Limfadenektomija

Limfadenektomija ali limfadenektomija je kirurški postopek, ki vključuje odstranitev bezgavk in nadaljnje preiskovanje prisotnosti atipičnih celic. Limfadenektomija je omejena ali popolna, odvisno od obsega operacije. Verjetnost razvoja zapletov po takem postopku je precej velika. Pogosto pa vam intervencija prepreči nadaljnje širjenje struktur raka in s tem reši bolnikovo življenje.

Indikacije za postopek

Glavno ciljanje limfnega sistema je prenos tekočine iz tkiv v krvni obtok in zagotavljanje imunosti, kar pomeni zaščito pred bakterijami, virusi in atipičnimi celicami.

Limfni sistem sestavljajo vozlišča, žile in majhne žilne kapilare. Limfa teče skozi posode, vozlišča pa so tvorbe v obliki fižola, ki so lokalizirane vzdolž celotnega sistema in delujejo kot filtri, ki ujamejo tuje predmete.

Največje grozde vozlov opazimo v predelu vratu, pazduh, medenice in dimelj.

Limfni sistem je prvi, ki sprejme širjenje tumorskih celic iz žarišča na druge točke v telesu: včasih takšne celice ostanejo v bezgavkah in tam še naprej rastejo. Ta proces se imenuje metastaza. Z odstranitvijo več bezgavk lahko zdravnik ugotovi, ali ima pacient metastaze.

Limfadenektomija se uporablja ne le za diagnozo, temveč tudi za blokiranje nadaljnjih razhajanj struktur raka v telesu.

Poleg tega so indikacije hude bolečine v območju bezgavk, pa tudi neučinkovitost konzervativne terapije.

Limfadenektomija pri raku je sestavni del kvalificiranega in celovitega pristopa k zdravljenju onkopatologije. Že pred operacijo kirurg razjasni verjetnost poškodbe "sentinel" bezgavk in njihovih skupin, ki so neposredno vključene v odtok limfe iz območja, ki ga prizadene tumorski proces. Sum na prisotnost metastaz v določenem limfnem zbiralniku je neposreden pokazatelj za izvajanje limfadenektomije. Odstranjevanje limfnih kapilar, odhajajočih posod, smeri limfnega toka, vključno z regionalnimi in oddaljenimi bezgavkami, pa tudi okoliškega tkiva. Takšen poseg lahko bistveno izboljša kakovost življenja pooperativnih bolnikov in pospeši njihovo okrevanje.    

Priprava

Pripravljalna faza ni težka, vendar obvezna. Vključuje naslednje zaporedne dejavnosti:

1. Posvet z onkohirurgom, ki bo izvedel limfadenektomijo, pa tudi z anesteziologom.
2. Dogovor o glavnih točkah in datumih intervencije.
3. Predoperativna diagnostika, ki vključuje splošno analizo urina, splošne in biokemične preiskave krvi, ultrazvok in včasih tanko iglo biopsije bezgavk.
4. Pregled pri terapevtu z oceno verjetnosti kontraindikacij za operacijo.
5. Preklic zdravil, ki lahko negativno vplivajo na potek operacije in pooperativno obdobje (na primer nesteroidna protivnetna zdravila, barbiturati, heparin itd.).
6. Dan pred limfadenektomijo mora bolnik omejiti prehrano, se ne prenajedati, odreči se težki, maščobni in sladki hrani. Na dan operacije ne jejte in ne pijte.

Tehnika limfadenektomija

Najpogosteje se kirurgi v prisotnosti onkologije zatečejo k takim vrstam kirurške limfadenektomije, kot so disekcija bezgavk v pazduhah (za rak dojke), disekcija materničnega vratu (za rak ščitnice ali vratu in glave), D2 limfadenektomija z odstranitvijo vozlišč, ki se nahajajo v želodcu in jetrih ter vranici (za rak na želodcu). [1]

V večini primerov lahko usposobljeni kirurg predvidi, v katere bezgavke se bodo preselile nenormalne celice med širjenjem metastaz. Tista vozlišča, ki bodo najprej prizadeta, se imenujejo signalna vozlišča. Zato zdravnik najprej nujno odstrani ravno takšna vozlišča, ki se takoj pošljejo v raziskavo - biopsijo kontrolnih bezgavk.

Za določitev prednostnih vozlišč za limfadenektomijo se izvede postopek preslikave: na prizadeto območje se vbrizga radioizotopska snov (indikator), ki kaže smer limfnega toka.

Trajanje limfadenektomije je v povprečju ena ura. Trajanje pa se lahko razlikuje, odvisno od narave operacije.

• Medenično limfadenektomijo lahko izvedemo z laparoskopskim in laparotomijskim dostopom. Pri izvajanju laparoskopije opazujemo pogoje pnevmoperitoneuma (od 10 do 15 mm Hg), uporabljamo laparoskopijo in trokarje. Parietalni peritoneum secira na območje iliakalnih žil v vzporedni smeri z zunanjimi alialnimi žilami. Bodite prepričani, da pregledate sečevode. S pomočjo sponk se periaventično tkivo zajema z bezgavkami in posodami, ki se nahajajo v bližnjem predelu reza. Zaprta spona se odlepi od tkiva s čelnega dela zunanjih iliakalnih žil. Po tem se izolira obturatorni živec in odstrani celotno tkivo, ki je lokalizirano okoli notranjih alialnih žil, skupaj z bezgavkami. Posebno skrbno odstranimo bezgavke, ki se nahajajo na zunanji iliakalni veni. Zaželeno je, da se celotna veriga izreže kot celota. Na koncu odstranimo maščobno tkivo z lokaliziranimi vozlišči iz reže med zunanjimi arterijami alialnih arterij in venskimi žilami. Biomaterial se pošlje v histološko analizo, poškodovane žile se koagulirajo, da se prepreči krvavitev - za to se uporablja elektrokirurgija. [2]
• Dimeljska limfadenektomija v klasični različici se izvaja po opisu francoskega onkologa Duquesnea. Bistvo operacije je izločanje bezgavk femoralno-dimeljske cone skupaj s tkivom, fascijo in elementom velike stegnenične vene. Najprej kirurg naredi navpični rez nad sredino dimeljske vezi in spodaj ter jo secira na podkožno maščobno plast. Kožno tkivo je ločeno na ravni površinske podkožne fascije. Podkožno maščobo izrežemo, da razkrijemo ilijačno trebušno steno in celoten femoralni trikotnik. Nato se rez razširi na osnovno muskulaturo, nakar se velika safenska vena izolira, previje in prekriža na vrhu stegneničnega trikotnika. Tkivo z bezgavkami potisnemo navznoter, mišico sartorius odstranimo s pomočjo trnkov: to pomaga pri pregledu femoralno-žilne postelje. Odstranjeno tkivno območje in zunanja stena žilne nožnice sta izolirana od stegneničnih žil, dvignjenih do območja pritrditve velike safenske vene neposredno na femoralno veno. Biomaterial se odstrani in prenese v nadaljnje raziskave. [3]
• Aksilarna limfadenektomija redko traja več kot 60 minut. Običajno kirurg zareže na območju pazduhe približno 50–60 mm Intervencija se izvaja z uporabo splošne anestezije, včasih v kombinaciji z radikalno mastektomijo. Med lumpektomijo lahko vozle odstranimo kasneje ali med operacijo. V klasični različici se odstranijo predvsem bezgavke 1. Vrstice in spodnji del 2. Vrstice, nato pa se pošljejo na histološki pregled. Na splošno se izreže približno ducat vozlov (popolna limfadenektomija vključuje izrezovanje približno dva ducata vozlov). V polni različici se izrežejo bezgavke, ki pripadajo vsem vrstam aksilarne verige, vendar se takšne operacije trenutno ne izvajajo tako pogosto. Konzervativni poseg vključuje seciranje tkiv za pet in sedem centimetrov v pazduhi. Odstranjena tkiva se pošljejo na preiskavo, katere rezultate je mogoče dobiti v nekaj dneh. Takšna diagnoza je potrebna za predpisovanje nadaljnjega pooperativnega zdravljenja, ki lahko vključuje kemoterapijo, obsevanje itd. [4]
• Cervikalna limfadenektomija je posledica dejstva, da v regionalnih bezgavkah materničnega vratu pogosto najdemo metastaze onkoloških žarišč iz vratu in glave. V tem primeru poseg Crail, poimenovan po ameriškem kirurgu, velja za klasično možnost. Operacija je sestavljena iz kompleksnega odstranjevanja suprahioidnih, cervikalnih in supraklavikularnih vozlov na eni strani, hkrati s submandibularno slinavko, notranjo vratno veno, skapularno-hioidnimi in sternokleidomastoidnimi mišicami. Cervikalna limfadenektomija je indicirana za rak grlo-žrela, ščitnico, slinavke, jezik, usta ali nazofarinks. Najpogosteje se takšne kirurške možnosti izvajajo kot radikalna odstranitev vseh vratnih bezgavk (stopnja 1-5), modificirana ali selektivna ekscizija ali razširjena radikalna metoda. Druga pogosta metoda je nežen poseg, ki vključuje odstranitev bezgavk in tkiva. Ta metoda se imenuje funkcionalna cervikalna disekcija: med operacijo se ohranijo sternokleidomastoidna mišica, notranja vratna vena in pomožni živec. [5]
• Ingvinalno-femoralna limfadenektomija se uporablja za odpravo metastaz raka v dimeljskih in stegneničnih bezgavkah. Kirurg naredi dva pol ovalna reza v smeri vzporedno z dimljami. Po seciranju kože in podkožne maščobne zavihke se ločnice ločijo do aponeuroze zunanjih poševnih mišic trebuha in do sredine stegneničnega trikotnika. Dimeljsko vez prerežemo tako, da odstranimo fascijo zunanje poševne muskulature. Odstrani se sramno tkivo, odkrije se osnova stegneničnega trikotnika. Nato se vlakno razreže, začenši od točke sprednje zgornje ilijačne hrbtenice do sredine stegneničnega trikotnika, pa tudi od tuberkula sramne kosti do vrha. Odstrani se blok tkiva in bezgavk, po katerem nadaljujejo z ilijačno limfadenektomijo. Takšna operativna tehnika pomaga skrajšati trajanje brazgotin, zmanjša verjetnost okužbe v rano in optimizira estetski videz pooperativnega območja. [6]
• Retroperitonealna limfadenektomija vključuje odstranjevanje retroperitonealnih vozlov limfnega sistema. Abdominalna kirurgija je sestavljena iz radikalnega izreza maščobnega tkiva, bezgavk v retroperitonealnem prostoru. Možni pooperativni zapleti so lahko neplodnost, retrogradna ejakulacija v mehur. To je posledica dejstva, da se med posegom postganglionska eferentna simpatična vlakna, ki so odgovorna za ejakulacijo, križajo in se nahajajo paraaortalno pod nivojem abdukcije spodnje mezenterične arterije. Najmanjša metastatska žarišča se štejejo za tiste, katerih dimenzije ne presegajo 20 mm: po odstranitvi takšnih metastaz je verjetnost pooperativnih zapletov zmanjšana na minimum.  [7]
• Iliačna limfadenektomija se izvaja v okviru ilio-dimeljsko-femoralne kirurgije s preverjenimi metastazami v dimeljskih bezgavkah. Dvostranska limfadenektomija je primerna za rakave lezije penisa ali vulve. Uporablja se klasična metoda Duquesne, opisana v prejšnjem stoletju. Dolg vzdolžni rez je narejen skozi sredino dimeljske vezi (z njenim presečiščem). Zgornja rezna točka se nahaja 7 cm nad dimeljsko vezjo, spodnja točka pa sovpada z vrhom stegneničnega trikotnika. Presadke tkiva ločimo glede na nivo površinske podkožne fascije, izrežemo podkožno maščobno plast in s femoralnim trikotnikom razkrijemo ilijačni del trebušne stene. Nato se v spodnjem kotu rane izolira, podveže in prečka velika podkožna venska žila, blok bezgavk z vlakninami se odpelje navznoter, krojaške mišice pa navzven. Odstranjena tkiva se postopoma ločijo od stegneničnih žil in jih dvignejo v območje sotočja velike safenske venske žile stegnenice in stegnenične vene. Razsekajo se živčne in zunanje poševne mišice, peritonej se premakne v medialno smer, tkivo in bezgavke se ločijo vzdolž ilialnih žil. Iliakalno tkivo odstranimo skupaj s femoralno-dimeljskim tkivom. Tkanine so šivane v plasteh. Po potrebi se izvede plastična kirurgija v predelu dimelj. Ilio-dimeljsko-stegnenična limfadenektomija običajno vključuje odstranitev povprečno osem do enajst vozlov. [8]
• Paraaortna limfadenektomija je radikalna ekscizija periaortalnih bezgavk. Intervencija se izvaja v splošni anesteziji z uporabo endovideosurgical metod. Obseg takšne operacije vključuje odstranitev tkiva, ki vsebuje bezgavke nad in pod nivojem spodnje mezenterične arterije, do zgornje črte na območju zgornjega roba leve ledvične vene. Paraaortna limfadenektomija se uspešno uporablja za zdravljenje raka endometrija. Laparotomija srednje črte se opravi nad popkovnim foramenom in zaključi pod sramno simfizo. Možna je uporaba ekstraperitonealnega dostopa. Maternična okrogla vez se prereže, da se prepreči poškodba spodnjih epigastričnih žil. Parietalni peritoneum se razseka, vizualizira se območje sečevoda. Lijako-medenična vez je prerezana, podvezana. Peritonej se razseka navzdol do okrogle maternične vezi vzdolž zunanje ilijačne arterije. Vez je vpeta, prečkana in vezana. Limfadenektomija se izvaja neposredno v bližini veje notranje ilijačne arterije. Ločeni blok tkiva, ki se nahaja bočno od ožilja, se stisne in prereže, proksimalni konec pa poveže, da blokira pretok limfe. Nato se transvazalno tkivo in bezgavke odstranijo vzdolž stranskih sten posod do nivoja obturacijskega živca. Tudi vozlišča, ki so medialno od zunanje ilijačne arterije in na vhodu v femoralni kanal, so predmet izrezovanja. Ločena je tudi maščobna plast z bezgavkami vzdolž zunanje iliakalne vene do obturatorne jame. Po odkritju obturacijskega živca se vizualno obturacijska fossa vizualizira in odstrani tkivo med obturatornim živcem in zgornjo arterijsko posodo mehurja. Tkivo je vpeto, prečkano in vezano. Manipulacije izvajamo zelo previdno, da ne pride do poškodb žil. Nato se maternična arterija preseka in ligira ter odstranijo bezgavke vzdolž notranjih iliakalnih žil. Odstranjena vozlišča se pošljejo na histološki pregled. [9], [10]
• Limfadenektomija pri raku dojke se izvaja glede na vozlišča, ki se nahajajo na pazduhi na prizadeti strani. Izrez se lahko razširi tudi na cervikalna, supraklavikularna in subklavijska vozlišča. Operacija se izvaja v kombinaciji z odstranitvijo dojke, v celoti ali delno. Kirurg naredi rez v pazduhah do dolžine 6 cm. Limfadenektomija se izvaja neposredno na več ravneh medsebojne razporeditve vozlov do mišice prsnega koša. Prva stopnja vključuje bezgavke, ki se nahajajo pod to mišico, druga stopnja - tiste, ki so tik pod mišico, in tretja - tiste, ki se nahajajo nad prsno mišico. V dvorani lumpektomije se odstranijo vozlišča prve in druge ravni. Če se izvede mastektomija - radikalna resekcija mlečne žleze z regionalno limfadenektomijo, se vozlišča prve, druge in tretje ravni izrežejo z nadaljnjo plastično rekonstrukcijo dojk. Takšna operacija v povprečju traja približno uro in pol. [11]

Do danes strokovnjaki niso prišli do soglasja o smiselnosti odstranjevanja vseh regionalnih bezgavk zaradi kakršnih koli onkoloških procesov v mlečnih žlezah. Večina kirurgov in mamologov meni, da je tako radikalno posredovanje potrebno le v skrajnih primerih, ko obstaja jasno tveganje za širjenje metastaz. Prisotnost takšne indikacije se preveri z izvajanjem kontrolne biopsije ali biopsije kontrolne bezgavke. Sentinelna vozlišča vključujejo tista, ki so najbližje žarišču tumorja - v njih najprej padejo netipične celice in nastanejo metastaze. Zato intervencija, ki vključuje odstranitev sentinel bezgavke, vedno postane pravi način za določitev verjetnosti metastaziranja novotvorbe. Če biopsija pokaže negativen rezultat (nenormalnih celic ni mogoče najti), potem ni potrebe po obsežnem delovanju limfadenektomije z odstranitvijo vseh ravni bezgavk. [12], [13]

• Tiroidektomija z limfadenektomijo je standardna operacija raka ščitnice. Najpogosteje takšen rak metastazira v šesto (osrednjo) skupino vratnih bezgavk. Strokovnjaki priporočajo in vadijo tiroidektomijo s hkratno centralno odstranitvijo bezgavk pri rakavih tumorjih, večjih od 10 mm. Ta pristop zmanjšuje verjetnost ponovitve bolezni in odpravlja potrebo po ponavljajočih se operacijah na tem področju. Centralna limfadenektomija v tem primeru vključuje izločanje prelaringealnih, parnih in prethehealnih vozlov, pa tudi tistih, ki se nahajajo vzdolž notranje površine karotidne arterije in notranje vratne vene. [14]
• Resekcijo danke s podaljšano limfadenektomijo lahko izvedemo po različnih metodah, kar je odvisno predvsem od črevesnega segmenta, v katerem se tumor razvije. Če je prizadeta zgornja tretjina danke, se izvede operacija, imenovana Sprednja resekcija. Če je prizadeta srednja tretjina, se izvede operacija Low anterior. Tako prvi kot drugi poseg se izvajata skozi trebušno votlino. Zdravnik naredi rez na trebušni steni levo od popka. Po iskanju in odstranjevanju žarišča tumorja poveže preostale črevesne segmente, odstrani bližnje bezgavke, natančno pregleda vsa tkiva in šive. Po potrebi se namesti drenaža (za več dni). Najtežje in najbolj travmatično za bolnika je kirurško odstranjevanje spodnje tretjine danke. Ta poseg se imenuje resekcija trebušne presredka ali Milesova operacija: vključuje odstranitev tumorja v povezavi z anusom. Da bi pacientu zagotovil možnost blata, kirurg ustvari trajno kolostomijo. Potek operacije je običajno naslednji: zdravnik zareže spodnji segment trebušne votline in v presredku, odstrani sigmoid in rektum ter anus in bližnje bezgavke. V večini primerov mora bolnik opraviti dodatno zdravljenje s kemoterapevtskimi zdravili. Tak poseg lahko traja več ur (v povprečju - 2,5 ure). [15], 
• Pankreatoduodenalna limfadenektomija je pogosta vrsta kirurgije za adenokarcinom glave trebušne slinavke, ki ima dve vrsti regionalnih bezgavk. Ta vozlišča obkrožajo organ ali se nahajajo okoli velikih bližnjih posod (trebušna aorta z vejami, vključno s celiakijo, zgornjimi ledvičnimi in mezenteričnimi arterijami). Za razjasnitev onkološke stopnje raka trebušne slinavke je priporočljivo odstraniti in histološko diagnosticirati vsaj deset bezgavk. Po prehodu gastrokolične vezi kirurg izvede adhezijsko viscerolizo v omentalni bursi, mobilizira spodnji rob žleze in izpostavi zgornjo mezenterično veno. Nato prečka desne gastroepiploične žile. Dvanajstnik se mobilizira po Kocherjevi metodi in prereže v proksimalnem segmentu. Nadalje se mobilizirajo deli hepatoduodenalne vezi, prečkajo se gastroduodenalna arterija in tanko črevo. Po mobilizaciji uncinatnega procesa se limfadenektomija izvede vzdolž zgornje mezenterične arterijske žile. [16]
• Limfadenektomijo pri raku želodca lahko izvedemo na tri načine. Prva možnost je klasična gastrektomija, med katero se izvaja disekcija bezgavk D1, vključno z odstranitvijo paragastričnih bezgavk - 1-6 vrst regionalnih vozlov po japonski klasifikaciji. Druga možnost je radikalna želodca z dizekcijo bezgavk D2, vključno z limfobazami, lokaliziranimi v smeri vej celiakije - vrsta bezgavk 7-11. Tretjo možnost predstavlja razširjena radikalna želodca z odstranitvijo retroperitonealnih bezgavk (12-16 vrst). Izbira ene ali druge vrste operacije z limfadenektomijo je neposredno povezana s stopnjo raka želodca. Na primer, na prvi stopnji "A" lahko radikalni kirurški poseg vključuje izvedbo endoskopske resekcije želodčne sluznice ali uporabo drugih tehnik do klasične želodčne želodce. [17]

Limfadenektomija za resekcijo debelega črevesa

Operacija debelega črevesa se lahko izvede po več metodah, odvisno od tega, na katerem od črevesnih delov je žarišče tumorja. Običajno se odstrani prizadeti črevesni segment, pa tudi bezgavke, v katere limfa teče iz tumorja. To je zato, ker lahko limfadenektomija zmanjša tveganje za ponovitev raka. Poleg tega bodo strokovnjaki lahko natančno preučili odstranjene strukture, kar bo neposredno vplivalo na naravo nadaljnjega zdravljenja. [18]

Kirurško odstranjevanje črevesnega elementa se imenuje kolektomija. Če se odstrani onkološki fokus, ki se nahaja v desni polovici debelega črevesa, potem govorijo o desnostranski hemikolektomiji, če pa v levi polovici, pa o levostranski hemikolektomiji. Standardna resekcija vključuje odstranitev do 40 cm debelega črevesa, čeprav je ta številka v veliki meri odvisna od telesne teže in višine bolnika.

Distalna resekcija se reče, če odstranimo distalni dve tretjini sigmoidnega črevesa in zgornjo tretjino danke ter izvedemo ligacijo zgornjih rektalnih in sigmoidnih žil. Za obnovitev funkcije danke se uporablja anastomoza.

Levostranska hemilektomija z razširjeno limfadenektomijo vključuje odstranitev levega črevesa, ki vključuje sigmoidno, padajočo in distalno polovico prečnega debelega črevesa. Izvajata se ligacija in presek spodnjih žil mezenterije in nastane transversorektalna anastomoza.

Desnostranska hemilektomija z razširjeno limfadenektomijo vključuje resekcijo cekuma in distalnega elementa ileuma - približno 100-150 mm. Prav tako se odstranijo, povežejo in prerežejo naraščajoče debelo črevo in proksimalna tretjina prečnega črevesa, ileokolonske žile, desna arterija debelega črevesa in desna veja arterije srednjega črevesa. Poleg tega nastane ileotransverzalna anastomoza.

Obstaja še ena različica operacije: odstranjevanje vmesnega seštevka z resekcijo celotnega črevesa brez distalnega elementa sigmoidnega črevesa. V tem primeru so ločene vse osnovne žile, ki oskrbujejo debelo črevo.

Klasifikacija limfadenektomije

Različne vrste raka zahtevajo različne količine limfadenektomije. Za označevanje popolnejše resekcije se uporablja izraz, kot je podaljšana limfadenektomija, ki pa je nadalje razdeljen na več podtipov, odvisno od lokacije odstranjenih bezgavk, na primer:

• aortoiliakalna limfadenektomija;
• pankreatoduodenalni;
• ilio-medenični itd.

Za razliko od razširjene regionalna limfadenektomija vključuje odstranitev le nekaterih bezgavk, ki so v neposredni bližini žarišča tumorja.

Pomožni izraz je radikalna limfadenektomija, ki vključuje odstranitev vseh ali prevladujočega števila bezgavk, ki se nahajajo v bližini novotvorbe (skozi limfni tok).

Glede na način operacije je odstranjevanje bezgavk lahko trebušno ali laparoskopsko.

Laparoskopsko limfadenektomijo izvedemo z dostopom skozi vbode v kožo, skozi katere kirurg vstavi poseben laparoskopski aparat in instrumente. Ta metoda je manj travmatična in jo manj pogosto spremlja razvoj zapletov. Danes se kavitacijske limfadenektomije izvajajo manj pogosto: govorimo o klasični tehniki, ko tkiva z rezanjem seciramo in zagotovimo neposreden neposreden dostop. Po laparoskopskem posegu je celjenje veliko hitrejše, tveganje za krvavitve in okužbo ran pa se zmanjša.

Limfadenektomija in limfadenektomija

Klasični radikalni posegi pri zdravljenju onkoloških bolezni so bili monoblok odstranjevanje regionalnih bezgavk. Glede preventivne razširjene bezgavke se izraz uporablja za opis kirurških operacij odstranjevanja prizadetega organa in območij z regionalnimi metastazami. Izkazalo se je, da ime limfadenektomija nakazuje obsežnejši poseg, v nasprotju z izrazom limfadenektomija, saj vključuje izločanje ne le bezgavk, temveč tudi celotnega odseka limfnega toka, skupaj z okoliško podkožno maščobno plastjo znotraj ovojnice fascije. Tako je primerno govoriti o limfadenektomiji, če se izvaja regionalno odstranjevanje bezgavk, in o limfadenektomiji - če se odstranijo bezgavke, posode in maščobno tkivo. 

Kontraindikacije za postopek

Limfadenektomija ni predpisana, če ni možnosti popolne odstranitve primarnega tumorja. To se zgodi, če je bil tumorski proces odkrit v pozni fazi razvoja. V tem primeru ne govorimo toliko o kontraindikacijah kot o neprimernosti limfadenektomije, saj je žarišče tumorja že uspelo razširiti svoje celice ne le na najbližje bezgavke, temveč tudi na oddaljena tkiva in organe. Tudi po izrezu bezgavk bodo v telesu ostale netipične strukture, kar bo povzročilo razvoj novih rakavih (sekundarnih) žarišč.

Limfadenektomije se ne izvaja, če je bolnik v resnem stanju - na primer trpi zaradi resnih bolezni kardiovaskularnega sistema, jeter, ledvic ali če ima akutno cerebrovaskularno nesrečo. Takšne patologije lahko motijo operacijo na splošno in delovanje anestezije.

Posledice po postopku

Najpogostejša škodljiva posledica po limfadenektomiji je limfedem, zaplet, ki se kaže v težavah pri odtoku limfe s področja operacije. Podobna motnja se razvije pri približno vsakem desetem bolniku. Glavni simptom je hud edem tkiva. Bolezen ima več stopenj razvoja:

1. Otekline se pojavijo čez dan, vendar izginejo, ko je poškodovano območje pokončno. Če pritisnete s prstom, nastane nekakšna "jamica", ki počasi izgine.
2. Edem je prisoten ne glede na položaj poškodovanega območja. Koža postane gostejša, "fossa" se ob pritisku ne pojavi.
3. Edem je izrazit, kot "elephantiasis" (elephantiasis).

Če se odkrije prva stopnja limfedema, se je treba nujno posvetovati z zdravnikom. To bo ustavilo nadaljnji razvoj patologije in v nekaterih primerih zmanjšalo njeno manifestacijo.

Poleg edema lahko krvavitev, ki jo najdemo v zgodnjem pooperativnem obdobju, postane nevarna bolezen.

Zapleti po postopku

Na splošno se zdravniki včasih soočajo z naslednjimi verjetnimi zapleti, povezanimi z limfadenektomijo:

• Izguba ali poslabšanje občutljivosti na območju operacije, ki je posledica poškodbe (rezanja) živčnih vlaken. Pri večini bolnikov se občutljivost po določenem času obnovi.
• Občutek šibkosti, otrplosti, "plazenja", kontraktur, kar zahteva imenovanje posebnih terapevtskih vaj za zmanjšanje občutka nelagodja.
• Limfedem je limfni edem.
• Flebitis na območju operacije, z možnim prehodom v tromboflebitis. S pravočasnim imenovanjem zdravil za redčenje krvi in protivnetnih zdravil takšni pojavi hitro izginejo.
• Pristop okužbe, ki jo na območju posega spremljajo bolečina, pordelost in oteklina. Ta pogoj zahteva imenovanje antibiotične terapije.

Najpogostejši zapleti, povezani z limfadenektomijo, se razvijejo pri starejših bolnikih in tistih s sladkorno boleznijo in debelostjo.

Skrbi po postopku

Takoj po limfadenektomiji bolnika premestijo v sobo za okrevanje: tam ga opazujejo do konca anestezije. Če je vse v redu, bolnika prepeljejo na reden oddelek.

Če je potrebno, se prizadeto območje dvigne. Na primer, po aksilarni limfadenektomiji se roka dvigne s strani posega, po odstranitvi dimeljskih bezgavk pa bolnika dvignejo noge.

Včasih je v prvih dneh po operaciji na bolnika pritrjen kateter za zbiranje urina, v nekaterih primerih pa začasna ali trajna kolostomska vrečka (odvisno od tega, kje in v kolikšni meri je bila opravljena limfadenektomija).

Če je bil med operacijo nameščen odtok, se odstrani, ko se stanje izboljša (običajno po nekaj dneh).

Če se bolnik ne more prehraniti sam, mu intravensko vbrizgajo hranila. Če je operacija prizadela prebavni sistem, bo pacient obveščen o spremembah v prehrani.

Trajanje hospitalizacije se dogovori individualno.

Po odpustu bolniku svetujemo, naj ne dviguje in ne nosi težkih predmetov, izogibajte se nošenju tesnih in zatirajočih oblačil ali dodatkov.

Rehabilitacijski ukrepi so indicirani za vse bolnike, ki so bili podvrženi limfadenektomiji. Takšni ukrepi omogočajo:

• preprečiti pojav psiholoških težav;
• odpraviti bolečino;
• preprečiti razvoj zapletov;
• hitro se vrnite k običajnemu načinu življenja.

Standardne rehabilitacijske tehnike vključujejo vadbeno terapijo (poseben sklop vaj), fizioterapijo, vitaminsko terapijo in dodatno konzervativno zdravljenje. Glavni postopki so namenjeni obnavljanju prehrane tkiv in pretoka limfe, pospeševanju krvnega obtoka in celjenju.

Če ima bolnik po limfadenektomiji povišano telesno temperaturo ali se nenadoma pojavijo sumljivi simptomi, kot so mrzlica, slabost, paroksizmalno bruhanje, težave z izločanjem urina in fekalij, krvavitve ali hude bolečine, potem je treba o tem nujno obvestiti operacijskega kirurga.

Limfomasaža po operaciji aksilarna limfadenektomija

Masaža limfne drenaže je fizioterapevtski postopek, katerega glavni namen je pospešiti pretok limfe. Oseba, ki izvaja limfomasažo, mora imeti idejo o lokaciji limfnega sistema in smeri limfnega gibanja. Postopek ne sme biti boleč, zato sta kot osnovna učinka priporočljiva božanje in rahel pritisk. Seje je najbolje narediti 1-2 krat na teden. [19]

Pod vplivom te masaže se spodbudi pretok limfe, kar prispeva k:

• zmanjšanje edema tkiva;
• povečan turgor kože;
• optimizacija presnovnih procesov;
• izboljšanje lokalne imunosti;
• aktivacija krvnega obtoka.

Kontraindikacija za limfomasažo po limfadenektomiji je lahko:

• akutni tromboflebitis;
• kožne bolezni;
• bolezni srca in ožilja;
• nalezljive patologije.

Po desetih minutah se mora bolnik mirno uleči. Lahko popijete kozarec tople vode. Rezultat postane opazen praviloma po prvem ali drugem postopku.

Ocene

Limfadenektomija je pogosto obvezen postopek, ki določa učinkovitost zdravljenja. Intervencija vključuje odstranitev prizadetih ali sumljivih bezgavk z nadaljnjim pošiljanjem v laboratorij na histološki pregled. Ocene o operaciji so večinoma pozitivne, saj je po njej mogoče preprečiti nadaljnje širjenje patologije, zmanjšati ali popolnoma odpraviti manifestacije bolezni. Zapleti po posegu so redki, če upoštevate stroga priporočila zdravnika:

• omejite aktivnost in ne obremenjujte operiranega dela telesa;
• prizadete strani ne stiskajte in ne vlecite z oblačili ali dodatki;
• izogibajte se položaju noge na nogi (pri bolnikih, ki so imeli dimeljsko limfadenektomijo).

Incidenca zapletov je odvisna tudi od prizadetega območja, na katerem se izvaja limfadenektomija. Na primer, odstranitev aksilarnih bezgavk v približno 10% primerov povzroči razvoj limfedema in nelagodje na koži. Odstranjevanje medeničnih bezgavk je zapleteno zaradi limfedema le v 6% primerov in dimeljskih - v 15% primerov. Vendar je veliko odvisno od splošnega zdravstvenega stanja pacienta in usposobljenosti operacijskega zdravnika.