Pregled informacij o hipospadiji

Hipospadija - kongenitalno malformacijo penisa, označen z delitvijo zadnje stene sečnico v območju od glave do perineja, cepitveno ventralni robno prepuciju, ventralni penisa ukrivljenosti cevi ali prisotnost enega od naslednjih značilnosti.

V zadnjih 30 letih se je pogostost rojstva otrok s hipospadijami povečala z 1: 450-500 na 1: 125-150 novorojenčkov. Povečevanje pogostosti rojstvu otrok z različnimi oblikami hypospadias in visoke pojavnosti pooperativne zaplete, ki doseže 50%, povzročila iskanju optimalnih načinov kirurško zdravljenje uroloških bolezni po celem svetu.

[1], [2], [3]

Vzroki hipospadije

Vzroki hiposadij so patološke spremembe v endokrinem sistemu, zaradi česar moški genitalni organi ploda niso dovolj virilizirani. Trenutno je dokazana udeležba dednega faktorja pri razvoju hiposadij pri otrocih. Po mnenju urolologov se pogostost družinskih hipospadij razlikuje med 10-20%. Trenutno so znani številni sindromi, v katerih ta ali ta oblika kršitve spolne diferenciacije zunanjih spolnih organov vodi k nastanku hipospadij pri fantih.

Včasih oblikovanje pravilne diagnoze ni lahka naloga, napačna odločitev katere lahko povzroči napačne taktike v medicinskem procesu in v nekaterih primerih povzroči družinsko tragedijo. V zvezi s tem je razkritje stopnje, na kateri je prišlo do napake v kompleksnem procesu nastajanja genitalnih organov, določujoči trenutek na stopnji diagnoze pri pacientu s hipospadijami.

[4], [5], [6], [7]

Obrazci

Primarne gonade nastanejo med 4. In 5. Tednom razvoja plodu. Prisotnost Y-kromosoma zagotavlja nastanek testisov. Predlaga se, da Y-kromosom kodira sintezo proteina Y-antigena, ki spodbuja transformacijo primarnega gonad v testikularno tkivo. Embryogene fenotipske razlike se razvijajo v dveh smereh: notranji vodi in zunanji genitaliji se razlikujejo. V zgodnjih fazah razvoja zarodek vsebuje žensko (parameconeural). In moške (meso-nevronske) kanale.

Notranji spolni organi se oblikujejo iz volkovskih in mullerjevih kanalov, ki so v zgodnjih fazah zarodkovnega razvoja obeh spolov nameščeni drug ob drugem. Pri moških zarodkih vokalni kanali povzročajo epididimijo, vas deferens in semenske vezikle, in Mullerjevi kanali izginejo. Ženski zarodki iz Mullerijevih kanalov razvijejo maternične cevi, maternico in zgornji del vagine, volkovi kanali pa se nazadujejo. Zunanje genitalije in sečnice iz plodov katerega koli spola se razvijajo iz skupnega zaznamka - urogenitalnega sinusa in genitalnega tubusa, genitalnih gub in nadmorskih višin.

Fetalne moda so sposobni sintetizirati vsebino beljakovin narave (antimyullerov faktor), redukcijskim paramezonefralnye vodov v moški fetus. Poleg tega, začenši z 10. Tednu fetalni razvoj ploda mod najprej pod vplivom humanega horionskega gonadotropina (hCG), in potem lastno luteinizirajoči hormon (LH) sintetizira velike količine testosterona, ki vpliva na ravnodušnega zunanjih spolovil, ki jih povzročajo, da masculinization. Genitalni tuberkel, narašča, preoblikuje v penisu, urogenitalnega sinusna - prostati in prostate sečnice in spolovil gube združita. Oblikovanje moške sečnice. Meatus tvorjen z vtjazhenija epitelijskih celic glave in prehaja v distalnem koncu uretre tvorjen iz kopit jamic. Tako se do konca prvega trimestra končno oblikujejo spolni organi.

Opozoriti je treba, da za tvorbo notranjih moškega spolovila (spolni cevi) dovolj neposredno delovanje testosterona, medtem ko je za razvoj zunanjih genitalij mora posledica njegovega aktivnega metabolita dihidrotestosteron tvori neposredno v celici pod vplivom poseben encim - 5-a-reduktaze.

Trenutno predlagana veliko klasifikacije hypospadias, ampak samo klasifikacija Barcat omogoča objektivno oceniti stopnjo hypospadias od ocene obliki napak vadbe samo po kirurški popravek penisa gredi.

[8], [9], [10],

Klasifikacija hipospadija Barcata

• Anterior hypospadias.
  • Glavobol
  • Venous.
  • Anteroplegija.
• Povprečna hipospadija.
  • Srednji sod.
• Posterior hypospadias.
  • Zapadstvolovaya.
  • Steblo-in-vtičnica.
  • Scrotal.
  • Perineal.

Kljub očitni prednosti ima razvrstitev Barcata znatno pomanjkljivost. To ne vključuje posebno obliko te nepravilnosti - Hipospadija brez hypospadias, ki se včasih imenuje vrsta hypospadias od tetive. Vendar pa na podlagi patogenezo bolezni "hypospadias brez hypospadias" - bolj ustrezen izraz za to vrsto nepravilnosti, saj v nekaterih primerih vzrok za trebušne odklon gred penisa je izključno displastičnega koža ventralni površini brez izrazito vlaknenih akordi in včasih vlaknastih akord v kombinaciji z globokimi procesov displasticnih zelo usta v sečnici.

V zvezi s tem je razvrstitev zdravila Barcat logično razširiti in jo dopolnjevati z ločeno nosovalno enoto - hipospadija brez hipospadij.

Po drugi strani pa obstajajo štiri vrste hipospadij brez hipozpadij:

• I tipski ventralni odmik prtljaga penisa povzroča izključno dislasticno kožo svoje ventralne površine;
• II tip - do ukrivljenosti trupa penisa vodi vlaknasto vrsto, ki se nahaja med kožo ventralne površine penisa in sečnice;
• III vrsta - do ukrivljenosti trupa penisa vodi vlaknasto vrsto, ki se nahaja med sečnico in votlimi telesi penisa;
• Tip IV do ukrivljenosti trupa penisa vodi do izrazite vlaknaste akorde v kombinaciji z ostrim redčenjem stene sečnice (displazija sečnice).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostika hipospadije

Globinska klinična analiza, vključno s celotnim sklopom urodinamičnih testov ter rentgensko, radiološko in endoskopsko diagnostiko hipospadij, omogočajo določitev taktike nadaljnjega zdravljenja bolnika.

Včasih v praksi, pediatrične urologije obstajajo situacije, ko so bile posnete otrok zaradi diagnostičnih napak z kariotip 46 XX, vendar z moškosti genitalije v polje za moške, kot otrok s 46 XY kariotip, pa feminizirani spolnih organov - na ženske. Najpogostejši vzrok težav pri tej skupini bolnikov je napačna kariotipizacija ali celo njena odsotnost. Spreminjanje spola potnih listov pri otrocih v katerikoli starosti je povezana s hudo psihično in čustveno travmo staršev in otroka, še posebej, če je bolnik že sprejela mesto psihoseksualno orientacijo.

Obstajajo primeri, ko se dekleta s kongenitalno adrenalno hiperplazijo in hipertrofijo klitorisa diagnozo "Hipospadija", z vsemi, ki izhajajo posledicami, in, na drugi strani pa je fant s sindromom testisov feminizacije vzgajala kot dekle pred puberteto. Pogosto pa je v pomanjkanju pravočasno pubertete menstruacije opozoril strokovnjakov, vendar v tem času je otrok že oblikuje spolno identiteto, ali drugače - socialno seksu.

Tako je treba vsak otrok z anomalijami zunanjih spolnih organov preučiti v specializirani ustanovi. Poleg tega je treba tudi pri otrocih z nespremenjenimi spolnimi celicami takoj po rojstvu opraviti ultrazvok medeničnega organa. Trenutno je več kot 100 genetskih sindromov povezanih s hipospadijami. Iz tega dejstva je priporočljivo, da se posvetujete z genetikom, ki v številnih primerih pomaga razjasniti diagnozo in se urolozi osredotočiti na posebnosti manifestacije določenega sindroma med zdravljenjem.

Pri reševanju tega problema je najbolj pomembno, endokrinologija vidik, saj je osnova vzrokov hypospadias, so motnje endokrinega sistema, kar pojasnjuje kombinacija hypospadias s mikropena, hipoplazija mošnjo, različne oblike kriptohidizem in kršitve v uničenju vaginalnega procesa potrebušnice (dimeljske kile in različne oblike kapljic in testisa).

V številnih primerih se otrokom s hipokadijo diagnosticirajo prirojene malformacije ledvic in sečil, zato je treba ultrazvočni sistem urina izvajati pri bolnikih s katero koli obliko hipospadij. Urologi pogosto srečujejo s PMR, hidronefrozo, ureterohidronefrozo in drugimi nepravilnostmi sečnega sistema. Ko se hipospadije kombinirajo s hidronefrozo ali ureterogilonefrozo, se najprej opravi plastika prizadetega sečnega segmenta in šele po 6 mesecih. Priporočljivo je, da opravite zdravljenje z zdravilom hypospadias. Če pa ima bolnik s hipokadijo vesikoureteralni refluks, je treba pojasniti vzrok in ga odpraviti. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Zdravljenje hipospadije

Razumevanje patogeneze hipospadija določa pravilne taktike kirurga in prispeva k uspešnemu zdravljenju hipospadij.

Zdravljenje hipospadij se izvaja izključno operativno. Pred kirurškim posegom je potrebno opraviti celovit pregled bolnika, kar omogoča razlikovanje hipospadij od drugih motenj seksa. V ta namen je poleg splošnega pregleda pacienta kariotipizacija obvezna (še posebej v primerih, ko se hipospadije kombinirajo s kriptorhidizmom).

Operativno zdravljenje hipospadij ima naslednje cilje:

• popolna širitev zakrivljenih kavernoznih teles, ki zagotavljajo erekcijo, zadostno za spolno dejanje;
• oblikovanje uradne sečnice iz tkiva brez lasnih mešičkov z zadostnim premerom in dolžino brez fistul in striktur;
• uretroplastijo z uporabo lastnega tkiva bolnika z zadostno oskrbo s krvjo, ki zagotavlja rast ustvarjene sečnice kot fiziološko rast kavernoznih teles;
• premikanje zunanje odprtine sečnice do vrha glisiranega penisa z vzdolžno lokacijo mesa;
• ustvarjanje prostega uriniranja brez odklona in brizganja curka;
• maksimalno izločanje kozmetičnih napak penisa s ciljem psihoemotske prilagoditve pacienta v družbi, zlasti pri vstopanju v spolne odnose.

Po uvedbi najnovejših znanstvenih dosežkov v sodobni medicini obstajajo številne možnosti za revizijo številnih konceptov v plastični kirurgiji penisa. Prisotnost mikro-kirurških instrumentov, optična povečava in uporaba inertnega šivalnega materiala sta omogočila zmanjšanje operativnih poškodb in uspešnost delovanja pri otrocih od 6 mesecev. Večina sodobnih urolologov po vsem svetu raje v zgodnji starosti popravlja hipospadije v enem koraku. Poskusi nekaterih urolologov za izvedbo enostopenjske operacije pri novorojenčkih ali pri otrocih, starih od 2 do 4 mesecev, se niso upravičili. Najpogosteje se odprava hipospadij opravi 6-18 mesecev. Ker je v tej starosti razmerje med velikostjo votlih teles in zalogo plastičnega materiala (pravzaprav koža penisa) optimalno za izvajanje operativne pomoči.

Poleg tega v tej starosti opravljanje korektivnih ukrepov minimalno vpliva na otrokovo psiho. Otrok je praviloma pozabil na negativne vidike postoperativnega zdravljenja, ki v prihodnosti ne vpliva na njegov osebni razvoj. Pri bolnikih, pri katerih se je pojavila več operativnih posegov na hipospadije, se pogosto oblikuje kompleks inferiornosti.

Vse vrste razvitih tehnologij kirurških posegov lahko razdelimo v tri skupine:

• metode, ki uporabljajo penilno tkivo;
• metode, ki uporabljajo pacientovo tkivo, ki je zunaj penisa;
• metode, ki uporabljajo dosežke tkivnega inženirstva.

Izbira metode je pogosto odvisna od tehnične opreme klinike, izkušenj kirurga, starosti pacienta, učinkovitosti predoperativnega pripravka in anatomskih značilnosti spolnih organov.

Algoritem za izbiro metode operativnega zdravljenja hipospadij

Izbira metode kirurškega zdravljenja je neposredno odvisna od števila metod, ki jih ima kirurg popoln nadzor, saj se z istim uspehom lahko uporabijo različne tehnike z isto obliko napake. Včasih je za reševanje problema dovolj mesotomije in včasih je potrebno opraviti zapletene mikro-kirurške operacije, zato so opredeljevalni momenti za izbiro metode naslednji:

• lokacija hipospadičnega mesa;
• zoženje mesa;
• velikost vrečke prepuce;
• razmerje med velikostjo votlih teles in kožo penisa;
• displazija kože ventralne površine penisa;
• stopnja ukrivljenosti votlih teles;
• velikost penisa glansov;
• globina žleba na ventralni površini glisiranega penisa;
• stopnja vrtenja penisa;
• velikost penisa;
• prisotnost sindijah kožne kože in stopnja njihove resnosti;
• temo prtljaga penisa itd.

Zdaj je znano več kot 200 metod operativne korekcije hipospadij. Vendar pa ta članek predstavlja operacije, ki imajo popolnoma novo smer v operaciji plastične genitalije.

Prvi poskus operativne korekcije hipospadije leta 1837 je opravil Dieffenbach. Kljub zanimivi zamisli o sami operaciji žal ni bila uspešna.

Prvi uspešen poskus ureteroplastike je opravil Bouisson leta 1861 z uporabo rotirane kože modrega moda.

Leta 1874 je Anger uporabil asimetrično razmeščeno loputo ventralne površine trupa penisa, da bi ustvaril uradno sečnico.

V istem letu je Duplay uporabil tubularizirano ventralno kožno loputo za plastiko sečnice na Thiersovem principu, ki je bil predlagan za korekcijo epizoda epispadias v 60. Letih tega stoletja. Operacija je potekala v eni ali dveh fazah. V distalni obliki hipospadije je bila operacija izvedena v eni fazi, v primerih s proksimalnimi oblikami pa je bila uretrna plastika opravljena nekaj mesecev po predhodni dilataciji prsnega koša penisa. Ta operacija je postala razširjena po vsem svetu, zdaj pa mnogi kirurgi, ki ne poznajo tehnike enostopenjske korekcije za hipospadije, uporabljajo to tehnologijo.

Leta 1897 sta Nova in Josserand opisala metodo oblikovanja uradne sečnice z avtologno prostim pokrovom kože. Umaknjen iz nebeljenega dela telesa (notranja površina podlakti, trebuh).

Leta 1911 je L. Ombredan poskušal popravek polnoetapnoy distalnih hypospadias, v kateri je umetna sečnice ustvarjena na načelu flip-lopute s kožo ventralni površini penisa. Nastala okvara ran je bila prekrita z razcepljenim deljenim predvrtnim loputom v skladu z načelom, ki ga je razvil Thiersch.

Leta 1932, g. Mathieu. Z uporabo načela Bouisson. Uspešna korekcija distalne oblike hipospadij.

Leta 1941 je Humby predlagal uporabo sluznice za ustvarjanje nove sečnice.

Leta 1946, Cecil, uporabi načelo Duplay in Rosenberger 1891 izvedli tristopenjski plastično sečnice pri stvolomoshonochnoy oblika uporabo stvolomoshonochnogo anastomozo na drugi fazi operativnih koristi.

Memmelaar leta 1947 je opisal način oblikovanja uradnega sečnega ustja z uporabo prostega pokrova sluznice mehurja. Leta 1949 je Brown opisano metodo distalni urethroplasty brez področju notranjega vezja umetnega sečnice, ki se opira na samo-epitelizacije netubulyarizirovannoy površine umetnega sečnice.

Ustanovitelj številnih operacij, namenjenih ustvarjanju uradnega sečnika z žilnim snopom, je bil Broadbent, ki je leta 1961 opisal več različic takih operacij.

Leta 1965 je Mustarde razvil in opisal nenavadno metodo uretroplastike z uporabo cevasto vrtljive ventralne kožne lopute s tuneliranjem gliničnega penisa.

V letih 1969-1971. N. Hodgson in Asopa sta razvila idejo o Broadbentu in ustvarila številne izvirne tehnologije, ki omogočajo korekcijo hudih oblik hipospadij v eni fazi.

Leta 1973 je Durham Smith razvil in implementiral načelo mešanega deepithepatičnega loputa, ki se je pozneje po vsem svetu razširil v korekciji hipospadij in izločanja uretralnih fistul.

Leta 1974 g. Mesta in MacLaughlin prvič uporabi in opisane umetno preskus erekcije, v kateri je dodan natrijev klorid po mešanjem vnutrnkavernozno Vrtljiva zapora za penis baze (natrijev klorid izotonična raztopina 0,9% za injiciranje). Ta test je omogočil objektivno oceno stopnje ukrivljenosti prsnega koša penisa.

Leta 1980 je Duckett opisal možnost enostopenjske korekcije hipospadij z uporabo kože notranjega lista na žilnem pediku. Leta 1983 je Koyanagi opisal izvirno metodo enostopenjske korekcije proksimalne oblike hipospadij z dvojnim navpičnim uretralnim šivom.

Leta 1987 je Snyder razvil metodo za uretroplastiko z uporabo notranjega lista predprodukcije na vaskularni pedicle na principu dveh zavihkov ali onlay-urethroplasty.

Leta 1989 je obogateno uporabila načelo vzdolžnem rezu ventralni lopute z distalnim hypospadias v kombinaciji z Mathieu tehnologijo, ki opravlja urethroplasty z manj napetosti, tkanine, s čimer se zmanjša verjetnost postoperativne zaplete.

Leta 1994 je Snodgrass razvil idejo z uporabo iste metode razsekanja ventralne površine v kombinaciji z metodo Duplay.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Tehnika delovanja

Za zagotavljanje tehnične pomoči morajo kirurška korekcija Hipospadija urologu imajo poglobljeno znanje o penisa anatomije To znanje omogoča optimalno širjenje gobasto tkivo, izločijo loputo kože, ki se uporablja za izdelavo umetnega sečnice pa se ohranja žilno snop in zaprite površino rane brez poškodb pomembnih anatomskih struktur . Podcenjevanje problema lahko privede do resnih zapletov vse do invalidnosti. V mnogih pogledih je uspešno zdravljenje hypospadias odvisna od tehnične opreme. Značilno je, da za kirurško korekcijo hypospadias urologi uporabo binokularna lupa z 2,5-3,5-kratno povečanje ali mikroskopom in mikrokirurške instrumentov. Urna uporablja bryushisty skalpelom 15. Anatomske in kirurške klešče z minimalno velikostjo prijemalnih tkiv nosilec atravmatsko igle, klešče tipa "ptičjo", unidentate in bidentatni kavlji majhna in atravmatsko absorpcijske monofilament šivanje 6 0-8 0 Operacija je treba izogibati drobljenje tkivo, ki se uporablja za ustvarjanje umetnega sečnico. V ta namen je treba uporabiti majhne kljuke ali mikrokirurški navijal. Za dolgoročno posnetka tkiva v določenem položaju, ustrezno uporabiti nit, posnet brez povzročanja škode na zaplato kože.

Pri odpravljanju katerekoli oblike hipospadij je zaželeno opraviti popolno mobilizacijo kavernoznih teles v prostoru med površno fascijo penisa in Buckovo fascijo. Ta manipulacija vam omogoča, da izvedete popolno revizijo pećini organov in previdno izrežemo vlaknaste struna, ki se tudi pri distalnih hypospadias lahko postavi na glavo, da penoskrotalnogo kota, omejuje nadaljnjo rast penisa. Mobilizirana koža penisa omogoča bolj svobodno opravljanje stopnje zapiranja kavernoznih teles, brez možnosti tkivne napetosti. Eno od glavnih principov plastične operacije genitalnih organov, ki prispeva k doseganju uspešnega rezultata, ostaja načelo ohlapno postavljenih loput brez napetosti tkiv.

Včasih se po mobilizaciji kože penisa pojavijo znaki motenj mikrocirkulacije v loputi. V teh primerih je treba odložiti korak sečnice polimernih materialov za naslednji oziroma z plastično sečnice premik zone ishemičnega tkiva v smeri pedicle napaja sečnice za preprečevanje tromboze.

Po stopnji plastične kirurgije v ustih je zaželeno, da se linija naknadnih šivalov premakne, da se prepreči nastanek uretralnih fistul v obdobju pooperativnega obdobja. Ta metoda je pred več kot 100 leti uporabila Thiersch pri odpravljanju epicepadije triceps.

Večina urolozovalcev se strinja, da je v postopku izvajanja operativnega priročnika treba zmanjšati uporabo elektrokagaagulatorja ali uporabiti minimalne režime koagulacije. Nekateri kirurgi uporabljajo 0.001% raztopino epinefrina (epinefrin) za zmanjšanje krvavitev v krvi. Spazmi perifernih posod preprečujejo v nekaterih primerih objektivno oceno stanja kožnih loput in lahko med operacijo vodijo do napačnih taktik. Zelo učinkoviteje je uporabiti turbina, ki je nadgrajena na podlagi votlih teles, da bi dosegli enak učinek. Vendar pa je treba opozoriti na to, da je treba iz rokavnic v vsakih 10-15 minutah nekaj časa odstraniti izrezek. Med operacijo je priporočljivo namakati rano z antiseptičnimi raztopinami. Včasih urologi s profilaktičnim ciljem uporabljajo eno samo injiciranje dnevnega odmerka antibiotika širokega spektra v odmerku, primernem za starost.

Na koncu operativnega dodatka se za penis uporabi aseptični povoj. Večina kirurgov ponavadi uporablja povoje z glicerolom (glicerinom) v kombinaciji z poroznim elastičnim povojom. Pomembna točka - uvedba ohlapnega gaznega zavoja, impregniranega s sterilnim glicerolom (glicerinom), v eni plasti v spiralo od glave do dna penisa. Nato potegnite tanko, porozno, elastično povojko preko gaznega zavoja (npr. Povoj M M C Mon). Trak širine 20-25 mm se razreza z zavoja. Potem, po istem principu, se ena plast pasu nanaša spiralno od glave do dna penisa. V postopku nanašanja zavoja ne sme biti nobene napetosti. Ponoviti mora samo konture trupa penisa. Ta tehnika vam omogoča ohranjanje zadostne količine krvi v pooperativnem obdobju, hkrati pa omejujete otekanje penisa. Do 5. In 7. Dne pooperativnega obdobja se otekanje penisa postopoma zmanjšuje, obrobje pa se zaradi elastičnih lastnosti skrajša. Prvo spremembo preliva se praviloma izvede sedmi dan v primeru, da ni prepojena s krvjo in ohranja elastičnost. Stanje preliva se ocenjuje vizualno in s pomočjo palpacije. Zavoj, impregniran s krvjo ali limfo, se hitro vihra in ne izpolnjuje svoje funkcije. V tem primeru ga je treba spremeniti, predhodno navlažiti z antiseptično raztopino in namakati za 5-7 minut.

Odstranitev urina v pooperativnem obdobju

Pomemben vidik v plastični kirurgiji genitalnih organov ostaja izločanje urina v pooperativnem obdobju. Za dolgotrajno zgodovino operacij genitalij je ta problem reševala z različnimi metodami - od najbolj zapletenih drenažnih sistemov do transkribalnih abnormalnosti. Do sedaj večina urolologov meni, da je potrebno izcediti mehur za obdobje od 7 do 12 dni.

Mnogi urologi uporabljajo cistostomično drenažo v pooperativnem obdobju, včasih v kombinaciji s transurethralnim derivatom. Nekateri avtorji menijo, da je optimalna metoda za reševanje tega problema probna urtrostrostomija, ki zagotavlja ustrezno drenažo urina.

Velika večina urologi verjamejo učinkovito urina diverzijo, ki omogoča, da povoj na penisu brez stika z urinom za dolgo časa, obvezna sestavina zapletenih ukrepov za preprečitev morebitnih zapletov.

Dolgoročne izkušnje operativne korekcije hiposadija objektivno dokazujejo racionalnost uporabe transuretralne preusmeritve urina pri bolnikih s katerokoli obliko napake.

Izjema so lahko pacienti, ki so uporabili dosežke tkivnega inženirstva za oblikovanje uradne sečnice. V tej skupini bolnikov je logično, da v kombinaciji s transurethralnim svinecem do 10 dni uporabite kombinirano preusmeritveno cistostomo urina.

Kot optimalni kateter za drenažo mehurja je priporočljivo uporabiti uretralni kateter s koncem in stranskimi luknjami št. 8 CH. Kateter je treba vstaviti v mehurček, ki ni globlji od 3 cm, da se prepreči nehoteno krčenje detrusorja in uhajanje urina.

Ne priporočamo uporabe katetrov z balonom, ki povzroča draženje vratu mehurja in konstantno zmanjšanje detrusorja. Poleg tega ekstrakcija katetra vrste Foley poveča tveganje poškodbe uradne sečnice. Razlog za to je, da balon, napihnjen v 7-10 dneh, v postoperativnem obdobju ne more propadati v prvotno stanje. Preobremenjena stena balona vodi v povečanje premera ekstrahiranega katetra, kar lahko prispeva k delnemu ali popolnemu prekinitvi uradne ureje.

V nekaterih primerih se kljub optimalnemu položaju drenaže poleg uretralnega katetra ohranja tudi uhajanje urina. Ta okoliščina je običajno povezana z zadnjim položajem vratu mehurja, kar povzroči stalno draženje stene mehurja s katetrom. V teh primerih učinkovita objava v sečnici stenta proksimalnimi zavedonny gipospadicheskogo meatus, v kombinaciji z drenažo mehurja skozi vboda cystostomy [Fayzulin AK .. 2003].

Uretralni kateter je pritrjen na glavo penisa na razdalji (15-20 mm), da se lažje prečka ligatura, ko se kateter odstrani. Priporočljivo je, da se na robu zavoja vzpostavi podvojen česalni čevelj in ga poveže z dodatnim vozliščem z uretralnim katetrom. Tako se uretralni kateter ne bo vlekel za glinen penis, kar bi povzrocilo bolecino bolnika. Zunanji konec katetra je povezan z urinarnim sprejemnikom ali je vzet na plenice ali plenice.

Običajno se uretralni kateter odstrani v intervalu od 7 do 14 dni, pri čemer je pozoren na naravo cureka. V številnih primerih postane potrebno zviti uradno sečnico. Ker je ta manipulacija izredno boleča, se izvaja pod anestezijo. Ko se bolnik izprazni iz bolnišnice, je treba po 1, 2 tednih po 1, 3 in 6 mesecih opraviti nadaljnji pregled. Nato pa - enkrat na leto do konca porasta penisa, ki poudarja pozornost staršev do narave curka in erekcije.

Odvajanje rane

Pooperativna drenaža rane proizvaja le v tistih primerih, v katerih je mogoče uporabiti kompresijsko obvezo na celotnem območju kirurškimi posegi: na primer, če sečnice Poškodba, uporablja proksimalno penoskrotalnogo kotom.

V ta namen uporabite tanko cev št. 8 CH z več stranskimi luknjami ali gumijastim graduatom, ki je odstranjen s strani čevlja. Ponavadi se drenaža odstrani naslednji dan po operaciji.

Značilnosti posameznih metod operativne korekcije hipospadij

[26], [27], [28], [29], [30]

Metoda MAGPI

Navedba za uporabo te tehnike je lokacija hippospadičnega mesusa v območju koronskega sulka ali glisiranega penisa brez ventralne deformacije slednjega.

Operacija se začne s sosednjim rezom okrog glavice penisa, ki se umakne 4-5 mm od koronskega sulka, na vdolbni površini pa je rez na 8 mm proksimalno za hypospadic meatus.

Pri izvajanju reza potrebna previdnost v zvezi s tanjšanje distalnega dela tkiva sečnice, nad katero rez proizvodnjo in nevarnosti tvorijo sečnice fistule postoperativni.

Celotno debelino kože očistite pred tabelo Buck. Po tem mobilizirajte kožo penisa, ki vam omogoča, da hranite posodo, ki neguje kožo. Po razločevanju kože samega penisa s pinceto dvignite površinsko ploščico in razrežite z žilnimi škarjami. Tkanine se odkrito raztopijo med površino in tkanino Buck. S pravilno disekcijo fascije se mobilizacija kože pojavlja skoraj brez krvi.

Nato previdno s škarjami vaskularne gojeni mehkega tkiva pri teku genitalnega elementa kože rez, postopoma prehaja na hrbtni površini na stranicah penisa v interfascial prostoru. Posebno pozornost je treba dati v ventralni površini manipulacije, ker to je, če penis kožo, površinski fascia in albuginea (Buck vezivnimi) kondenziran tesno, kar lahko vodi do poškodbe sečnice stene.

Koža je odstranjena iz prsnega koša v podnožje, na primer z naklonom, ki omogoča odstranjevanje kožnega trupa, ki spremlja včasih distalne oblike hipposadija, ter ustvarjanje premične kožne lopute.

V naslednjem koraku daje vzdolžnem prerezu kopit fossa penisa, vključno s hrbtnim meatus stene gipospadicheskogo meatotomy namene, saj se pogosto spremljajo distalnem hypospadias meatalnym stenozo.

Rez je precej globok, da prečka prekrivajočo vezno tkivo, ki se nahaja med hippospadičnim mesusom in distalnim robom scaphoid fossa. Tako kirurg doseže glajenje ventralne površine glave, s čimer se eliminira ventralni odmik cureka med uriniranjem.

Rana na hrbtni steni mesa prevzame romboidno obliko, ki zagotavlja odstranitev morebitnega zoženja moke. Ventralno rano 2-3 prečni konci šivati z monofilamentno nitjo (PDS 7/0).

Za uporabo enotnega zobmi kavelj glanuloplastiki ali mikrokirurški klešče, s katero je koža proksimalni rob gipospadicheskogo meatus dvigne proti glavi tako, da je ventralni rob kirurške rane spominja obrnjeno črko V.

Stranske robove rane na glavi so obšle z 2-3 U-oblikovanimi ali nodalnimi šivi brez napetosti na uretralnem katetru starostne velikosti.

Ko zaprete rana napaka ostaja mobilizirati kožo obstaja nobena metoda, ki ustreza vse primere Plastika kože, saj je stopnja displazije za trebušne kože, količina plastike v prtljažniku penisa in prepucija velikosti zelo razlikujejo. Najpogosteje se uporablja metoda za zapiranje napake kože, ki jo predlaga Smith, zaradi česar se razcepi vretična vreča z vzdolžnim rezom slednjega vzdolž hrbtne površine. Zatem se oblikovane kožne lopute ovijejo okrog prtljažnika penisa in se na vdolbini medsebojno stikajo med seboj ali ena pod drugo.

V večini primerov je preostala koža zadostna, da se omogoči zaprtje napake brez premikanja tkiva, obvezni trenutek pa s kozmetičnega vidika je odstranitev ostankov prepuce.

V nekaterih primerih je za zapiranje ventralno rana okvara uporaba načela Tiersh-Nesbit, kjer je v avaskularnega območju lopute koži hrbta ustvari odprtino, skozi katero se ana penis premakne hrbtna in ventralno površino okvare na tkivo zapiranju fenestrated prepuciju. Nato so koronarni robov kože rane prišiti na rob te luknje in rane na ventralni površini debla penisa je zašite vzdolžno neprekinjeno šivanje.

Metoda uretroplastije z megalomatom brez uporabe pripravka (MIP)

Navedba za uporabo te tehnologije je koronarna oblika hipospadija brez ventralne deformacije prsnega koša penisa, ki jo potrdi preskus umetne erekcije.

Načelo delovanja temelji na tehnologiji Tiersch-Duplay brez uporabe tkivnih prepuce. Operacija se začne z razrezom v obliki črke U ob ventralni površini glisiranega penisa z mejico mega-mesusa ob proksimalnem robu (slika 18-89a). Sharp škarje lepo iztisnejo stranske stene bodočega sečnice, ne da bi prečkale razcepljeno gobasto telo v sečnici. Najpogosteje ni potrebe po globoki izolaciji sten, saj globoka navikularna fosfa omogoča nastanek nove sečnice brez najmanjše napetosti.

Uretra se tvori na uretralnem katetru. Transurethralni kateter se mora prosto gibati v lumu ustvarjenega kanala. Kot šivalni material je optimalna absorpcijska preja monofilamenta 6 / 0-7 / 0.

Za preprečevanje brisov paruretralnega urina se v pooperativnem obdobju uporablja neprekinjeno precizno uretralno šivanje. Podobno se uporablja dermalni šiv.

Premikanje sečnice z glanuloplastijo in plastiko v distalnih oblikah hipospadij

Indikacije za uporabo te metode so glava in koronarne oblike hipospadij brez znakov displazije distalne sečnice. Na začetku operacije se mehurček kateterizira. Operacija se začne s submealnim polmernim rezom kože, ki se proizvede 2-3 mm pod mejo.

Ta rez se podaljša navpično, z obema stranema premika ročico in nadaljuje navzgor, dokler se ne zležejo na vrhu glenskega penisa. Meatus se izloči oster in ravno, nato se distalni del sečnice mobilizira. Za sečnino je vlaknasta plast. Zelo pomembno je, da ne izgubimo plasti v procesu dodeljevanja sečnice in ne poškodujemo stene in votlih teles. V tej fazi operacije se posebna pozornost posveča ohranjanju integritete sečnice in tanke kože penisa, kar zmanjšuje tveganje za nastanek pooperativnih fistul. Mobilizacija sečnice se šteje za popolno, če uretralni mesus doseže konico glinenega penisa brez napetosti. Za izrez preostale pasove se v bližini koronskega sulka opravita dve rezki, od katerih je vsaka okrog 1/4 njenega oboda. Po polni mobilizaciji sečnice se rekonstruira. Meatus je šivana na konico glisiranega penisa s prekinjenim šivanjem. Glava je zaprta preko razbremenjenega sečnice s šivalnimi šivali. Koža prepuce je naravni videz s prečnim rezanjem njenega ventralnega dela z obeh strani in navpičnega sklepa. Tako je glava zaprta z obnovljeno kožico. Po operaciji penis pridobi običajni videz, je mišica na vrhu glave, koža prepušča obroblja glavo. Transurethralni kateter se odstrani sedmi dan po operaciji.

Metoda uretroplastike tipa Mathieu (1932)

Indikacije za uporabo te tehnologije - capitatum hypospadias oblike brez deformacije cevi penisa z dobro kopit jamic, kjer je sečnice napaka 5-8 mm v kombinaciji s polnim kolesa ventralno površino, ki nimajo znakov displazijo.

Operacija se izvaja v enem koraku. Dva vzporedna vzdolžna zareza sta izdelana bočno vzdolž stranskih robov skapohidne fosse, stranske do hipospadičnega mesusa, in proksimalnega do slednjega glede na dolžino primanjkljaja secne cevi. Širina lopute za kožo je polovica dolžine oboda ustvarjene sečnice. Proksimalni konci kosov so povezani skupaj.

Da bi zanesljivo skrili ustvarjeno ureto, mobilizirajte gobasto tkivo glenskega penisa. To je zelo občutljiva naloga, da se izvaja s skrbnim razrezom veznega mostu med kavernozni telo glave in corpora cavernosa do trenutka, ko se zavrti loputo se ne nahaja v novoustanovljeno nišo in robovi glave brezplačno zaprta nastala na sečnico.

Proksimalni konec presadka kože mobilizirati gipospadicheskogo meatus in distalni vrtenju prekrivanje osnovno loputo, tako da je loputa koti vrhove izbranih področjih sovpadajo z oglišč osnovnega lopute po vrsti flip-flap. Obliži so sešiti stranski šivni natančnost neprekinjeno intradermalni od glave vrha do dna lopute na uretralni kateter.

Naslednjo fazo so mobilizirani robovi glansovega penisa zasuti z nodularnimi šivali nad oblikovano sečnico. Presežek predputnega tkiva se resektira na ravni koronskega sulka. Operacija se zaključi z uporabo kompresijske povoje z glicerolom (glicerin). Kateter se odstrani 10-12 dni po operaciji.

Metoda uretroplastike vrste Tiersch-Duplay

Navedba za to operacijo je koronarna ali glavna oblika hippospadias v prisotnosti dobro razvitega glava penisa z izrazito scaphoid brazgotino.

Načelo delovanja temelji na oblikovanju cevastega loputa na ventralni površini penisa in ima torej utemeljene kontraindikacije. Ta operacija je neželena pri bolnikih s steblo in proksimalnimi oblikami hipospadij. Ker se uretra ustvarja po načelih Tiersch in Duplay. Je praktično prikrajšana za glavna krmilna plovila in zato nima možnosti za rast. Otroci s proksimalnimi oblikami hipospadij, ki delujejo na tej tehnologiji, trpijo zaradi sindroma "kratke sečnice" v obdobju puberteta. Poleg tega je pogostnost pooperativnih zapletov po uporabi te tehnike najvišja.

Operacija se začne z razcepom v obliki črke U ob vzdolžni ploskvi penisa z rezanjem hipospadičnega mesusa vzdolž proksimalnega roba. Nato mobilizirajte robove rane na glavi, ki prodrejo v septum vezivnega tkiva med gobasto tkivo glave in votlimi telesi. Nato se prišitim v cev na kateter № 8-10 CH natančnosti neprekinjeno šiva in robovi glave med zamreženega prekinjenih šivi tvorijo preko sečnice. Operacija se zaključi z uporabo kompresijske povoje z glicerolom (glicerin).

Metoda uretroplastike z uporabo sluznice na licu Leta 1941 je GA Humby najprej predlagal uporabo sluznice obraza kot plastičnega materiala pri operativni korekciji hipospadij. Mnogi kirurgi uporabljajo to metodo, vendar J. Duckett aktivno spodbuja uporabo sluznice za rekonstrukcijo sečnice. Mnogi kirurgi se izogibajo uporabi te tehnologije zaradi visoke frekvence pooperacijskih zapletov, ki se gibljejo od 20 do 40%.

Pri rekonstrukciji sečnice z uporabo sluznice obraza obstajajo enostopenjski in dvofazni postopki. V zameno so enostopenjske operacije razdeljene v tri skupine:

• uretralna plastika s cevasto loputo bukalne sluznice;
• uretrna plastika z načelom "obliža";
• kombinirana metoda.

V vsakem primeru se na začetku odstranijo sluz. Tudi pri odraslih je najbolj mogoče dobiti loputo, ki meri 55-60 x 12-15 mm. Primernejše je, da vzamemo lapo iz levega lika, če je kirurg desničar, ki stoji levo od pacienta. Upoštevati je treba, da je treba loputo strogo odrezati od srednje strani tretje strani lice, da ne pride do poškodbe kanalov žlez slinavke. Pomemben pogoj je treba obravnavati kot oddaljenost od kota ust, ker pooperativna brazgotina lahko povzroči deformacijo ustne črte. Ransleu (2000) iz istega razloga ne priporoča uporabe spodnje ustnice za sluznico. Po njegovem mnenju pooperativna brazgotina vodi do deformacije spodnje ustnice in kršitve dikcije.

Preden zavrtite zavito, injicirajte 1% z raztopino sladkorja a in na ali 0,5% z raztopino prokaina (novocaine) pod sluznico obraza. Ostrina pot prekrijemo z zatičem in ščiti rano poškodbo z nodularnimi šivali, s kromiranimi nitmi 5/6 kite. Potem. Tudi z ostro potjo, odstranite ostanke spodnjih tkiv z notranje površine sluznice. Nato uporabite obdelano loputo za predvideni namen. V tistih primerih, kjer je sečnica tvorjena po principu cevastega loputa, se slednji oblikuje na katetru s kontinuiranim ali nodularnim šivom. Nato se oblikuje sečnica, ki se konča do konca himosopadnega mesa, in ustvari mezus, ki zapre robove izsečene glave nad sečnico.

Pri ustvarjanju sečnice z načelom "obliž" je treba zapomniti, da je velikost implantabilne sluznice neposredno odvisna od velikosti spodnje kožne lopute. Popolnoma morajo ustrezati starostnemu premeru oblikovane sečnice. Zavihke se zašijejo z neprekinjenim stranskim šivom z absorpcijsko prejo 6 / 0-7 / 0 na uretralnem katetru. Ran je zaprt z ostanki kože prtljažnika penisa.

Manj pogosteje uporabite sluznico obraza z nastalim primanjkljajem plastičnega materiala. V takšnih primerih se umetno del sečnice tvorjen z enim od zgoraj opisanih metod in odpraviti cevi primanjkljaj sečnice pomočjo prostega loputo ustno sluznico.

Podobni postopki pri bolnikih s popolno rastjo votlih teles so gotovo zanimivi. Vendar pa je vprašanje pediatrične urološke prakse še vedno odprto, saj je nemogoče izključiti zaostajanje pri razvoju uradne sečnice zaradi rasti votlih teles penisa. Pri bolnikih s hipospadijami, ki jih ta tehnologija uporablja v zgodnjih letih, je možen razvoj sindroma kratkega sečnice in sekundarna ventralna deformacija prsnega koša penisa.

Metoda uretroplastije z uporabo cevastega notranjega lista Prepoved na žilnem pedicle

Duckett tehnika za enostopenjskem korekcijski posterior in srednjih oblikah hypospadias odvisno dobavo plastičnega materiala (velikost kožice). Tehnologija se uporablja tudi v hudih oblikah hipospadija s hudim kožnim primanjkljajem, da bi ustvarili uradno uretre v skrotnem in skrotalnem kosteh. Pomembna točka - ustvarjanje sečnice cev proksimalni fragment kože brez slehernega lasnih mešičkov (v tem primeru je notranja plast kožice), z možnostjo distalni urethroplasty lokalnih tkiv. Določni trenutek je velikost vrečke prepuce, ki omejuje plastičnost umetne sečnice.

Operacija se začne s sosednjim rezom okrog glave penisa, ki se odmakne od 5-7 mm od koronskega sulka. Koža se mobilizira do osnove penisa v skladu z zgoraj opisanim načelom. Po mobilizaciji kože penisa in izločanju vlaknaste vrvi se oceni resnični primanjkljaj v sečnici. Nato je prečni presek kože izrezan iz notranjega lista kožice. Rez na notranji površini prepuščanja se izvaja na globino kože notranjega lista kožice. Dolžina lopute je odvisna od velikosti okvare uretralne cevi in je omejena s širino predpasne vrečke. Zapiralo se v cevi na kateteru z neprekinjeno precizno intradermalno šivanjem uporabi z atrazumatnimi filamenti, ki jih je mogoče resorbirati. Ostanki notranjih in zunanjih listov kožicekajo se osušijo v avaskularni coni in se pozneje uporabljajo za zapiranje rane na ventralni površini penisa. Pomembna faza te operacije je skrbna mobilizacija uradne sečnice iz zunanje epitelijske plošče, ne da bi pri tem poškodovali vaskularni pedikulus. Potem se mobilizirana uretralna cev vrti na dunajsko površino na desno ali levo od stebla penisa, odvisno od lokacije žilnega črevesa, da se čim bolj zmanjša premik krmnih posod. Oblikovana sečnica je s konico do konca obložena s hipposadičnim mesom s črtastim ali kontinuiranim šivom.

Anastomozo med sečnico in glavo penisa se izvaja s pomočjo metode Hendren. Za proizvodnjo te razrezom epitelijske plasti v corpora cavernosa, nakar distalnem koncu uretre ustvarjene so nameščeni v votlo oblikovan in prišit na robovih kopit Fosse prekinjene šivanje tvorjene preko sečnice. Včasih otroci z majhno glavo penisa ne morejo zapreti robov glave. V teh primerih se uporablja tehnologija Browne, ki jo je leta 1985 opisal V. Belman. V klasični verziji se je za ustvarjanje anastomoze distalnega dela uradne sečnice uporabilo tuneliranje glansnega penisa. Po mnenju avtorja je prišlo do stenoze sečnice s frekvenco več kot 20%. Uporaba načela Hendren in Browne omogoča 2-3-kratno zmanjšanje pogostosti tega pooperacijskega zapleta. Zapiranje corpus cavernosum penisa z uporabo prej mobilizirati zunanjo plast prepuciju kože prerezana na površini hrbtne in ventralno površino vrti na osnovi Culp.

Metoda otočne ureterroplastije na žilnem pedicle po načelu obliža Snyder-III

Ta tehnologija se uporablja pri bolnikih s koronarnimi in debelimi oblikami hipospadij (prednja in srednja oblika po Barcatu) brez ukrivljenosti trupa penisa ali z minimalno ukrivljenostjo. Bolniki z izrazito ukrivljenostjo trupa penisa pogosteje potrebujejo presečišče ventralne poti kože za popolno širjenje votlih teles. Poskus za poravnavo penisa z izrazito vlaknato akordo z dorzalnimi plasti vodi do znatnega skrajšanja dolžine prsnega koša penisa.

Operacija ni indicirana pri bolnikih s hipoplastično kožico. Pred operacijo je potrebno ovrednotiti ustreznost med dimenzijami notranjega lista prepuce in razdaljo od higospadnega mesa do vrha glave.

Operacija se začne z razcepom v obliki črke U ob vzdolžni ploskvi penisa z rezanjem hipospadičnega mesusa vzdolž proksimalnega roba. Širina ventralne lopute se tvori najmanj polovica starosti oboda v sečnici. Potem se rez podaljša na straneh, obrača glavo penisa in se odmakne 5-7 mm od koronskega sulka. Mobilizacija kože se izvaja po zgoraj opisani metodi. Vlakna akorda se izreza na straneh ventralne lopute. V primeru preostale ukrivljenosti peresa v penisu se plastika izvaja na dorzalni površini.

Naslednji korak iz notranjega lista prepuce je prečna kutna loputa, ki ustreza velikosti ventralne lopute. Rez je narejen na globino kože notranjega krila samega kožnega pljuča. Potem se prekrivna loputa mobilizira v avaskularni coni, ki stratificira liste prepuce. Kutani "otok" se mobilizira, dokler se ne premakne do ventralne površine brez napetosti. Zavihke se šivajo skupaj s kontinuirnim subkutanim šivom na uretralnem katetru. Sprva švrte mezenterične robove, nato pa nasprotno. Mobilizirani robovi glave so prišli z nodularnimi šivali nad oblikovano sečnico. Nude votlene telo so pokrite z ostanki mobilizirane kože.

Kombinirana metoda uretroplastije po metodi FIII-Duplau

Indikacije za operacijo - scrotal in presredek oblika hypospadias (obramba razvrstitve Vagsat), na kateri je odprtina prvotno nahaja v mošnje ali perineja vsaj 15 mm proksimalno.

Operacija se začne z mejnim rezom okrog glavice penisa, ki se odmakne od 5-7 mm od koronskega sulka. Na ventralni površini se rez vzdolžno podaljša do kota penisa. Potem se koža penisa mobilizira pred prehodom v modro obrobo vzdolž ventralne površine. Na hrbtni in stranski površini se mobilizacija kože izvaja do pene-simfizičnega prostora z ligom. Penis suspenzorja.

V naslednjem koraku se uretroplastika proizvaja s tehnologijo F III, pri čemer se režim od hypospadic meatus do penisalnega kota izvede z uporabo metode Duplay. N. Hodgson ponuja fragmente uradne sečnice, ki se šivajo na koncu na uretralnem katetru št. 8 CH. Znano je, da število operativnih zapletov pri uporabi terminalnih anastomoz doseže 15-35%. Da bi zmanjšali zaplete, se trenutno uporablja princip onlay-tube ali onlay-tube-onlay, opisan spodaj. Okvara ran je zasukana s kontinuiranim šivom šiva. Delovanje tradicionalno dopolnjuje uporaba povojnih sredstev z glicerolom (glicerin).

Kombinirana princip urethroplasty za proksimalnih oblik hypospadias je lahko tudi otoček tubulyarizirovannogo kože loputo notranje plasti kožico (načelo Duckett) in metode Duplay ter Asopa tehnologije v kombinaciji z metodo Duplay.

[31], [32], [33], [34]

Metoda uretroplastije F-II

Ta metoda operativne korekcije hipospadij temelji na načelu, ki ga je razvil N. Hodgson (1969-1971). Toda bistvo je sprememba znane metode. Uporablja se v sprednji in srednji obliki hipozodija.

Pri 50% bolnikov z distalnih hypospadias diagnozo prirojene zožitvijo meatus kirurgijo začne z dvostranskim stransko meatotomy od Duckett. Dolžina rezov je od 1 do 3 mm odvisna od starosti bolnika in resnosti stenoze. Rezalna linija predhodno zdrobimo tipa hemostatična spona "komar" je po seciranje meatus naloži vozla šiv na mestu rez, vendar le v primeru, ko je odvodni znamka krvi iz rane robov. Po odstranitvi stenoze se preliva na glavno stopnjo operativne pomoči.

Na ventralni ploskvi penisa se v obliki črke U oblikuje rezanje mesa vzdolž proksimalnega roba. V klasični verziji je širina osnovne lopute enaka polovici dolžine oboda sečnice. Modificiran rez na ventralni površini se izvaja vzdolž roba skapohidne fosse, ki ne ustreza vedno polovici dolžine oboda sečnice. Najpogosteje obliko tega reza spominja na vazo z razširjenim grlom, ozkim vratom in povečano bazo.

V teh primerih je nasprotna loputa (flap) oblikovana tako, da ob uporabi obliža dobimo popolnoma gladko cev. Na tistih mestih, kjer je bila podaljšek oblikovana na osnovni loputi, se na loputi donatorja ustvari zoženje in obratno.

Oblikovano rez na ventralni površini se naredi, da bi povečali zadrževanje tkiva glave za končno fazo glanuloplastiki in bolj udoben dostop do veznega mezhkavernoznoy brazde ločuje gobasto tkivo ana penis in corpora cavernosa.

Mobilizacijo kože penisa se izvaja s standardno tehnologijo do kota pene. V tistih primerih, kjer ima globoka hrbtna vena penisa perforacijsko posodo, povezano z loputo kože, kirurgi ne poskušajo prečkati. Največja ohranjanje venske angioarchitectonics penisa zmanjšuje venskega zastoja in s tem zmanjšajo stopnjo nabrekanja penisa v pooperativnem obdobju. V ta namen se pripravi mobilizacije luknjač plovilo na raven do hrbtne lopute ne prosto fit, brez napetosti po premikom v ventralni kože površino lopute. V primerih, ko mobilizacija lopute ni mogoča zaradi napetosti posode, je venca prekrita in razkosana med ligature brez koagulacije. Koagulacija perforacijske posode lahko povzroči trombozo glavnih venskih debla.

Predtlak za tvorbo sečnice se izreza za debelino kože zunanjega lista prepuce. Razkrije izključno kožo, ne da bi pri tem poškodovala podkožna tkiva, bogata z žilami, ki hranijo predpilalno loputo.

Trun penisa se premika po tehniki Tiersch-Nesbit. Zaradi prisotnosti mesotomnih rezov je bilo treba spremeniti načelo šivalnih loput. Kjer je baza vozlišče nanese na šiv 3 ure pogojena izbiranje na desni rob odprtine, nato v premreževalnega sečnice loput hrbtna loputo zašite s tunike albuginea v neposredni bližini ventralni rob. Ta tehnika vam omogoča, da brez tehničnih zapletov ustvarite zapečateno linijo uretralnega šiva in da se izognete urinom.

V skladu z metodo, ki jo je predlagal N. Hodgson, ventralna površina glisovega penisa ostane vnaprej izdelana koža, ki ustvarja očitno kozmetično napako z dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasneje, ko pacient vstopi v spolno življenje, takšna glava povzroča nebesna vprašanja in celo nezaupanje spolnih partnerjev, kar pa je v zameno. Včasih vodi do živčnega razpada in razvoja kompleksa manjvrednosti Pri bolniku, ki je opravil operacijo.

Pri spremembi končne faze te operacije (F-II) nudimo rešitev za ta problem. Bistvo je v tem umetnem deepitelizatsii distalne sečnice uporabo mikrokirurški škarje in sponke robovi ana iz sečnice oblikovane, ta tehnika omogoča, da simulira naravni videz ana penis.

Za to mikrokirurške škarje ukrivljene na ravnini, proizvedenega eksciziji povrhnjico, ne da bi zajemanje osnovno tkivo, da se ohrani koža presadka plovila, ki odhajajo 1-2 mm iz umetne meatus, da dobimo projekcijo nivoja meepitelizatsiyu koronarni sulkus. Nato stranskih robov rane na glavi penisa so premreženi seboj nad sedežem sečnice prekinjen šivanje brez napenja kožnega tkiva, kar vodi zapreti ventralno površino ana penisa, ki omogoča približati videz ana penis fiziološkim stanjem. Končna faza operacije se ne razlikuje od standardne metode, opisane zgoraj.

Metoda uretroplastije s hipospadijami brez hipospadij tipa IV (F-IV, FV)

Ena izvedba popravek hypospadias brez tipa hypospadias IV - tehnologija substitucija displastičnega sečnice fragmenta odvisna od vrste N. Hodgson operacije (F-IV) in Ducken (F V). Princip delovanja je ohraniti balonasti sečnice in substitucija displastičnega fragment stebla del sečnice od vstavitve koža hrbtnega površini penisa ali prepuciju za notranjo plast pedicled dvojno sečnice anastomoze onlay- cevi-onlay-.

Delovanje F-IV se začne z mejnim rezom okrog glavice penisa. Koža na ventralni površini s hipposadijami brez hipozpadij se pogosto ne spreminja, zato vzdolž ventralne površine ni vzdolžnega reza. Koža iz penisa se odstrani kot skladiščenje na dnu trupa. Izrez površinskih vlaknatih vrvic se izvaja. Potem je ponovno odsekal displastično uretralno cev, brez korpusnega korpusa, od koronarnega utora do začetka gobastega telesa sečnice. V nekaterih primerih se vlaknasta akordica nahaja med dislasticnim sečnikom in kavernoznimi telesi. Chordu se brez težav odpusti zaradi širokega dostopa. Stopnja odprave prsnega koša se določi s pomočjo umetnega erekcijskega testa.

Naslednji korak na hrbtni površini lopute lopute kože izrežemo pravokotno obliko, katere dolžina ustreza velikosti širine sečnice napak - dolžini oboda sečnice Glede na starost bolnika.

Nato se v proksimalnem in distalnem delu ustvarjene lopute oblikujejo dve odprtini za nadaljnji premik trupa penisa. Epitelna loputa se z žlebičem seže na kateter s potiskanjem 4-5 mm od koncev lopute. Ta tehnika omogoča povečanje območja prečnega prereza končnih anastomozah in s tem zmanjša pogostost stenozo sečnice, kot so izkušnje kirurško zdravljenje hypospadias pokazala, da je v skoraj vseh primerih zožitev sečnice pojavi ravno na področju končnih sklepov.

Potem se penis premakne vzdolž Nesbita dvakrat: najprej skozi proksimalno odprtino do hrbtne površine in nato skozi distalno odprtino do ventralne strani. Ta premik se pred anastomozo tipa onlay- cevmi med proksimalnim koncem in umetne sečevodu gipospadicheskim. Po drugi gibljejo sod penis skozi distalni odprtino distalnega anastomozo uporablja med odvajajo koncu uretre in novi vodilni koncu lastne sečnice na capitate kartice za cev-onlay- načelo podoben prvemu. Uretralne anastomoze se nanesejo na uretralni kateter št. 8-10 SN.

Če želite zapreti kožno napako na hrbtni površini penisa, se izvede varčevanje z mobilizacijo stranskih robov rane lopute. Potem je rana zaprta z vezanjem robov skupaj s kontinuirnim šivom. Ostanki kože okoli glave so stalni z distalnim robom mobilizirane lopute tudi stalno. Napaka na ventralni površini penisa je prekrita z vzdolžnim intradermalnim šivom. Pri izvajanju uretroplastike se je treba izogibati najmanjšemu napetosti tkiva, kar vodi k obrobni nekrozi in razhajanju linije šiva.

Za korekcijo hipospadij brez hipozpadij v kombinaciji s displazijo drenažnega kanala lahko uporabimo tudi modificirano operacijo Duckett (FV).

Odločilni dejavnik za to operacijo - razvito kožico, pri kateri je širina notranjega sloja zadostna, da ustvari manjkajoče fragment sečnice. Značilen točka te operacije v primerjavi s klasično operacijo Duckett - varčevanje capitate sečnice dvojno sečnice anastomozo onlay--cevna onlay- po oblikovanju umetnega sečnice prepuciju notranje plasti in premaknili v ventralni površini elementa. Zapiranje napake na koži se izvaja v skladu z zgoraj opisanim načelom.

Metoda uretroplastike z uporabo stranske lopute (F-VI)

Ta sprememba operacije Broadbent (1959-1960)). Glavna razlika te tehnologije je v popolni mobilizaciji kavernoznih teles pri bolnikih s posteriornimi hipospadijami. Metoda vključuje tudi ločitev lopute kože, ki se uporablja za ustvarjanje uradne sečnice s hipospadičnim mesom. Tehnologija Broadbent sečnice anastomozo princip Duplay, vendar v modificirani izvedbi po načelu od konca do konca, onlay- zračnico ali onlay- zračnico-onlay-.

Operacija se začne z mejnim rezom okrog glavice penisa. Nato se raztezanje vzdolž ventralne površine razširi na hypospadic meatus z mejo slednjega in se 3-4 mm odmakne od roba. Po mobilizaciji kože penisa na dno trupa s presečiščem svinca. Suspenzorjev penis povzroča izločanje vlaknaste vrvi.

Ocenitev dejanskega primanjkljaja sečnice po penisu je očitno, da praviloma precej presega zalogo plastičnega materiala trupa samega penisa. Zato je za oblikovanje uradne sečnice vzdolž celotne dolžine uporabljen eden od robov kožne rane, ki ima minimalne znake ishemije. Če želite to narediti, se na namerno območje ustvarjanja flap nahajajo štiri držala. Ki ustreza dolžini primanjkljaja sečnice. Nato označevalec označuje meje lopute in naredi kosi po opisanih konturah. Globina reza vzdolž stranske stene ne bi smela presegati debeline same kože, da bi ohranili vaskularni sapnik. Oblika lopute nastane z zgoraj opisano tehnologijo onlay-tube-onlay.

Posebno pomembna točka je izolacija vaskularne žilavosti, saj debelina polnjene lopute ne omogoča vedno enostavne manipulacije. Po drugi strani pa mora dolžina žilnega pedicula zadostovati za prosto vrtenje nove sečnice na ventralni površini z obrnitvijo uretralne šivalne linije proti kavernoznim telesom. Uretra se oblikuje po načelu onlay-tube-onlay. Po premikanju sečnice na ventralno površino se aksialno vrtenje prsnega koša včasih pojavi 30-45 *, ki ga odstranimo z vrtenjem kožnega presadka v nasprotni smeri. Operacija se zaključi z uporabo kompresijske povoje z glicerolom (glicerin).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoda korekcije hipospadij po principu onlay-tube-onlay in onlay tube (F-VllI, F IX)

Stenoza sečnice je eden od najmočnejših zapletov, ki nastanejo po njegovi plastični vrsti v hrbtenici in srednjih oblikah hipospadij. Buzhirovanie sečnice in endoskopske disekcije zoženega dela sečnice pogosto vodijo do ponovitve stenoze in, končno, do druge operacije.

Stenoza sečnice se ponavadi oblikuje na območju proksimalne ureteralne anastomoze, ki je nadgrajena na principu od konca do konca. Pri iskanju racionalne metode popravljanja napake je bila razvita metoda, ki omogoča izogibanje uporabi terminalne anastomoze, ki se imenuje onlay-tube-onlay.

Operacija se začne s prikazanega dela. Da bi to naredili, je loputa podobna črku in je izrezana vzdolž ventralne površine glanov penisa. Širina lopute se oblikuje glede na starostni premer sečnice, je polovica dolžine oboda sečnice. Potem rez raztezajo vzdolž vzdolžne osi ventralni površini trupa od kraja, v obliki črke U rez na gipospadicheskogo meatus. Odmik h = 5-7 mm od njegovega distalnega roba. Kožna loputa z kotom v distalni smeri se razreže okoli mesa. Širina lopute je tudi polovica dolžine oboda sečnice. Naslednji korak je mejni zarez okoli glisiranega penisa, preden se združijo linije zarez na ventralni površini.

Koža trupa penisa se mobilizira v skladu z zgoraj opisanim načelom. Potem se vlaknasta akordica izreza, dokler se kavernozna telesa ne razširijo v celoti. Po kateri začnejo ustvarjati uradno uretrino.

Na hrbtni površini lopute kože se oblikuje figureden otok, ki spominja na dvodelni valjček. Dolžina celotne hrbtne lopute se oblikuje glede na primanjkljaj uretralne cevi. Proksimalni fragment ozek lopute v svoji širini in dolžini, morajo izpolnjevati proksimalni kožni otoku ventralno površino in distalni ozek fragment kože mobilizirati vzpostaviti podoben distalnem steblo penisa. Osnovni trenutek v procesu oblikovanja lopute ostaja točno razmerje kotov reza. To je prostorsko razumevanje konfiguracije prihodnjega sečnice, ki omogoča preprečevanje stenoz v pooperativnem obdobju.

Kožni otoček, ki je nastal na hrbtni kožni loputi, se mobilizira s pomočjo dveh mikrokirurških pinceta. Potem, na dnu zavojnice, je na tisti način ustvarjeno okno, skozi katerega so golo kavernozno telo prevedene dorsally. Proksimalni ozek hrbtna fragmenta ligiramo proksimalno ventralni onlay- na načelu stalne intradermalno šiva do točke je prikazano na sliki številko 3. Izhodiščna točka na hrbtnih in ventralnih lopute morajo ujemati. Glavni delček uradne sečnice se tudi kontinuirano zasije v cev. Distalni del je oblikovan podobno kot proksimalni v zrcalni sliki. Uretra se ustvari na uretralnem katetru # 8 SN.

Načelo onlay-tube-onlay se uporablja v nerazvitem glavi penisa, ko kirurg dvomi o stopnji zaprtja. Pri bolnikih z dobro razvito glavo se uporablja princip online-tube (Slika 18-96).

V ta namen se na ventralni površini izreza ena kožna otočka, ki meji na mejo v skladu z zgoraj opisanim načelom. Na hrbtni ploskvi se ustvari loputa, ki spominja na enurni valjček, ročaj obrnjen proti dnu trupa penisa. Po nastanku uretralne cevi distalni oddelek uradne uretre de-epitelializira dovolj, da zapre mobilirane robove glave nad sečnico. Robovi glave se stisnejo skupaj z nodularnimi šivali nad ustvarjenim sečkom. Golobna kavernaška telesa so pokrita z mobilizirano kožo penisa.

Metoda uretroplastike pri otrocih z zadnjo obliko hiposadij z uporabo urogenitalnega sinusa (F-VII)

Pogosto pri otrocih s hudimi oblikami hipospadij se odkrije urogenitalni sinus. Običajno se med nastankom genitalnih organov sinus preoblikuje v prostato in zadnjo uretrino. Vendar pa se pri 30% bolnikov s hudimi oblikami hipospadije zadrži sinus. Velikosti sinusa so spremenljive in se lahko gibljejo od 1 do 13 cm, višja je stopnja kršitve spolne diferenciacije, večji je sinus. Praktično vsi bolniki z izrazitim sinusom nimajo prostate, in vas deferensi so bodisi popolnoma izbrisani ali odprti v sinusu. Notranja obloga urogenitalnega sinusa je praviloma predstavljena z urotelijem, prilagojenim učinkom urina. Glede na to okoliščino se je pojavila ideja za uporabo urogenitalnega sinusnega tkiva za uretralno plastično kirurgijo.

Prvič se je ta ideja izvajala pri pacientu z resničnim hermaphroditizmom s kariotipom 46 XY in virusnimi genitalnimi organi.

V kliničnem pregledu je bil otrok diagnosticiran s perinealno hipospadijami, prisotnostjo gonad v mošnjici na desni in žlezami v dimeljski kanali na levi strani. Med operacijo je pri pregledu dimeljskega kanala na levo odkrito ovotestis, potrjeno histološko. Mešane gonade, z ženskami in moškimi spolnimi celicami. Mixed gonad je bil odstranjen. Urogenitalni sinus je izoliran, mobiliziran in rotiran distalno.

Potem je sinus modeliran v cevi po principu Mustarde do kota pene. Distalni oddelek uradne sečnice je bil oblikovan po metodi Hodgson-III.

Operacija uretralnega kanala s tehnikami tkivnega inženirstva (FVX)

Potreba po uporabi plastičnega materiala, brez lase foliklov, narekuje velika pogostost oddaljenih pooperacijskih zapletov. Rast las v sečnici in nastanek konic v lumu ustvarja se uretra ustvarjajo pomembne težave za življenje bolnika in velike težave za plastičnega kirurga.

Trenutno se na področju plastične kirurgije vedno bolj razširja tehnologija, ki temelji na dosežkih tkivnega inženirstva. Na podlagi načel zdravljenja opeklin pacientov, ki uporabljajo alogene keratinocite in fibroblaste, se je pojavila ideja o uporabi avtolognih kožnih celic za korekcijo hipospadij.

V ta namen je bolnik odstranjen iz območja kože na skritem območju 1-3 cm2, potopljen v konzervans in dostavljen v biološki laboratorij.

Pri uporabi človeških keratinocitov, saj imajo epitel-mezenhimskih razmerja brez vrstno specifičnost (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm velikosti zapise koži nameščen v Dulbecco vsebuje gentamicin (0 16 mg / ml) ali 2000 E / ml penicilina in 1 mg / ml streptomicina, pripravljene kožne lopute narežemo 3x10 mm trakove. Speremo v puferski raztopini damo v 0,125% raztopine dispaze v DMEM mediju in inkubirali pri 4 ° C za 16-20 ur ali 2% raztopino dispaze za 1 uro pri 37 "C. Nato je povrhnjica ločimo od povrhnjico z bazalne linije membrana. Nastalo suspenzijo smo odpipetirali povrhnjice keratinocite smo filtrirali skozi najlon mesh in v obliki kroglic s centrifugiranjem pri 800 obratih na minuto, 10 minut. Nato smo supernatant oddekantiramo in ponovno suspendirali v mediju kulture in zasejali v plastične fiole (Costaf) v koncentraciji 200 tisoč. Adhezivni Sedanji / mL medija nato 3 dni keratinocitov gojimo v kompletnem mediju :. DMEM: F12 (2: 1) s 10% fetalnega telečjega seruma 5 ug / mL insulina Topen (humani genskim inženiringom), 10 "6M izoproterenol * 3. 5 μg / ml transferina. Celice nato gojimo v DMEM mediju: F12 (2: 1) s 5% seruma, 10 ng / ml epidermalnega rastnega faktorja, insulin in transferina in redno spreminjajočem mediju. Po oblikovanju laminiranih rezervoar celice odstranijo suprabasal diferencirana keratinociti, ki je bila kultura inkubirali tri dni v DMEM mediju brez Ca. Nato keratinocitnega kultura prenese v kompletnem mediju, in dan kasneje, smo nanesli na površini živih ekvivalentov tkiva, ki ga tvori fibroblasti v zaprtih oseb kolagenski gel.

Priprava ekvivalenta živega tkiva

Mezenhimalna osnova transglantnega kolagena gela s fibroblasti se pripravi, kot je bilo prej opisano, in vlijemo v Petrijev posodo s spongostansko gobico. Končna polimerizacija gela z notranjostjo gobice in fibroblastov je 30 minut pri 37 ° C v inkubatorju CO2. Naslednji dan so epidermalni keratinociti zasajeni na površini dermalnega ekvivalenta v koncentraciji 250.000 celic / ml in gojijo 3-4 dni v CO2 inkubatorju v mediju popolne sestave. En dan pred presaditvijo se živi ekvivalent prenese na celoten nosilec brez seruma.

Zato se v nekaj tednih pridobi tridimenzionalna celična struktura na biološko razgradljivi matrici. Dermalni ekvivalent se dostavi kliniki in se oblikuje v sečnico, se šivi v cev ali uporabi načelo onlay za uretroplastiko. Ta tehnologija najpogosteje nadomesti perinealne in skrotalne dele uradne sečnice, kjer je največja grožnja rasti las. Uretralni kateter se odstrani deseti dan. Po 3-6 mesecih se distalna uretroplastika izvaja z eno od zgoraj opisanih metod.

Oceniti rezultate operativnega zdravljenja hipospadij, je treba posvetiti pozornost funkcionalnim in kozmetičnim vidikom, ki omogočajo čim manjše psihološke travme pacienta in jo optimalno prilagajajo v družbi.

Preprečevanje

Preprečevanje te bolezni je treba obravnavati kot izključitev zdravil, zunanjih okoljskih dejavnikov in hrane, ki preprečujejo normalni razvoj ploda in jih v literaturi označujemo kot "motilce". Disruptors so kemične spojine, ki motijo normalni hormonski status telesa.

Ti vključujejo vse vrste hormonov, ki zavirajo sintezo ali zamenjajo svoje hormone v telesu, kot so grožnje splav ginekologi pogosto uporabljajo hormonsko terapijo - običajno žensko telo hormone, ki v zameno, zavirajo sintezo moških hormonov, ki so odgovorni za nastanek reproduktivnih organov. Prav tako je navedeno, da motnje hormonskega kemikalij, ki vstopajo v telo noseča s hrano (zelenjava in sadje se zdravijo z insekticidi, fungicidi).

[40], [41], [42], [43]