bolnika

Zamuda pri postavljanju diagnoze postavlja bolnika in zdravnika na veliko tveganje za neugoden izid. Zdravnik bi moral pri vseh bolnikih imeti bolečino v hrbtu in zvišano telesno temperaturo, da diagnosticira epiduralni absces, dokler se ne potrdi druga diagnoza in se ustrezno zdravi. Preveliko zaupanje v en sam negativen ali vprašljiv rezultat vizualizacije je napaka. Serija CT in MRI so prikazana s kakršnim koli poslabšanjem nevrološkega statusa bolnika.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]