Zapleti po meningitisu

Vnetje mehkih možganskih membran, zlasti v hudi obliki, je polno dolgotrajnih posledic in je življenjsko nevarno, številni zapleti meningitisa pa so nepopravljivi in vodijo v invalidnost.[1]

Epidemiologija

Po podatkih SZO na podlagi študij ima večina (70 %) bolnikov z bakterijskim meningitisom hidrocefalus, resne motnje, ki jih povzroča, pa se pojavijo pri skoraj 90 % bolnikov.

Ugotovljeno je tudi, da se razvoj nevroloških zapletov pogosto pojavi pri meningitisu bakterijske etiologije. Ko so možganske ovojnice prizadete z bakterijo Streptococcus pneumonia in razvojem pnevmokoknega meningitisa, umrljivost doseže 20 %, zaplete, kot so poškodbe možganov, paraliza in učne težave, pa opazimo pri 25-50 % preživelih bolnikov.

Pri otrocih po pnevmokoknem meningitisu je izguba sluha zaplet v 14-32 % primerov. Ta zaplet je v povprečju opažen pri 13,5% bolnikov z meningokoknim vnetjem možganskih ovojnic in pri 20% primerov meningitisa, ki ga povzroča Haemophilus influenzae.

Vzroki zapleti meningitisa

Infekcionisti in nevrologi vzroke za nastanek zapletov  meningitisa povezujejo  z motnjami v delovanju celic (vključno z nevroni), ko jih poškodujejo toksini in protitelesa, ki krožijo v krvi meningokokov (Neisseria meningitidis), pnevmokokov (Streptococcus pneupmoecoccus streptococcus pneupmoetico). B, listerija (Listeria monocytogenes), Haemophilus influenzae, E. Coli (Escherichia coli), enterovirusi družine Picornaviridae, virusi Coxsackie in ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Če premagajo krvno-možgansko pregrado, lahko prodrejo ne le v možganske membrane in subarahnoidni prostor, temveč tudi v njegov parenhim.

Poleg tega ima pri spremembi nevronov – med invazijo okužbe in z njo vnetnim procesom – določeno vlogo agresivnejša reakcija imunskih celic mikroglije in dura mater: protitelesa (IgG in IgM), ki nastajajo za uničenje bakterij oz. Virusi lahko povečajo humoralni intratekalni (subtekalni) imunski odziv, kar vodi do poškodb celic in razvoja različnih nevropsihiatričnih posledic.[3]

Dejavniki tveganja

Obstajajo ključni dejavniki tveganja za razvoj resnih zapletov meningitisa, kot so:

• starost starejših in otrok (zlasti prvo leto življenja);
• stanja imunske pomanjkljivosti;
• huda oblika meningitisa, zlasti gnojna;
• prehodni klinični potek bolezni;
• dolgo prodromalno obdobje vnetnega procesa;
• oslabljena zavest ob prvih manifestacijah bolezni;
• pozno odkrivanje bolezni zaradi zamud pri iskanju zdravniške pomoči;
• nepravočasno ali neustrezno  zdravljenje sindroma febrilne zastrupitve  in samega meningitisa - z zapoznelim začetkom antibiotične terapije.

Patogeneza

Mehanizem poškodb možganskih struktur in centralnega živčnega sistema, to je patogeneza razvoja zapletov pri vnetju mehkih možganskih membran bakterijskega in virusnega izvora, je obravnavan v publikacijah:

• Akutni bakterijski meningitis
• Tuberkuloza možganskih ovojnic (tuberkulozni meningitis)
• Virusni meningitis
• Enterovirusni meningitis
• Serozni meningitis
• Gnojni meningitis

Na primer, mehanizem kopičenja cerebrospinalne tekočine (CSF) v možganskih prekatih (hidrocefalus ali možganska kaplja) pri bakterijskem - vključno s tuberkuloznim - meningitisom je razložen z dejstvom, da odtok cerebrospinalne tekočine po tem, ko zapusti četrto možganski prekat se prepreči z blokado eksudata resic arahnoidnih (arahnoidnih) membran možganov v mediani in stranskih foramenih (foramina Magendie in Luschka) subarahnoidnega prostora.

Hidrocefalus, oteklina in žariščni gnojni infiltrati možganskih tkiv vodijo do njihove nekroze in povzročajo glavobole, težave z vidom in spominom, krče, motnjo koordinacije itd.

Simptomi zapleti meningitisa

Pri zapletih meningitisa se simptomi pojavijo zaradi narave, lokalizacije in stopnje poškodbe celic membran in možganske snovi - po izginotju akutnega vnetja in  simptomov meningealnega sindroma . Čeprav se lahko v akutni fazi pojavijo prvi znaki, da bo bolezen povzročila zaplete in dolgoročne posledice. Gre za težo v glavi in slabo nadzorovano  cefalgijo , pa tudi  zvišan intrakranialni tlak (intrakranialna hipertenzija) , ki se kaže s slabostjo in bruhanjem, napadi potenja, splošno oslabelostjo, diplopijo (dvojni vid), zameglitvijo zavesti in lahko povzroči nastanek cerebralne kile.[4]

Ena od kliničnih manifestacij bakterijskega meningitisa so krči, in ko se pojavijo v prvih treh dneh in jih je težko zatreti, se bolnik najverjetneje ne bo mogel izogniti vztrajnim nevrološkim zapletom.

Poleg hidrocefalusa se lahko številni sistemski in nevrološki zapleti bakterijskega meningitisa, vključno z zapleti meningokoknega in pnevmokoknega meningitisa, kažejo kot:

• možganski edem ;[5]
• motena koordinacija gibov in ravnotežje -  vestibulo-ataksični sindrom ;[6]
• konvulzije in epileptični  napadi ;[7]
• delna ali popolna  nevrosenzorična (sensoneuralna) izguba sluha, povezana s paralizo VIII para lobanjskih živcev (n. Vestibulocochlearis);[8]
• poslabšanje ali izguba vida zaradi  vnetja vidnega živca  (II par lobanjskih živcev - n. Opticus);[9]
• motnje govora -  bulbarna dizartrija ;[10]
• težave s spominom in koncentracijo, kar kaže na kognitivne motnje;[11]
• nastanek izliva med arahnoidalno in dura mater -  subduralni empiem , [12], ki lahko vodi v  možganski absces , [13]in pri glivičnem  kriptokoknem meningitisu  do kriptokoka;[14]
• širjenje vnetja v možgansko tkivo, ki vodi do meningoencefalitisa, ki pogosto povzroči nepopravljivo poškodbo možganov;
• meningealna  možganska koma .

Obstajajo takšni zapleti tuberkuloznega meningitisa, kot so bazalni adhezivni ali  optohiazmatski arahnoiditis  s krči in okvaro vida zaradi poškodbe vidnega živca in njegovih membran; tvorba v možganih tumorju podobne granulomatozne tvorbe - meningealni tuberkulom; arteritis (vnetje sten) majhnih ali velikih žil. [15]Kot pojasnjujejo zdravniki, se obsežni žilni zapleti pri bolnikih z meningalnimi lezijami, ki jih povzroča Mycobacterium tuberculosis, pojavijo kot posledica možganskega infarkta (kot je ishemična možganska kap) v predelu srednje možganske in bazilarne arterije, možganskega debla in malih možganov. Njihove posledice se kažejo v nevroloških motnjah, ki se lahko sčasoma zmanjšajo.

Čeprav je razvoj možganske hipertenzije pri vnetju možganskih ovojnic virusnega izvora manj pogost kot pri bakterijski okužbi, se lahko v akutni fazi bolezni pojavijo zapleti virusnega meningitisa v obliki hidrocefalusa in možganskega edema. Toda ko se stanje izboljša, se tveganja za dolgoročne posledice zmanjšajo, vendar se še vedno razvijajo. In to so meningoencefalitis, encefalitis stebla, vnetje miokarda (srčne mišice), ohlapna paraliza in mišična oslabelost, paroksizmalni glavoboli, motnje spanja in spomina, blage kognitivne motnje.

Zapleti in posledice

Glavni zapleti gnojnega meningitisa [16], [17]vključujejo:

• hidrocefalus in možganski edem;
• poškodba lobanjskih živcev z delno paralizo (pareza) okončin, motnja govora, zmanjšano zaznavanje vidnih signalov;
• razvoj vnetja sten možganskih prekatov -  ventrikulitis ;[18]
• tromboza cerebralnih žil in možganski infarkt;
• empiem in možganski abscesi;
• cerebralna atrofija;
• septikemija  in sepsa s hitrim razvojem septičnega šoka in  DIC pri otrocih  (diseminirana intravaskularna koagulacija).

Poleg povečanega intrakranialnega tlaka, razvoja hidrocefalnih in konvulzivnih sindromov, zapleti seroznega meningitisa vključujejo optični nevritis.

Pri opisovanju zapletov meningitisa pri otrocih zdravniki in raziskovalci ugotavljajo, da pri novorojenčkih povzroči hude posledice v približno 20-50% primerov. Najpogostejši zapleti so možganska kaplja, izguba sluha in vida, dolgotrajni krči, epilepsija, zaviranje psihomotoričnega razvoja in  disfunkcija možganskih struktur .

Pri starejših otrocih so v ozadju možganskega edema in hidracefalije (ki se lahko razvijejo na začetku bolezni ali nekaj tednov po diagnozi bakterijskega meningitisa) možne motnje v delovanju govornega aparata zaradi poškodb lobanjskih živcev in žariščnega nevrološkega primanjkljaja.; hemipareza, duševne spremembe in kognitivni upad.[19]

Diagnostika zapleti meningitisa

Pri diagnosticiranju zapletov meningitisa sodelujejo zdravniki različnih specializacij, vendar  je obvezna študija nevropsihične sfere  vsakega bolnika.[20]

Glavni testi vključujejo krvni test - splošni, biokemični, za raven protiteles; analiza cerebrospinalne tekočine .

S pomočjo računalniškega in / ali  magnetnoresonančnega slikanja (MRI) možganov  se izvaja instrumentalna diagnostika zapletov meningitisa katere koli etiologije. Uporabljata se tudi  ultrazvočna ehoencefalografija  in  elektroencefalografija ; pri težavah s sluhom se zatečejo k  timpanometriji  in  elektrokohleografiji  itd.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je morda potrebna, zlasti za identifikacijo drugih patogenetskih dejavnikov obstoječih simptomov, na primer možganskih tumorjev.

Zdravljenje zapleti meningitisa

Kljub visoki stopnji umrljivosti   so za izboljšanje terapevtskih rezultatov bistvenega pomena ustrezno obvladovanje sistemskih in nevroloških zapletov ter agresivno protimikrobno zdravljenje pri zdravljenju meningitisa.

Torej, pri zdravljenju možganskega edema je potrebno: spremljanje dihalne funkcije in ravni intrakranialnega tlaka, nadzorovana hiperventilacija pljuč, dajanje raztopine.

Osmotski diuretik (manitol) in intravenske injekcije kortikosteroidov. Obsežen možganski edem lahko zdravimo tudi kirurško z cerebralno ventrikularno drenažo (dekompresivna kraniotomija).

Zdravljenje blage hidrocefalusa lahko vključuje medicinsko terapijo z diuretiki in steroidi, vendar se v obstruktivni obliki zateče k drenaži cerebrospinalne tekočine, ki jo lahko izvedemo z začasno ali trajno namestitvijo ventrikularnega (ventrikulo-peritonealnega) šanta ali z uporabo endoskopske ventrikulostomije tretjega možganski prekat.

Če je votlina možganskega abscesa kirurško dostopna, se izvede tudi njena drenaža.

Pri trajnih konvulzijah se uporabljajo antikonvulzivi - antiepileptična zdravila (karbamazepin, fenitoin, gabapentin itd.).

Logopedi se ukvarjajo z motnjami govora, poleg tega se za zdravljenje bulbarne dizartrije uporabljajo nootropi - zdravila, povezana z nevrometabolnimi stimulansi: Piracetam, Ceriton, Finlepsin itd.

Kohlearni vsadki se uporabljajo za izboljšanje sluha.[21]

Preprečevanje

Za preprečevanje nevroloških zapletov bakterijskega meningitisa je najbolj učinkovito primarno preprečevanje okužb: epidemični nadzor in cepljenje otrok proti meningokokom seroskupine A in C, Haemophilus influenzae,  cepljenje proti pnevmokokni okužbi ,  cepljenje proti meningokokni okužbi .

Napoved

Težko je napovedati izid sistemskih in nevroloških zapletov meningitisa katere koli etiologije, glede na relativno visoko stopnjo umrljivosti te bolezni - do 30%.