Perikardektomija

Bolezni srca in ožilja zasedajo eno od prvih mest v celotni strukturi patologij. Zato kardiologija velja za vodilno smer medicine v kateri koli državi sveta. Znanih je veliko kardioloških bolezni, ki so jim izpostavljeni ljudje skoraj vseh starosti, in ena taka patologija je perikarditis, ki prizadene perikardialno vrečko ali zunanjo lupino srca. V primeru kroničnega perikarditisa ali gnojne oblike bolezni je lahko ena od možnosti zdravljenja perikardektomija, kirurška korekcija, precej zapletena operacija, ki jo izvaja kardiovaskularni kirurg.[1]

Osrčnik je vrečka, v kateri je srce. Namen te vrečke je zaščita in zagotavljanje normalnega delovanja srca. Kršitve na tem področju negativno vplivajo na prekrvavitev organa, lahko povzročijo razvoj gnojnih zapletov, nastanek fibroznih adhezij. Da bi preprečili razvoj življenjsko nevarnih stanj, je predpisana perikardektomija - kirurški poseg, med katerim se osrčnik odstrani - delno ali v celoti.[2]

Indikacije za postopek

Prizadete dele osrčnika odstranimo le v skrajnih primerih, ko obstaja nevarnost in ogroženost bolnikovega življenja. Če je indicirano, se lahko odstrani celotna vrečka - ta operacija se imenuje subtotalna perikardektomija. Pri izrezu le prizadetih delov se izvede operacija Rena-Delorme. Mimogrede, prva vrsta operacije, ki vključuje popolno odstranitev osrčnika, se pogosteje izvaja, saj vam omogoča, da preprečite nadaljnje obstruktivne spremembe. Obe različici posega sta precej zapleteni, pacienta skrbno pripravimo nanju, po operaciji pa se vzpostavi dolgotrajno spremljanje.

Osnovni indikaciji za perikardektomijo sta eksudativna in konstriktivna oblika perikarditisa. To so patološka stanja, ki jih spremlja kopičenje eksudata, krvi ali tekočine v perikardnem prostoru. To vodi do motenj oskrbe srca s krvjo, nastanka adhezij, povečanja tveganja smrti bolnika zaradi miokardnega infarkta ali srčnega popuščanja. Znaki perikarditisa so naslednji: sprememba indeksov krvnega tlaka v eno ali drugo smer, huda dispneja, aritmija, bolečina in teža za prsnico.

Vzroki perikarditisa so lahko virusne ali druge okužbe, poškodbe prsnega koša, presnovne motnje, odpoved ledvic, bolezni vezivnega tkiva, Crohnova bolezen itd.[3]

Priprava

Ker je operacija perikardektomije zelo zapletena in vključuje veliko tveganj, bolniku predhodno predpišemo številne diagnostične ukrepe. Opozoriti je treba, da mora biti perikardektomija vedno jasno pogojena, zdravnik pa se mora prepričati, da bolnik nima kontraindikacij.

Če pride do kopičenja eksudativne tekočine v predelu perikarda, lahko kirurg najprej opravi punkcijo. To je potrebno za pojasnitev izvora tekočine in njeno odvajanje. Nekaj ​​časa pred perikardektomijo bolniku predpišemo diuretike in zdravila za izboljšanje delovanja srca in ožilja.

Ob sprejemu na oddelek za kirurško zdravljenje se od pacienta zahtevajo številne preiskave. Običajno gre za radiografijo prsnega koša, elektrokardiografijo, ehokardiografijo (po potrebi uporabimo ezofagealni pretvornik) ter nekatere klinične in biokemične laboratorijske preiskave.

Vse ženske od 45. Leta starosti in moški od 40. Leta starosti opravijo kateterizacijo srca, koronarno angiografijo, v nekaterih primerih aortografijo in ventrikulografijo. Če diagnoza razkrije lezijo koronarnih arterij (zoženje ali blokado), bo kirurg prilagodil režim kirurškega zdravljenja in izvedel dodatno aortokoronarni obvod z ustvarjanjem obvodnih obtočnih poti.

En teden pred perikardektomijo je bolniku prepovedano piti alkoholne pijače. Močno je priporočljivo opustiti kajenje ali vsaj zmanjšati število pokajenih cigaret.

Pomembna faza priprave na perikardektomijo je prehrana. Zdravniki pred operacijo svetujejo, da ne obremenjujete prebavnega trakta, izogibajte se prenajedanju in težki (mastni, mesni) hrani.

Dan pred posegom bolnik ne sme jesti in piti ničesar. Zjutraj se pacient stušira in si obrije dlake na prsih (če je potrebno).[4]

Tehnika Perikardektomije

Perikardioliza ali Rena-Delorme je različica delne perikardiektomije, ki je sestavljena iz delne ekscizije osrčnika z ločitvijo srčno-perikardialnih stičišč. V tem primeru se osrčnik odstrani le na določenih območjih.

Pri subtotalni perikardektomiji se izreže skoraj celoten osrčnik. Najpogosteje se izvaja ta poseg: po operaciji ostane le majhen del osrčnika, ki je lokaliziran na zadnji srčni površini.

Perikardektomijo izvajamo v splošni anesteziji, bolnika nanjo pripravimo vnaprej. Na dan operacije se pacient stušira, preobleče v sterilno perilo in odide v predoperativno sobo, kjer se opravijo vsi potrebni posegi.

Pacient je potopljen v endotrahealno anestezijo, priključen na aparat za umetno prezračevanje pljuč, pritrjena je naprava za spremljanje srčnega utripa in indikatorjev krvnega tlaka. Nato kirurg nadaljuje neposredno z operacijo perikardektomije z dostopom skozi prsnico ali perkutano plevralno s prečnim sternalnim prehodom:

• naredite majhen rez (do 2 cm) nad levim prekatom, da odprete epikard;
• Kirurg najde plast, ki ločuje osrčnik od epikarda, nato z inštrumentom prime perikardialne robove in jih potegne narazen ter tako loči obe plasti;
• če v miokardu najdemo globoka kalcificirana območja, zdravnik obide obod in jih zapusti;
• perikardialni odstop se izvede od levega prekata do levega atrija, pljučnega debla in aortnih odprtin, desnega prekata in atrija ter odprtin vene cave;
• Po disekciji perikarda se preostali robovi prišijejo na medrebrne mišice na levi in ​​na rob prsnice na desni;
• Območje rane se zašije plast za plastjo, za 2 dni pa se postavijo drenaže za odvajanje tekočine.

Nekateri veliki klinični centri izvajajo videotorakoskopijo namesto tradicionalne perikardektomije - dostop do votline z odpiranjem prsnice. V tem primeru se adhezije ločijo z laserjem.

Kontraindikacije za postopek

Perikardektomija je zapletena in v mnogih pogledih tvegana operacija, ki zahteva posebno usposobljenost operacijskega zdravnika in skrbno predhodno diagnostiko. Zdravnik mora biti 100% prepričan, da bolnik nima kontraindikacij za operacijo.

Operacija perikardektomije ni indicirana v naslednjih primerih:

• pri fibrozi miokarda, kar znatno poveča verjetnost zapletov in celo smrti;
• v apnenčastih kopičenjih v perikardialnem prostoru, ki se najpogosteje oblikujejo v ozadju mukozne ali izlivne oblike perikarditisa;
• za blagi konstriktivni perikarditis.

Relativne kontraindikacije za perikardektomijo so:

• akutna odpoved ledvic, pa tudi kronična oblika bolezni;
• obstoječa krvavitev iz prebavil;
• zvišana telesna temperatura nejasnega izvora (morda nalezljiva);
• aktivna faza infekcijsko-vnetnega procesa;
• akutna možganska kap;
• huda anemija;
• Maligna nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• hude motnje presnove elektrolitov;
• hude sočasne bolezni, ki lahko povzročijo nadaljnje zaplete;
• huda zastrupitev;
• kongestivno srčno popuščanje v dekompenzaciji, pljučni edem;
• kompleksna koagulopatija.

Upoštevati je treba, da so relativne kontraindikacije običajno začasne ali reverzibilne. Zato se perikardektomija odloži, dokler niso odpravljene osnovne težave, ki lahko vodijo do zapletov.

Pred operativnim posegom zdravnik oceni bolnikovo stanje in se odloči, ali je operacijo mogoče izvesti. Če kontraindikacije še vedno obstajajo in perikardektomije ni mogoče izvesti, bodo zdravniki iskali druge možnosti za izboljšanje bolnikovega stanja.[5]

Posledice po postopku

Zgodnje pooperativne posledice perikardektomije lahko vključujejo krvavitev v plevralno votlino, povečano insuficienco srčno-žilnega delovanja. Kasneje so možni gnojni procesi v kirurški rani in razvoj gnojnega mediastinitisa.[6]

Na splošno ima perikardektomija ugodno prognozo. V večini primerov se mesec dni po posegu bolnikovo počutje bistveno izboljša, v 3-4 mesecih pa se srčna aktivnost stabilizira.

Za subtotalno perikardektomijo je značilna smrtnost 6-7%.

Prisotnost prej nediagnosticirane miokardne fibroze velja za glavni dejavnik umrljivosti med kirurškim posegom.

Glavni neželeni učinki so lahko:

• krvavitev v plevralni prostor;
• aritmije;
• gnojenje na območju kirurške rane;
• srčni napad;
• gnojni mediastinitis;
• možganska kap;
• sindrom nizkega minutnega volumna srca;
• pljučnica.

Pojav nekaterih posledic perikardektomije je mogoče opaziti glede na starost bolnika, splošno zdravstveno stanje telesa in vzrok nastanka perikarditisa. Poleg tega na razvoj zapletov vplivajo anatomske značilnosti srca, količina in struktura tekočine v srčni votlini.[7]

Zapleti po postopku

Kljub razmeroma nizki stopnji zapletov je perikardektomija invaziven poseg, njena izvedba pa je povezana z določenimi tveganji.[8]

Glavni zapleti, ki se pojavijo med perikardektomijo, so neposredno povezani s srčno-žilnim sistemom. Dejavniki, ki povečujejo tveganje zapletov, so starost, sočasne patologije (diabetes mellitus, kronična ledvična insuficienca, kronično srčno popuščanje) in večfaktorske lezije koronarnega obtoka.

Številni bolniki se več dni ali tednov po perikardektomiji pritožujejo nad slabim spanjem, nemirnimi in celo nočnimi morami, motnjami spomina, razdražljivostjo in jokavostjo ter motnjami koncentracije. Zdravniki trdijo, da so to normalne pooperativne reakcije, ki same izginejo v prvih nekaj tednih.

Tudi po perikardektomiji bolnik morda ne bo takoj občutil olajšanja, vendar bo bolečina zagotovo izginila po koncu rehabilitacijskega obdobja. Bolečina v prsnem košu je lahko posledica procesa prilagajanja srca novim razmeram. Obdobje prilagajanja je za vsakega bolnika drugačno.

Možnosti za izboljšanje zdravja in kakovosti življenja po operaciji je treba popraviti s pomočjo kompleksa fizikalne terapije, terapije z zdravili, pa tudi skladnosti s predpisano prehrano in normalizacijo dela in počitka.[9]

Skrbi po postopku

Po perikardektomiji bo bolnik hospitaliziran približno 7 dni. Bolnik potrebuje poseben zdravniški nadzor 4-5 dni po operaciji. V prvih 1-2 dneh se opazuje strog počitek v postelji, nato se aktivnost razširi, odvisno od bolnikovega počutja.[10]

Obdobje rehabilitacije ali okrevanja vključuje upoštevanje takih priporočil zdravnikov:

• Več dni mora bolnik upoštevati počitek v postelji, da se izogne ​​poslabšanju stanja;
• 1,5-2 tedna po perikardektomiji je vsaka telesna aktivnost kontraindicirana;
• Do trenutka popolnega celjenja rane ni dovoljeno kopati (dovoljeno je samo tuširanje);
• Prvih 8 tednov po posegu ne vozite vozil;
• Po odpustu mora bolnik redno obiskovati zdravnika, izvajati kontrolno diagnostiko srčno-žilnega sistema in splošnega stanja telesa;
• Za stabilizacijo srca je obvezna fizikalna terapija približno 30 minut dnevno;
• pomembno je sistematično jemanje zdravil, ki jih je predpisal zdravnik, izogibanje stresu in živčni napetosti.

Poleg tega je pomemben trenutek za okrevanje po perikardektomiji upoštevanje posebnih načel dietne prehrane. Takšna prehrana vključuje omejitev živalskih maščob, soli in sladkorja, izključitev alkoholnih pijač, kave, čokolade. Osnova prehrane naj bo lahko prebavljiva hrana: sadje in zelenjava, pusto meso, ribe in žita. Od pijač so najbolj uporabni zeleni čaj, infuzija šipkov in prve jedi - zelenjavne juhe. Jesti je treba približno šestkrat na dan, v majhnih porcijah.[11]

Povratne informacije bolnikov in ključna vprašanja

• Kaj je glavna nevarnost perikardektomije?

Povprečna stopnja operativne umrljivosti bolnikov, ki so podvrženi perikardektomiji, se giblje med 6-18%. Višja kot je usposobljenost klinike, bolj tolažilna je statistika, ki jo je mogoče objektivno pojasniti. Glavni vzrok smrtnega izida med perikardektomijo se šteje za neodkritje miokardne fibroze pred operacijo - patologija, pri kateri je kirurško zdravljenje kontraindicirano. Zato je zelo pomembno opraviti kvalificirano diagnostiko, ki omogoča zmanjšanje tveganja tako med operacijo kot po njej.

• Kdaj se je najbolje odpovedati perikardektomiji?

Perikardektomijo spremljajo številna kirurška tveganja, vendar lahko zdravniki ta tveganja v večini primerov zmanjšajo. Kljub temu je operacija nezaželena pri bolnikih z blagimi različicami konstrikcije, miokardialno fibrozo in izrazito kalcifikacijo perikarda. Dejavnika, kot sta bolnikova starost in ledvična insuficienca, povečata kirurško tveganje.

• Kako dolgo bo moral bolnik ostati v bolnišnici po perikardektomiji?

Obdobje rehabilitacije se razlikuje od bolnika do bolnika. Najpogosteje je prvih nekaj ur po posegu pacient v enoti intenzivne nege, nato pa ga premestijo na enoto intenzivne nege. Če je vse v redu, bolnika namestimo na običajen klinični oddelek, kjer ostane več dni, do odpusta.

Pregledi perikardektomije so v večini primerov ugodni. Bolniki opazijo jasne izboljšave že en mesec po operaciji. V polni meri se srčna aktivnost normalizira v 3-4 mesecih. Pomembno je opozoriti, da je ugodnost prognoze v veliki meri odvisna od izkušenj in usposobljenosti zdravnikov in celotnega zdravstvenega osebja izbrane klinike.

Po resekciji perikarda mora bolnik redno obiskovati zdravnika za rutinske preglede pri kardiologu v kraju stalnega prebivališča in jasno upoštevati priporočene preventivne ukrepe.

Na splošno je perikardektomija učinkovit kirurški poseg, ki zagotavlja normalno delovanje srca v pogojih motene oskrbe s krvjo. Glavna stvar je pravočasno odkriti motnjo in izvesti zdravljenje, ki bo odpravilo življenjsko nevarno stanje bolnika.