Progresivna shizofrenija

O tej duševni bolezni obstaja veliko teorij, potekajo pa tudi razprave med psihiatri različnih šol in smeri. Toda napredovanje prave shizofrenije predstavniki ameriške in evropske šole psihiatrije vidijo kot nesporno. Shizofreniformna simptomatologija brez progresivnega oslabitve duševne aktivnosti po mnenju večine psihiatrov vzbuja dvom o sami diagnozi shizofrenije in se razlaga kot motnje shizofrenega spektra. Zato že samo ime »progredientna shizofrenija« spominja na »maslo v olju«, saj psihiatrični priročniki že v sami definiciji bolezni obravnavajo kot progresivno endogeno psihiatrično patologijo. V najnovejši izdaji priročnika za diagnosticiranje duševnih motenj DSM-5 in predvidoma v prihodnosti ICD-11 se shizofrenija nanaša na najhujše oblike bolezni, pri bolniku pa je treba upoštevati trajanje ustrezne simptomatike. Najmanj šest mesecev.[1]

Verjetno je že postalo jasno, da je napredovanje povečanje simptomatologije, napredovanje bolezni. Lahko je kontinuiran (tip I) in naraščajoč od napada do napada (tip II) pri krožnem, torej periodičnem tipu poteka bolezni. Napredovanje shizofrenije ne zadeva toliko resnosti in pogostosti čustvenih napadov, ampak bolj osebnostnih sprememb. Poveča se avtizacija - pacient postaja vse bolj apatičen, njegov govor in čustvene reakcije postanejo slabši, izgubi se zanimanje za okoliško realnost. Čeprav pravočasno predpisano ustrezno zdravljenje lahko stabilizira bolnikovo stanje in potisne zadnjo stopnjo bolezni dovolj daleč. Možno je doseči remisijo, kar je enako okrevanju. Potem ko so v 50. Letih prejšnjega stoletja začeli shizofrenijo zdraviti z nevroleptiki, se je delež najhujših primerov progresivne shizofrenije zmanjšal s 15 na 6 %.[2]

Epidemiologija

Statistični podatki o razširjenosti bolezni niso enoznačni, vpliva razlika v diagnostičnem pristopu in kartoteki bolnikov. Na splošno ima približno 1% prebivalcev sveta diagnozo shizofrenija, med njimi je približno enako število spolov. Največkrat se bolezen pojavi med 20. In 29. Letom starosti. Kar zadeva oblike, so najpogostejše napadno progresivne, ki prizadenejo 3-4 ljudi od 1000, in nizko progresivne - enega od treh od 1000. Najhujša maligna kontinuirana shizofrenija prizadene veliko manj ljudi - približno eno osebo v 2.000 prebivalcev. Za moške bolnike je bolj značilen kontinuiran potek bolezni, za ženske pa epileptični potek. [3], [4],[5]

Vzroki Progresivna shizofrenija

Več kot sto let preučevanja te motnje je ustvarilo številne hipoteze o naravi shizofrenije in vzrokih, ki jo sprožijo. V glasilu WHO pa piše, da raziskave še niso ugotovile niti enega dejavnika, ki bi zanesljivo izzval razvoj bolezni. Vendar pa so dejavniki tveganja za shizofrenijo dokaj očitni, čeprav nobeden od njih ni gotov. Dokazani etiološki pomen ima dedna nagnjenost k bolezni, vendar je prenos genetske informacije kompleksen. Predlagano je bilo medsebojno delovanje več genov, njegov domnevni rezultat pa bi lahko bil šopek nevropatologij, ki povzročajo simptome, ki ustrezajo klinični sliki shizofrenije. Vendar pa sta doslej oba gena, odkrita v študijah shizofrenikov in strukturnih nepravilnosti možganov ter motenj nevrobioloških procesov, nespecifična in lahko povečata verjetnost razvoja ne samo shizofrenije, ampak tudi drugih psihotičnih učinkov. Sodobne metode slikanja nevronov niso mogle odkriti specifičnih sprememb, ki so lastne le možganom shizofrenikov. Prav tako genetiki še niso identificirali enega samega gensko pogojenega mehanizma za razvoj bolezni. [6],[7]

Okoljski vplivi, kot so življenjske razmere v zgodnjem otroštvu, psihološke in socialne interakcije, so dejavniki okolja, ki v kombinaciji s prirojeno nagnjenostjo povečajo tveganje za razvoj bolezni na kritično raven.

Shizofrenija trenutno velja za polietiološko psihiatrično motnjo, katere patogenezo lahko sprožijo prenatalni dejavniki: prenatalne okužbe, uporaba strupenih snovi s strani matere med nosečnostjo, okoljske katastrofe.

Psihosocialni dejavniki tveganja za nastanek bolezni so zelo raznoliki. Ljudje s shizofrenijo so bili v otroštvu pogosto izpostavljeni psihični in/ali telesni zlorabi, neustreznemu zdravljenju, pomanjkanju podpore bližnjih. Tveganje za nastanek bolezni je večje pri prebivalcih velikih mest, ljudeh z nizkim socialnim statusom, ki živijo v neudobnih razmerah, nekomunikativnih. Ponavljajoča se psihotravmatska situacija, podobna tistemu, kar se je zgodilo v zgodnjem otroštvu, lahko izzove razvoj bolezni. In ni nujno, da gre za tako resen stres, kot je pretepanje ali posilstvo, včasih je dovolj že selitev ali hospitalizacija, da se začnejo razvijati shizofreniformni simptomi.[8]

Uporaba substanc je tesno povezana s shizofrenijo, vendar ni vedno mogoče izslediti primarnega vzroka: bolezni ali uničujoče zasvojenosti. Alkohol in droge lahko izzovejo manifestacijo ali nov napad shizofrenije, poslabšajo njen potek, prispevajo k razvoju odpornosti na terapijo. Hkrati so shizofreniki nagnjeni k uživanju psihedelikov, med katerimi je najbolj dostopen alkohol. Hitro postanejo psihično odvisni (strokovnjaki menijo, da je to posledica pomanjkanja dopamina), če pa se ne ve, da je oseba imela shizofrenijo pred uživanjem toksičnih substanc, se ji diagnosticira alkoholna/dromatska psihoza.

Prisotnost določenih osebnostnih lastnosti je tudi dejavnik, ki poveča verjetnost za nastanek bolezni. Sem spadajo nagnjenost k prehitrim sklepanjem in dolgotrajna tesnoba zaradi negativnih dejanj ali izjav o samem sebi, povečana pozornost do zaznanih groženj, visoka občutljivost na stresne dogodke, eksternalije osebnosti (notranje) itd. Prisotnost določenih osebnostnih lastnosti je tudi dejavnik, ki povečuje verjetnost razvoja bolezni.[9]

Patogeneza

Kompleks zgoraj navedenih vzrokov sproži patogenezo shizofrenije. Sodobne strojne metode omogočajo sledenje funkcionalnim razlikam v naravi aktivacije cerebralnih procesov v možganih shizofrenikov, pa tudi prepoznavanje nekaterih značilnosti strukturnih enot možganov. Zadevajo zmanjšanje njegove skupne prostornine, zlasti sive snovi v čelnem in temporalnem režnju, pa tudi v hipokampusu, zadebelitev okcipitalnih režnjev možganske skorje in povečanje ventriklov. Pri bolnikih s shizofrenijo je prekrvavitev prefrontalnih in čelnih režnjev možganske skorje zmanjšana. Strukturne spremembe so prisotne na začetku bolezni in lahko sčasoma napredujejo. K strukturnim in funkcionalnim spremembam prispevajo tudi zdravljenje z antipsihotiki, hormonska nihanja, uživanje alkohola in drog, pridobivanje ali izguba telesne teže, pri čemer še ni mogoče ločiti učinkov posameznega dejavnika.[10]

Prva in najbolj znana je dopaminska hipoteza o nastanku shizofrenije (v več variantah), ki se je pojavila po uspešni uvedbi tipičnih nevroleptikov v terapevtsko prakso. V bistvu so bila to prva učinkovita zdravila za obvladovanje produktivne simptomatologije psihoze, ki je bila domnevno posledica povečane aktivnosti dopaminergičnega sistema. Še posebej zato, ker so pri mnogih shizofrenikih ugotovili povečano nevrotransmisijo dopamina. Ta hipoteza se večini strokovnjakov zdi nevzdržna; poznejše nevrokemične teorije (serotonin, kinurenin itd.) prav tako niso uspele dovolj razložiti raznolikosti kliničnih manifestacij shizofrenije.[11]

Simptomi Progresivna shizofrenija

Najbolj opazna manifestacija je v obliki akutne psihoze, pred pojavom katere pogosto nihče ni opazil posebnih vedenjskih nepravilnosti. Takšna akutna manifestacija bolezni se šteje za prognostično ugodno, saj spodbuja aktivno diagnozo in hiter začetek zdravljenja. Vendar ni vedno tako. Bolezen se lahko razvija počasi, postopoma, brez izrazitih psihotičnih komponent.

Začetek številnih primerov bolezni, zlasti pri moških, sovpada z adolescenco in mladostjo, kar otežuje zgodnjo diagnozo. Prvi znaki shizofrenije so lahko podobni vedenju mnogih mladostnikov, ki v obdobju odraslosti upadajo v akademski uspešnosti, spremembe v krogu prijateljev in interesov, znaki nevroze - razdražljivost, tesnoba, težave s spanjem. Otrok postane bolj zaprt, manj odkrit do staršev, agresivno se odziva na nasvete in zavrača avtoritativna mnenja, lahko spremeni frizuro, vstavi uhan v uho, spremeni stil oblačenja, postane manj urejen. Vendar nič od tega ni neposreden pokazatelj, da se bolezen razvija. Pri večini otrok najstniške eskapade minejo brez sledu. Dokler ni znakov razpada mišljenja, je prezgodaj govoriti o shizofreniji.

Kršitev enotnosti miselnega procesa, njegova odmaknjenost od realnosti, paralogija se običajno pojavi pri bolniku že od samega začetka. In to je že simptom. Takšna patologija se kaže v govorni produkciji shizofrenika. Za začetne faze so značilni pojavi, kot sta sperrung in mentizem, pojav tako imenovanega simbolnega mišljenja, ki se kaže kot nadomeščanje resničnih konceptov s simboli, ki jih razume le pacient, resonerizem - besedno, prazno, ki vodi v nič, razmišljanje z izguba prvotne teme.

Poleg tega je samo razmišljanje bolne osebe premalo jasno, njegov namen in motivacija nista sledljiva. Misli shizofrenika so brez subjektivizma, neobvladljive, tuje, vstavljene od zunaj, nad čimer se bolniki pritožujejo. Prav tako so prepričani v razpoložljivost svojih na silo vstavljenih misli drugim - lahko jih ukradejo, preberejo, nadomestijo z drugimi (fenomen "odprtosti misli"). Za shizofrenike je značilno tudi ambivalentno mišljenje – sposobni so hkrati razmišljati o stvareh, ki se med seboj izključujejo. Neorganizirano mišljenje in vedenje v blagi obliki se lahko kažeta že v prodromalnem obdobju.

Progresivni potek shizofrenije pomeni napredovanje bolezni. Pri nekaterih ljudeh pride naglo in hitro (pri juvenilnih malignih oblikah), pri drugih počasi in ne preveč opazno. Napredek se kaže na primer v shizofaziji ("odklopljeno" razmišljanje) - verbalno je to pojav v govoru besedne "okroške", nesmiselne kombinacije popolnoma nepovezanih asociacij. Nemogoče je ujeti pomen takšnih izjav od zunaj: izjave bolnikov popolnoma izgubijo pomen, čeprav so stavki pogosto slovnično pravilni in bolniki so pri jasni zavesti in popolnoma ohranjajo vse vrste orientacije.

Poleg neorganiziranega mišljenja veliki simptomi shizofrenije vključujejo tudi blodnje (neresnična prepričanja) in halucinacije (lažne občutke).

Glavna tema blodnjave motnje je, da na pacienta vplivajo zunanje sile, da deluje, čuti in/ali razmišlja na določen način, da počne stvari, ki niso njegove. Pacient je prepričan, da je izpolnjevanje ukazov nadzorovano in jih ne more ubogati. Za shizofrenike so značilne tudi blodnje odnosa, preganjanja, lahko so vztrajne blodnje druge vrste, ki v tej družbi niso sprejemljive. Zablode so običajno bizarne in nerealne.

Tudi simptom shizofrenije je prisotnost patoloških idej o nadvrednosti, afektivno nabitih, ki absorbirajo vse osebne manifestacije pacienta, zaznane kot edine prave. Takšne ideje sčasoma postanejo osnova zablod.

Za shizofrenika je značilno blodnjavo dojemanje - kakršni koli signali od zunaj: pripombe, posmehi, časopisni članki, vrstice iz pesmi in drugi se jemljejo na svoj račun in negativno.

Pojav delirija je mogoče opaziti z naslednjimi spremembami v bolnikovem vedenju: postal je umaknjen, skrivnosten, začel je zdraviti sorodnike in dobre znance z nerazložljivo sovražnostjo, sumom; občasno jasno pove, da ga preganjajo, diskriminirajo, mu grozijo; kaže nerazumen strah, izraža zaskrbljenost, preverja hrano, obeša dodatne ključavnice na vrata in okna, zamaši prezračevalne luknje. Pacient lahko jedrnato namiguje o svojem velikem poslanstvu, o nekem tajnem znanju, o zaslugah pred človeštvom. Morda ga muči občutek izmišljene krivde. Manifestacij je veliko, večina jih je neverjetnih in skrivnostnih, vendar se zgodi, da so izjave in dejanja pacienta povsem resnični - pritožuje se nad sosedi, sumi svojega zakonca v goljufanje, zaposlene - v podkupovanju.

Drug "velik" simptom shizofrenije so halucinacije, pogosteje slušne halucinacije. Pacient sliši glasove. Komentirajo njegova dejanja, ga žalijo, ukazujejo, se spuščajo v dialog. Glasovi zvenijo v glavi, včasih so njihov vir različni deli telesa. Obstajajo lahko tudi druge vrste vztrajnih halucinacij - taktilne, vohalne, vizualne.

Znaki halucinacij so lahko dialogi z nevidnim sogovornikom, ko bolnik meče vrstice kot odgovor na pripombe, se prepira ali odgovarja na vprašanja, se nenadoma smeje ali razburi brez razloga, ima zaskrbljen videz, se med pogovorom ne more osredotočiti, kot če ga kdo zmoti. Zunanji opazovalec običajno dobi vtis, da zadevna oseba čuti nekaj, kar je na voljo samo njemu.

Manifestacije shizofrenije so raznolike. Lahko pride do motenj vpliva - depresivnih ali maničnih epizod, pojavov depersonalizacije / derealizacije, katatonije, hebefrenije. Za shizofrenijo so praviloma značilni zapleteni kompleksi simptomov motenj razpoloženja, ki vključujejo ne le depresivno ali nenormalno povišano razpoloženje, temveč tudi halucinatorne blodnjave izkušnje, neorganizirano mišljenje in vedenje ter v hudih primerih - izrazite motnje gibanja (katatonične).

Progresivna shizofrenija poteka s pojavom in povečanjem kognitivnih motenj in negativnih simptomov - postopna izguba motivacije, voljne manifestacije in čustvene komponente.

Formalno predbolezen nivo intelekta je pri shizofrenikih ohranjen precej dolgo, vendar se nova znanja in veščine težko obvladajo.

Če povzamemo razdelek, sodobni koncept shizofrenije uvršča simptome te bolezni v naslednje kategorije:

• Dezorganizacija – razcepljeno mišljenje in s tem povezan bizaren govor (nepovezan, brez namenskega govora in dejavnosti, nepovezan, zdrsne do popolne nepovezanosti) in vedenje (infantilizem, vznemirjenost, bizaren/neurejen videz);
• pozitivne (produktivne), ki vključujejo prekomerno proizvodnjo naravnih funkcij telesa, njihovo izkrivljanje (blodnje in halucinacije);
• negativen - delna ali popolna izguba normalnih duševnih funkcij in čustvenih reakcij na dogodke (neizrazit obraz, redek govor, pomanjkanje zanimanja za kakršno koli dejavnost in odnose z ljudmi, lahko pride do povečane aktivnosti, nesmiselno, neurejeno, vragolasto);
• kognitivni - zmanjšana dovzetnost, sposobnost analize in reševanja življenjskih nalog (razpršena pozornost, zmanjšan spomin in hitrost obdelave informacij).

Sploh ni nujno, da so vse kategorije simptomov prisotne pri enem bolniku.[12]

Obrazci

Simptomi bolezni se med različnimi vrstami bolezni nekoliko razlikujejo. Prevladujoča simptomatologija v državah, ki uporabljajo ICD-10, je trenutno osnova za klasifikacijo shizofrenije.

Poleg tega je potek bolezni pomemben diagnostični kriterij. Lahko je neprekinjen, ko se boleče manifestacije nenehno opazujejo na približno enaki ravni. Imenujejo se tudi "utripanje" - simptomi se lahko rahlo povečajo in umirijo, vendar ni obdobij popolne odsotnosti.

Shizofrenija se lahko pojavi tudi krožno, to je s periodičnimi napadi afektivne psihoze. Ta oblika poteka bolezni se imenuje tudi ponavljajoča se shizofrenija. V ozadju zdravljenja se afektivne faze pri večini bolnikov hitro zmanjšajo in nastopi dolgo obdobje običajnega življenja. Res je, da po vsakem napadu bolniki doživljajo izgube v čustveno-voljnem načrtu. Tako se kaže napredovanje bolezni, ki je kriterij za razlikovanje prave shizofrenije od shizoafektivne motnje.

Tretja vrsta poteka bolezni je shizofrenija z napadom podobnim napredovanjem. Ima značilnosti neprekinjenega in ponavljajočega se poteka in se je včasih imenovala shizofrenija z mešanim potekom ali Schub-podobna (iz nemške besede Schub - napad, napad). Shizofrenija z napadno progresivnim (Schubovim, mešanim) potekom je najpogostejša med celotno poročevalsko populacijo.

Nenehno progresivni potek shizofrenije je značilen za vrste bolezni, ki se manifestirajo v puberteti. To sta juvenilna maligna shizofrenija, ki se pojavi v povprečni starosti 10-15 let, in počasna shizofrenija, ki ima kontinuiran potek; vendar je napredovanje te oblike bolezni zelo počasno, zato jo imenujemo tudi nizko progresivna. Pojavi se lahko v kateri koli starosti in pozneje ko se bolezen pojavi, manj uničujoči so njeni učinki. Do 40 % zgodnjih primerov je razvrščenih kot nizko progresivna shizofrenija (ICD-10 jo opredeljuje kot shizotipsko motnjo).

Progresivna shizofrenija pri mladostnikih, v preteklosti - zgodnja demenca, pa je razdeljena na preprosto, katatonično in hebefrenično. To so prognostično najbolj neugodne vrste bolezni, za katere je značilen razvoj akutnega polimorfnega psihotičnega sindroma, hiter napredek in naraščajoča negativna simptomatika.

Do 80% akutnih zgodnjih manifestacij shizofrenije se po nekaterih poročilih začne ravno s polimorfno psihozo ("polimorfni plašč"). Začetek je običajno nenaden, ni prodromalnega obdobja ali retrospektivno opozorjene prisotnosti duševnega neugodja, slabega razpoloženja, razdražljivosti, solzljivosti, motenj v procesu zaspanja. Včasih so se pojavile pritožbe zaradi glavobola.

Celotna slika psihoze se razvije v dveh ali treh dneh. Bolnik je nemiren, buden, nečesa se boji, ne zna pa pojasniti vzroka strahu. Nato lahko nenadzorovane napade strahu nadomestijo evforija in hiperrazburjenje ali žaljivo jadikovanje, jok, depresija, občasno se pojavijo epizode skrajne izčrpanosti - bolnik je apatičen, ne more govoriti ali se premikati.

Običajno je bolnik orientiran v času in prostoru, ve, kje je, pravilno odgovori na vprašanje o svoji starosti, tekočem mesecu in letu, lahko pa je zmeden glede zaporedja prejšnjih dogodkov, ne zna poimenovati sosedov v bolniški sobi.. Včasih je orientacija ambivalentna - bolnik lahko pravilno odgovori na vprašanje o svoji lokaciji, vendar nekaj minut kasneje - napačno. Pacientov občutek za čas je lahko moten - nedavni dogodki se zdijo oddaljeni, medtem ko se stari dogodki, nasprotno, zdijo, kot da so se zgodili včeraj.

Psihotični simptomi so raznoliki: različne blodnje, psevdo- in resnične halucinacije, iluzije, brezobzirni glasovi, avtomatizmi, sanjske fantazije, ki se ne ujemajo z določenim vzorcem, ena manifestacija se izmenjuje z drugo. Še vedno pa je najpogostejša tema ideja, da želi bolnik škodovati ljudem okoli sebe, za kar se na različne načine trudijo, da bi ga odvrnili in prevarali. Lahko se pojavijo zablode veličine ali samoobtoževanja.

Delirij je fragmentaren in ga pogosto izzove situacija: pogled na prezračevalno rešetko pacienta navede na misel na kukanje, na radio - na izpostavljenost radijskim valovom, kri, ki jo vzamejo za analizo - na to, da ga vso izčrpajo in tako ubijejo.

Mladostniki s polimorfno psihozo imajo pogosto derealizacijski sindrom, ki se kaže v razvoju blodenj uprizarjanja. Verjame, da se zanj pripravlja predstava. Zdravniki in medicinske sestre so igralci, bolnišnica je koncentracijsko taborišče itd.

Značilne so epizode depersonalizacije, oneiroidne epizode, nekatere katatonične in hebefrenične manifestacije, smešna impulzivna dejanja. Precej verjetna je impulzivna agresija do drugih in do sebe; možni so nenadni poskusi samomora, katerih vzroka bolniki ne znajo pojasniti.

Vznemirjeno stanje je prepleteno s kratkimi epizodami, ko bolnik nenadoma utihne, otrdi v nenavadni drži in se ne odziva na dražljaje.

Vrste juvenilne maligne shizofrenije - preprosta, katatonična in hebefrenična se razlikujejo po manifestacijah, ki so pri bolniku največje.

Pri enostavni obliki shizofrenije se bolezen običajno razvije nenadoma, običajno pri dokaj obvladljivih, umirjenih in neodvisnih mladostnikih. Dramatično se spremenijo: nehajo se učiti, postanejo razdražljivi in ​​nesramni, hladni in brezčutni, opustijo svoje najljubše dejavnosti, več ur lažejo ali sedijo, dolgo spijo ali tavajo po ulicah. Ni jih mogoče preusmeriti na produktivne dejavnosti, tovrstno nadlegovanje lahko povzroči ostro jezo. Bolniki praktično nimajo blodenj in halucinacij. Občasno se pojavijo epizode rudimentarnih halucinacijskih manifestacij ali blodnjave budnosti. Brez dovolj hitrega zdravljenja, traja od tri do pet let, se poveča negativna simptomatologija - čustvena prizadetost in zmanjšanje produktivne dejavnosti, izguba osredotočenosti in pobude. Poveča se kognitivna okvara, značilna za shizofrenike, in nastopi končna faza bolezni, kot jo je imenoval E. Bleuler - "mir groba".

Za katatonično shizofrenijo (prevladujejo motorične motnje) z neprekinjenim potekom je značilen izmenični stupor in vznemirjenost brez duševne zmedenosti.

Hebefren - za katerega je značilna hipertrofirana neumnost. Z neprekinjenim potekom in brez zdravljenja bolezen hitro (do dve leti) preide v končno fazo.

Katatonična in hebefrenična shizofrenija sta lahko progresivni (mešani potek). V tem primeru je kljub resnosti teh oblik bolezni klinična slika v obdobju po napadu nekoliko blažja. Čeprav bolezen napreduje, je shizofrena okvara pri bolnikih manj izrazita kot pri kontinuirani obliki tečaja.

Ponavljajoča se shizofrenija se pojavi z razvojem maničnih ali depresivnih afektivnih epizod, med interiktalnim obdobjem se bolnik vrne v normalno življenje. To je tako imenovana periodična shizofrenija. Ima dokaj ugodno prognozo, obstajajo primeri, ko so bolniki v svojem življenju doživeli samo en napad.

Manični napadi se pojavijo z izrazitimi simptomi vznemirjenosti. Pacient ima povišano razpoloženje, občutek vzpona in moči. Lahko pride do navala idej, nemogoče je imeti koherenten pogovor s pacientom. Pacientove misli dobijo nasilen značaj (tujec, vgrajen), poveča se tudi motorično razburjenje. Precej hitro se pridružijo blodnje vpliva, preganjanja, posebnega pomena, "odprtosti misli" in drugih simptomov, značilnih za shizofrenijo. V nekaterih primerih napad prevzame značaj oneiroidne katatonije.

Depresivni napadi se začnejo z malodušjem, anhedonijo, apatijo, motnjami spanja, tesnobo, strahovi. Pacient je zaskrbljen, pričakuje nekakšno nesrečo. Kasneje razvije delirij, značilen za shizofrenijo. Lahko se razvije klinična slika melanholične parafrenije s samoobtoževanjem in poskusi obračunavanja z življenjem ali oniroidov z iluzorno-fantastičnim doživljanjem »svetovnih katastrof«. Pacient lahko pade v stupor z fascinacijo, zmedo.

V ozadju zdravljenja takšni napadi pogosto minejo dovolj hitro, najprej se zmanjšajo halucinacijske in blodnjave izkušnje, nazadnje izgine depresija.

Pacient izstopi iz afektivne faze z določeno izgubo duševnih lastnosti in osiromašenjem čustveno-voljne komponente. Postane bolj zadržan, hladen, manj družaben in proaktiven.

Počasna shizofrenija ima običajno neprekinjen potek, vendar je tako počasen in postopen, da je napredek komaj opazen. V začetni fazi spominja na nevrozo. Kasneje se razvijejo obsesije, bolj nejasne, nepremostljive kot pri običajnih nevrotikih. Hitro se pojavijo bizarni obrambni rituali. Strahovi so pogosto preveč smešni - bolniki se bojijo predmetov določene oblike ali barve, nekaterih besed, obsedenosti so tudi nerazložljive in niso povezane z nobenim dogodkom. Sčasoma se pri takšnih bolnikih duševna aktivnost zmanjša, včasih postanejo nezmožni za delo, ker izvajanje obrednih dejanj traja ves dan. Imajo zelo zožen krog interesov, naraščajo letargija in utrujenost. S pravočasnim zdravljenjem lahko takšni bolniki dosežejo dokaj hitro in dolgotrajno remisijo.

Paranoidna shizofrenija je lahko katere koli vrste, neprekinjena ali epizodna ali pa je lahko epizodično progresivna. Slednja vrsta tečaja je seveda najpogostejša in najbolje opisana. Manifestacija paranoidne shizofrenije se pojavi med 20. In 30. Letom starosti. Razvoj je počasen, osebnostna struktura se postopoma spreminja - bolnik postane nezaupljiv, sumničav, skrivnosten. Sprva se pojavi paranoična interpretativna zabloda – pacient misli, da vsi govorijo o njem, ga opazujejo, mu delajo škodo, za tem pa stojijo določene organizacije. Nato se pridružijo slušne halucinacije – glasovi, ki dajejo ukaze, komentirajo, sodijo. Pojavijo se drugi simptomi, značilni za shizofrenijo (sekundarna katatonija, blodnjava depersonalizacija), pojavijo se psihični avtomatizmi (sindrom Kandinsky-Clerambault). Pogosto prav v tej paranoični fazi postane jasno, da ne gre za ekscentričnosti, ampak za bolezen. Bolj kot je fantastična zabloda, pomembnejša je osebnostna napaka.

Napadno-progresivni potek paranoične shizofrenije se najprej razvije, kot pri neprekinjenem tipu. Pojavijo se osebnostne spremembe, nato se razvije slika blodnjave motnje s simptomi, značilnimi za shizofrenijo, lahko se razvije paranoični delirij s komponentami afektivne motnje. Toda takšen napad se dovolj hitro zaključi in nastopi obdobje dolge remisije, ko se bolnik vrne v običajen življenjski ritem. Prisotne so tudi nekatere izgube - krog prijateljev se zoži, zadržanost in skrivnostnost se povečata.

Obdobje remisije je dolgo, v povprečju štiri do pet let. Nato se pojavi nov napad bolezni, strukturno bolj zapleten, na primer napad verbalne halucinoze ali psihoze z manifestacijami vseh vrst psihičnih avtomatizmov, ki jih spremljajo simptomi afektivne motnje (depresija ali manija). Traja veliko dlje kot prvi - pet do sedem mesecev (to je podobno neprekinjenemu tečaju). Po razrešitvi napada z obnovitvijo skoraj vseh osebnostnih lastnosti, vendar na nekoliko zmanjšani ravni, mine še nekaj mirnih let. Nato se napad ponovi.

Napadi postanejo pogostejši, obdobja remisije pa krajša. Čustvene, voljne in intelektualne izgube postanejo izrazitejše. Vendar pa so osebnostni primanjkljaji manj pomembni v primerjavi z neprekinjenim potekom bolezni. Pred dobo nevroleptikov so bolniki običajno doživeli štiri napade, ki jim je sledila končna faza bolezni. Dandanes lahko z zdravljenjem obdobje remisije podaljšamo za nedoločen čas in bolnik lahko živi normalno življenje v družini, čeprav bo sčasoma postal bolj utrujen, opravljal le enostavnejša dela, se nekoliko odtujil od bližnjih itd.

Za predpisovanje antipsihotičnega zdravljenja vrsta shizofrenije ni pomembna, zato so nekatere države to klasifikacijo že opustile, saj menijo, da je opredelitev vrste shizofrenije nepotrebna. Nova izdaja klasifikacije bolezni ICD-11 naj bi se tudi oddaljila od razvrščanja shizofrenije po vrsti.

Na primer, ameriški psihiatri priznavajo delitev shizofrenije na dve vrsti: deficit, ko prevladujejo negativni simptomi, in nedeficit, s prevlado halucinacijskih blodnjavih komponent. Poleg tega je trajanje kliničnih manifestacij diagnostično merilo. Za pravo shizofrenijo je več kot šest mesecev.

Zapleti in posledice

Progresivna shizofrenija sčasoma vodi vsaj do izgube prožnosti mišljenja, komunikacijskih sposobnosti in sposobnosti reševanja življenjskih problemov. Bolnik preneha razumeti in sprejemati stališča drugih, tudi najbližjih in najbolj enako mislečih. Medtem ko je formalno intelekt ohranjen, se nova znanja in izkušnje ne asimilirajo. Resnost naraščajočih kognitivnih izgub je glavni dejavnik, ki vodi do izgube neodvisnosti, desocializacije in invalidnosti.

Shizofreniki imajo veliko verjetnost, da bodo storili samomor, tako med akutno psihozo kot med remisijo, ko spoznajo, da so neozdravljivo bolni.

Nevarnost za družbo velja za močno pretirano, vendar obstaja. Najpogosteje se vse konča z grožnjami in agresijo, vendar obstajajo primeri, ko bolniki pod vplivom popolnega delirija storijo zločine proti osebi. To se sicer ne zgodi pogosto, vendar se zaradi tega prizadeti ne počutijo bolje.

Zloraba substanc poslabša potek bolezni; polovica bolnikov ima to težavo. Posledično bolniki ignorirajo priporočila zdravnika in bližnjih, kršijo režim terapije, kar vodi do hitrega napredovanja negativnih simptomov in povečuje verjetnost desocializacije in prezgodnje smrti.

Diagnostika Progresivna shizofrenija

Diagnozo shizofrenije lahko postavi le specialist psihiater. Ni testov in študij strojne opreme, ki bi potrdili ali zanikali prisotnost bolezni. Diagnozo postavimo na podlagi bolnikove anamneze in simptomov, odkritih med opazovanjem v bolnišnici. Pogovarja se z bolnikom, pa tudi z ljudmi, ki živijo v njegovi bližini in ga dobro poznajo – sorodniki, prijatelji, učitelji in sodelavci.

Dva ali več simptomov prvega reda po K. Schneiderju ali eden od večjih simptomov: specifične blodnje, halucinacije, neorganiziran govor. Poleg pozitivnih simptomov naj bi bile izražene negativne osebnostne spremembe, upoštevano pa je tudi, da pri nekaterih deficitarnih oblikah shizofrenije pozitivnih simptomov sploh ni.

Podobni simptomi shizofrenije so prisotni pri drugih duševnih motnjah: blodnjavi, shizofreniformni, shizoafektivni in drugi. Psihoza se lahko kaže tudi v možganskih tumorjih, zastrupitvi s psihoaktivnimi snovmi, poškodbi glave. S temi pogoji se izvaja diferencialna diagnoza. Za diferenciacijo se uporabljajo laboratorijski testi in metode neuroimaging, ki vam omogočajo, da vidite organske lezije možganov in določite raven strupenih snovi v telesu. Shizotipske osebnostne motnje so običajno blažje od prave shizofrenije (manj izrazite in pogosto ne vodijo v popolno psihozo), predvsem pa bolnik iz njih izide brez specifičnih kognitivnih izpadov.[13]

Zdravljenje Progresivna shizofrenija

Najboljše rezultate dosežemo s pravočasnim zdravljenjem, to je, če se z njim začne ob prvi epizodi, ki ustreza kriterijem za shizofrenijo. Glavna zdravila so nevroleptiki, ki jih je treba jemati dolgo časa, približno leto ali dve, tudi če je bolnik imel prvo bolezen. V nasprotnem primeru obstaja zelo veliko tveganje za ponovitev, in to v prvem letu. Če epizoda ni prva, je treba zdravljenje z zdravili jemati več let.[14]

Dajanje nevroleptikov je potrebno za zmanjšanje resnosti psihotičnih simptomov, preprečevanje recidivov in poslabšanja splošnega stanja bolnika. Poleg terapije z zdravili se izvajajo rehabilitacijski ukrepi - bolniki se učijo veščin samokontrole, potekajo skupinska in individualna srečanja s psihoterapevtom.

Za zdravljenje shizofrenije se na začetku zdravljenja uporabljajo predvsem zdravila prve generacije, tipični nevroleptiki, katerih delovanje se izvaja z blokado dopaminskih receptorjev. Glede na moč delovanja jih delimo v tri skupine:

• močni (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) - imajo visoko afiniteto do dopaminskih receptorjev in nizko afiniteto do α-adrenergičnih in muskarinskih receptorjev, imajo izrazit antipsihotični učinek, njihov glavni stranski učinek - nehotene motnje gibanja;
• srednje in šibke (aminazin, sonapaks, tizercin, teralen, klorprotiksen) - katerih afiniteta do dopaminskih receptorjev je manj izrazita in do drugih vrst: α-adrenergičnih muskarinskih in histaminskih receptorjev je večja; imajo predvsem sedativni in ne antipsihotični učinek in manj pogosto kot močni povzročajo ekstrapiramidne motnje.

Izbira zdravila je odvisna od številnih dejavnikov in je določena z aktivnostjo proti določenim nevrotransmiterskim receptorjem, neugodnim profilom neželenih učinkov, prednostnim načinom dajanja (zdravila so na voljo v različnih oblikah), upoštevajo pa se tudi bolnikova predhodna občutljivost.[15]

V obdobju akutne psihoze se uporablja aktivna farmakoterapija z visokimi odmerki zdravil, po doseganju terapevtskega učinka se odmerek zmanjša na vzdrževalni odmerek.

Druga generacija ali atipični nevroleptiki [16], [17], [18](leponeks, olanzapin) veljajo za učinkovitejša zdravila, čeprav številne študije tega ne podpirajo. Imajo močan antipsihotični učinek in vplivajo na negativno simptomatologijo. Njihova uporaba zmanjša verjetnost neželenih učinkov, kot so ekstrapiramidne motnje, vendar se poveča tveganje za debelost, hipertenzijo, insulinsko rezistenco.

Nekatera zdravila obeh generacij (haloperidol, tioridazin, risperidon, olanzapin) povečajo tveganje za motnje srčnega ritma do smrtnih aritmij.

V primerih, ko bolnik zavrne zdravljenje in ne more vzeti dnevnega odmerka, se za zagotovitev skladnosti s predpisanim režimom uporabijo depo nevroleptiki, kot sta aripiprazol v dolgodelujočih intramuskularnih injekcijah ali risperidon v mikrogranulah.

Zdravljenje shizofrenije poteka po stopnjah. Najprej se zdravijo akutni psihotični simptomi - psihomotorična agitacija, blodnjavi in ​​halucinacijski sindromi, avtomatizmi itd. Praviloma je bolnik v tej fazi v psihiatrični bolnišnici od enega do treh mesecev. Uporabljajo se tako tipični kot atipični antipsihotiki (nevroleptiki). Različne šole psihiatrije dajejo prednost različnim terapevtskim režimom.

V nekdanji Sovjetski zvezi ostajajo klasični nevroleptiki zdravilo izbire, razen če je njihova uporaba kontraindicirana. Merilo za izbiro določenega zdravila je struktura psihotične simptomatologije.

Ko pri bolniku prevladujejo psihomotorična vznemirjenost, ogroženo vedenje, bes, agresija, se uporabljajo zdravila s prevladujočo sedacijo: tizercin od 100 do 600 mg na dan; aminazin - od 150 do 800 mg; klorproksiten - od 60 do 300 mg.

Če prevladujejo produktivni paranoični simptomi, so zdravila izbire močni nevroleptiki prve generacije: haloperidol - 10 do 100 mg dnevno; trifluoperazin - 15 do 100 mg. Imajo močne učinke proti deliriju in halucinacije.

Pri polimorfni psihotični motnji s hebefreničnimi in/ali katatonskimi elementi so predpisani Majeptil - 20 do 60 mg ali Piportil - 60 do 120 mg na dan, zdravila s širokim spektrom antipsihotičnega delovanja.

Ameriški standardizirani protokoli zdravljenja dajejo prednost antipsihotikom druge generacije. Klasična zdravila uporabljamo le takrat, ko je treba zatreti psihomotorično vznemirjenost, bes, silovitost in kadar imamo natančne podatke o toleranci bolnika na tipične antipsihotike ali kadar je potrebna injekcijska oblika zdravila.

Angleški psihiatri uporabljajo atipične nevroleptike za prvo epizodo shizofrenije ali kadar obstajajo kontraindikacije za zdravila prve generacije. V vseh drugih primerih je zdravilo izbire močan tipični antipsihotik.

Pri zdravljenju ni priporočljivo predpisati več antipsihotikov hkrati. To je mogoče le za zelo kratek čas pri halucinatorni blodnjavi motnji ob hudi vznemirjenosti.

Če med zdravljenjem s tipičnimi antipsihotiki [19]opazimo stranske učinke, predpišite uporabo korektorjev - akineton, midokalm, ciklodol; prilagodite odmerek ali preklopite na najnovejšo generacijo zdravil.

Nevroleptiki se uporabljajo v kombinaciji z drugimi psihotropnimi zdravili. Ameriški standardizirani protokol zdravljenja priporoča, da se v primerih besa in nasilja s strani bolnika poleg močnih nevroleptikov uporabi še valproat; v primerih težav s spanjem je treba šibke antipsihotike kombinirati z benzodiazepinskimi zdravili; v primerih disforije in samomorilnih manifestacij ter postshizofrene depresije je treba antipsihotike dajati sočasno s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina.

Bolnikom z negativno simptomatologijo se priporoča zdravljenje z atipičnimi nevroleptiki.

Če obstaja velika verjetnost razvoja neželenih učinkov:

• motnje srčnega ritma - dnevni odmerki fenotiazinov ali haloperidola ne smejo preseči 20 mg;
• drugi učinki na srce in ožilje - prednost ima risperidon;
• nenaravno močna žeja psihogene narave - priporoča se klozapin.

Upoštevati je treba, da je največje tveganje za razvoj debelosti pri bolnikih, ki jemljejo klozapin in olanzapin; najnižja pri trifluoperazinu in haloperidolu. Aminazin, risperidon in tioridazin imajo zmerno sposobnost spodbujanja povečanja telesne mase.

Pozna diskinezija, zaplet, ki se razvije pri petini bolnikov, zdravljenih z nevroleptiki prve generacije, se najpogosteje pojavi pri bolnikih, zdravljenih z aminazinom in haloperidolom. Najmanj verjetno je, da se pojavi pri bolnikih, zdravljenih s klozapinom in olanzapinom.

Antiholinergični neželeni učinki se pojavijo ob jemanju močnih klasičnih antipsihotikov, risperidona, ziprasidona.

Klozapin je kontraindiciran pri bolnikih s spremenjeno krvno sliko, aminazin in haloperidol nista priporočljiva.

Klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin in ziprasidon so bili najpogosteje vpleteni v razvoj malignega nevroleptičnega sindroma.

V primeru znatnega izboljšanja - izginotja pozitivnih simptomov, ponovne vzpostavitve kritičnega odnosa do njegovega stanja in normalizacije vedenja, se bolnik prenese na polbolnišnično ali ambulantno zdravljenje. Faza stabilizacijske terapije traja približno 6-9 mesecev po prvi epizodi in vsaj dve do tri leta po drugi epizodi. Bolnik nadaljuje z jemanjem antipsihotika, ki je bil učinkovit med akutno epizodo, vendar v zmanjšanem odmerku. Izbran je tako, da se sedativni učinek postopoma zmanjšuje in povečuje stimulativni učinek. Ko se psihotične manifestacije vrnejo, se odmerek poveča na prejšnjo raven. Na tej stopnji zdravljenja se lahko pojavi postpsihotična depresija, nevarna v smislu poskusov samomora. Pri prvih manifestacijah depresivnega razpoloženja se bolniku predpišejo antidepresivi iz skupine SSRI. V tej fazi ima pomembno vlogo psihosocialno delo z bolnikom in njegovimi družinskimi člani, vključevanje v procese izobraževanja, dela in resocializacije bolnika.

Nato preidemo na obvladovanje negativnih simptomov in vzpostavitev najvišje možne stopnje prilagajanja družbi. Rehabilitacijski ukrepi zahtevajo vsaj še šest mesecev. Na tej stopnji se še naprej dajejo atipični nevroleptiki v majhnih odmerkih. Zdravila druge generacije zavirajo razvoj produktivne simptomatologije in vplivajo na kognitivne funkcije ter stabilizirajo čustveno-voljno sfero. Ta stopnja terapije je še posebej pomembna za mlade bolnike, ki morajo nadaljevati prekinjeni študij, in bolnike srednjih let, ki so uspešni, z dobro perspektivo pred boleznijo in stopnjo izobrazbe. V tej in naslednji fazi zdravljenja se pogosto uporabljajo deponirani nevroleptiki. Včasih se bolniki sami odločijo za to metodo zdravljenja, injekcije se dajejo vsaka dva (risperidon)-pet (moditen) tedne, odvisno od izbranega zdravila. K tej metodi se zatečejo, ko bolnik zavrne zdravljenje, ker meni, da je že ozdravljen. Poleg tega imajo nekateri ljudje težave pri jemanju zdravila peroralno.

Končna faza zdravljenja je zmanjšana na preprečevanje novih napadov bolezni in vzdrževanje dosežene stopnje socializacije, lahko traja dolgo časa, včasih celo življenje. Uporabi se nizek odmerek nevroleptika, ki je učinkovit za bolnika. Po standardih ameriške psihiatrije se neprekinjena uporaba zdravila izvaja eno leto ali leto in dva meseca za prvo epizodo in najmanj pet let za ponavljajoče se epizode. Ruski psihiatri izvajajo poleg neprekinjenega tudi intermitentno metodo jemanja nevroleptikov - bolnik začne tečaj ob pojavu prvih simptomov poslabšanja ali v prodromu. Stalna uporaba bolje preprečuje poslabšanja, vendar je preobremenjena z razvojem neželenih učinkov zdravila. Ta metoda je priporočljiva za bolnike z neprekinjenim potekom bolezni. Osebam z jasno izraženo napadno obliko shizofrenije se priporoča intermitentna metoda profilakse. Neželeni učinki v tem primeru se razvijejo veliko manj pogosto.

Preprečevanje

Ker vzroki bolezni niso znani, ni mogoče določiti posebnih preventivnih ukrepov. Vendar pa so splošna priporočila, da je treba voditi zdrav življenjski slog in poskušati čim bolj zmanjšati škodljive učinke na telo, odvisno od vas, povsem primerna. Človek mora živeti polno življenje, najti čas za telesno vadbo in ustvarjalne dejavnosti, komunicirati s prijatelji in podobno mislečimi ljudmi, saj odprt življenjski slog in pozitiven pogled na svet povečuje odpornost na stres in ugodno vpliva na duševno stanje osebe.

Specifični preventivni ukrepi so možni le za bolnike s shizofrenijo in jim pomagajo uresničiti svoj polni potencial v družbi. Zdravljenje je treba začeti čim prej, po možnosti med prvo epizodo. Treba je dosledno upoštevati priporočila zdravnika, ne prekiniti zdravljenja sami, ne zanemarjati psihoterapevtske pomoči. Psihoterapija pomaga bolnikom, da živijo zavestno in se borijo proti svoji bolezni, da ne kršijo režima zdravljenja in se učinkoviteje izognejo stresnim situacijam.[20]

Napoved

Brez zdravljenja je napoved slaba, pogosto pa se specifična kognitivna okvara, ki povzroči invalidnost, pojavi zelo hitro, v treh do petih letih. Progresivna shizofrenija, ki jo poslabša odvisnost od drog, ima veliko slabšo prognozo.

Pravočasno zdravljenje bolezni, pogosteje v prvi epizodi, povzroči dolgo in stabilno remisijo pri približno tretjini bolnikov, kar nekateri strokovnjaki razumejo kot okrevanje. Drugi tretjini bolnikov se zaradi terapije stabilizira stanje, vendar ostaja možnost ponovitve. [21]Potrebujejo stalno podporno terapijo, nekateri so nezmožni ali opravljajo manj kvalificirana dela kot pred boleznijo. Preostala tretjina je odporna na zdravljenje in postopoma izgubi delovno sposobnost.