Fibrinozni perikarditis

Različne patologije srčno-žilnega sistema so lahko zapletene zaradi takšne motnje, kot je fibrinozni perikarditis. Takšen zaplet zahteva takojšen pregled in zdravljenje, kar je potrebno za preprečitev nadaljnjega razvoja drugih resnih posledic. Če je takšno zdravljenje pravočasno in kompetentno, ima večina bolnikov ugoden izid bolezni. [1]

Perikarditis je vnetna reakcija, ki vključuje perikardij. Vnetje je najpogosteje posledica primarne sistemske patologije ali strukturnih sprememb perikarda: poškodb, infekcijskih in neinfekcijskih lezij.

O fibrinoznem perikarditisu pravijo, če se pri bolniku pojavi perikarditis z odlaganjem fibrinoznih filamentov v votlini perikardne burze, ki je posledica vnetne reakcije. Stanje se kaže z bolečinami v prsnem košu, ki se poslabšajo z globokim dihanjem ali kašljanjem, pa tudi s hudo šibkostjo, zvišano telesno temperaturo in avskultativnim hrupom trenja perikarda. [2]

Epidemiologija

V klinični praksi se fibrotični perikarditis diagnosticira relativno redko - pri približno 0,1% bolnikov. Podatki obdukcij po smrti v frekvenčnem območju od 3 do 6%. Pri moških se patologija razvije enkrat in pol pogosteje kot pri ženskah, starih od 20 do 50 let. [3]

"Krivci" razvoja fibroznega perikarditisa najpogosteje postanejo:

• virusi (do 50% primerov);
• bakterije (do 10% primerov);
• akutni miokardni infarkt (do 20% primerov);
• presnovne motnje (odpoved delovanja ledvic, uremija, miksedem - do 30% primerov), pa tudi avtoimunske patologije.

V 3-50% primerov je nemogoče ugotoviti vzrok fibroznega perikarditisa. Patologijo redko diagnosticiramo v življenju bolnikov, večinoma pa postane ugotovitev med obdukcijo.

Vzroki fibrinozni perikarditis

Virusne bolezni veljajo za najpogostejši vzrok za razvoj fibrinoznega perikarditisa: takšno razmerje je prisotno pri skoraj vsakem drugem bolniku. Najpogosteje govorimo o enterovirusih, citomegalovirusih, virusu Coxsackie, pa tudi o povzročitelju epidparotitisa in HIV.

Fibrinozni perikarditis lahko izzovejo:

• akutni miokardni infarkt;
• travmatske poškodbe (vključno s kirurškim posegom);
• nalezljiva bolezen;
• avtozastrupitev (uremija);
• sistemske patologije;
• neoplazijski procesi.

Če upoštevamo onkološke vzroke za pojav fibrinoznega perikarditisa, potem najpogosteje govorimo o malignih pljučnih tumorjih in novotvorbah mlečnih žlez. Manj pogosta je levkemija in limfom ter infiltrativna poškodba perikardne vrečke z nelimfocitno levkemijo.

V nekaterih primerih ni mogoče ugotoviti natančnega izvora bolezni: histološko niso določene niti tumorske strukture, niti bakterijski mikroorganizmi niti virusi. Takšni primeri se imenujejo idiopatski fibrinozni perikarditis.

Dejavniki tveganja

Etiološki dejavniki tveganja so lahko:

• avtoimunski procesi - zlasti sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis itd.;
• sistemsko infekcijsko-alergijsko vnetje vezivnega tkiva (revmatizem);
• tuberkuloza;
• bakterijski infekcijski in vnetni procesi;
• kronična ledvična insuficienca (terminalna faza);
• pljučnica;
• miokardni infarkt;
• maligni tumorji;
• septična stanja;
• travmatične poškodbe prsnega koša, kirurške operacije v predelu srca.

Skupine tveganj vključujejo:

• starejši (po 55 letih);
• bolniki s povišanimi krvnimi lipidi (trigliceridi in holesterol);
• bolniki s hipertenzijo;
• močni kadilci;
• ljudje z omejeno telesno dejavnostjo ali z njeno odsotnostjo;
• debelih in/ali diabetikov.

Med neugodne dejavnike veljajo tudi nekatere prehranjevalne navade (zloraba slane, mastne hrane, priročne in hitre hrane), uživanje alkohola in pogost stres.

Patogeneza

Pri fibrinoznem perikarditisu hemodinamskih motenj ne opazimo, saj postopno povečanje volumna tekočine spremlja počasno raztezanje zunanjega perikardialnega lista. Če je eksudacija hitra, se aktivira podporna sposobnost srčne vrečke, ki je sestavljena iz omejevanja meja diastoličnega širjenja srčnih komor. [4]

Za perikardno tkivo je značilna dobra elastičnost, vendar se ta lastnost razmeroma hitro izgubi, ko je srčna vrečka močno raztegnjena.

Hemodinamske motnje v obliki znižanja krvnega tlaka, venostaze se pojavijo, ko tlak v burzi doseže 50-60 mm. V Umetnost. Kazalniki venskega tlaka se povečajo in začnejo presegati intraperikardialne kazalnike za 20-30 mm. Umetnost. Ko je dosežen kritični eksudativni volumen, ki povzroči močno stiskanje srca, se razvije srčna tamponada. Hitrost njegovega razvoja je odvisna od intenzivnosti kopičenja tekočine. [5]

Etiologija je pogosto nalezljiva, alergijska ali avtoimunska, kar je posledica sprožilnega mehanizma za razvoj patologije. Neposredna poškodba srčnih membran z virusnimi in drugimi povzročitelji ni izključena.

Patogenetsko shemo razvoja bolezni lahko opišemo na naslednji način: osrčnik se vname → poveča se žilna prepustnost → tekoče krvne frakcije, fibrinogen, ki se odlaga v obliki fibrina, znoj v perikardialno vrečko → razvije se kataralni perikarditis → fibrinozni se razvije perikarditis. [6]

Patoanatomija

Pojav fibroznega perikarditisa je povezan s povečano eksudacijo krvnih komponent v perikardialno vrečko. Zbirka tekočine se ponovno absorbira v nevnetih perikardialnih predelih. Če je žilna prepustnost oslabljena, se znojijo grobi plazemski proteini, nastane precipitacija fibrinogena, nastane vnetni infiltrat in nastane omejen ali razširjen fibrotični perikarditis.

Obilne akumulacije tekočine v vrečki kažejo na nepravilen proces absorpcije in širjenje vnetne reakcije na perikard. Če je perikarditis stisnjen, potem procesi fibroznega brazgotinjenja in adhezije listov povzročijo nastanek goste perikardne membrane. Pri dolgotrajnem poteku bolezni se perikardij kalcificira, nastane neprekinjena kapsula, ki se imenuje "lupinsko" srce. V naprednih primerih je poškodovana mišična plast ventriklov, v ozadju miokardiofibroze so opažene lokalne patološke motnje. Miokard se tanjša, degenerira v maščobno tkivo in atrofira zaradi zmanjšanja funkcionalne obremenitve ventriklov. [7]

Simptomi fibrinozni perikarditis

Simptomatski fibrozni perikarditis se lahko kaže z:

• Srčna bolečina: [8]
  • raste več ur;
  • različna intenzivnost (od majhne do močne);
  • bolečina, pekoč občutek, zbadanje, praskanje ali stiskanje, stiskanje;
  • z lokalizacijo v območju srčne projekcije, v epigastriju (običajno ne sega do okončine ali rame, kot pri koronarni bolezni srca, vendar z možnim obsevanjem v predelu vratu in jeter);
  • poslabšanje med požiranjem, globokim dihanjem, šoki kašlja, pri upogibanju in obračanju, brez jasne povezave s telesno aktivnostjo;
  • izginja, ko se eksudat kopiči;
  • razbremeniti v položaju na desni strani s koleni, približenimi prsnim košem;
  • izgine po jemanju analgetikov, nesteroidnih protivnetnih zdravil, vendar se ne odzove na jemanje nitroglicerina.
• Splošna šibkost, povečano znojenje, visoka temperatura, glavobol, pa tudi znaki splošnega sindroma zastrupitve.
• Vztrajno kolcanje, slabost (včasih z bruhanjem, brez naknadnega olajšanja), tahipneja, palpitacije, aritmija.

Prvi znaki

Začetna simptomatologija fibroznega perikarditisa se običajno kaže kot infekcijski proces, ki otežuje diagnozo bolezni. Bolniki imajo splošno šibkost, povečano potenje, izgubo apetita, subfebrilno temperaturo.

Simptomi rastejo in se poslabšajo, pridružuje se značilen sindrom perikardne bolečine:

• bolečina moti v epigastriju ali za prsnico;
• ima drugačno intenzivnost - od rahlega nelagodja do ostre bolečine "srčni napad";
• po opisu bolnikov je bolečina pekoča, mravljinčasta, praska, reže ali vleče;
• poslabša kašelj, položaj na levi strani;
• oslabi v položaju na desni strani, s sprednjim nagibom, v položaju kolena-komolec;
• nitroglicerin ne razbremeni.

Poleg bolečine lahko motijo boleči napadi kašlja, ki ne povzročajo olajšanja, pa tudi slabost, napetost pri požiranju. Dihalni gibi so površni, bolnik se pritožuje zaradi pomanjkanja zraka. [9]

Faze

Obstajajo naslednje stopnje perikarditisa:

1. Akutna faza - če bolezen traja do 1-2 meseca od začetka patologije. Za eksudativni in fibrinozni perikarditis je značilen akutni potek.
2. Subakutna faza - če bolezen traja od dveh do šestih mesecev od začetka patologije. Značilen za eksudativni, adhezivni in konstriktivni perikarditis.
3. Kronična faza - če bolezen traja več kot šest mesecev od začetka patologije. Značilen za eksudativni, adhezivni, konstriktivni perikarditis, pa tudi za kalcifikacije (oklepno srce).

Obrazci

Akutni fibrinozni perikarditis glede na etiološki dejavnik delimo na infekcijski in infekcijsko-alergični. Podvrste bolezni so:

• tuberkuloza;
• specifične bakterijske (sifilične, gonoreje, griže itd.);
• nespecifični bakterijski (streptokoki, pnevmokoki, meningokoki, stafilokoki itd.);
• virusne (adenovirusne, gripe, Coxsackie itd.);
• rikecija (pri bolnikih z mrzlico Q, tifusom);
• klamidijske (genitourinarne okužbe, ornitoza);
• mikoplazma (pljučnice, akutne okužbe dihal);
• mikotični (kandidoza, aktinomikoza, histoplazmoza itd.);
• zaradi protozojev (amebnih, malarijskih);
• alergični;
• revmatični;
• maligni;
• travmatično itd.

Suhi fibrinozni perikarditis je lahko idiopatski - torej brez posebnega vzroka za patologijo.

Akutni perikarditis je lahko suh (fibrinozni), eksudativni (serozno-fibrinozni, fibrinozno-gnojni), z ali brez tamponade srca.

Z napredovanjem fibrinoznega perikarditisa se lahko razvije eksudativni perikarditis. Na primer, serofibrinozni perikarditis se diagnosticira, ko se v perikardni votlini nabere znatna količina serofibrinoznega izliva. Če se v perikardni vrečki tvori gnojni izliv, se postavi diagnoza fibrinozno-gnojnega perikarditisa.

Zapleti in posledice

Fibrinozni perikarditis, če se ne zdravi, je pogosto zapleten zaradi adhezije perikardnih listov in motnje miokardne prevodnosti. Pri tekočem patološkem procesu so simptomi prisotni in se dolgo časa poslabšajo. Perikardni šum pri mnogih bolnikih vztraja tudi po zdravljenju.

Srčna tamponada se pojavi, ko je tlak v osrčniku dovolj visok, da prepreči polnjenje desnega srca. [10]

Bolniki se lahko pritožujejo zaradi bolečine v prsih in kratke sape po telesni aktivnosti, kar je posledica povečanja volumna srčne mišice in stika gostih perikardialnih listov. Najpogosteje se takšno stanje ne zdravi, ampak ga opazujemo v dinamiki.

Tudi po ugodnem izidu fibrotičnega perikarditisa pri bolnikih ni izključen pojav napadov aritmije. Vnetna reakcija spremeni impulzno občutljivost miokarda, kar lahko izzove pojav paroksizmalne tahikardije, atrijske in ventrikularne fibrilacije, blokad. Z rednimi kršitvami srčnega ritma je možen razvoj srčnega popuščanja.

Diagnostika fibrinozni perikarditis

Diagnozo akutnega fibrinoznega perikarditisa lahko postavimo, če ima bolnik tipično triado  [11]: [12]

• srčna bolečina;
• šum perikardialnega trenja;
• tipičen vzorec EKG.

Instrumentalno diagnozo običajno predstavljajo EKG, ehokardiografija in rentgen prsnega koša - za izključitev prisotnosti eksudata.

EKG kaže konkordanten val ST, izbočen navzdol za največ 7 mm, s prehodom na visoko T brez spremljanja recipročne depresije ST v drugih odvodih. Fibrinozni perikarditis za 1-2 dni spremlja dvig segmenta, ki pokriva vse standardne odvode z mejo v drugem standardnem odvodu. [13]

Glavni auskultatorni znak fibrinoznega suhega perikarditisa je drgnjenje perikardialnih listov zaradi trenja. Čuti se v predelu levega spodnjega roba prsnice, v predelu absolutne srčne otopelosti. Hrup se sliši sinhrono s krčenjem srca, ni povezan z dihalnimi gibi, vendar ima variabilnost in nagnjenost k povečanju v času pritiska s fonendoskopom. Izgine s pojavom eksudata. Narava hrupa - včasih mehka, pogosteje - groba, praska, se lahko čuti pri sondiranju.

Trenje perikarda pri fibrinoznem perikarditisu je lahko neprekinjeno (sistolično-diastolični), dvokomponentno (sistola prekata in hitro polnjenje levega prekata) ali trikomponentno (t.i. "lokomotivni ritem").

Pri diagnozi fibrinoznega perikarditisa je treba pridobiti mikro in makropreparate, kar je možno le ob histološki preiskavi dela biomateriala, odvzetega med biopsijo perikarda.

Mikropreparat fibrinoznega perikarditisa:

• pri majhni mikroskopski povečavi se na epikardialni površini vizualizirajo izrazite fibrinske prevleke z značilno lila-roza barvo;
• med fibrinoznimi vlakni so opazili levkocite;
• epikardialne žile so razširjene, polne.

Makropreparat fibrinoznega perikarditisa:

• odebelitev epikarda (visceralni perikardni list);
• belkasto sivkasta barva, krupozni vlaknasti film;
• "dlakavo" srce;
• odvisno od izida bolezni: cepitev fibrina in razrešitev vnetnega procesa ali nastanek adhezij ("oklepno" srce).

Izraz fibrinozni perikarditis je pogosto povezan s pojmom "poraščeno srce", ki je posledica odlaganja velikega števila beljakovin in fibrinoznih filamentov na listi perikarda, kar daje srcu nekakšno "poraščeno".

Laboratorijske preiskave (predvsem popolna krvna slika) so splošne narave in lahko pomagajo ugotoviti izvor bolezni in oceniti intenzivnost vnetja.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza fibrinoznega perikarditisa se izvaja:

• z miokardnim infarktom;
• z disekcijsko anevrizmo aorte;
• s pljučno embolijo;
• s spontanim pnevmotoraksom;
• z angino pektoris;
• z mioperikarditisom;
• s plevritisom;
• s herpes zoster;
• z ezofagitisom, krči požiralnika;
• z akutnim gastritisom, želodčno razjedo.

Diferencialni EKG znaki:

	S fibrinoznim perikarditisom	Z akutnim miokardnim infarktom
Segment ST	Spremembe so razpršene, v kombinaciji s pozitivnim valom T. Vrnitev na izolino je opazna več dni.	Spremembe so lokalne, neusklajene, v kombinaciji z negativnim valom T. Pri bolnikih z nezapletenim potekom se segment ST za nekaj ur vrača na izolino.
PQ ali PR interval	Opažena je intervalna depresija.	Ni sprememb.
Q val, QS kompleks	Atipični patološki val Q.	Patološki val Q se hitro razvija.
Atrijske in ventrikularne aritmije	Ni tipično.	Tipično.

Razlika med fibrinoznim perikarditisom in akutnim koronarnim sindromom:

• Z razvojem fibrinoznega perikarditisa se bolečina pogosto pojavi ostro, z retrosternalno ali epigastrično lokalizacijo. Narava bolečine je akutna, stalna, topa, boleča, včasih stiskajoča, stalna (vse manjša). Nitroglicerin je neučinkovit.
• Pri akutnem koronarnem sindromu je bolečina naraščajoča, seva v ramo, podlaket, zgornji ud, hrbet. Značilni so napadi bolečine: napadi trajajo približno pol ure. Položaj pacientovega telesa ne vpliva na resnost sindroma bolečine. Po jemanju nitroglicerina simptomi izginejo.

Zdravljenje fibrinozni perikarditis

Pacientu je predpisan strog počitek v postelji za obdobje do 7-14 dni (v nadaljnjem besedilu - odvisno od poteka bolezni), prehranska miza št. 10 (10A).

Če je bilo mogoče ugotoviti vzrok razvoja fibrinoznega perikarditisa, potem so po indikacijah predpisani antibiotiki, protiparazitska, protiglivična in druga sredstva.

Antibiotiki se uporabljajo za jasen infekcijski dejavnik - na primer pri sepsi, pljučnici, tuberkulozi, gnojnih žariščih itd.

Protivirusna zdravila so predpisana z dokazanim virusnim izvorom bolezni:

• citomegalovirus zahteva uporabo imunoglobulina 1-krat na dan 2-4 ml / kg po shemi;
• Virus Coxsackie zahteva imenovanje interferona-A;
• za adenovirus in parvovirus B19 se uporablja imunoglobulin 10 g intravensko.

Patogenetsko zdravljenje je sestavljeno iz uporabe naslednjih zdravil:

• Nesteroidna protivnetna zdravila - imajo analgetične, protivnetne, rahle imunosupresivne učinke. Primerno je uporabljati acetilsalicilno kislino, Voltaren (0,05 g trikrat na dan), Ibuprofen (0,4 g trikrat na dan), Meloksikam (0,015 g dvakrat na dan). [14]
• Glukokortikosteroidi - imajo močan protivnetni, anti-šok, imunosupresivni učinek. Predpisani so zaradi neučinkovitosti nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Pri idiopatski različici fibrinoznega perikarditisa in odsotnosti aktivnih žarišč vnetja antibiotiki ne postanejo zdravila izbire. Režim zdravljenja vključuje nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak 150 mg / dan, meloksikam 15 mg / dan, ibuprofen 200 mg trikrat na dan), kot tudi kolhicin (1 mg / dan), kortikosteroidna zdravila (1 mg / dan). Kg). [15], [16]

Kirurško zdravljenje je primerno, če se pri bolniku razvije kompresijski perikarditis, če se serofibrinozni perikarditis ponovi ali če medicinska terapija ne uspe. Perikardiocenteza je metoda izbire pri tamponadi srca. Če se to ponovi, se lahko izvede perikardialno okno. Pri konstriktivnem perikarditisu je zdravljenje izbire perikardiektomija. [17]

Preprečevanje

Specifičnega preprečevanja razvoja fibrinoznega perikarditisa ni. Zdravniki priporočajo, da upoštevate naslednja priporočila, ki zmanjšajo tveganje za takšne zaplete:

• Odpravite kajenje, izogibajte se obisku kadilnic (pasivno vdihavanje dima). Dokazano je, da kajenje celo petih cigaret na dan poveča tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni za skoraj 50 %.
• Držite se diete z nizko vsebnostjo holesterola, zmanjšajte vnos nasičenih maščob (maščobno meso, mast je treba nadomestiti z belim mesom, morskimi sadeži), v prehrano vnesite žita, zelenjavo, zelišča, sadje, rastlinska olja.
• Zmanjšajte vnos soli na 3-5 g na dan, kar bo zmanjšalo tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni za 25%.
• V prehrano vnesite živila, bogata z magnezijem in kalijem (morske alge, suho sadje, marelice, buče, ajde, banane).
• Pazite na svojo telesno težo, jejte uravnoteženo prehrano.
• Poskrbite za ustrezno telesno aktivnost (hoja, plavanje, kolesarjenje – vsaj pol ure na dan ali petkrat na teden).
• Redno spremljajte kazalnike presnove maščob, obiščite zdravnika za preventivno diagnostiko.
• Omejite ali odpravite uporabo alkoholnih pijač.
• Izogibajte se globokemu in dolgotrajnemu stresu.

Tudi majhne spremembe v življenjskem slogu lahko znatno upočasnijo razvoj patologij srca in krvnih žil. Hkrati morate razumeti, da nikoli ni prepozno, da se začnete držati zdravega načina življenja. Če se kljub temu pojavijo kakršni koli znaki srčne patologije, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom, da preprečite napredovanje bolezni in poslabšanje simptomov.

Napoved

Težko je oceniti prognozo bolezni, saj se v življenju bolnika relativno redko odkrije. Na splošno so merila za neugodno prognozo:

• znatno zvišanje temperature (nad 38 stopinj);
• subakutni pojav simptomov;
• intenzivna eksudacija v perikardialno vrečko;
• razvoj tamponade srca;
• po vsaj 7 dneh zdravljenja ni pozitivnega odziva na acetilsalicilno kislino ali druga nesteroidna protivnetna zdravila.

Če se fibrinozni perikarditis ne zdravi, se tveganje smrti znatno poveča - predvsem zaradi razvoja zapletov in zastrupitve. [18] Bolniki, ki so imeli to bolezen, morajo biti pod rednim nadzorom kardiologa.