Splošna načela kliničnega pregleda bolnika z bolečino

Ključ do prave diagnoze je popolna zgodovina in podroben pregled. Podatki iz ankete v povezavi s pregledom prejšnjih zapisov bolnikov in diagnostičnih pregledov zagotavljajo ključ do diferencialne diagnoze in zdravljenja. V bolnišničnem zdravilu je večina bolnikov videla različne strokovnjake, opravila različne diagnostične preiskave in sčasoma pozvala k bolnišnični kliniki kot zadnji način reševanja. Z napredovanjem znanstvenih raziskav in izboljšanje usposabljanja oseb okazyvayushih prve pomoči pogojno, je ta trend se začenja spreminjati, in že več bolnikov iz specialisti oddelkov bolečine v zgodnjih fazah bolezni, z ugodnejšim izidom, kar je posledica

• Anketa bolnikov

Anamneza bolečine: lokalizacija bolečine, čas nastanka napada, intenzivnost, narava, sočasni simptomi, dejavniki, ki otežujejo in zmanjšujejo bolečino.

Pomembno je vedeti, kdaj in kako se je pojavila bolečina. Napad bolečine je treba natančno opisati (na primer nenaden, postopen ali strm). Če je vzrok dejavnika znan, čas in okoliščine nastopa bolečine, potem je vzrok lažje ugotoviti. V primeru poškodb pri delu in v prometnih nesrečah je treba stanje bolnikov pred poškodbami in po njej pravilno razlagati in dokumentirati.

Trajanje bolečine je zelo pomembno. Če epizoda bolečine ne traja dolgo, kot je akutna bolečina, je treba zdravljenje usmeriti k odpravi vzroka. V primeru kronične bolečine je navadno že odpravljen vzrok in zdravljenje se mora osredotočiti na optimalno terapijo.

Za določitev intenzivnosti bolečine se uporabljajo različne metode. Ker so pritožbe glede bolečine popolnoma subjektivne, jih je mogoče primerjati le z bolečino osebe, ki jo je kdajkoli doživel; to ni mogoče primerjati z opisom bolečine druge osebe. Za opisovanje ravni bolečine se uporablja več lestvic. Najpogosteje uporabljena lestvica je vizualno-analogna lestvica (VAS) intenzivnosti bolečine. Z uporabo te lestvice morajo pacienti postaviti oznako na 100 mm zvezno črto med pomenom »brez bolečin« in »največje možne bolečine«. Oznaka se oceni s standardnim ravnilom in se posname kot digitalna vrednost med 0 in 100. Alternativna metoda "ocena bolečin" je uporaba verbalne digitalne ocenjevalne lestvice. Pacient takoj določi število od 0 (brez vloge) do 100 (najbolj domiselne bolečine). V klinični praksi se pogosto uporablja verbalna digitalna ocenjevalna lestvica. Druga pogosto uporabljena metoda je verbalno lestvica, kjer je intenzivnost od neobstoja bolečine do blagega, zmernega in močnega do maksimalno sprejemljivega.

Pacientov opis narave bolečine je zelo koristen, če upoštevamo različne vrste bolečin. Na primer, sežiganje ali streljanje pogosto opisuje nevropatsko bolečino, medtem ko se krče običajno imenujejo nociceptive visceralne bolečine (npr. Spazem, stenoza ali blokada). Bolečina, opisana kot pulsacija ali trkanje, prevzame prisotnost vaskularne komponente.

Prav tako je treba upoštevati razvoj bolečine od začetka napada. Nekatere vrste bolečine se spreminjajo v lokalizacijo ali se razširijo nad primarno težišče poškodbe ali travme. Smer širjenja bolečine daje pomembne sledi etiologiji in, končno, [diagnozi in zdravljenju tega stanja. Kot strgalo lahko navedete kompleksni sindrom regionalne bolečine (CRPS), ki se lahko začne na omejenem območju. Kot so distalni deli okončin, nato pa se razširjajo proksimalno in v nekaterih primerih tudi na kontralateralno stran.

Zato je potrebno, da od pacienta o prisotnosti sočasno simptome, otopelost, šibkost, prebavil in / ali urogenitalnega motnje, oteklina, občutljivost na mraz in / ali zmanjšanja motornega sposobnost konca zaradi bolečine.

Treba je opredeliti dejavnike, ki povečujejo bolečino, saj včasih odkrijejo patofiziološki mehanizem bolečine. Nadležni mehanski dejavniki, kot so različne drže ali dejavnosti, kot so sedenje, stoj, hojo, upogibanje, dviganje, lahko pomagajo razlikovati enega bolečine od drugega. Biokemične spremembe (npr, glukoza in elektroliti ali hormonsko neravnovesje), psihološki dejavniki (npr, depresija, stres in druge čustvene težave) in okoljskih dejavnikov (vpliv prehrane in vremenskih sprememb, vključno atmosferske spremembe tlaka) lahko pomembne diagnostične tipke. Prav tako je treba določiti dejavnike, ki zmanjšujejo bolečino. Nekatere drža lahko lajšanje bolečine več kot drugi (na primer, v večini primerov, neurogenim klavdikacije, sedečem položaju - dejavnik omogočanje, medtem ko stojijo ali hojo poveča bolečino) farmakološke učinke in "živcev bloka", da bi klinika za vzpostavitev diagnozo in izbrati ustrezno zdravljenje

Pacienta je treba vprašati o predhodnem zdravljenju. Informacije o učinkovitosti analgetike, trajanju zdravljenja, odmerkih in neželenih učinkih zdravil pomagajo preprečiti ponovitev metod ali uporabe zdravil, ki so se zadnjič izkazali za neučinkovite. Seznam mora vključevati vse terapije, vključno s fizioterapijo, delovno terapijo, ročno terapijo, akupunkturo, psihološko zdravljenje in obisk drugih bolečinskih klinik.

Anamneza življenja

• Vrednotenje sistemov.

Vrednotenje sistemov je sestavni del celovite ocene bolnikov s kronično in akutno bolečino. Nekateri sistemi, neposredno ali posredno, so lahko pomembni za simptome bolnika, drugi pa so lahko pomembni za taktiko obvladovanja ali zdravljenja bolnega stanja. Primer je bolnik z zmanjšano koagulabilnostjo krvi, ki ga ni mogoče injicirati; ali nekdo z odpovedjo ledvic ali jeter, ki potrebuje prilagoditev odmerka zdravil.

• Prej prenesene bolezni.

Opisati je treba predhodne zdravstvene težave, vključno z že rešenimi pogoji. Treba je zabeležiti prejšnje poškodbe ter pretekle ali sedanje psihološke ali vedenjske motnje.

• Anamneza kirurških posegov.

Potrebno je narediti seznam operacij in zapletov, po možnosti v kronološkem vrstnem redu, saj so nekateri primeri kronične bolečine rezultat kirurških posegov. Te informacije so potrebne za diagnosticiranje in določanje taktike zdravljenja.

Medicinska zgodovina

Bpac mora omejiti in popraviti bolnikovo sprejemanje zdravil, saj je treba upoštevati zaplete, interakcije in neželene učinke teh zdravil. Raziskava bi morala vključevati oba zdravila proti bolečinam, zdravil brez recepta in medsebojno izključujočih zdravil (na primer acetaminophen, aspirin, ibuprofen in vitamini). Opozoriti je treba na alergijo in na zdravila in vse druge (na primer na lateks, hrano, okoljske dejavnike). Podrobno je treba opisati naravo specifične alergijske reakcije na vsako zdravilo ali zdravilo.

Socialna anamneza

• Splošna socialna anamneza.

Pri analizi psiholoških dejavnikov je treba razumeti bolnikovega socialnega statusa, materialne podpore in motivacije vedenja. Pomembno je, ali je pacient poročen, ali ima otroke in dela. Stopnja izobrazbe, zadovoljstvo z delom in odnos do življenja na splošno so pomembni. Kajenje in zgodovina odvisnosti od alkohola ali drog sta pomembna pri ocenjevanju in razvoju strategije zdravljenja. Vprašanja o načinu življenja, kako dolgo potrebujejo, da pridejo na delo ali koliko časa porabijo pred televizijo, najljubše prostočasne dejavnosti in hobije, šport in spanec dajejo praktiki popolnejšo sliko bolnika.

• Družinska zgodovina

Podroben družinsko anamnezo, vključno z zdravjem bolnikovih starši, bratje in sestre, in potomci, daje pomembne namige za razumevanje biološke in genetske profila bolnika. Treba je opozoriti na prisotnost redkih bolezni. Zgodovina kronične bolečine, zlorabe substanc in invalidnih družinskih članov (vključno z zakoncem) ključev, ki nimajo neposrednega genetsko ali biološko podlago, ki se namesti lahko pomaga odkriti dedne mehanizme in codependent vedenje.

• Poklicna anamneza

Treba je ugotoviti, ali je bolnik zaključil visokošolsko izobraževanje in pridobil znanstveno izobrazbo. Bodite pozorni na specifike tega dela in prejšnjega poklica. Količina časa, porabljenega za vsako delovno mesto, razloge za odpust, zgodbe o sojenju, zadovoljstvo z delom, vendar pa je za poklicno oceno pomembno, da je bolnik delal s polnim delovnim časom ali s krajšim delovnim časom. Pomembno je ugotoviti, ali je pacient imel invalidsko invalidnost, ali je poklicno usposabljanje za invalide

Pregled bolnikov

Klinični pregled je glavno in dragoceno diagnostično orodje. V zadnjih nekaj desetletjih, napredek v medicini in tehnologiji ter boljše razumevanje patofiziologijo bolečine bistveno izboljšanih metod za ocenjevanje stanja različnih sistemov, vendar pomanjkljivosti v natančno diagnozo pri večini bolnikov iz kliniki bolečine poudarjajo potrebo po raziskavah, ki se osredotočajo na študije o podrobnostih in podrobnostih.

Vrste anket vključujejo tako splošne raziskave multi-sistema (sistemov deset organ: mišično-skeletnega sistema, živčni, kardiovaskularni, respiratorni, ušesa / grlo / nos, vizualne, sečila, krvnega obtoka / limfni / imunski, duševne in kože) in preiskavo sistema. Sistemi bolečine medicine Anketirani so najpogosteje mišično-skeletnega sistema in živčni

Če se del diagnostičnih in terapevtskih postopkov invazivni, naj bi študija pokazala, ali ima bolnik dejavnike tveganja za te manipulacije, ki jih je treba upoštevati. Koagulopatije, neobdelano okužba in ustavna nevrološka disfunkcija je treba označiti pred vstavitvijo igle ali kateter, ali pred implantacijo pripomočka. Posebna previdnost pri ciljnem lokalnega anestetika bolnikom z paroksizmalna neopredeljene etiologije prevodne anestezije pri bolnikih z majhno toleranco do vazodilatacije ali glukokortikoidi pri bolnikih z diabetesom.

Anketa se začne z ocenjevanjem posameznih sistemov in običajno prehaja iz glave v nogo.

Splošni pregled

• Ustavni dejavniki.

Izmeriti in zabeležiti je treba utež, težo in osnovne podatke o telesu (krvni tlak, srčni utrip, hitrost dihanja, telesna temperatura in intenzivnost bolečin). Bodite pozorni na videz, razvoj, deformacijo, prehrano in nego telesa. Potrebno je natančno preučiti pripomočke, ki jih prinaša bolnik. Od bolnikov, ki zlorabljajo alkohol ali kadilce, se lahko pojavi poseben vonj. Če pogledamo pacienta, ki ne ve, da ga gledajo, lahko najdete nedoslednosti, neopažene med raziskavo.

• Boleče vedenje.

Bodite pozorni na obrazne izraze, barvo in grimase. Značilnosti govora kažejo prisotnost čustvenih dejavnikov, kot tudi zastrupitev z alkoholom ali drogami. Nekateri bolniki poskušajo prepričati zdravnika, da trpijo zaradi zelo hude bolečine, ki potrjuje njihovo ustno pritožbo stokanje, jok, krčev gibanja, stiskal boleče območje, pretirano poudarjanje analgetik hoja ali držo, ali napenjanje mišične skupine. Na žalost to otežuje objektivni pregled.

• Pokrivala za kožo.

Ocenite barvo, temperaturo, izpuščaj in otekanje mehkih tkiv. Spremembe trofične kože, nohtov in las so pogosto opažene pri sindromu kompleksne regionalne bolečine. Pri bolnikih z diabetesom, periferne vaskularne bolezni in nevropatije, poškodbe, ki se zahteva, kar lahko povzroči kronično bakteriemija, ki zahteva zdravljenje pred implantacijo kovinskih konstrukcij (npr hrbtenjače stimulatorja ali črpalna enota infuzije).

Sistemski pregled

• Kardiovaskularni sistem.

Sistolični širjenje hrupa označuje aortno stenozo in pacient ima lahko zmanjšano toleranco za hipovolemijo in tahikardije, ki spremlja hitro vazodilatacijo (npr po uporabi lokalnih anestetikov in spinalne simpatičnega blokado ali solarnega pleksusa). Pri bolnikih z aritmije lahko atrijska fibrilacija, in lahko traja antikoagulantov. Morate preveriti utripanje arterij (sladkorna bolezen, kompleksni regionalni bolečinski sindrom in prsnega koša sindrom), venske polnjenje prisotnosti krčne in kapilarne mreže. Vascular klavdikacije treba razlikovati od nevrogenega klavdikacija pri bolnikih. Uporablja za diagnozo spinalne stenoze v ledvenem delu hrbtenice. Rast števila invazivnih srčnih postopkov, kot koronarnih arterij bypass, povečala število mladih bolnikov, ki so prejemali antitrombotična zdravila.

• Pljučni sistem.

Preiskava pljuč lahko zazna hrup dihanja, kot je mokro sesanje, kar lahko služi kot znak kongestivnega srčnega popuščanja in zmanjšanje srčnega rezerva. Visoka piskanje v sesanju lahko kaže na kronično obstruktivno pljučno bolezen. Zaradi nevarnosti pnevmotoksaksa je treba poskrbeti za blokade na predelu prsnega koša.

• Mišično-skeletni sistem.

Pregled mišično-skeletnega sistema vključuje oceno hoje in drže. Ocenjujemo deformacije in asimetrije. Po zbiranju anamneze zdravnik običajno že ima idejo o delu telesa, v katerem so se pojavili simptomi lezije. V nasprotnem primeru je potreben krajši pregled klinično pomembnega območja. Pozitivni testi so osnova za nadaljnji in bolj temeljit pregled prizadetega segmenta. Palpacija mehkih tkiv, struktur kosti, neaktivnih in mobilnih sklepov lahko razkrije temperaturno razliko, prisotnost otekline, akumulacijo tekočine, razpoke, pekoče, klike in bolečine. Funkcionalna primerjava desni in levi strani, da se meritev običajnih hrbtenice krivulj in izzivanje tipičnih simptomov s pomočjo manipulacije pomoč pri ugotavljanju mehanizem in lokalizacije patološkega procesa. Meritev amplitude gibanj pomaga prepoznati hiper- in hipotabiliteto sklepov. Preverjanje aktivnih gibov določa fleksibilnost, moč mišic in pripravljenost bolnika k sodelovanju. Pasivni gibi, na drugi strani, v primeru pravilne izvedbe omogočajo odkrivanje prisotnosti bolečine, da določijo amplitudo in volumen. Večina težav se pojavlja pri preiskovanju bolnikov s trajnimi bolečinami, ker se nagibajo k pozitivnemu odzivu na večino manipulacij, kar pomeni, da je testna specifičnost nizka.

• Posebni testi.

Vzpon izravnanega spodnjega dela (Lacegov simptom): določa gibljivost dura mater in duralne vrečke na ravni L4-S2. Občutljivost tega testa pri diagnozi herniranih diskov 0,6-0,97, specifičnost 0,1-0,6.

Napetost pri raztezanju v živcu, ki se začne od 15 do 30 stopinj, se ocenjuje v položaju v lajšanju. To vodi do napetosti korenin živcev od L4 do S2 in dura mater. Običajno je amplituda omejena z napetostjo konic na ravni od 60 do 120 stopinj. Vzpon več kot 60 stopinj povzroči gibanje v sakroiliaknem sklepu in je zato lahko boleč v prisotnosti disfunkcije te artikulacije.

Glavni preizkus sakroiliakovega sklepa, ki povzroča bolečine v glutealni regiji: (ti testi se izvajajo, da ugotovijo, kdaj pride do bolečine v zadnjici):

• v pacientovem položaju, z rokami na hrbtu s prečkanjem roke, potisnite kostne hlače navzven in navzdol. Če pride do bolečine in zadnjice, ponovite test s podlaketom pacienta pod ledveno hrbtenico, da stabilizirate ledvene vretence.
• pacient leži na oboleli strani, raziskovalec prisilno pritisne aliakovo kost v smeri mediana črte, ki razteza sakralne vezi.
• pacient leži na želodcu, pritisnemo sredino križnice v sredinski smeri.
• Preskus Patrick (bolečina, nateznih vrvi povzroča) - upogibanje, ugrabitvami ter vrtenje navzven stegnenice pri kolka s hkratno stiskanje drugi zgornji iliakalne hrbtenice na nasprotnih straneh, ki vodi do napetosti sprednje sakroiliakalne ligament.
• je prisilil bočno obračanje kolka, ki je bil upognjen v kolenskem sklepu za 90 ° v položaju bolnika na hrbtu.

Ocena fleksibilnosti hrbtenice: fleksija, podaljšek, pobočja na stran in vrtenje sta lahko zaradi patologije arkularnih sklepov, diskov, mišic in ligamentov omejeni in / ali boleči.

Sprejem Adsona: Adsonov recept se uporablja za potrditev sindroma zgornje odprtine prsnega koša. Zdravnik določi spremembo impulznega polnjenja na radialni arteriji pri bolniku, ki stoji z orožjem. Obračanje glave ipsilaterala med navdihom lahko povzroči stiskanje posod z anteriornim stopniščem. Med spremembo Adsonove administracije se bolnikova glava obrača v kontralateralno smer. Spreminjanje impulza vključuje stiskanje po sredinski stopniščni mišici. Nekateri strokovnjaki menijo, da sta obe metodi nezanesljivi, saj so lahko pozitivni pri 50% zdravih ljudi.

Tynelov test je sestavljen iz tolkala karpalnega tunela. V primeru pozitivnega rezultata se parestezije zdijo distalno glede na mesto tolkalov. Lahko se izvaja na katerikoli drugi strani (na primer kanal ulnarnih ali tarsalnih živcev), kjer se domneva, da je živec sklenjen. Fahlenov test je pozitiven v primeru sindroma karpalnega kanala v primeru občutka odrevenelosti manj kot 1 minuto po pasivni zapelji zapestja

Nevrološki pregled

• Ocena motornega sistema se začne z ocenjevanjem mišične mase, mišičnega tona, prisotnosti spazem.

Mišična moč se meri v zgornjih in spodnjih okončinah. Slabost je lahko posledica nepripravljenosti bolnika za sodelovanje, strah pred bolečino, pomanjkanje napora, refleks zaviranje motornih impulzov v prizadeto okončino zaradi bolečine, ali organske poškodbe. Dodatne informacije je mogoče pridobiti s preučevanjem globokih ponavljajočih se tendenc, klonov in patoloških refleksov, kot je Babinsky refleks. Vrednotenje koordinacije in višje motorične sposobnosti lahko pomagajo pri prepoznavanju povezanih motenj.

Varnostne funkcije lobanjske živcev je preizkušen študijo vidnega polja, gibanja oči, učenci, občutljivosti shtsa, simetrijo in moč mišic na obrazu, ušesih (na primer z uporabo tuning vilice, je zašepetal glas, ali drgnjenje prstov), spontano in refleks (Vision velum in štrlečih jezik.

Občutljivost opredeljujejo blagim (AB vlaken), injekcijsko iglo (A8 vlaken) in toplo in hladno dražljaje (A8 in C-vlakna). Taktilno občutljivost se lahko kvantitativno izmeri z Freyjevimi lasmi. Nevropatska bolečina pogosto opazimo naslednje simptome: hiperestezijo, dizestezijo, alodinije, hyperpathia, časovni seštevanje (postopno povečevanje občutek bolečine ponavljajoče izpostavljenosti oster konec igle v območju od več kot 3 sekunde).

Ocena stanja inteligence je del nevropsihološkega pregleda. Oceniti morate raven duševnih sposobnosti, orientacijo v vesolju in času, govor, razpoloženje, vpliv, pozornost, razmišljanje. Koristen način ocenjevanja je kratka lestvica za ocenjevanje duševnega statusa (izpit Mini-Mental Status). Preizkušeni so orientacija na mestu in času, praxis, pozornost, račun, spomin in govor. Vsak pravilen odgovor ima 1 točko. Največje število točk je 30. Spoznanja s kognitivnimi motnjami se lahko štejejo za manj kot 24 točk.

Anamneza in objektivni pregled sta osnova za ocenjevanje bolečine in zdravljenja, sta predpogoj za učinkovito terapijo bolečine. So individualni za vsakega bolnika, kar je posledica zapletenosti problema bolečine in bolnikovega stanja.

[1], [2], [3]