Post-gastro-resekcijske motnje

Po podatkih iz literature se post-gastro-resekcijske motnje razvijejo pri 35-40% bolnikov, ki so imeli resekcijo želodca. Najpogostejša klasifikacija teh motenj je klasifikacija Alexander-WiUams (1990), po kateri ločimo naslednje tri glavne skupine:

1. Moteno praznjenje želodca kot posledica resekcije piloričnega odseka in posledično transporta želodčne vsebine in himusa hrane mimo dvanajstnika.
2. Presnovne motnje zaradi odstranitve velikega dela želodca.
3. Bolezni, za katere je bila pred operacijo nagnjenost.

Moteno praznjenje želodca

Dumping sindrom

Dumping sindrom je nekoordiniran pretok hrane v tanko črevo zaradi izgube rezervoarske funkcije želodca.

Razlikovati med sindromom zgodnjega dampinga, ki se pojavi takoj ali 10-15 minut po jedi, in poznim, ki se razvije 2-3 ure po jedi.

Sindrom zgodnjega dampinga

Patogeneza sindroma zgodnjega dampinga je hiter pretok premalo predelanega himusa hrane v jejunum. To ustvarja izredno visok osmotski tlak v začetnem delu jejunuma, kar povzroči pretok tekočine iz krvnega obtoka v lumen tankega črevesa in hipovolemijo. Hipovolemija pa povzroči vzbujanje simpatično-nadledvičnega sistema in vnos kateholaminov v krvni obtok. V nekaterih primerih je možno močno vzbujanje parasimpatičnega živčnega sistema, ki ga spremlja vnos acetilholina, serotonina, kininov v krvni obtok. Te motnje so odgovorne za razvoj klinične slike sindroma zgodnjega dampinga.

Glavne klinične manifestacije sindroma zgodnjega dampinga:

• pojav kmalu po jedi ostre splošne šibkosti, slabosti, hude omotice, palpitacij;
• potenje;
• bledica ali, nasprotno, pordelost kože;
• tahikardija (manj pogosto - bradikardija);
• znižanje krvnega tlaka (to najpogosteje opazimo, možno pa je tudi zvišanje).

Ti simptomi se praviloma pojavijo po zaužitju velike količine hrane, zlasti tiste, ki vsebuje sladkarije.

Sindrom poznega dampinga

Patogeneza sindroma poznega dampinga je prekomerno izločanje hrane, zlasti bogate z ogljikovimi hidrati, v tanko črevo, absorpcija ogljikovih hidratov v kri, razvoj hiperglikemije, pretok presežnega insulina v kri, čemur sledi razvoj hipoglikemije. Povečanje tonusa vagusnega živca in izguba endokrine funkcije dvanajstnika igrata pomembno vlogo pri presežnem pretoku insulina v kri.

Glavne klinične manifestacije:

• izrazit občutek lakote;
• potenje;
• omotica, včasih omedlevica;
• tresenje rok in nog, zlasti prstov;
• dvojni vid;
• pordelost kože obraza;
• palpitacije;
• ropotanje v želodcu;
• želja po iztrebljanju ali pogosto blato;
• znižanje glukoze v krvi;
• po koncu napada huda šibkost, letargija.

Obstajajo tri stopnje resnosti sindroma dampinga:

• za blago stopnjo so značilni epizodni in kratki napadi šibkosti po zaužitju sladke in mlečne hrane; splošno stanje bolnika je zadovoljivo;
• zmerna resnost - navedena simptomatologija se naravno razvije po vsakem zaužitju sladkih in mlečnih jedi, traja dlje časa; splošno stanje bolnikov lahko trpi, vendar ni ostre omejitve delovne sposobnosti in izgube teže;
• huda stopnja - kaže se z zelo izrazitimi simptomi, znatno kršitvijo splošnega stanja, ostrim zmanjšanjem delovne zmogljivosti, zmanjšanjem telesne mase, kršitvijo presnove beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, mineralov, vitaminov.

S povečanjem obdobja po operaciji se simptomi damping sindroma zmanjšujejo. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Refleksni gastritis po resekciji

Pri izvoru resekcijskega gastritisa po resekciji igra vlogo refluks črevesne vsebine z žolčem v želodec. Žolč ima škodljiv učinek na sluznico želodca, kar olajša tudi prenehanje proizvodnje gastrina po odstranitvi distalnega dela želodca. Refleksni gastritis po resekciji se pogosteje razvije po operaciji resekcije želodca Billroth-II.

Klinično se refluksni gastritis kaže v dolgočasnih bolečinah v epigastriju, občutku grenkobe in suhih ust, riganju in zmanjšanju apetita. Ko FEGDS razkrije sliko atrofije sluznice želodčne škrbine z znaki vnetja.

Po gastro-resekcijskem refluksnem ezofagitisu

Refluksni ezofagitis se pojavi zaradi nezadostne obturacijske funkcije kardije. Praviloma obstaja tudi refluksni gastritis. V tem primeru se črevesna vsebina z dodatkom žolča vrže v požiralnik in pojavi se alkalni refluksni ezofagitis. Kaže se z občutkom bolečine ali pekočega (surovosti) za prsnico, občutkom zgage. Ti znaki se običajno pojavijo po jedi, vendar niso povezani z vnosom hrane. Pogosto zaskrbljeni zaradi suhosti in grenkobe v ustih, občutka "zataknjene" hrane v grlu, občutka grudice. Diagnozo refluksnega ezofagitisa potrdi ezofagoskopija. V nekaterih primerih je rfluksni ezofagitis lahko zapleten zaradi stenoze požiralnika.

Sindrom adduktorske zanke

Za sindrom adduktorske zanke je značilna stagnacija himusa z dodatkom želodčne, dvanajstnične vsebine in žolča v adduktorski zanki.

Najpogosteje obstaja sindrom kronične adduktorske zanke. Običajno je to posledica diskinezije dvanajstnika in adduktorskih zank ali adhezij (adhezij) na tem področju.

Obstajajo tri stopnje resnosti sindroma adduktorske zanke:

• Blaga stopnja se kaže z redko, občasno regurgitacijo, bruhanjem z dodatkom žolča po jedi. Splošno stanje bolnikov ni bistveno prizadeto.
• Za zmerno resnost so značilne bolečine in izrazit občutek teže v desnem hipohondriju in epigastriju po jedi, pogosto se pojavi bruhanje z žolčem, po katerem se lahko bolečina zmanjša, vendar ne vedno.

Bolniki subjektivno ne prenašajo bruhanja in pogosto preskočijo obroke; telesna teža in zmogljivost se zmanjšata.

• Huda stopnja se kaže s pogostim in obilnim bruhanjem po jedi, hudimi bolečinami v epigastriju in desnem hipohondriju. Skupaj z bruhanjem se izgubi velika količina žolča in trebušne slinavke, kar prispeva k prebavni motnji v črevesju in izgubi telesne teže. Splošno stanje bolnikov je močno poslabšano, delovna sposobnost je omejena.

Sindrom adduktorske zanke se običajno razvije v prvem letu po operaciji.

Anamneza in fluoroskopija želodca in črevesja imata veliko vlogo pri diagnozi sindroma aferentne zanke. V tem primeru se določi dolgotrajno bivanje kontrastnega sredstva v adduktorski zanki jejunuma in panju dvanajstnika.

Sindrom abdukcijske zanke

Sindrom abdukcijske zanke je kršitev prehodnosti abdukcijske zanke zaradi adhezij. Glavni simptomi so ponavljajoče se bruhanje (skoraj po vsakem obroku in pogosto ne glede na hrano), postopno hujšanje in izrazita dehidracija. Tako klinična slika sindroma abdukcijske zanke ustreza visoki črevesni obstrukciji.

Sindrom majhnega želodca

Sindrom majhnega želodca se razvije pri približno 8% tistih, ki so imeli resekcijo želodca, in je posledica zmanjšanja volumna želodca. Za klinično sliko je značilen izrazit občutek teže v epiporiji, poln želodec tudi po majhnem obroku. Pogosto opazimo dolgočasno epigastrično bolečino, slabost, bruhanje in celo bruhanje. Ko se odkrije FEGDS, je praviloma gastritis želodčne škrbine.

S povečanjem obdobja po operaciji se klinični znaki sindroma majhnega želodca zmanjšujejo.

Presnovne motnje zaradi odstranitve velikega dela želodca

Najbolj izrazit izraz presnovnih motenj po resekciji želodca je post-gastro-resekcijska distrofija. Njegov razvoj je posledica okvarjene motorične in sekretorne funkcije reseciranega želodca in črevesja, motenega izločanja žolča, soka trebušne slinavke, nastanka sindromov malabsorpcije in motnje prebave. Za gastro-resekcijsko distrofijo je značilna splošna šibkost, zmanjšana zmogljivost, suha koža, znatno hujšanje, anemija, hipoproteinemija, hipoholesterolemija. Motnje elektrolitov so zelo značilne: hipokalcemija, hiponatriemija, hipokloremija. Pri nekaterih bolnikih se razvije hipoglikemija. Motena absorpcija kalcija v črevesju vodi v bolečine v kosteh, sklepih, razvoj osteoporoze. Z ostrim pomanjkanjem kalcija se razvije hipokalcemična tetanija. Huda post-resekcijska distrofija je nagnjena k razvoju pljučne tuberkuloze.

Bolezni, za katere je bila pred operacijo nagnjenost

Anastomoza peptičnega ulkusa

Razvoj peptičnih ulkusov anastomoze je posledica ohranitve celic, ki proizvajajo gastrin, v štorku operiranega želodca, kar vodi v stimulacijo sekretorne funkcije želodca. Kisla želodčna vsebina vstopi v jejunum in povzroči razvoj peptičnih ulkusov anastomoze. Ohranjanje kislinsko tvorbene funkcije želodca je razloženo z nezadostnim obsegom resekcije in ohranitvijo celic, ki proizvajajo gastrin, v fundusu želodca. Peptični ulkus anastomoze se razvije pri osebah, ki so pred operacijo imele razjedo dvanajstnika in visoko sekrecijsko aktivnost želodca.

Ohranjanje celic, ki proizvajajo gastrin, opazimo le s klasično resekcijo želodca brez vagotomije.

Glavni simptomi peptične razjede anastomoze so:

• intenzivna, vztrajna bolečina v epigastriju ali levi epigastrični regiji, ki seva v levo lopatico ali hrbet;
• huda zgaga;
• bruhanje (intermitentni sindrom).

Peptični ulkus anastomoze se dobro zazna s fibrogastroskopijo in fluoroskopijo želodca. Precej pogosto je peptični ulkus anastomoze zapleten zaradi krvavitve in penetracije (v mezenterij jejunuma, prečno debelo črevo, telo in rep trebušne slinavke).

Pojav razjed v želodčni škrbini je izredno redek.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Rak želodca

Rak želodčne škrbine se pogosteje razvije po resekciji želodca po Billroth-II kot po Billroth-I, kar je povezano z refluksom žolča v želodec. Anaerobna flora ima tudi vlogo pri razvoju raka želodčne škrbine in pretvarja prehranske nitrate v rakotvorne nitrozamine. Rak želodčne škrbine se razvije v povprečju 20-25 let po resekciji želodca, možen pa je seveda tudi zgodnejši razvoj. Tumor se praviloma nahaja na območju gastroenteroanastomoze, nato pa se razširi vzdolž manjše ukrivljenosti želodca na srčni odsek.

Glavni simptomi raka želodca so:

• trajna bolečina v epigastrični regiji;
• izrazit občutek teže v epigastriju po jedi, bruhanje;
• zmanjšanje ali popolno izginotje apetita;
• postopno izčrpavanje pacienta;
• rastoča šibkost;
• razvoj anemije;
• Gregersenova dosledno pozitivna reakcija.

Rak želodčne škrbine je v obliki polipa ali razjede. Za zgodnjo diagnozo raka želodčne škrbine je izredno pomembno, da se pravočasno izvede FEGDS z obvezno biopsijo želodčne sluznice.

[15], [16], [17],

Po resekciji mora biti bolnik pod dispanzerjem in 1-2 krat na leto opravljen FEGDS. V prihodnosti se FEGDS izvaja s pojavom ali povečanjem "želodčnih" pritožb.

[18], [19], [20], [21]