Deformacija osteoartritisa kolenskega sklepa

Naraščajoči distrofični proces, ki ga spremljajo spremembe v kosteh kolena, poškodbe hrustanca in degeneracija kostno-kit, je deformirajoča artroza kolenskega sklepa. Za patologijo so značilne bolečine, motnje v delovanju kolena in njegova očitna ukrivljenost. Zdravljenje bolezni je kompleksno in zapleteno, včasih kirurško, z endoprotezo sklepov. Med najpogostejšimi zapleti sta ankiloza in progresivna nestabilnost kolenskega sklepa.[1], [2]

Epidemiologija

Deformirajoča artroza kolenskega sklepa je diagnosticirana pri vsaki deseti osebi, stari 55 let ali več. Hkrati pa vsak četrti od tistih, ki zbolijo, pozneje postane invalid.

Približno 80% bolnikov kaže na zmanjšanje kakovosti življenja v večji ali manjši meri.

Trajanje normalne funkcije sodobnih vrst endoprotez desetletje po kirurškem posegu je do 99%, po petnajstih letih - do 95%, po dvajsetih letih - do 90%.

Po nekaterih poročilih deformirajoča artroza kolenskega sklepa pogosteje prizadene ženske, čeprav te informacije niso uradno potrjene.[3]

Vzroki Osteoartritis kolena

Primarna oblika deformirajočega osteoartritisa je povezana z obrabo hrustančnega tkiva kot del naravnih starostnih sprememb. Dodatni provocirni dejavniki so lahko:

• prekomerna telesna teža;
• travma, zlomi.

Sekundarna oblika bolezni je posledica:

• pretirane športne aktivnosti na območju kolena;
• splošna prekomerna telesna aktivnost;
• travmatske poškodbe hrustanca in ligamentnega aparata, zlomi kosti;
• Kronični infekcijsko-vnetni procesi, ki negativno vplivajo na hemostazo;
• presnovne motnje;
• endokrine motnje;
• hipodinamija, trofični izpadi;
• debelost;
• dedna nagnjenost (prirojena šibkost sklepnih struktur);
• krčne žile, druge vaskularne patologije spodnjih okončin;
• poškodba meniskusa;
• avtoimunske bolezni;
• Patologije, ki negativno vplivajo na inervacijo spodnjih okončin (poškodbe glave ali hrbtenjače);
• dedne bolezni vezivnega tkiva.

Sekundarni deformacijski osteoartritis se pogosto diagnosticira pri profesionalnih športnikih - zlasti pri tekačih, smučarjih, drsalcih in kolesarjih.[4]

Dejavniki tveganja

• Pri mnogih bolnikih se po travmi (zlasti ponavljajočih se travmah) razvije deformirajoča artroza kolenskega sklepa. Izzivne travmatične poškodbe so poškodbe meniskusa, krvavitve, razpoke in zlomi, izpahi kolena.
• Podoben in precej pogost provocirni dejavnik so ponavljajoče se mikrotravme kolena, na primer med športnim treningom, stalnim "stoječim" delom itd.
• Prekomerna teža vodi do povečane aksialne obremenitve in postopnega uničenja kolenskega sklepa.
• Vnetne patologije, kot so protinski in revmatoidni artritis, psoriaza in spondilartroza, pogosto povzročajo razvoj degenerativno-distrofičnih intraartikularnih motenj.
• Še en nenavaden "krivec" za razvoj deformirajočega osteoartritisa so endokrine motnje, ostra ali izrazita nihanja hormonskega ravnovesja, presnovne motnje. Takšne okvare negativno vplivajo na potek obnovitvenih procesov v kolenskem sklepu in poslabšajo patološke spremembe.

Patogeneza

Deformirajoča artroza kolenskega sklepa je pogosta patologija, ki jo spremlja okvara regenerativnih procesov v sklepnih strukturah. To pa pomeni zgodnji začetek staranja hrustančnega tkiva, njegovo oslabitev in redčenje. Odkrijejo se znaki osteoskleroze subhondralne kosti, nastanejo ciste in osteofitne rasti.

Primarni deformirajoči osteoartritis kolena prizadene prvotno normalno hrustančno tkivo, ki ima prirojeno težnjo k zmanjšani funkcionalni prilagoditvi.

Sekundarni deformacijski osteoartritis nastane kot posledica že prisotnih nepravilnosti hrustanca. Glavni vzrok tega razvoja so lahko poškodbe, vnetne spremembe v kostnih in sklepnih tkivih, kostni aseptični nekrotični procesi, presnovne motnje in hormonsko neravnovesje.

Razvoj deformirajočega osteoartritisa se začne v ozadju sprememb v hrustancu kolena, ki zagotavlja drsenje kostnih in sklepnih površin. Trofične motnje in izguba elastičnosti povzročijo distrofične spremembe hrustančnega tkiva, njegovo redčenje in resorpcijo. Posledično pride do postopnega razgaljanja kostnih in sklepnih tkiv, moteno je drsenje, zožijo se sklepne reže, motena je normalna biomehanika sklepa. Sinovialna ovojnica nima potrebne prehrane in je izpostavljena nenehnemu draženju, razvije se kompenzacijski sinovitis. Ko se sklepna špranja zoži, se artikulacija zmanjša v volumnu, zadnja stena sklepne burze se zaradi nabiranja tekočine v njej izboči, nastane tako imenovana Beckerjeva cista. Nadalje pride do zamenjave občutljivega sinovialnega tkiva z grobim vezivnim tkivom, sam sklep pa je ukrivljen. Obstaja prekomerna rast periartikularnih kostnih struktur, nastanek robnih izrastkov, moten krvni obtok v sklepu, kopičenje podoksidiranih presnovnih produktov. Posledično trpi periferni senzorični sistem, pojavijo se trdovratne in močne bolečine. Zaradi naraščajoče deformacije je motena funkcija prizadete muskulature, pojavijo se krči in hipotrofične motnje, pojavi se šepavost. Kolenski sklep doživlja motorične omejitve, do togosti in ankiloze (popolna negibnost kolena).

Simptomi Osteoartritis kolena

Za absolutno vsako vrsto deformirajočega osteoartritisa je značilen pojav bolečine v kolenskem sklepu. Sindrom bolečine se pojavi pri obremenitvi sklepov in se znatno zmanjša brez nje (na primer med nočnim počitkom). Bolečino povzroča nastanek mikrorazpok v trabekularni kosti, venski zastoj, povečan intraartikularni tlak, škodljiv in dražeč učinek robnih zarastlin na bližnje strukture ter krč kolenske muskulature.

Prvi znaki v obliki bolečine so sprva kratkotrajni. Povezani so z otekanjem tkiv, kopičenjem tekočine v sklepni votlini, razvojem vnetne reakcije v sinovialni membrani. Takšni kratkotrajni bolečinski občutki se pojavljajo občasno, v času motorične aktivnosti, in potekajo v obliki "zagozdenja" v trenutku stiskanja elementa poškodovanega hrustanca med površinami sklepa.

Značilen znak deformirajočega osteoartritisa je pojav klikanja v kolenskem sklepu med njegovim gibanjem. Med drugimi simptomi:

• Omejitev mobilnosti, nezmožnost izvajanja upogibnih in iztegovalnih gibov;
• povečana bolečina pri dolgotrajni hoji in plezanju po stopnicah;
• klikanje in škrtanje v kolenskem sklepu;
• togost gibanja;
• zmanjšan sklepni prostor;
• pojav in rast izrastkov osteofitov;
• krči periartikularnih mišic;
• vztrajna distorzija sklepa zaradi degenerativnih procesov v subhondralnih strukturah.

Poleg kolen lahko bolezen prizadene sklepe kolka, hrbtenice, prstov. Artroza deformacije kolena se lahko kombinira z drugimi vrstami patologije. V tem primeru govorimo o generaliziranem poliosteoartritisu, pri katerem so prisotne številne spremembe, vključno z osteohondrozo, spondilozo, periartritisom, tendovaginitisom itd.[5]

Obrazci

Glede na klinično in radiološko sliko je bolezen razdeljena na naslednje vrste:

• Za deformirajočo artrozo kolenskega sklepa 1. Stopnje je značilno zmerno zmanjšanje motorične sposobnosti, rahlo implicitno zoženje sklepne reže, pojav rudimentarnih robnih izrastkov. Pacient se lahko pritožuje nad nelagodjem in "težo" znotraj kolena, ki se pojavi ali poslabša po vadbi.
• Deformirajočo artrozo kolenskega sklepa 2. Stopnje spremlja omejitev gibljivosti, pojav škrtanja sklepov med motorično aktivnostjo, rahla atrofija mišic, očitno zoženje sklepne reže, pomembne tvorbe osteofitov in kostne subhondralne osteosklerotične spremembe. Bolečina je precej izrazita, vendar v mirovanju ponavadi izzveni.
• Deformirajoči osteoartritis kolenskega sklepa 3. Stopnje se kaže v izraziti deformaciji sklepa, hudi motorični omejitvi, izginotju sklepne reže, intenzivni ukrivljenosti kosti, pojavu masivnih robnih zarastlin, subhondralnih cističnih tvorb in fragmentov tkiva. Bolečina je skoraj vedno prisotna, tudi v mirnem stanju.

Nekateri avtorji razlikujejo tudi "ničelno" stopnjo osteoartritisa, za katero je značilna odsotnost rentgenskih znakov patologije.

Zapleti in posledice

Dolgotrajno in progresivno deformirajočo artrozo kolenskega sklepa pogosto zapletejo takšne patologije:

• sekundarni reaktivni sinovitis - vnetje sinovialne membrane, ki ga spremlja kopičenje sklepne tekočine;
• Spontana hemartroza - krvavitev v votlino kolenskega sklepa;
• Ankiloza - nepremičnost kolena zaradi zlitja kosti, hrustanca ali vlaken;
• Osteonekroza - žariščna nekroza kosti;
• Zunanja subluksacija pogačice (hondromalacija in nestabilnost pogačice).

Bolniki se morajo zavedati, da deformirajoča artroza ni le bolečina v kolenu. Pravzaprav je bolezen kompleksna in lahko sčasoma povzroči invalidnost. Večina bolnikov bo brez zdravljenja opazila:

• ukrivljenost prizadete noge, skrajšanje;
• izguba sposobnosti izvajanja upogibnih in iztegovalnih gibov;
• širjenje patološkega procesa na druge dele mišično-skeletnega sistema (kolčni in gleženj, hrbtenica);
• invalidnost;
• stalna bolečina v predelu kolena (tako podnevi kot ponoči).

Da bi se izognili poslabšanju težave, je treba pravočasno obiskati zdravnika in se držati vseh njegovih sestankov. V začetnem obdobju patologije je v večini primerov proces mogoče nadzorovati.

Diagnostika Osteoartritis kolena

Z diagnostiko in zdravljenjem deformirajoče artroze se ukvarjajo tako družinski zdravniki kot ortopedi travmatologi. Med pregledom in zaslišanjem specialist določi značilne simptome degenerativno-distrofičnega procesa: palpatorno bolečino, motorično omejitev, krepitacijo, distorzijo, prisotnost intraartikularnega izliva.

Instrumentalna diagnoza je običajno predstavljena z radiološkim pregledom kolenskega sklepa. Najpogostejši rentgenski znaki deformirajočega osteoartritisa so zožena sklepna reža, prisotnost robnih izrastkov in subhondralna skleroza. Če je indicirano, se lahko priporoči računalniška tomografija.

Ultrazvočna diagnostika pomaga pri odkrivanju stanjšanja hrustanca, motenj ligamentno-mišičnega aparata, periartikularnih tkiv in meniskusov, vnetne intraartikularne tekočine.

Slikanje z magnetno resonanco je še posebej dragoceno v diagnostičnem smislu, saj pomaga odkriti spremembe hrustanca, meniskusa, sinovialnih in ligamentno-kostnih sprememb, za razlikovanje deformirajočega osteoartritisa od artritisa, tumorjev in poškodb kolena.

Pogosto je potrebna diagnostična punkcija in artroskopija kolenskega sklepa.

Testi vključujejo splošne in biokemične preiskave krvi ter analizo sinovialne tekočine, pridobljene med punkcijo.

Priporočena laboratorijska diagnostika:

• Splošna klinična analiza krvi (levkocitna formula, hitrost sedimentacije eritrocitov z mikroskopijo krvnega razmaza);
• C-reaktivni protein (indikator vnetne, nekrotične ali travmatske poškodbe tkiva);
• sinovialna tekočina za prisotnost kristalov v razmazu;
• klamidija, gonokok v sinovialni tekočini.

Diferencialna diagnoza

Vse primere deformirajočega osteoartritisa kolenskega sklepa je treba razlikovati od drugih bolezni, ki imajo podobno klinično sliko. Tako je obvezno opraviti klinični in biokemični krvni test, določiti indeks C-reaktivnega proteina.

Poleg tega lahko zdravnik bolnika napoti na preiskavo sinovialne tekočine – za odkrivanje kristalov in okužbe.

Diferencialna diagnoza se izvaja s takšnimi boleznimi:

• revmatoidni artritis;
• protin;
• klamidijski artritis, gonorealni artritis, psoriatični artritis;
• Spondiloartropatija (reaktivni artritis, Bechterewova bolezen itd.).

Zdravljenje Osteoartritis kolena

Zdravljenje deformirajočega osteoartritisa poteka postopoma, na celovit način. Najprej je treba lajšati bolečino. Za to so bolniku predpisana nesteroidna protivnetna zdravila in analgetiki. Izbira določenega zdravila je odvisna tako od intenzivnosti sindroma bolečine kot od prisotnosti sočasnih patologij.

Po odpravi bolečine zdravnik preide na možno okrevanje prizadetega kolenskega sklepa z zdravili in fizioterapijo.[6]

Fizikalna terapija lahko vključuje tehnike, kot so:

• TR-terapija - ciljna kontaktna diatermija - sestoji iz prenosa radiofrekvenčne energije na želeno območje tkiva s pomočjo posebnega aplikatorja. Postopek se lahko izvaja na različne načine, odvisno od globine lokalizacije prizadetih tkiv. Zahvaljujoč tej metodi se odpravi oteklina, spodbudi limfni obtok, normalizira temperatura v patološkem žarišču, izboljša trofika, zmanjša mišični krč, kar prispeva k pospešenemu okrevanju.
• Električna stimulacija tkiv - pomaga obnoviti krvni obtok, upočasni uničenje hrustanca. Postopek je še posebej učinkovit pri 1-2 stopnji artroze.
• Kinezioterapija - vključuje uporabo posebnih simulatorjev, ki pomagajo odpraviti mišični krč, izboljšati presnovo in gibljivost sklepov, obnoviti elastičnost kite in mikrocirkulacijo. Med potekom kinezioterapije se je treba izogibati preobremenitvi prizadetega kolena, izključiti dolgotrajno hojo, dvigovanje težkih predmetov, skakanje in tek.

Druge priljubljene metode vključujejo:

• visokointenzivna laserska terapija;
• magnetoterapija;
• ultrafonoforeza (ultrazvočno zdravljenje);
• elektroforeza z zdravili (z analgetiki, glukokortikoidi);
• fonoforeza (s kortikosteroidi);
• terapevtske kopeli;
• terapija z udarnimi valovi;
• akupunktura;[7]
• krioterapija.

Kirurški poseg se lahko predpiše ne glede na stopnjo bolezni, če celovit konzervativni pristop ne prinese pričakovanega učinka.

Zdravila

Bolečino in vnetno reakcijo zdravimo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kot so diklofenak, indometacin, nimesil. Pri hudi bolečini so indicirane intraartikularne injekcije kortikosteroidov. Možna je uporaba meloksikama, lornoksikama, kot tudi lokalna uporaba mazil in gelov s protivnetnim učinkom.

Pri deformiranju osteoartritisa začetne stopnje razvoja je primerno jemati hondroprotektorje, ki vključujejo hondroitin sulfat, glukozamin hidroklorid, metilsulfonilmetan, hialuronsko kislino ali kolagen tipa 2. Zgornje komponente zavirajo destruktivne procese v hrustančnem tkivu in spodbujajo njegovo regeneracijo. Zdravljenje s hondroprotektorji je dolgotrajno, od nekaj mesecev in več.

Diklofenak	Protivnetno, analgetično, antiagregacijsko in antipiretično sredstvo. Običajno je predpisana 1 ampula na dan intramuskularno ali v tabletah (dnevni odmerek - 100-150 mg). Možni neželeni učinki: glavobol, omotica, dispepsija, zvišana raven transaminaz, kožni izpuščaj. Pri dolgotrajni uporabi se lahko pojavijo trombembolični zapleti.
Indometacin	Nesteroidno protivnetno zdravilo, derivat indolilocetne kisline. Jemlje se peroralno po obroku, brez žvečenja, z vodo. Odmerjanje za odrasle je 25 mg do trikrat na dan. Dovoljeno je povečati dnevni odmerek do 100 mg. Jemanje zdravila lahko spremljajo slabost, bolečine v trebuhu, prebavne motnje, zlatenica.
Nimesil (Nimesulid)	Uporablja se za lajšanje akutne bolečine v 1 paketu (100 mg nimesulida) dvakrat na dan po obroku. Potek uporabe mora biti čim krajši, da se prepreči razvoj zapletov iz prebavil in jeter.
Meloksikam	Nesteroidno protivnetno, analgetično, antipiretično zdravilo. Tablete se jemljejo peroralno po obroku, na podlagi dnevnega odmerka 7,5-15 mg. Povprečni potek zdravljenja je 5-7 dni. V prvih dneh so možne tudi intramuskularne injekcije meloksikama, odvisno od intenzivnosti bolečine in resnosti vnetnega odziva. Med možnimi neželenimi učinki: slabost, bolečine v trebuhu, napenjanje v trebuhu, driska.
Artradol	Priprava natrijevega hondroitin sulfata. Daje se intramuskularno, tečaj 25-35 injekcij, v odmerku 100-200 mg (s postopnim povečevanjem odmerka). Tečaj se lahko ponovi po 6-mesečnem premoru. Neželeni učinki so omejeni na lokalne manifestacije na področju dajanja zdravila.
Teraflex	Pripravek glukozamina in hondroitina, stimulator obnove tkiva. Vzemite 1 kapsulo trikrat na dan. Potek zdravljenja traja 3-6 mesecev. Zdravilo Teraflex se običajno dobro prenaša, prebavne motnje so redko opažene.

Kirurško zdravljenje

Najpogostejša kirurška metoda za deformacijo osteoartritisa kolenskega sklepa je endoproteza, ki vključuje zamenjavo prizadetega sklepa s kovinsko protezo - konstruktivno-anatomskim analogom. Operacija se izvaja v takih primerih:

• če ni velike distorzije sklepa;
• ni oblikovanih "lažnih" artikulacij;
• brez kontraktur ali mišične atrofije.

Bolnikom z intenzivnimi procesi osteoporoze se endoprotetika ne izvaja, saj krhka kostna struktura morda ne bo mogla prenesti uvedbe kovinskih zatičev, kar povzroči več patoloških zlomov.

Da bi se izognili zapletom, se je treba o potrebi po protezi odločiti čim prej. Operacijo je treba izvesti, preden se pojavijo kontraindikacije. Endoprotetika je najučinkovitejša pri bolnikih, starih 45-65 let in lažjih od 70 kg.

Med redkejšimi operacijami, ki ohranjajo organe, se najpogosteje govori o korektivni osteotomiji in artromedularnem obvodu.

Pri artromedularnem obvodu je femoralni medularni kanal povezan z votlino kolenskega sklepa s pomočjo posebnega šanta - votle kovinske cevi. Kot rezultat posega se medularna maščobna snov iz spodnje tretjine stegnenice transportira v kolenski sklep, kar zagotavlja dodatno prehrano in mazanje.

Če je pacientova os spodnjega uda spremenjena in motorični volumni niso močno omejeni, se izvede korektivna osteotomija. Operacija je sestavljena iz prečkanja golenice, popravljanja njene osi z nadaljnjo fiksacijo v želenem položaju s pomočjo posebnih plošč in vijačnih sponk. Zaradi posega se normalizirajo biomehanski procesi, izboljša se krvni obtok in metabolizem v artikulaciji.

Preprečevanje

Skladnost z nekaterimi priporočili bo zmanjšala obremenitev kolenskega sklepa in preprečila razvoj deformirajočega osteoartritisa:

• uporabljajte oporo (palico), posebne povoje in druge pripomočke, ki jih odobri zdravnik za poškodbe kolena;
• Po potrebi uporabite ortozo za ortopedsko fiksacijo;
• nosite udobne čevlje, po potrebi uporabite ortopedske vložke, vložke, supinatorje itd.;
• Ohranjajte normalno težo in se izogibajte debelosti;
• Izvajajte zmerno telesno dejavnost, izogibajte se ekstremom, kot sta hipodinamija ali pretirana vadba;
• izogibajte se poškodbam, uporabljajte zaščitno opremo (zlasti ščitnike za kolena);
• pravočasno se posvetujte z zdravnikom, ne samozdravite;
• upoštevajte režim dela in počitka, telesu zagotovite zdrav spanec.

Tudi majhno, a redno moteče nelagodje v predelu kolena je razlog za posvetovanje z zdravnikom (ortoped, travmatolog, kirurg). Če je bila oseba že diagnosticirana z deformirajočim osteoartritisom, je pomembno storiti vse, kar je mogoče, da bi preprečili napredovanje patološkega procesa.

Napoved

Napoved je odvisna od stopnje in zanemarjenosti patološkega procesa ter starosti in splošnega zdravstvenega stanja bolnika.

Pri dolgotrajnem napredovanju bolezni se lahko razvijejo sekundarni reaktivni sinovitis, spontana hemartroza, osteonekroza femoralnega kondila, ankiloza in zunanja subluksacija pogačice.

Deformiranje osteoartritisa kolenskega sklepa lahko resno poslabša funkcionalnost prizadetega okončine, kar povzroči invalidnost in invalidnost. Z zdravljenjem je pogosto mogoče »zajeziti« bolečinski sindrom in izboljšati delovanje kolena. Toda na žalost pri odraslih bolnikih ni mogoče popolnoma obnoviti poškodovanega hrustančnega tkiva. V nekaterih primerih lahko zdravnik priporoči endoprotezo.