Orhipeksija

Orhipeksija je rekonstruktivna operacija pri moških bolnikih s prirojeno anomalijo, pri kateri enega ali obeh mod (bolj preprosto testisov) v mošnje ne odkrijemo, torej z diagnozo kriptorhizem.

Patologijo diagnosticiramo v veliki večini primerov (4/5) takoj ob rojstvu, operacijo pa priporočamo v dojenčkih in zgodnjem otroštvu. Po mednarodnem protokolu lahko bolnika operiramo že v 6-8 mesecih. Večina operacij traja do dve leti. Tak zgodnejši poseg se šteje za priporočljivega, prvič, da se ohrani potencialna plodnost, in drugič, ker se verjetnost razvoja onkopatologije nespuščenega testisa ali njegove torzije znatno zmanjša, in tretjič, manjši kot je bolnik, bližje je mošnje, to pomeni, da je za premikanje testisa potrebna kratka razdalja. Do šestega meseca starosti se operacija ne izvaja, saj se pri večini dojenčkov (v približno 66% primerov diagnosticiranega kriptorhizma) moda sama spustijo v mošnjo. Običajno se to zgodi v prvih štirih mesecih življenja, včasih pa tudi pozneje - do 6-8 mesecev. Po letu dni spontani prolaps testisov ni mogoč. Izolirani kriptorhizem je najpogostejša prirojena malformacija moških genitalij, ki prizadene skoraj 1% nedonošenčkov v starosti enega leta. [1]

Torej je večina primerov kriptorhizma diagnosticirana že v povojih, nato pa se izvede orhipeksija. Vendar se včasih operacija izvaja pri starejših otrocih in celo odraslih. To se lahko zgodi zaradi počasnosti staršev, vendar pogosteje - iz objektivnih razlogov. Pri petini bolnikov, običajno z zunajmaterničnimi vezi testisov ali obema, jih že v zgodnjem otroštvu palpirajo v mošnjo, nato pa se z rastjo telesa dvignejo navzgor, saj so pritrjeni višje, kar jim ne dopušča padca normalno na svoje mesto. V tem primeru kriptorhizem pogosto najdemo v zgodnji mladosti po hitri rasti v puberteti in operacijo opravimo že pri odrasli osebi. [2]

Indikacije za postopek

Uveljavljen enostranski ali dvostranski kriptorhizem .

Priprava

Orhipeksija je načrtovana operacija. Pacient je podvržen splošni predoperativni pripravi, namenjeni zmanjšanju možnih tveganj med operacijo in takoj po njej. Splošna priprava na izbirno operacijo se lahko izvaja ambulantno, vključuje vse študije, povezane z diagnozo stanja, ki zahteva operacijo, in oceno bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja. Izmerijo mu višino in težo, opravijo splošne preiskave krvi in urina, pregledajo blato na prisotnost helmintov. Poleg tega določajo krvno skupino in Rh faktor, strjevanje krvi, raven glukoze, izključujejo nevarne nalezljive bolezni pri pacientu: sifilis, tuberkulozo, aids. Med anketiranjem ugotovijo, ali je imel bolnik alergijske reakcije. Po presoji lečečega zdravnika se lahko odredijo dodatni pregledi. [3]

Orhipeksija se najpogosteje izvaja v otroštvu, zato starši vzamejo pisno dovoljenje za operacijo v anesteziji, pa tudi za orhiektomijo, če se med operacijo pojavi takšna potreba. 

Ker se orhipeksija izvaja v splošni anesteziji, je treba tri do štiri dni pred operacijo slediti določeni dieti, pri čemer je treba uporabljati lahko prebavljivo hrano in izključiti hrano, ki povzroča napenjanje in napenjanje. Ne smete jesti zvečer pred in zjutraj pred posegom, črevesje morate izprazniti, tik pred operacijo pa mora pacient urinirati, tako da je mehur prazen.

Tehnika orhipeksija

Orhipeksijo najpogosteje izvajamo pri majhnih otrocih, zaželeno je, da imamo čas do enega leta. Z nespuščenimi moda lahko živite dlje časa in nekaterim celo uspe postati oče, vendar obstaja velika verjetnost, da moški ne bo obdržal reproduktivne funkcije in bo sterilna. Mošnja ustvarja optimalne pogoje za delovanje testisov, ki so zelo občutljivi na spremembe temperature. Histološke preiskave testisov zunaj mošnje zabeležijo pomembne spremembe v spermatogenem epiteliju tudi pri otrocih prvega leta življenja, do konca četrtega leta pa so ga že nadomestile obsežne izrastke vezivnega tkiva, s šestimi - izrazita fibroza opozoriti. Ob koncu spolnega razvoja bolnik pogosto trpi zaradi neplodnosti.

Zato je priporočljivo odpraviti kriptorhizem v starosti od šestih mesecev do dveh let. Preventivna orhipeksija, izvedena v zgodnjem otroštvu, pri kateri je testis spuščen v mošnjo in prišit na svoje mesto, mu omogoča nadaljnji normalen razvoj. Poleg tega se s pravočasno izvedeno operacijo lahko izognemo akutni kirurški patologiji - torziji testisa, h kateri so nagnjene osebe s kriptorhizmom, in tudi dodatno zmanjša tveganje za nastanek tumorjev.

Tehnika izvedbe se zmanjša na izolacijo semenčic in nespuščenega testisa (mobilizacija) iz vaginalnega procesa peritoneja, v katerem se običajno nahaja. V tem primeru se odstranijo vse vrvice vezivnega tkiva, ki spremljajo posode. Mobilizacija se izvaja, dokler testis ne doseže mošnje. Ta stopnja je praktično enaka pri kateri koli metodi, glavna razlika je v vodenju, postavitvi testisa v mošnjo in pritrditvi tam. [4]

Poleg tega so ti posegi razdeljeni na eno ali dve stopnji. Trenutno velja, da je enostopenjska orhijopeksija zaželena, ko se vse od mobilizacije do fiksacije izvede v enem zamahu.

Odprta operacija, izvedena v dveh fazah, je prav tako razdeljena na dve vrsti. V preteklosti je bila zelo priljubljena (in v nekaterih klinikah se to počne še danes), metoda Keatley-Bail-Torek-Herzen se izvaja v primerih, ko dolžina semenčic omogoči takojšnje premikanje testisa na svoje mesto. Na prvi stopnji se ustvari stegnenično-skrotalna anastomoza in testis, nameščen vanjo, pritrdi na široko stegensko vez. Po treh do šestih mesecih se testis kirurško loči od fascije, mošnja pa od stegna. Ta metoda se zdaj skoraj nikoli ne uporablja, saj je poleg resnega nelagodja za bolnika med dvema operacijama semenčic upognjena na ravni dimeljskega obroča, kar vodi do motenega krvnega obtoka v posodah testisa. Poleg tega v tem primeru njegova dolžina omogoča enostopenjsko delovanje. [5]

Druga vrsta dvostopenjske kirurgije se uporablja, če moda zaradi premajhne dolžine vrvice ni mogoče takoj spustiti v mošnjo. Pritrdi se tam, kjer ga je mogoče čim bolj prosto izvleči (brez pretirane napetosti) (običajno na ravni sramnega tuberkuluma), po približno šestih mesecih ali letu pa je moda že postavljena v mošnjo.

Pogosta pomanjkljivost katere koli dvostopenjske metode je izrazit adhezivni postopek po prvi fazi operacije, ki se razvije na področju vmesne implantacije testisov, kar povzroči negativne morfofunkcionalne spremembe v njem.

Prednost je enostopenjski postopek. Na primer razširjena svetovna enostopenjska operacija po metodi Shumaker-Petrivalsky. Ta metoda omogoča odprt dostop do dimeljskega kanala s pomočjo plastne disekcije mehkih tkiv s skalpelom. Skozi njo se peritonealni proces z nespuščenim testisom in semenčico izolira in obdela po standardni shemi. Z edinstveno tehniko se testis vodi do mošnje in tam popravi. S kazalcem se položi tunel za vodenje testisa do mesta pritrditve, za katerega se vstavi v spodnji kot kirurškega reza in previdno prenese na dno mošnje. Približno na sredini dna mošnje naredimo prečni rez do globine kože do približno 2 cm dolgega darsa (tako da testis preide). Skozi njo se s pomočjo objemke "komarjev" ustvari votlina ustrezne prostornine, v katero bo spuščen testis, ki loči skrotalni mesus od kože. S prstom skozi rez na dnu izvedemo isto objemko na operacijsko odprtino v dimeljskem kanalu, plašč testisov, ki smo ga pripeljali tja, zajamemo in potegnemo skozi tunel skozi rez na dnu mošnje.. Pri tej manipulaciji se prepričajte, da vsi sestavni deli semenčic (krvne žile, živci in sam kanal) prosto prehajajo skozi to odprtino. Testice položimo v pripravljeno votlino in jih z več šivi zagrabimo na dartosu z ostanki processus vaginalis. Nato se izvede potrebno šivanje mošnjenega tkiva in se po operativnih ranah v dimeljskem kanalu nanesejo šivi po plasteh. [6]

Priljubljena je tudi enostopenjska orhipeksija po Sokolovu, katere glavna značilnost je držanje kirurških niti pri pritrjevanju testisa skozi kožo mošnje.

Metod izvajanja operacij je veliko, razlikujejo se predvsem po metodah pritrditve testisa v mošnji. Zlasti v zadnjem času je postala priljubljena metoda fiksacije, imenovana vzpenjača. Moda je pritrjena na mestu s šivanjem semenčic po celotni dolžini v dimeljskem kanalu. Strukturni elementi semenčic z vsemi metodami fiksacije ne smejo biti pretesni, poleg tega se pri vseh metodah trudijo, da se ne bi upogibali.

Z visoko lokacijo nespuščenega testisa ali kratkih žil se uporablja metoda avtotransplantacije - oblikuje se nova arteriovenska noga, ki žile poveže z novim virom oskrbe s krvjo (praviloma so to spodnje epigastrične žile). Nova mikrovaskularna tehnika je postala dobra alternativa faznemu spustu testisa.

Sodobna metoda je laparoskopska orhipepeksija. Nizko travmatična operacija traja manj časa in zahteva krajše obdobje rehabilitacije. Izvaja se lahko v več fazah (z visokim položajem mod v peritoneumu ali kratki semenčici). Laparoskopska orhipeksija je primerna za bolnike vseh starosti. [7]

Kontraindikacije za postopek

Operacije se ne izvajajo pri otrocih in odraslih s hudimi sistemskimi boleznimi, motnjami strjevanja krvi, med akutnimi boleznimi in poslabšanji kroničnih patologij. Če je bolnikovo stanje mogoče stabilizirati, je dovoljen na operacijo.

Posledice po postopku

Če orhipeksijo opravimo pravočasno, torej pred dopolnjenim dvema letom starosti, so posledice posega najugodnejše. Testis, nameščen v mošnji, se pravilno razvije in napovedi za ohranjanje plodnosti so ugodne. Starejši kot je bolnik, slabša je napoved in daljša rehabilitacija. Funkcija testisov se morda sploh ne obnovi. Čeprav se mladi bolniki po orhipeksiji pregledujejo in zdravijo, je lahko učinkovit. Vsak primer ima svoj individualni izid.

Orhipeksija je operacija, ki je v večini primerov še vedno odprta. Zato so zapleti po posegu vedno možni. Po kakršnem koli kirurškem posegu je mesto operacije vneto in oteklo, lahko pride do krvavitve, bolnik čuti bolečino. Med postopkom se lahko poškodujejo semenčica, krvne žile in testis. Kasnejši zapleti ishemija in atrofija mod, njeno napačno mesto v mošnji.

Zapleti po postopku

Zapleti se zgodijo ne samo zaradi napak zdravnikov. Obstajajo različne posamezne anatomske značilnosti in tudi - bolniki ne upoštevajo vedno pooperativnih omejitev.

Skrbi po postopku

Po odprti operaciji bolnik preživi v kirurški bolnišnici od tedna do deset dni. Takrat mu zdravstveno osebje zagotavlja strokovno oskrbo. Obloge, zdravljenje ran, pooperativno zdravljenje z zdravili predpiše lečeči zdravnik in pod nadzorom medicinskih sester. Pacient sme po klasični operaciji vstati naslednji dan. Izpraznijo se po odstranitvi šivov v zadovoljivem stanju. Obdobje rehabilitacije je tri mesece, med katerimi mora pacient omejiti telesno aktivnost, se izogibati kopanju v odprtih vodnih telesih, bazenih, ne obiskovati savne in parne kopeli.

Z laparoskopsko orhipeksijo se čas bivanja v bolnišnici in obdobje rehabilitacije skrajšata. Luknje na koži so zatesnjene z lepilnim trakom, nameščen spenjalec ali en ali dva šiva. Niso potrebni nobeni profesionalni prelivi. Pacient je odpuščen naslednji dan po operaciji. Trajanje zgornjih omejitev se skrajša na en mesec. [8]

Ocene

V glavnem pišejo matere majhnih otrok, ki so bile podvržene klasični odprti operaciji. Na splošno z njimi gre vse v redu, brez zapletov. Opozoriti je treba, da obstaja težka pot iz splošne anestezije, strah pred zdravniki, ki jih bolijo pri povojih, kar je naravno - otroci so majhni.

Pogosto se otrok, ki se po operaciji zbudi, počuti dobro in začne razumeti, da boli šele med oblačenjem naslednji dan.

Glede na ocene so otroci in po odprti operaciji odpuščeni naslednji dan. Potem pridejo z njimi na prelive in ambulantno odstranijo šive.

V bistvu vsi pišejo takoj po operaciji, pod vtisom.

Dolgoročni rezultati so le redko opisani, na primer tri leta po operaciji (hipertrofiran je bil testis), ni bil odstranjen, spuščen v mošnjo in zdaj se normalno razvija.

Po operaciji so nekaterim predpisali hormonsko terapijo, med katero se je otrok močno zredil, a po odpovedi zdravila je bilo vse obnovljeno in razvoj je bil normalen.

Odziv odraslih moških, ki so bili operirani v zgodnjem otroštvu, ni.