Hidrotoraks

Patološko kopičenje serozne tekočine - transudata ali eksudata - v plevralni votlini je opredeljeno kot hidrotoraks.

Epidemiologija

Po kliničnih statističnih podatkih se pri bolnikih s srčnim popuščanjem v 81% primerov razvije dvostranski hidrotoraks, v 12% - desni in v 7% - levostranski hidrotoraks.

Pri pljučnem raku se hidrotoraks pojavi pri 7-15% bolnikov, pri revmatoidnem artritisu - pri 3-5%. V prisotnosti ciroze jeter je ta patologija opažena pri 5-6% bolnikov, pri čemer delež hidrotoraksa na desni strani plevralne votline predstavlja približno 80% primerov. In s hipoalbuminemijo in nefrotskim sindromom v 90% primerov dvostranskega hidrotoraksa.

Zdravniki identificirajo hidrotoraks, povezan s pankreatitisom, pri približno 25% bolnikov.

Vzroki Hidrotoraks

Hidrotoraks je nevnetna vrsta plevralnega izliva, najpogostejši vzroki takšnega izliva serozne tekočine v prostore med listi okoliške plevre pa so kronično kongestivno srčno popuščanje, ciroza, malignost in/ali metastaze.

Edem spodnjih okončin in hidrotoraks pri srčnem popuščanju sta del sindroma edema , ki se pojavi pri razširjeni kardiomiopatiji in v primerih funkcionalne odpovedi desnega prekata srca. Povečanje količine tkivne (intersticijske) tekočine, ki izteče v plevralno votlino skozi visceralno poprsnico (njen notranji listič), se pojavi tudi pri dekompenziranem popuščanju levega prekata.

Praviloma se hidrotoraks pri cirozi jeter razvije kot zaplet patofizioloških motenj v terminalni fazi bolezni. V tem primeru lahko prostornina plevralnega transudata preseže 0,5 litra in se pogosteje tvori na desni strani plevralne votline - desni hidrotoraks.

Pri bolnikih z odpovedjo ledvic in nefrotskim sindromom se kongestivni hidrotoraks razvije v ozadju hude hipoalbuminemije (zmanjšana koncentracija beljakovin v krvi). In med nadomestnim ledvičnim zdravljenjem pri bolnikih na peritonealni dializi zaradi odpovedi ledvic se lahko razvije akutni hidrotoraks.

Desnostranski ali levostranski hidrotoraks je viden tudi v primerih pljučne embolije - pljučna embolija (TELA); zmanjšano delovanje ščitnice pri bolnikih s hipotiroidizmom, avtoimunskim tiroiditisom ali miksedemom; pljučna sarkoidoza ; avtoimunske bolezni (revmatoidni artritis ali lupus).

Bilateralni ali bilateralni hidrotoraks (izliv v obe plevralni votlini) se pojavi pri poškodbi prsnega koša - travmatski hidrotoraks. Če je poškodba zaprta, se hidrotoraks lahko razvije tudi v primeru zloma reber, vendar lahko zlom reber povzroči kršitev celovitosti plevralne votline in rupturo pljuč, kar v takih primerih povzroči pnevmotoraks .

Dvostranski hidrotoraks je značilen tudi za eksudativni plevritis , v kombinaciji s hidroperikardijem pa ga lahko opazimo pri bolnikih s srčnim popuščanjem, vnetjem miokarda, pljučno sarkoidozo in sistemskim eritematoznim lupusom.

Eksudativni hidrotoraks se razvije pri eksudativnem plevritisu in pljučni emboliji ter kot eden od neugodnih pljučnih zapletov pri akutnem pankreatitisu .

Hidrotoraks v onkologiji se lahko pojavi pri katerem koli tumorju, ki metastazira v pleuro ali pljuča, vendar se hidrotoraks najpogosteje pojavi pri pljučnem raku, plevralnem mezoteliomu in raku dojke. Do kopičenja eksudata v plevralni votlini lahko pride tudi pri bolnikih z mediastinalnim ne-Hodgkinovim limfomom, hepatocelularnim karcinomom in Meigsovim sindromom pri raku jajčnikov.

Hidrotoraks v nosečnosti je možen pri hudi preeklampsiji , Burhavejev sindrom - spontana perforacija požiralnika zaradi hiperemeze (neukrotivo bruhanje nosečnic), pa tudi pri uporabi IVF (oploditev in vitro) - zaradi razvoja sindroma hiperstimulacije jajčnikov, ki se lahko pojavi po stimulaciji razvoja ovarijskih foliklov (indukcija ovulacije) - injekcije hCG (humani horionski gonadotropin).

V večini primerov se hidrotoraks pri otrocih razvije pri difuznih boleznih ledvic: akutni in kronični nefritis, lipoidna nefroza , anomalije in bolezni ledvičnih arterij, odpoved ledvic in po peritonealni dializi.

Ker hidrotoraks ni povezan z infekcijskim vnetjem, izliv serozne tekočine pri vnetju pljuč z virusno ali bakterijsko etiologijo, pristojni pulmologi opredeljujejo kot parapnevmonični plevralni izliv, ne kot hidrotoraks pri pljučnici. In takšen izliv se razvije v skoraj polovici primerov pnevmokokne pljučnice. [1],[2]

Dejavniki tveganja

Poleg prisotnosti etiološko povezanih bolezni so dejavniki tveganja za razvoj hidrotoraksa:

• kajenje in zloraba alkohola;
• benigni azbestni plevritis;
• Dresslerjev sindrom ;
• policistična bolezen ledvic;
• Sindrom rumenega nohta na nogi, znan tudi kot primarni limfedem ;
• bolezni vezivnega tkiva, vključno s sistemsko sklerozo, granulomatozo s poliangiitisom, Stillovo boleznijo (juvenilni revmatoidni artritis);
• povečana prepustnost kapilar;
• ambulantna peritonealna dializa;
• koronarni obvod;
• radioterapija na območju prsnega koša;
• Dolgotrajna uporaba zdravil z ergot alkaloidi, pa tudi metotreksata (antimetaboličnega sredstva), antiaritmičnega zdravila amiodarona in antiseptika nitrofurantoina (furodonina).

Patogeneza

Pri srčnem popuščanju je mehanizem nastanka hidrotoraksa posledica patogeneze srčnega popuščanja , zlasti zmanjšanja minutnega volumna srca in ledvičnega krvnega pretoka, sprememb v ravnovesju vode in elektrolitov (zadrževanje natrija in hipernatriemija zaradi povečanja njegove povratne absorpcije), povečan volumen zunajcelične tekočine , hipervolemija (povečan volumen cirkulirajoče krvi), povečana prepustnost žilne stene in hidrostatični tlak v obeh obtočilih.

Patogenezo hidrotoraksa pri bolnikih s cirozo jeter pojasnjujejo z nastankom ascitesa zaradi povečanega pritiska v portalni veni - portalna hipertenzija . S kombinacijo povečanega intraabdominalnega tlaka in negativnega intratorakalnega tlaka (ki nastane med vdihavanjem) pride do gibanja tekočine iz trebušne votline v plevralno votlino skozi majhne defekte diafragme (v bližini njihovih tetiv).

Poleg tega ima ključno vlogo znatno zmanjšanje proizvodnje serumskega globularnega proteinskega albumina v jetrih - hipoalbuminemija, pri kateri je porušeno ravnovesje porazdelitve zunajcelične tekočine med krvno plazmo in izven krvnega obtoka in intravaskularni onkotični (koloidni osmotski) tlak se zmanjša, kar povzroči vstop intravaskularne tekočine v tkiva.

Mehanizem nastanka eksudativnega hidrotoraksa pri onkoloških in avtoimunskih boleznih pripisujejo povečani prepustnosti kapilar ali neustrezni resorpciji limfe.

Razvoj nevnetnega plevralnega izliva pri odpovedi ledvic kot del nefrotskega sindroma je posledica zmanjšanja onkotskega tlaka zaradi povečanega izločanja albumina z urinom in zmanjšanja njegove ravni v krvni plazmi.

Če so v plevralni votlini adhezije (adhezije) in kopičenje serozne tekočine v visceralnih plevralnih gubah, se oblikuje omejen ali izsušen hidrotoraks. Glede na lokalizacijo delimo mediastinalni, paramediastinalni, interradialni (lobarni), kosto-diafragmatični (peri-kostalni), diafragmatični ali bazalni hidrotoraks.[3]

Simptomi Hidrotoraks

Hidrotoraks je vključen v plevralni sindrom , katerega prvi znaki so občutek teže in pritiska v prsih, čeprav morda ni očitnih simptomov, če so v plevralni votlini majhne količine izliva.

Znatno kopičenje tekočine povzroči tipične respiratorne simptome. Tako je različna intenzivnost inspiratorne dispneje pri hidrotoraksu posledica kompresije pljuč s prekomerno intraplevralno tekočino.

Pri hidrotoraksu se pojavi povečana utrujenost, vlažno piskanje pri dihanju, cianoza kože, otekanje vratnih ven in neproduktiven kašelj. Globoki vdihi lahko povzročijo bolečino v mediastinumu.

Klinične manifestacije hidrotoraksa pri cirozi se razlikujejo od asimptomatskega poteka do hude respiratorne odpovedi. Pri hidrotoraksu, povezanem s cirozo, je lahko tudi subfebrilna temperatura, čeprav v drugih primerih pride do rahlega znižanja telesne temperature.

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost hidrotoraksa? Posledica znatnega volumna izliva v plevralni votlini je lahko premik srca, pa tudi stiskanje pljučnega tkiva, ki izzove njegovo zbijanje - atelektazo pljuč (ali njegovih posameznih segmentov) z restriktivno odpovedjo dihanja in razvojem odpovedi dihanja .

S tem se zmanjša minutni volumen dihanja, razvijeta se hipoksija (pomanjkanje kisika v arterijski krvi) in hiperkapnija (zvišanje ravni ogljikovega dioksida v krvi), kar vodi do sistemskih večorganskih zapletov.

Poleg tega se lahko v mnogih primerih serozna tekočina ponovno kopiči v plevralni votlini, kar pomeni, da se lahko hidrotoraks ponovi.

Diagnostika Hidrotoraks

Pri diagnozi patološkega kopičenja serozne tekočine v plevralni votlini pulmologi uporabljajo različne metode:

• palpacija pljuč ;
• avskultacija pljuč ; avskultacija za hidrotoraks pokaže vezikularno dihanje - znatno zmanjšanje dihalnega šuma;
• tolkala pljuč , ki razkrije otopel zvok pri udarjanju, to je, da je zvok pri tolkanju pri hidrotoraksu označen z otopelim bobničem, ki je značilen za kopičenje tekočine v plevralni votlini.

Izvaja se punkcija za hidrotoraks - diagnostična torakocenteza, za več informacij glejte - Punkcija plevralne votline .

Opravi se splošni klinični pregled plevralne tekočine , krvni testi (splošni in biokemični), splošna analiza urina.

Instrumentalna diagnostika za vizualizacijo plevralne votline vključuje rentgensko slikanje pljuč , endoskopski pregled plevralne votline - torakoskopija, ultrazvok s kontrastom - plevralni ultrazvok ter CT - računalniška tomografija prsnega koša in CT pljučna angiografija.

Rentgenski posnetek pri hidrotoraksu bo pokazal zatemnitev pljučnega polja ali njegovega dela .

Hidrotoraks na ultrazvoku izgleda kot homogeno anehogeno območje, katerega meje sta dve anehogeni vodoravni senci zadnjih reber in pljučne črte - parietalna in visceralna pleura.

Računalniška tomografija omogoča vizualizacijo pljuč, poprsnice in plevralne votline; hidrotoraks na CT je prikazan kot prisotnost homogene vode podobne tekočine v plevralni votlini. CT zagotavlja tudi podatke za kvantificiranje plevralnega izliva.

Diferencialna diagnoza

Za potrditev hidrotoraksa je potrebna diferencialna diagnoza, predvsem diferencialna diagnoza eksudata in transudata .

Treba je razlikovati hidrotoraks in visceralno plevralno zadebelitev, ki povzroča podobne simptome eksudativni plevritis in hidrotoraks, hidrotoraks in edem pri mediastinitisu (posledica okužbe, po endoskopiji zgornjega mediastinuma ali operaciji na prsih); zrak v plevralni votlini - pnevmotoraks in hidrotoraks; zgostitev pljučnega tkiva - atelektaza in hidrotoraks; prisotnost krvi v plevralni votlini - hemotoraks in hidrotoraks.Prav tako zahteva diferenciacijo hidrotoraks in pljučni emfizem .

Zdravljenje Hidrotoraks

Pri zdravljenju hidrotoraksa je treba zdraviti tudi osnovno bolezen, in sicer je treba zdraviti osnovno bolezen:

• Zdravljenje srčnega popuščanja
• Zdravljenje kroničnega pankreatitisa
• Zdravljenje raka jajčnikov itd.

Zdravljenje jetrnega hidrotoraksa lahko obsega omejitev soli in vode z dajanjem diuretikov. Zdravljenje hidrotoraksa pri cirozi z zdravili lahko vključuje zdravila za zmanjšanje portalne hipertenzije: zaviralce adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, nadolol itd.) In statine (npr. Simvastatin).

Odstranite serozno tekočino iz plevralne votline s perkutano torakocentezo (plevrocentezo), to je drenažo plevralne votline pri hidrotoraksu pod nadzorom ultrazvoka s trokarjem - fiksno kanilo, skozi katero je drenažna cev nameščena na pravo mesto.

Transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS), nižjetlačna povezava portalne vene s sosednjimi žilami, ki zmanjša tlak intrahepatičnega krvnega pretoka in odtok tekočine v plevralno votlino, ima pozitivne rezultate pri jetrnem hidrotoraksu.[4]

Antibiotiki v hidrotoraksu, glede na njegov neinfekcijski izvor, niso predpisani.

Alternativa - ljudska zdravila za hidrotoraks - uporabite fitoterapijo: decokcije in / ali poparki korenin in korenin rastlin, kot so diskurenija (Descurainia sophia), gomoljna plavutka (Asclepias tuberosa), kansuijeva mlečnica (Euphorbia kansui) ali pekinška mlečnica (Euphorbia pekinensis), lakonovka (Phytolacca americana), gozdni dudnik (Angelica sylvestris), zdravilna rabarbara (Rheum officinale).

Preprečevanje

Preprečevanje hidrotoraksa je olajšano s pravočasnim zdravljenjem etiološko povezanih bolezni.

Napoved

Uspešna torakocenteza in pravilno etiološko zdravljenje osnovne patologije ustvarjata predpogoje za ugodno prognozo izida hidrotoraksa, razen v terminalni fazi ciroze jeter in avtoimunskih bolezni.