Zlom gležnja z dislokacijo

Zlom gležnja s premikanjem je opredeljen, ko pride do premika zlomljenih kostnih fragmentov.[1]

Epidemiologija

Zlomi gležnja so pogosti in predstavljajo do 10 % vseh poškodb kosti, njihova pojavnost pa v zadnjih desetletjih narašča. Po podatkih tujih strokovnjakov je letna pojavnost zlomov gležnja približno 190 zlomov na 100.000. Ljudi, največ obolelih pa so starejše ženske in mladi moški (telesno aktivni in športniki). [2]Glede na nacionalno populacijsko študijo na Švedskem je bila letna incidenca zaprtih zlomov dvo- ali trigležnjev 33 na 100.000 oseb-let in 20 do 40 na 100.000 oseb-let na Danskem. [3]Zanimivo je, da je najvišja incidenca trimaleolarnih zlomov med 60. In 69. Letom starosti, kar je druga najpogostejša vrsta zlomov gležnja v tej starostni skupini.

Na prvem mestu so supinacijsko-rotacijske (do 60%) in supinacijsko-addukcijske (več kot 15%) poškodbe, sledijo poškodbe s čezmernim obračanjem stopala navznoter in hkratno retrakcijo ali zunanjo rotacijo stopala.

Pri tem gre v skoraj 25% primerov za zlome obeh gležnjev (zunanjega in notranjega) in 5-10% za trojne zlome.[4]

Vzroki Premaknjeni zlom gležnja

Zglobne površine distalnih epifiz (spodnji odebeljeni deli) golenice in fibule (kot tudi s hrustancem pokrite konveksne površine telesa talusa) tvorijo gleženjski sklep . Distalna epifiza golenice tvori medialni (notranji) gleženj, spodnji del fibule pa lateralni (zunanji) gleženj. Tudi zadnji del distalnega konca golenice se šteje za zadnji gleženj.

Glavni vzroki zlomov gležnja s premikom so travme različnega izvora (med tekom, skakanjem, padcem, močnim udarcem). Obstajajo takšne vrste kot supinacijski zlomi - s prekomernim odstopanjem stopala navzven; pronacijski zlomi - z obračanjem stopala navznoter, ki presega naravno amplitudo gibanja; rotacijski (rotacijski), pa tudi fleksijski zlomi - s prekomerno addukcijo in/ali abdukcijo stopala med prisilno fleksijo.

Najpogosteje so zlomi medialnega gležnja, ki jih spremlja premik fragmenta njegovega dela, posledica everzije ali zunanje rotacije. In zlom stranskega gležnja s premikom je lahko zlom fibule tik nad skočnim sklepom. To je najpogostejši tip zloma gležnja, do katerega lahko pride, če je stopalo stisnjeno ali zvito.

Lahko pride do bimaleolarnega ali dvojno zamaknjenega zloma gležnja – zloma lateralnega in medialnega gležnja. In zamaknjeni zlom obeh gležnjev ortopedi obravnavajo kot najhujši primer. In trojni zlom gležnja (trimaleolarni) ali trojni zlom gležnja z izpahom ne vključuje samo notranjega in zunanjega gležnja, temveč tudi spodnji del zadnjega gležnja golenice.[5]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za zlom gležnja vključujejo:

• zmanjšana mineralna gostota kosti pri osteopeniji, osteoporozi ali hipertiroidizmu;
• povečana fizična obremenitev gleženjskih sklepov;
• prekomerna telesna teža;
• Menopavza (za ženske);
• Bolezni gležnja, zlasti osteoartritis, deformacijski osteoartritis ali tenovaginitis gležnja;
• Oslabitev ligamentov, ki povezujejo spodnjo golenico in fibulo (distalna intertibialna sindezmoza), povezana s pogostim prevračanjem stopala in poškodbami gležnja;
• kronična nestabilnost gležnja, ki se razvije z disfunkcijo posteriorne tibialne tetive (in vodi do pridobljenih ploskih stopal pri odraslih), ob prisotnosti diabetične periferne nevropatije - z mišično oslabelostjo v gležnju in deformacijo stopala (kar vodi do pogoste izgube ravnotežja);
• napačna lega stopal in deformacije stopal pri sistemskih boleznih .

Patogeneza

Ne glede na lokalizacijo zloma je patogeneza kršitve celovitosti kosti posledica deformacijskega učinka površinske energije udarca (ali drugega mehanskega delovanja), katerega moč je višja od biomehanske trdnosti kostnega tkiva.. Podrobneje o mehanizmu nastanka zloma v publikaciji - Zlomi: splošne informacije

Simptomi Premaknjeni zlom gležnja

Klinični simptomi zloma gležnja so enaki simptomom zloma gležnja . Prvi znaki so podobni - v obliki akutne bolečine, razlitega hematoma, deformacije gležnjevnega sklepa in spremembe položaja stopala, ostre omejitve gibanja stopala s popolno nezmožnostjo naslonitve na poškodovano nogo.

Zelo hitro se po zlomu gležnja z zamikom razvije tudi ogromen edem, ki zajame mehka tkiva celotnega stopala in dela spodnjega dela noge.[6]

Če kršitve celovitosti kostnih struktur ne spremlja ruptura mehkih tkiv, se diagnosticira zaprt zlom gležnja s premikom fragmentov.

Ko premaknjeni fragmenti prebijejo mehko tkivo in kožo ter izstopijo v votlino nastale rane, se določi odprt zlom gležnja s premikom fragmentov. Pri takem zlomu opazimo notranjo krvavitev in krvavitev različne intenzivnosti.

In kršitev celovitosti kosti z več kot tremi fragmenti brez rupture mehkega tkiva je zaprt zlom gležnja s premikom, z rupturo mehkega tkiva pa je odprt zlom gležnja.

Obrazci

Zlom trimaleolarnega gležnja običajno vključuje distalni del fibule (lateralni gleženj), medialni gleženj in posteriorni gleženj. Prvi sistem razvrščanja zlomov gležnja, ki ga je razvil Percival Pott, je razlikoval med enojnimi, dvojnimi in trojnimi zlomi gležnja. Čeprav je bil ponovljiv, klasifikacijski sistem ni razlikoval med stabilnimi in nestabilnimi zlomi. [7]Laughe [8]-Hansen je razvil klasifikacijski sistem za zlome gležnja, ki temelji na mehanizmu poškodbe. [9]Opisuje položaj stopala v času poškodbe in smer deformacijske sile. [10]Glede na resnost poškodbe gležnja ločimo različne stopnje (I-IV). Z zagotavljanjem dodatnih informacij o stabilnosti poškodbe je Laughe-Hansenova klasifikacija postala široko uporabljen klasifikacijski sistem za poškodbe gležnja. Po Laughe-Hansenovi klasifikaciji lahko zlom trimaleolarnega gležnja razvrstimo kot SE IV ali PE IV. Toda klasifikacijski sistem Laughe-Hansen je bil postavljen pod vprašaj zaradi slabe ponovljivosti in nizke zanesljivosti med poskusi in med njimi.[11]

Ena najpogosteje uporabljenih klasifikacij zlomov gležnja je Weberjeva klasifikacija, ki razlikuje peronealne zlome, povezane s tibialno-maleolno sindezmozo. 40 Čeprav ima Weberjev klasifikacijski sistem visoko zanesljivost med in znotraj opazovalca, je neustrezen za večkratne zlome gležnja.[12]

Biomehanske in klinične študije so privedle do razvoja klasifikacijskih sistemov za medialni in posteriorni gleženj. Zlome medialnega gležnja lahko razvrstimo po Herscoviciju in sodelavcih, ki razlikujejo štiri vrste (AD) zlomov na podlagi anteroposteriornih radiografij. [13]To je trenutni standardni sistem za medialni gleženj, vendar je neustrezen za večkratne zlome gležnja. [14]Indikacije za kirurško zdravljenje medialnega zloma gležnja so precej odvisne od stopnje zamika in ali je del nestabilnega zloma gležnja.

Posteriorni gleženj lahko razvrstimo po Haraguchiju, Bartoniceku ali Masonu. Prvi je razvil klasifikacijski sistem na podlagi računalniške tomografije (CT) za posteriorne zlome gležnja na podlagi prečnih rezin CT. [15]Mason et al so spremenili Haraguchijevo klasifikacijo z navedbo resnosti in patomehanizma zloma. [16]Bartoníček et al. Predlagal bolj specifičen klasifikacijski sistem na podlagi CT, ki upošteva tudi stabilnost tibialno-tibialnega sklepa in celovitost peronealne zareze. [17]Ti sistemi za razvrščanje zadnjega gležnja lahko določijo nadaljnje operativno ali konzervativno zdravljenje, vendar ne morejo v celoti opredeliti vrste zloma tricepsa.

Klasifikacija AO/OTA razlikuje med zlomi peroneusa tipa A (infrasindezmotični), B (transsindezmotični) in C (suprasindezmotični). [18]Poleg tega so zlomi AO/OTA tipa B2.3 ali B3.3 transsindezmotični zlomi fibule z zlomom posterolateralnega roba in medialnega gležnja. Enako velja za zlome AO/OTA tipa C1.3 in C2.3, ki vključujejo vse tri gležnje. Dodatne izboljšave se lahko dodajo za razjasnitev stabilnosti sindezmoze ali povezanih lezij (npr. Le For-Wagstaffejeva tuberoznost). V klasifikaciji AO/OTA ni opisa konfiguracije medialnega in posteriornega zloma gležnja. To je pomembno, ker sta velikost in premik zadnjega fragmenta dejavnika, ki ju je treba upoštevati pri izbiri zdravljenja.[19]

V idealnem primeru bi moral imeti klasifikacijski sistem visoko zanesljivost med raziskovalci in znotraj njih, biti splošno priznan, pomemben za napovedovanje ter uporaben v raziskavah in na kliniki. Najobsežnejši klasifikacijski sistem je klasifikacija AO/OTA. Je splošno priznan, enostaven za uporabo v klinični praksi in zagotavlja informacije o vrsti zloma tricepsa s poudarkom na fibuli. Vendar pa pomemben dejavnik, konfiguracija posteriornega fragmenta gležnja, ni predstavljen v klasifikaciji AO/OTA.

Zapleti in posledice

Možni zapleti in posledice te vrste zloma, kot so:

• Okužba rane (v primeru odprtega zloma);
• kontraktura gležnja;
• deformacija gleženjskega sklepa zaradi nenatančne repozicije fragmentov z razvojem posttravmatske artroze;
• oslabljena reparativna regeneracija kostnega tkiva, ki vodi do nastanka tako imenovanega lažnega sklepa ;
• Posttravmatski običajen zvin stopala ;
• Nepravilno zraščanje zloma (npr. Nagibanje talusa navzven), kar otežuje hojo;
• razvoj impeachment sindroma gležnja z motnjami njegove normalne mehanike.

Diagnostika Premaknjeni zlom gležnja

Diagnozo zloma gležnja, ki ga spremlja izpah, postavimo s kliničnim pregledom.

Njegova glavna komponenta je instrumentalna diagnostika, vključno z rentgenskim slikanjem gležnjev v različnih projekcijah. V primeru nezadostne jasnosti rentgenskih slik se uporablja računalniška tomografija. Poleg tega se opravi dopplerografija za oceno prekrvavitve stopala, magnetna resonanca skočnega sklepa pa za oceno poškodbe vezi in stanja sklepnih površin.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo opravimo z zvinom gležnja, raztrganjem vezi gležnja, raztrganjem ahilove tetive, zlomom gležnja brez pomika in zlomom talusa.

Zdravljenje Premaknjeni zlom gležnja

Izbira metode zdravljenja in čas kirurške fiksacije sta odvisna od kompleksnosti zloma, celovitosti mehkega tkiva in stopnje edema.

Z minimalnim premikom kostnih delov v primeru zaprtega zloma je možna zaprta repozicija kostnih fragmentov z uporabo opornice ali mavčnega povoja, tudi za imobilizacijo gleženjskega sklepa uporabite pnevmatsko ortozo (škorenj z napihljivo oblogo).

V večini primerov pa je za pravilno zraščanje zloma z izpahom več kot 2 mm potrebno kirurško zdravljenje, ki obsega repozicijo in fiksacijo kostnih odlomkov s kovinsko osteosintezo – intraosalno ali perkutano osteosintezo s posebnimi strukturami iz nerjavečega jekla. Jekla ali titana. [20]In tudi ko je pomik minimalen, brez kirurškega posega v primeru radiološko potrjene nestabilnosti gležnja ne gre. [21],[22]

Rehabilitacija

Pri zlomu gležnja s premikom je časovni okvir za zraščanje kosti mesec in pol do dva, lahko pa tudi dlje - do tri do štiri mesece.

Ker pacientom 4-6 tednov ni dovoljeno obremenjevati poškodovane noge in se nanjo ne morejo nasloniti, se bolniška odsotnost po zlomu gležnja s premikom daje za celotno obdobje zdravljenja.

Med rehabilitacijo, ko je gleženj v gipsu, je priporočljivo, da poškodovano nogo držite v sedečem položaju pod pravim kotom. Zdravljenje spodbujajo vaje po zlomu premaknjenega gležnja, ki so pred odstranitvijo mavca ali fiksiranjem fragmentov strukture omejene na statično napetost mišic (tele, stegno, glutealno) in stiskanje-sprostitev prstov na nogi (kar izboljša kri cirkulacijo in zmanjšuje otekline).

Če se je kost dobro zarasla, morajo bolniki po zlomu gležnja s premikom izvajati naslednje vaje:

• med sedenjem iztegnite in upognite nogo v kolenskem sklepu, jo iztegnite vodoravno;
• Stojte na tleh, naslonite se na naslonjalo stola, premaknite nogo vstran in nazaj.

Po odstranitvi mavca sedite in dvignite sprednji del stopala, pete pa naj bodo na tleh; dvignite in spustite pete, naslonite se na prste; izvajajte rotacijske gibe pete, celotnega stopala, kot tudi valjanje stopala od prstov do pete in nazaj.

Preprečevanje

Ali je mogoče preprečiti zlom gležnja? Eden od načinov je krepitev kostnega tkiva z zadostnim vnosom vitamina D, kalcija in magnezija ter ohranjanje ligamentnega aparata v dobrem stanju z vadbo (ali vsaj več hoje).

Napoved

Do danes ni dolgoročnih študij izida izoliranega zloma gležnja s premikom, vendar je treba upoštevati, da gre za kompleksno sklepno poškodbo, katere prognozo določajo vrsta zloma, kakovost njegovega zdravljenja in prisotnost /odsotnost zapletov.