Spinalna mišična atrofija

Spinalna mišična atrofija ni ena nozološka enota, ampak celotna skupina klinično in genetsko heterogenih dednih patologij, ki jih povzročajo naraščajoči procesi degeneracije motonevronov sprednjih spinalnih rogov. Izraz zajema različne različice genetsko pogojene periferne pareze in mišične atrofije, ki so posledica degeneracije spinalnih motoričnih nevronov in/ali možganskega debla. Najpogostejši vzrok težave je avtosomno recesivna mutacija na dolgem q-ramu petega kromosoma. Zdravljenje je nespecifično, usmerjeno v izboljšanje trofičnosti živčnega tkiva in zagotavljanje paliativne podpore za izboljšanje kakovosti življenja.[1]

Epidemiologija

Spinalna mišična atrofija se pojavi v enem primeru na 6.000 do 10.000 novorojenčkov (po podatkih American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalenca nosilcev delecije eksona 7 gena SMN je 1:50 ljudi.

Bulbo-spinalna mišična atrofija (Kennedyjev sindrom) se pojavi pri enem otroku od 50.000 in je najpogostejša vrsta spinalne amiotrofije pri odraslih.

Ugotovljeno je, da polovica otrok s to boleznijo ne premaga dvoletnega obdobja preživetja.

Patologija se deduje po avtosomno recesivnem principu. Najpogosteje je vsak starš bolnega otroka nosilec ene kopije mutiranega gena. Ker je mutacija kompenzirana s prisotnostjo druge "normalne" genske kopije, starši nimajo znakov spinalne mišične atrofije. Patologija tipa 2 običajno ne podeduje dodatne kopije od starša. Težava se pojavi zaradi naključne okvare med nastajanjem zarodnih celic ali neposredno v času oploditve. Pri spinalni mišični atrofiji prve vrste se spontani razvoj bolezni pojavi le v 2% primerov (v tem primeru je nosilec le eden od staršev).[2]

Vzroki Spinalna mišična atrofija

Glavni vzrok spinalne mišične atrofije je mutacija gena, ki je odgovoren za proizvodnjo proteina SMN, lokaliziranega na kromosomu 5q. Ta motnja nadalje povzroča postopno odmiranje motoričnih živčnih celic v sprednjih rogovih hrbtenjače in možganskega debla. Zaradi teh procesov se mišični tonus zmanjša, razvije se atrofija dihalnih, faringealnih, obraznih in skeletnih mišic. Prevladujoča vrsta dedovanja pediatričnih oblik spinalne mišične atrofije je avtosomno recesivna, kar pomeni hkratno prenašanje okvarjenih genov pri obeh starših. Kar zadeva patologijo tipa IV (odrasla oblika), obstaja povezava s kromosomom X, zato so prizadeti samo moški.

Razvoj spinalne mišične atrofije temelji na naraščajočih procesih degeneracije in smrti motoričnih nevronov sprednjih rogov hrbtenice, poškodbah jeder možganskega debla. Patološke spremembe so najbolj intenzivne v conah vratne in ledvene zadebelitve. Število celic se zmanjša na minimum, pride do nadomeščanja z vezivnim tkivom, kar je posledica izpada programa celične smrti - tako imenovana apoptoza. Sprememba vpliva na strukture motoričnih jeder kranialnih živcev, sprednjih korenin, motoričnih živcev. Obstaja klinika nevrogene fascikularne atrofije. Pri dolgotrajnem poteku bolezni v pozni fazi pride do zaraščanja vezivnega tkiva.

Pojav ustrezne klinične slike je povezan s pomanjkanjem proteina SMN, ki vpliva na uspešno delovanje motoričnih živčnih celic v sprednjih hrbteničnih rogovih. Pomanjkanje beljakovin kot ena od povezav v razvoju spinalne mišične atrofije je bilo odkrito konec 20. Stoletja. V ozadju poškodbe motonevrona je inervacija skeletnih mišic (predvsem proksimalnih odsekov) oslabljena.[3]

Dejavniki tveganja

Raznolikost kliničnih oblik spinalne mišične atrofije 5q je razloženo s prisotnostjo določenih modifikacijskih dejavnikov, ki jih lahko razdelimo v dve kategoriji: tiste, ki vplivajo in tiste, ki ne vplivajo na oceno beljakovin SMN.

• Trenutno velja, da je gen SMN2 glavni dejavnik pri razvoju spinalne mišične atrofije: več kot je kopij gena SMN2, manjša je intenzivnost simptomov bolezni. Drugi dejavnik, ki je neposredno povezan s centromerno kopijo gena SMN, je 1-nukleotidna substitucija c.859G>C v eksonu 7 gena SMN2, kar vodi do tvorbe novega mesta spoja za vezavo ojačevalca: rezultat je vključitev eksona 7 v zapis iz gena SMN2. Ta sprememba je povezana s povečanjem krvne ravni proteina SMN v polni dolžini pri bolnikih s spinalno amiotrofijo drugega ali tretjega tipa.

Drugi dejavniki, ki vplivajo na število SMN:

• Faktorji regulacije spajanja (Tra2β - inducira preskakovanje eksona 7, SF2/ASF - poveča vključitev eksona 7, hnRNPA1 - zavira vključitev eksona 7 gena SMN2).
• Regulacijski faktorji transkripcije (CREB1 - poveča transkripcijo SMN, STAT3 - spodbuja rast aksona, IRF1 - poveča število SMN, PRL - podaljša življenjsko dobo v hudih stadijih).
• Stabilizacijski faktorji MRNA (U1A -zmanjšuje SMN, HuR/p38).
• Dejavniki, ki vplivajo na posttranslacijsko modifikacijo (RCA - zavira razgradnjo SMN, GSK3 - poveča preživetje).
• Eksogeni dejavniki (stradanje, hipoksija, oksidativni stres).

Učinke zgornjih dejavnikov so ugotavljali pretežno in vitro.

• Dejavniki, ki niso povezani z genom SMN - zlasti proteini, ki optimizirajo endocitozo v sinapsah (laminin 3, koronin, nevrokalcin delta, kalciju-nevrinu podoben protein).

Dodatna pozornost je namenjena metilaciji DNA, najstabilnejši modifikaciji, ki vpliva na naravo izražanja genov. Ugotovljeno je bilo, da je metilacija skupine genov, ki so verjetno vpleteni v patogenetske procese, povezana z resnostjo spinalne mišične atrofije.[4]

Patogeneza

Spinalna mišična atrofija je genetska patologija, za katero je značilna katera koli vrsta dedovanja - tako avtosomno dominantna kot avtosomno recesivna ali X-vezana. Najpogosteje govorimo o avtosomno recesivni patologiji zgodnjega otroštva. Za nastanek takšne spinalne amiotrofije je odgovoren gen SMN, lokaliziran v lokusu 5q13. Delecija eksona 7 v genu SMN povzroči patologijo z možno vpletenostjo bližnjih genov p44 in NAIP.

Genom SNM kodira protein, ki vključuje 294 aminokislin in ima MM ~38 kDa. Beljakovine imajo naslednje funkcije:

• je del kompleksa RNA-protein;
• sodeluje pri tvorbi mesta spliceosoma, ki katalizira spajanje pre-RNA;
• Vključen v procese nadzora proizvodnje beljakovin in izooblik beljakovin;
• zagotavlja aksonski transport mRNA;
• Spodbuja rast živčnih celic in zagotavlja nevromuskularno komunikacijo.

Znanih je nekaj vrst genov SMN:

• telomerni SMNt (SMN1);
• centromerni SMNc (SMN2).

Velika večina primerov spinalne mišične atrofije je posledica sprememb v genu SMN1.

Kennedyjeva spinalna mišična atrofija je povezana z lokusom Xq12, ki vsebuje gen NR3C3, ki kodira protein androgenega receptorja. Ima X-vezano različico dedovanja. Ko se število ponovitev CAG v enem genskem eksonu poveča, se razvije patologija.

Zatiranje proizvodnje beljakovin SNM spremljajo naslednje spremembe:

• zaradi motene koordinacije aksonov pride do prekomerne razvejanosti aksonov;
• rast aksonov se upočasni in njihova velikost se zmanjša;
• obstaja nepravilno združevanje kalcijevih kanalčkov v rastnem stožcu;
• Nastanejo nepravilni presimpatični končiči aksonov motoričnih živčnih celic.

Hrbtenjača začne aktivno izgubljati motorične nevrone v sprednjih rogovih, kar je vzrok za razvoj atrofije proksimalnih mišic okončin.[5]

Simptomi Spinalna mišična atrofija

Simptomatologija spinalne mišične atrofije Werdnig-Hoffman se najpogosteje pojavi v obdobju novorojenčka in do šestih mesecev, kar se kaže v sindromu "počasnega" otroka. Opaziti je zvonasto prsi, močno hipotonijo, pomanjkanje refleksov, trzanje mišic jezika in dihalno stisko. Bolni dojenčki pogosteje umrejo, preden dosežejo starost dveh let: smrtni izid je posledica naraščajoče odpovedi dihanja v ozadju prisotnosti nalezljivih procesov.

Vmesna oblika spinalne mišične atrofije druge vrste se odkrije od starosti šestih mesecev. Poleg sindroma "počasnega" otroka je nizek krvni tlak, pomanjkanje refleksov, motnje dihanja in trzanje jezika. Tudi če otroci lahko sedijo, se razvijejo številne kontrakture velikih sklepov.

Kugelberg-Wielanderjeva spinalna mišična atrofija se prav tako začne v zgodnjem otroštvu, ko se otroci lahko samostojno gibljejo. Obstaja oslabitev iliakalnih, štiriglavih in adduktorjev, nizek krvni tlak, zmanjšani refleksi in trzanje jezika. Mnogi bolniki z leti izgubijo sposobnost samostojnega gibanja (hoje).

Spinalna mišična atrofija tipa 4 se začne v starejši starosti. Zanj je značilno počasno napredovanje in relativno benigna prognoza.[6]

Kennedyjeva atrofija se najpogosteje manifestira v srednjih letih (na splošno se lahko pojavi pri bolnikih, starih 15-60 let). Simptomatologija vključuje bolečino in šibkost mišic, ginekomastijo, distalno šibkost, letargijo, trzanje jezika in atrofijo. Prisotni so znaki bulbarne disfunkcije:

• težave pri požiranju;
• aspiracija;
• oslabitev žvečilnih mišic;
• dizartrija;
• posturalni in motorični tremor v rokah.

Prvi znaki pomanjkanja androgena:

• ginekomastija (pri približno 60% bolnikov), pogosto asimetrična;
• poslabšanje spolne funkcije (oligospermija, atrofija testisov, erektilna disfunkcija).

Prvi znaki

Spinalna amiotrofija se kaže v šibkosti mišic in splošni impotenci. Vse senzorične in intelektualne sposobnosti niso prizadete.

Glavni znaki nevromuskularne patologije:

• muskulatura je "lena", oslabljena, opažena je ohlapnost in ohlapnost mišic;
• mišični tonus je nizek, tetivni refleksi so zmanjšani ali odsotni;
• normalni ali odsotni plantarni refleksi;
• Opaženi so kratki trzaji posameznih mišičnih skupin (vidno pod kožo, na jeziku);
• obstajajo znaki mišične atrofije.

Werdnig-Hoffmanov sindrom se kaže z izrazito hipotonijo mišic, splošno letargijo, nezmožnostjo otroka držati glavo, se obrniti in sedeti. Ko otroka poskušate podpreti v trebušnem predelu v visečem stanju, se zdi, da se telo "povesi". Refleks kašlja, požiranja in sesanja je nezadovoljiv, hrana pogosto zaide v dihala, dihanje je oteženo. Lahko pride do distorzije sklepov, povezane z intrauterino hipotonijo. Anamnestični podatki, zbrani med nosečnostjo, pogosto kažejo na nizko aktivnost ploda.

Osnovni znaki spinalne mišične atrofije tipa I:

• huda zaostalost motoričnega razvoja;
• Hiter pojav kontraktur sklepov in ukrivljenosti prsnega koša;
• naraščajoče dihalne in bulbarne motnje, težave pri požiranju (tako hrane kot sline) in izkašljevanju sputuma;
• povečano tveganje za aspiracijsko vnetje;
• okužba, napredujoča respiratorna odpoved.

Spinalna mišična atrofija tipa II se kaže z jasnim zaviranjem motoričnega razvoja. Čeprav mnogi bolniki lahko sedijo brez pomoči, včasih celo plazijo in stojijo, se te sposobnosti sčasoma pogosto izgubijo. Opaženi so tresenje prstov, distorzije mišic in sklepov (kosti) ter težave z dihanjem. Možna psevdohipertrofija teleta.

Glavne značilnosti patologije tipa II:

• razvojni zaostanki, vključno z zaustavitvijo in obračanjem razvoja že pridobljenih veščin in sposobnosti;
• naraščajoča šibkost medrebrnih mišic;
• površnost diafragmatičnega dihanja, oslabljen refleks kašlja, postopno poslabšanje dihalne odpovedi;
• ukrivljenost prsnega koša in hrbtenice, kontrakture.

Pri Kugelberg-Wielanderjevem sindromu so manifestacije blažje, počasi napredujejo. Bolnik se lahko giblje, vendar ima težave pri teku ali plezanju po stopnicah. Zapozneli simptomi pogosto vključujejo težave pri požiranju in žvečenju.

Spinalna mišična atrofija tipa IV se kaže že v starejših (odraslih) letih in je zanjo značilen najbolj "blag" in ugoden potek. Glavni znaki: postopna izguba sposobnosti gibanja.[7]

Obrazci

Spinalna mišična atrofija je del skupine dednih patologij, za katere so značilne degenerativne spremembe, odmiranje motoričnih živčnih celic sprednjih hrbteničnih rogov in pogosto motoričnih jeder možganskega debla. Proces se lahko pokaže v različnih življenjskih obdobjih, klinična slika ni vedno enaka. Tudi vrste dedovanja in poteka se lahko razlikujejo.

Pediatrična spinalna mišična atrofija je bila prvič opisana že v poznem 19. Stoletju. Približno sredi 20. Stoletja so bile identificirane glavne oblike bolezni:

• Prirojena (pojavi se skoraj takoj po rojstvu otroka);
• Zgodnja infantilna oblika (se pojavi v ozadju prejšnjega normalnega razvoja otroka);
• pozna infantilna oblika (pojavi se pri starosti 2 let in več).

Nekateri strokovnjaki združujejo drugo in tretjo obliko v eno pediatrično vrsto spinalne amiotrofije.

Splošno sprejeto je, da patologijo delimo na pediatrično in odraslo. Spinalno mišično atrofijo pri otrocih delimo na zgodnjo (z nastopom v prvih nekaj mesecih po rojstvu otroka), pozno in mladostniško (adolescentno ali juvenilno). Najpogosteje vpleteni sindromi so:

• Werdnig-Hoffmanova atrofija;
• oblika Kugelberg-Wielander;
• kronična infantilna spinalna mišična atrofija;
• Vialetto-van Lare sindrom (bulbospinalni tip z odsotnostjo sluha);
• Fazio-Londeov sindrom.

Spinalna mišična atrofija pri odraslih se pojavi pri starosti nad 16 let in do približno 60. Leta starosti, odlikujeta pa jo relativno benigna klinika in prognoza. Patologije pri odraslih vključujejo:

• Kennedyjeva bulbospinalna atrofija;
• skapuloperonealna atrofija;
• obrazno-naročno-ramenske in okulo-faringealne oblike;
• distalna spinalna atrofija;
• monomelična spinalna atrofija.

Ločeno ločite izolirano in kombinirano spinalno atrofijo. Za izolirano patologijo je značilna prevladujoča poškodba hrbteničnih motoričnih nevronov (kar je pogosto edini znak težave). Kombinirana patologija je redka in predstavlja kompleks nevroloških in somatskih motenj. Obstajajo opisi primerov kombiniranega sindroma s prirojenimi koronarnimi malformacijami, pomanjkanjem slušne funkcije, oligofrenijo, cerebelarno hipoplazijo.

Spinalno mišično atrofijo pri starejših najpogosteje predstavlja Kennedyjeva bulbospinalna amiotrofija. Ta patologija se deduje recesivno X-vezano. Potek bolezni je počasen, relativno benigen. Začne se z atrofijo proksimalne muskulature spodnjih okončin. Možen tremor rok, glave. Hkrati se odkrijejo tudi endokrine težave: atrofija testisov, ginekomastija, diabetes mellitus. Kljub temu pri odraslih patologija poteka v blažji obliki kot pri otrocih.

Različica spinalne mišične atrofije.	Prvenec patologije	Zaznavna težava	Starost smrti	Značilna simptomatologija
Spinalna mišična atrofija tipa 1 (drugo ime Verding-Hoffmanova spinalna mišična atrofija)	Od rojstva do šestih mesecev	Otrok ne more sedeti	Do dve leti	Huda mišična oslabelost, hipotonija, težave pri dvigovanju glave, težave z jokom in kašljanjem, težave s požiranjem in slinjenjem, razvoj odpovedi dihanja in aspiracijska pljučnica
Spinalna mišična atrofija tipa 2	Od šest mesecev do enega leta in pol	Otrok ne more stati	Več kot dve leti	Motorična zaostalost, pomanjkanje telesne teže, šibkost pri kašlju, tresenje rok, ukrivljenost hrbtenice, kontrakture
Spinalna mišična atrofija tipa 3 (drugo ime Kugelberg-Welanderjeva spinalna mišična atrofija)	Po letu in pol.	Sprva lahko stoji in hodi, vendar se lahko pri določeni starosti ta sposobnost izgubi	V odrasli dobi.	Oslabljene mišice, kontrakture, hipermobilnost sklepov
Spinalna mišična atrofija tipa 4.	Mladostništvo ali odraslost	Sprva lahko stoji in hodi, vendar se lahko pri določeni starosti ta sposobnost izgubi	V odrasli dobi.	Naraščajoča oslabelost proksimalnih mišic, zmanjšani tetivni refleksi, trzanje mišic (fascikulacije)

O distalni spinalni atrofiji govorimo v primeru lezije motoričnih živčnih celic hrbtenjače, ki inervirajo spodnji del telesa. Značilni znaki te patologije so:

• atrofija stegenskih mišic;
• šibkost v kolenih, ekstenzorjih stopal in mišicah adduktorjih kolka.

Ni sprememb v kitnih refleksih.

Distalno spinalno mišično atrofijo predstavljata dve alelni različici s prekrivajočim se fenotipom:

• skapulo-perinealna spinalna mišična atrofija;
• Dedna motorično-senzorična nevropatija Charcot-Marie-Tooth tipa 2C.

Za proksimalno spinalno mišično atrofijo 5q je značilna naraščajoča simptomatologija mlahave paralize in mišične atrofije, ki je posledica degenerativnih sprememb v alfa motoričnih nevronih sprednjih spinalnih rogov. Prirojena bolezen s poporodno asfiksijo je najhujša oblika: od rojstva otroka je motorična aktivnost praktično odsotna, obstajajo kontrakture, težave s požiranjem in dihanjem. V večini primerov tak otrok umre.[8]

Zapleti in posledice

Nadaljnje napredovanje spinalne amiotrofije vodi do šibkosti in zmanjšanja mišične mase okončin (zlasti nog). Dojenček sprva nima ali pa postopoma izgublja pridobljene veščine - torej izgubi sposobnost hoje, sedenja brez opore. Motorična aktivnost zgornjih okončin se zmanjša, sklepi postanejo otrdeli, sčasoma se pojavijo kontrakture, hrbtenica se ukrivi.

Da bi čim dlje ohranili motorične sposobnosti in preprečili razvoj zapletov, se priporoča:

• vadite pravilno držo telesa (antigravitacijski položaj), tako v postelji kot pri sedenju, hoji itd.;
• redna fizikalna terapija, raztezne vaje, masaža, fizioterapija, ne glede na vrsto spinalne mišične atrofije;
• uporabljajte posebne postelje, stole (invalidske vozičke), vzmetnice in blazine;
• Izberite in uporabite podporne ortopedske vložke, steznike;
• izvajati hidroterapijo in kinezioterapijo, ki ugodno vpliva na dihala, mišično-skeletni in prebavni aparat, živčni in srčno-žilni sistem;
• Opravite redne diagnostične preglede, vključno s kliničnimi preiskavami, radiografijo hrbtenice in medenice;
• sistematično posvetovanje s fizioterapevtom in ortopedom z izkušnjami pri delu s podobnimi bolniki;
• Glede na dinamiko prilagodite steznike, ortoze, ortopedske pripomočke, invalidske vozičke itd.

Negovalci bolnika s spinalno mišično atrofijo morajo biti seznanjeni z:

• z osnovami varnega vedenja, fizioterapije, masaže, fizikalne terapije;
• s pravili ohranjanja neodvisne dejavnosti pacienta, uporabe ortopedskih pripomočkov;
• s pravili oskrbe, higiene.

Spinalna amiotrofija je pogosto zapletena zaradi motenj žvečenja, požiranja in prevajanja hrane, kar ogroža aspiracijo in razvoj aspiracijskega vnetja pljuč ali obstrukcije dihalnih poti, kar je najbolj značilno za patologijo prve vrste. Težave s požiranjem se kažejo s simptomi, kot so občutno in vztrajno podaljšanje obdobja prehranjevanja, odpor do hrane, padanje hrane iz ust, redno bruhanje in vse hujša izguba teže.

Motnje prebavne motilitete se kažejo v zaprtju, šibki peristaltiki, dolgotrajnem zadrževanju hrane v želodcu (želodčna staza), razvoju gastroezofagealnega refluksa. Da bi preprečili takšne zaplete, je potrebno:

• spremljajte pravilen položaj bolnika med jedjo;
• Po potrebi uporabite želodčno sondo ali gastrostomo, da zagotovite ustrezen vnos tekočine in hranil ter zmanjšate tveganje za aspiracijo;
• upoštevajte pravila priprave hrane in pijače, pazite na njihovo konsistenco in pogostost obrokov;
• glede na zdravniški recept uporabite zdravila, masažo, fizioterapijo itd.

Eden najresnejših zapletov spinalne amiotrofije je disfunkcija dihalnega sistema, povezana s šibkostjo dihalnih mišic. Dihalne motnje so lahko usodne tako pri dojenčkih s patologijo tipa 1 kot pri mladostnikih in odraslih bolnikih z boleznijo tipa 2 ali 3. Ključni problemi so naslednji:

• refleks kašlja je moten, obstajajo težave z izkašljevanjem sputuma iz dihalnih poti;
• Naraščajoče pomanjkanje volumna zraka, ki vstopa v pljuča, moteno izločanje ogljikovega dioksida iz pljuč;
• izkrivlja prsni koš, stisne in deformira pljuča;
• infekcijski procesi v obliki bronhopnevmonije.

Da bi preprečili takšne zaplete, se bolnikom pogosto priporoča izvajanje dihalnih vaj z uporabo vrečke Ambu.[9]

Diagnostika Spinalna mišična atrofija

Pri bolnikih s sumom na spinalno amiotrofijo so takšne preiskave diagnostične vrednosti:

• kemija krvi;
• genetska analiza DNK;
• elektronevromiografija.

Med dodatnimi metodami je mogoče določiti biopsijo mišičnih vlaken, ultrazvok in resonančno slikanje mišic in možganov.

Krvni testi lahko kažejo, da je kreatin fosfokinaza fiziološko normalna, vendar je lahko v nekaterih primerih povišana na približno 2,5-krat.

Elektronevromiogram razkrije spremembe zaradi izgube motoričnih spinalnih nevronov. To zaznamo z zmanjšanjem amplitude interferenčne krivulje, pojavom spontanih aktivnih potencialov, ki so fibrilacije in fasciokulacije, ki tvorijo poseben "frekvenčni ritem". Hitrost impulznega signala, ki prehaja skozi periferna motorična vlakna, je normalna ali zmanjšana zaradi sekundarne denervacijske motnje.[10]

Instrumentalno diagnozo pogosto predstavlja tudi ultrazvok ali MRI muskulature, ki omogoča odkrivanje nadomeščanja mišic z maščobnim tkivom. MRI razkrije značilen vzorec patološkega procesa, ki je edinstven za spinalno mišično atrofijo. Vendar je to mogoče le v poznih fazah lezije.

Med morfološko analizo mišične biopsije pri bolnikih se določi nespecifična slika v obliki atrofije snopa in združevanja mišičnih vlaken. Pretežno število prizadetih mišičnih vlaken pripada tipu 1, imunohistološke in kemične lastnosti so v mejah normale. Ultrastrukturna slika je nespecifična.

Najpomembnejši diagnostični postopek pri sumu na spinalno mišično atrofijo je testiranje, s katerim lahko odkrijemo mutacijo gena SMN. Z neposredno analizo DNK je mogoče ugotoviti prisotnost ali odsotnost sedmega in osmega eksona genov SMNc in SMNt. Najbolj informativna metoda je kvantitativna analiza, s katero lahko določimo število kopij genov in razjasnimo obliko spinalne mišične atrofije. Pri oceni stanja pacienta je pomembna tudi kvantitativna metoda. Gre za nujen ukrep, ki se izvaja z namenom nadaljnjega medicinskega in genetskega družinskega svetovanja.

Dodatne diagnostične preiskave opravimo šele po negativnem rezultatu delecije gena SMN. Če je potrebno odkrivanje točkovnih mutacij, se lahko uporabi neposredno avtomatizirano sekvenciranje gena SMNt.[11]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s patološkimi procesi, ki razkrivajo kompleks simptomov "počasnega bolnika", s prirojenimi mišičnimi distrofijami, strukturno ali mitohondrijsko miopatijo. Zlasti je treba izključiti prisotnost takšnih patologij:

• bolezen motoričnega nevrona;
• primarna lateralna mioskleroza;
• mišična distrofija;
• prirojene miopatije;
• bolezni, povezane z kopičenjem glikogena;
• otroška paraliza;
• avtoimunska miastenija gravis.

Diagnostični algoritem se razvije glede na posebnosti simptomatologije pri določenem otroku. Tako se uporablja posebna klasifikacija bolnikov glede na funkcionalni status (evroprotokol TREAT-NMD):

1. Ne more sedeti brez podpore (priklenjen na posteljo).
2. Lahko sedi, vendar ne more hoditi (seden).
3. Sposoben samostojnega gibanja (pacienti, ki hodijo).

Za bolnike prve skupine se priporoča naslednji diagnostični algoritem:

• Fizični pregled (odkrivanje ukrivljenosti prsnega koša, ocena funkcije dihanja in kašlja ter stanja kože);
• spremljanje srca in dihanja, polisomnografija in odkrivanje simptomov pomanjkanja pljučne ventilacije;
• pulzna oksimetrija za določitev stopnje oksigenacije;
• Ocena pogostosti infekcijsko-vnetnih patologij in tečajev antibiotikov v skrajnem šestmesečnem obdobju;
• Rentgen prsnega koša s ponavljajočimi se študijami dinamike;
• ocena funkcije požiranja.

Za bolnike v drugi skupini velja naslednji algoritem:

• fizični pregled;
• spremljanje srca in dihanja, polisomnografija za ugotavljanje pomanjkanja pljučne ventilacije;
• pulzna oksimetrija;
• Ocena pogostosti infekcijsko-vnetnih procesov in tečajev antibiotikov v skrajnem šestmesečnem obdobju;
• Pregled hrbtenice, rentgenska slika hrbtenice, ocena stopnje ukrivljenosti.

Bolniki v tretji skupini so indicirani za takšne študije:

• fizični pregled;
• Testiranje respiratorne funkcije (vključuje spirometrijo, izračun pljučnega volumna, oceno delovanja dihalnih mišic);
• Ugotoviti pogostost infekcijsko-vnetnih patologij in tečajev antibiotikov v skrajnem letnem obdobju.

Praksa diferencialne diagnoze je lahko zapletena zaradi podobnosti genov SMN1 in SMN2. Da bi se izognili napakam, je priporočljivo uporabiti metodo MLPA, ki omogoča odkrivanje števila kopij eksona 7 v genu SMN1.

V večini primerov spinalne mišične atrofije pride do homozigotne delecije eksona 7 in/ali 8 v genu SMN1. Lahko pa so »krivci« tudi drugi geni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS itd.), na katere velja biti pozoren, če je test SMN1 negativen.

Biomaterial za študijo je lahko periferna kri ali fetalna kri, zemljevidi suhih krvnih madežev. Diagnoza je obvezna:

• v prisotnosti poslabšane anamneze spinalne mišične atrofije;
• ko se odkrijejo sumljivi simptomi, ne glede na dedno zgodovino.

Poleg tega je raziskava priporočljiva tudi za vse pare, ki odgovorno načrtujejo nosečnost.

Zdravljenje Spinalna mišična atrofija

Bolniki s spinalno mišično atrofijo potrebujejo celovito zdravljenje, ki vključuje:

• skrb, pomoč, podpora;
• dietna hrana;
• zdravljenje z zdravili;
• rehabilitacijski ukrepi brez zdravil, vključno s kinezioterapijo in fizioterapijo.

Standardna je terapevtska shema, ki vključuje polimodalni učinek na vse telesne sisteme, ne le na mišično-skeletni sistem.

Na žalost je nemogoče radikalno pozdraviti spinalno mišično atrofijo. Toda pogosto je mogoče izboljšati bolnikovo kakovost življenja s kompetentno uporabo aminokislin in multivitaminskih kompleksov, nevrotrofnih sredstev, zaviralcev kalcijevih kanalov, vazodilatatorjev, kardiotrofnih in citostatikov, zaviralcev proteaz, steroidnih zdravil, antioksidantov, imunoglobulinov in imunosupresivov ter tako naprej Eksperimentalno je bilo dokazano, da lahko zdravljenje z matičnimi celicami, nevroprotektivnimi spojinami in molekulami za krepitev mišic povzroči nepredvidljive sistemske motnje. Hkrati pa pozitivna dinamika po uporabi takšnega zdravljenja še ni bila dokazana.

Ker je težava posledica pomanjkanja normalne beljakovine SMN, se lahko bolniki izboljšajo s povečanjem ravni beljakovin SMN za 25 % ali več. Iz tega razloga se aktivno raziskujejo zdravila, ki lahko aktivirajo proizvodnjo tega proteina, vključno z gabapentinom, riluzolom, hidroksisečnino, albuterolom, valprojsko kislino in natrijevim fenilbutiratom.

Sodobna medicina ponuja tudi kirurško zdravljenje spinalne mišične atrofije. Sestoji iz kirurške poravnave hrbtenice – korekcije živčno-mišične ukrivljenosti. Kirurgi izvajajo večstopenjsko fiksacijo hrbtenice s pomočjo posebnih konstrukcij. Križnica, medenica in vretenca zgornjega dela prsnega koša ali drugih vretenc se uporabljajo kot oporne točke. Operacija pomaga poravnati hrbtenico, enakomerno porazdeliti obremenitev na njej, odpraviti nelagodje pri spreminjanju položaja telesa, preprečiti škodljive učinke na notranje organe (vključno s pljuči).[12]

Zdravila

Trenutno ni etiološkega zdravljenja spinalne mišične atrofije: znanstvena medicina še naprej dela na tej nalogi. Pred tem je znanstvenikom že uspelo izolirati zdravila, ki lahko povečajo proizvodnjo mRNA iz gena SMN2. Toda obsežna mednarodna klinična preskušanja, ki bi vključevala ljudi s spinalno mišično atrofijo, še niso bila izvedena.

Večina zdravil, vključenih v standardni režim zdravljenja, ima splošno načelo delovanja z relativno nizkimi dokazi o učinkovitosti.

L-karnitin

Naravno prisotna aminokislina, "sorodnik" vitaminov B skupine. Nastaja v telesu, prisoten je v jetrih in prečnoprogastih mišicah, spada med vitaminsko podobne snovi. Sodeluje v presnovnih procesih, podpira aktivnost CoA, uporablja se za normalizacijo metabolizma. Ima anabolične, antitiroidne, antihipoksične sposobnosti, spodbuja metabolizem lipidov in obnovo tkiv, optimizira apetit. L-karnitin je predpisan v količini približno 1 tisoč mg na dan. Potek zdravljenja lahko traja do 2 meseca.

Koencim Q10 (ubikinon)

Koencimska benzokinonska skupina, ki vsebuje številne izoprenilne skupine. To so v maščobi topni koencimi, ki so večinoma prisotni v mitohondrijih evkariontskih celičnih struktur. Ubikinon je vključen v transportno verigo elektronov, sodeluje pri oksidativni fosforilaciji. Največ snovi je v energijsko bogatih organih – predvsem v jetrih in srcu. Med drugim ima koencim Q10 antioksidativne lastnosti, lahko obnovi antioksidativno sposobnost alfa-tokoferola. Običajno je predpisano od 30 do 90 mg zdravila na dan, dvomesečni tečaj.

Cerebrolysin

Nootropno zdravilo z nevrotrofičnimi lastnostmi. Pogosto se uporablja v terapevtskih shemah za zdravljenje nevroloških patologij, vključno z vaskularno demenco, možgansko kapjo. Aktivna frakcija vključuje peptide z mejno molekulsko maso 10 tisoč daltonov. Zdravilo se daje v obliki intravenske injekcije 1-2 ml. Potek zdravljenja je sestavljen iz 10-15 injekcij.

Actovegin

Sestavo zdravila predstavljajo peptidi z nizko molekulsko maso in derivati ​​aminokislin. Actovegin je hemoderivat: izoliramo ga z dializo z ultrafiltracijo. Zahvaljujoč uporabi zdravila se poveča absorpcija in izraba kisika, pospeši se energetski metabolizem. Zdravilo se uporablja v obliki intravenskih injekcij 1-2 ml, tečaj zahteva 10-15 injekcij.

Solkozeril

Je deproteiniziran hemodializat, ki lahko optimizira predcelični transport kisika in glukoze, poveča znotrajcelično proizvodnjo ATP, stimulira regenerativne tkivne reakcije, aktivira proliferacijo fibroblastov in proizvodnjo kolagena v žilnih stenah. Potek zdravljenja je sestavljen iz 10-15 intramuskularnih injekcij zdravila (1-2 ml na dan).

Neuromultivit (kompleks vitaminov B)

Multivitamin, ki se aktivno uporablja pri pomanjkanju vitaminov skupine B. Pogosto lahko postane kakovosten nadomestek za potek injekcij vitaminskih pripravkov. Aktivira presnovne procese v možganih, spodbuja obnovo tkiv živčnega sistema, ima analgetični učinek. Neuromultivit vzemite 1-2 tableti na dan, tečaj 4 ali 8 tednov.

Vitamin E

Znan antioksidant, v maščobi topen vitamin. Predpisano je v tečajih 1-2 mesecev v količini 10-20 ie na dan.

Valproat

Imajo sedativno in sproščujočo aktivnost, kažejo antikonvulzivno sposobnost, povečajo raven GABA v CNS. Uporablja se samo za zdravljenje otrok, starejših od enega leta, 10 do 20 mg na kg na dan.

Salbutamol

Bronhodilatator, ki spada v skupino selektivnih agonistov adrenergičnih receptorjev beta2. Redna uporaba zdravila povzroči povečano proizvodnjo mRNA in proteina SMN, kar pozitivno vpliva na klinično sliko spinalne mišične atrofije. Salbutamol se uporablja previdno, 2-4 mg štirikrat na dan (največja količina je 32 mg na dan).

Eno najnovejših zdravil za spinalno mišično atrofijo je genoterapevtsko zdravilo Zolgensma® Zolgensma®, ki zagotavlja aktivnost in pravilno delovanje transduciranih motoričnih živčnih celic. Zdravilo se daje v kombinaciji z imunomodulatorji po posebnem protokolu in se daje enkrat intravensko, na podlagi nominalnega odmerka 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ vg/kg (celoten volumen dajanja se določi glede na težo pacienta).

Pred začetkom zdravljenja z zdravilom Zolgensma je obvezno določiti raven protiteles proti AAV9 z validirano diagnostično metodo, oceniti delovanje jeter (ALT, AST, celokupni bilirubin), opraviti splošno klinično preiskavo krvi in ​​troponin I, določiti raven kreatinina. Če se odkrijejo akutna in kronična aktivna nalezljiva stanja, se dajanje zdravila odloži do ozdravitve ali dokončanja faze ponovitve infekcijskega procesa.

Najpogostejši neželeni učinek zdravila je odpoved jeter, ki je lahko usodna.

Druga odobrena zdravila, ki vam jih lahko zdravnik predpiše za spinalno mišično atrofijo:

• Spinraza je pripravek natrijevega nusinersena, protismiselnega oligonukleotida, posebej zasnovanega za zdravljenje spinalne amiotrofije. Namenjen je intratekalni aplikaciji z lumbalno punkcijo. Priporočeni odmerek je 12 mg. Režim zdravljenja določi lečeči zdravnik.
• Risdiplam je zdravilo, ki spremeni spajanje prekurzorja mRNA gena za preživetje motoričnih živčnih celic 2. Risdiplam se jemlje peroralno enkrat na dan. Odmerjanje določi zdravnik posamezno, ob upoštevanju starosti in teže bolnika. Uporaba zdravila pri otrocih, mlajših od 2 mesecev, je kontraindicirana. Opažena je embriofetalna toksičnost tega zdravila, zato morajo bolniki z reproduktivnim potencialom skrbno uporabljati kontracepcijske ukrepe med zdravljenjem in nekaj časa po njem.

Fizioterapevtsko zdravljenje spinalne mišične atrofije

Fizioterapija se uporablja kot ena od povezav kompleksne terapije in rehabilitacije bolnikov s spinalno mišično atrofijo. Glavne točke takšnega zdravljenja so:

• uporaba razbremenitve s pomočjo sistemov vzmetenja, aktivno-pasivna vadba, uporaba perkutane električne stimulacije hrbtenjače;
• dihalne vaje in fizikalna terapija;
• polurne seje vertikalizacije;
• translingvalni elektrostimulacijski tretmaji (20-minutne seje, v kombinaciji z vajami za izboljšanje fine motorike);
• ročne tehnike;
• parafinske aplikacije na različnih skupinah sklepov;
• darsonval za izboljšanje mišične zmogljivosti.

Metoda darsonvalizacije temelji na vplivu na tkiva z uporabo izmeničnega visokofrekvenčnega impulznega toka visoke napetosti in nizke moči. Po poteku postopkov se poveča mišična zmogljivost, okrepi se mikrocirkulacija, razširijo arteriole in kapilare, odpravi ishemija, izboljša prehrana in oskrba mišic s kisikom, kar pozitivno vpliva na potek regenerativnih in atrofičnih procesov.

Ena najpomembnejših težav pri bolnikih s spinalno amiotrofijo je oslabelost dihalnih mišic, ki pogosto vodi v disfunkcijo dihanja in smrt bolnika.

Pri spinalni amiotrofiji je celotna skeletna muskulatura, vključno s tisto, ki je odgovorna za dihanje, neučinkovita. Slabost in postopna atrofija mišic negativno vpliva na kakovost dihalnega akta, vodi v razvoj zapletov in naraščajočo dihalno odpoved. Zato je treba sprejeti ukrepe za krepitev mišic, preprečevanje respiratornih zapletov in okužb dihalnih poti. Posebno vlogo pri tem igra gimnastika z vrečo Ambu, ki se izvaja v povezavi s fizioterapijo, razteznimi vajami, masažo. Uporaba vrečke Ambu vam omogoča "razširitev" volumna prsnega koša in pljuč. Za otroške aktivnosti je primerna vreča s prostornino vsaj liter in pol, opremljena z ventilom za sproščanje prekomernega pritiska (za preprečevanje barotravme).

Vaje ne izvajajte na poln želodec. Položaj telesa - sedeč, polsedeč, ležeč na boku ali hrbtu (če ni težav z izcedkom): optimalno je, da postopke izvajamo vsakič v različnih položajih. Pomembno je, da je bolnikov hrbet poravnan. Po potrebi se uporablja steznik. Pred začetkom postopka se prepričajte, da v dihalnih poteh ni izpljunka.

Masaža za spinalno mišično atrofijo

Masaža za zdravljenje spinalne amiotrofije mora biti lahka in nežna. Na območjih mišičnega upora uporabite splošne učinke, vključno s tapkanjem, na območjih ohranjene inervacije pa uporabite globoko božanje (vzdolžno, prečno), gnetenje.

Na splošno se izvajajo različne vrste masaže, odvisno od posameznih značilnosti poteka bolezni, starosti pacienta. To so lahko:

• gnetenje za stimulacijo globoko ležečih mišic;
• vtiranja za optimizacijo krvnega in limfnega obtoka;
• točkovno zdravljenje trigger točk;
• razbijanja za krepitev vlaken.

Pomembno je, da se učinek razširi na celotno problematično področje.

Kontraindikacije za masažo pri spinalni mišični atrofiji:

• akutno vnetje, povišana telesna temperatura;
• bolezni krvi, nagnjenost h krvavitvam;
• gnojni procesi;
• nalezljive, glivične dermatološke bolezni;
• Vaskularne anevrizme, trombangiitis, endarteritis, limfadenitis;
• benigne in maligne neoplazme.

Potek katere koli masaže za bolnika s spinalno mišično atrofijo je predpisan strogo individualno. Nepravilno izvajanje postopka, pretirano grobo in nepravilno vplivanje lahko škoduje bolnikovemu stanju.

Preprečevanje

Trenutno se aktivno izvaja neposredna in posredna DNK diagnostika ter prenatalna DNK diagnostika. S tem se bistveno zmanjša verjetnost rojstva bolnega otroka, kar je še posebej pomembno za pare, ki so že imeli rojstvo otrok s spinalno mišično atrofijo.

Preventivni ukrepi predstavljajo pomemben medicinski trend in jih delimo na primarne, sekundarne in terciarne ukrepe.

Primarni ukrepi so usmerjeni v neposredno preprečevanje vpliva neugodnega dejavnika in preprečevanje razvoja bolezni. Takšno preprečevanje je popravljanje prehrane in dnevnega režima, vodenje zdravega načina življenja.

Sekundarna preventiva je odprava očitnih dejavnikov tveganja in vključuje zgodnjo diagnozo patologij, vzpostavitev nadzora v dinamiki, usmerjeno zdravljenje.

Terciarna preventiva se izvaja v zvezi z bolno osebo, ki je prikrajšana za določene motorične sposobnosti. V tem primeru govorimo o zdravilih, psihološki, socialni in delovni rehabilitaciji.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se več kot 2 % dojenčkov na svetu rodi s kakšno motnjo v razvoju. Hkrati je 0,5-1% takšnih motenj genetskega izvora. Preprečevanje takšnih težav se zmanjša na medicinsko genetsko svetovanje in kakovostno prenatalno diagnozo, ki omogoča zmanjšanje tveganja rojstva otroka z genetsko patologijo.

Tveganje osebe za spinalno mišično atrofijo ali drugo genetsko bolezen je odvisno od genov, podedovanih od matere in očeta. Zgodnje odkrivanje dednih dejavnikov, izračun individualnih tveganj genetsko določene patologije lahko imenujemo način ciljnega preprečevanja.

Prenatalni diagnostični ukrepi vključujejo neposredne in posredne raziskovalne metode. Na začetku se identificirajo ženske, ki potrebujejo posredno prenatalno diagnozo. Ti lahko vključujejo:

• nosečnice, stare 35 let in več;
• ki so imele 2 ali več prejšnjih spontanih splavov;
• ki imajo otroke z genetskimi razvojnimi napakami;
• z neugodno dedno zgodovino;
• ki so imeli virusne okužbe ali izpostavljenost sevanju (tudi v fazi načrtovanja nosečnosti).

Za preventivne namene se uporabljajo metode, kot so ultrazvok, hormonski testi (biokemijski pregled). Včasih se uporabljajo tudi invazivni postopki, kot so horionska biopsija, amniocenteza, placentocenteza, kordocenteza. Zanesljive informacije o genetskih tveganjih vam omogočajo, da prilagodite svoj življenjski slog in nosečnost, da preprečite rojstvo bolnega otroka.

Cepivo proti spinalni mišični atrofiji

Seveda bi si vsi starši otrok s spinalno amiotrofijo želeli popolnoma ozdraviti bolezni. Vendar pa ni cepiva, ki bi lahko izkoreninilo težavo. Čeprav raziskave o optimizaciji zdravljenja potekajo.

Zlasti leta 2016 so ameriški znanstveniki odobrili edinstveno zdravilo Spinraza (nusinersen), ki je bilo nato odobreno za uporabo v evropskih državah.

Strokovnjaki raziskujejo problem zdravljenja spinalne mišične atrofije na te načine:

• Popravek ali zamenjava "napačnega" gena SMN1;
• potenciranje delovanja normalnega gena SMN2;
• Zaščita motoričnih živčnih celic, prizadetih zaradi pomanjkanja beljakovin SMN;
• zaščita mišic pred atrofičnimi spremembami za preprečevanje ali obnovitev izgubljene funkcije v ozadju razvoja patologije.

Genska terapija vključuje usmerjanje poškodovanega gena z uporabo virusnih vektorjev, ki prehajajo skozi krvno-možgansko membrano in dosežejo ustrezno področje v hrbtenjači. Nato virus "okuži" prizadeto celico z zdravim delom DNK, kot da "zašije" gensko napako. Tako se popravi delovanje motoričnih živčnih celic.

Druga smer je terapija z majhnimi molekulami, katere bistvo je okrepiti delovanje gena SMN2. Dojenčki z diagnosticirano spinalno mišično atrofijo imajo vsaj eno kopijo gena SMN2. To smer so aktivno raziskovali ameriški znanstveniki in trenutno potekajo klinična preskušanja več zdravil, katerih cilj je povečati sintezo popolnega proteina iz gena SMN2.

Druga pot možnega terapevtskega posega je raziskovanje nevroprotekcije za zmanjšanje smrti motoričnih nevronov, povečanje njihove prilagodljive sposobnosti in izboljšanje funkcionalnosti.

Tretja smer je zaščita mišice pred atrofičnimi procesi. Ker pomanjkanje beljakovin SMN negativno vpliva na motorične živčne celice in delovanje mišic, mora biti cilj tega zdravljenja zaščititi mišice pred atrofijo, povečati mišično maso in obnoviti mišično funkcijo. Tovrstna terapija ne vpliva na genetski aparat, lahko pa upočasni ali celo blokira napredovanje spinalne mišične atrofije.

Presejanje spinalne mišične atrofije

Presejanje novorojenčkov se vse bolj uporablja v medicinski praksi in pogosto igra odločilno vlogo. Čim zgodnejše odkrivanje spinalne mišične atrofije lahko bistveno izboljša prognozo za bolnega otroka. Presejalna diagnoza vključuje naslednje točke, navedene v tabeli:

Oblika spinalne mišične atrofije	Simptomatologija
Spinalna mišična atrofija tipa I (otrok ne more sedeti, povprečna življenjska doba - do 2 leti)	Manifestira se od rojstva do šestega meseca starosti. Zaznan je nezadosten mišični tonus, jok je šibak, mišična oslabelost (vključno z žvečilnimi in požiralnimi mišicami) se poveča. Pojavijo se težave z zadrževanjem glave, dojenček v ležečem položaju zavzame držo "žabe".
Spinalna mišična atrofija tipa II (otrok lahko sedi, pričakovana življenjska doba je običajno več kot 2 leti, več kot polovica bolnikov doživi 20-25 let)	Prvič se začne pri 7 mesecih in do enega leta in pol. Včasih se pojavijo težave s požiranjem, dihanjem in kašljanjem. Trajni znaki so mišični krči, omejena gibljivost sklepov, ukrivljenost hrbtenice, nizek krvni tlak in mišična oslabelost.
Spinalna mišična atrofija tipa III (otrok lahko sedi in se premika, vendar se zgornje sposobnosti postopoma izgubijo, pričakovana življenjska doba je normalna)	Debitira pri starosti enega leta in pol. Opaženi so ukrivljenost hrbtenice in prsnega koša, mišična atrofija medenice in proksimalnih nog ter povečana gibljivost sklepov. Požiranje je težko.
Spinalna mišična atrofija tipa IV	Nanaša se na odraslo obliko. Simptomatologija ima veliko skupnega s spinalno mišično atrofijo tipa III. Slabost se postopoma povečuje, pojavijo se tremorji in mišične fasciokulacije s prvim nastopom pri 16-25 letih.

Napoved

Pri Werdnig-Hoffmanovem sindromu je povprečna pričakovana življenjska doba 1,5-2 leti. Smrtni izid je v večini primerov posledica naraščajoče odpovedi dihanja in razvoja vnetja v pljučih. S pravočasno dihalno podporo v obliki umetnega prezračevanja je mogoče nekoliko podaljšati pričakovano življenjsko dobo otroka. Posebna potreba po stalni paliativni oskrbi je potrebna tudi pri spinalni amiotrofiji tipa II. Za patologije tretje in četrte vrste je značilna ugodnejša prognoza.

Vsaka vrsta spinalne mišične atrofije je resna bolezen. Vsi družinski člani bolnika potrebujejo stalno psihološko, informacijsko in socialno podporo. Pomembno je, da bolnik zagotovi ustrezno diagnozo in strokovno podporo specialistov, kot so pediater, nevrolog, nevrolog, pulmolog, kardiolog, ortoped, fizioterapevt itd. Kljub pomanjkanju specifične terapije bolezni se izvaja simptomatsko zdravljenje, posebna Predpisana je prehrana (parenteralna in enteralna), različni rehabilitacijski ukrepi, ki prispevajo k upočasnitvi napredovanja patologije in preprečujejo nastanek zapletov.

Številnim bolnikom je priznana invalidnost, sestavljena je individualna shema rehabilitacije.

Naravna spinalna mišična atrofija brez uporabe posebne opreme za podporo dihanju in hranjenju se v približno polovici primerov konča s smrtjo bolnega otroka pred dvema letoma starosti (večinoma bolezen tipa I).