Nefrogena (ledvična) hipertenzija - pregled informacij

Nefrogena (ledvična) hipertenzija - renovaskularna hipertenzija - je patološko stanje, za katero je značilno vztrajno zvišanje krvnega tlaka.

Od velikega števila bolnikov, ki trpijo za arterijsko hipertenzijo, jih ima tretjina le-to nefrogene narave, torej jo povzroča bolezen ledvic in njihovih žil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Nefrogena hipertenzija je ena vodilnih sekundarnih ali simptomatskih arterijskih hipertenzij in se pojavlja pri 5–16 % bolnikov. Vodi do zapletov, ki povzročijo zmanjšanje ali izgubo delovne sposobnosti in smrt bolnikov.

Vazorenalna hipertenzija se pojavi pri 1–7 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki nefrogena (ledvična) hipertenzija

Vzroki za nefrogeno hipertenzijo so pridobljene in prirojene bolezni ali patološka stanja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prirojeni vzroki nefrogene (ledvične) hipertenzije

• Fibromuskularna displazija ledvične arterije (najpogostejši prirojeni vzrok), ledvična arteriovenska fistula, kalcifikacija, anevrizma, tromboza ali embolija ledvične arterije, hipoplazija ledvične arterije, razvojne anomalije aorte in ledvične arterije (atrezija in hipoplazija ledvične arterije), stenoza, tromboza ven, travma ledvičnih žil, podkvasta, distopična in patološko gibljiva ledvica.
• Anomalije mehurja, sečnice in ureterjev.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pridobljeni vzroki nefrogene (ledvične) hipertenzije

Ateroskleroza ledvične arterije (najpogostejši vzrok renovaskularne hipertenzije), nefroptoza, tromboza ledvične arterije ali njenih velikih vej, nespecifični aortoarteritis (bolezen brez pulza, Takayasujeva bolezen) z okvaro ledvične arterije, nodularni periarteritis, anevrizma ledvične arterije, arteriovenska fistula (običajno kot posledica travme), stiskanje ledvične arterije od zunaj (tumor, ledvična cista, adhezije, hematom).

Vazorenalno hipertenzijo v 99 % primerov določata dve bolezni: aterosklerotične lezije ledvične arterije (60–70 %) in njena fibromuskularna displazija (30–40 %). Drugi vzroki so izjemno redki in skupaj predstavljajo največ 1 % primerov.

Tromboza in embolija, ki sta okluzivni obliki okvare ledvičnih arterij, pogosto vodita do arterijske hipertenzije. Nazadnje se lahko vazorenalna hipertenzija razvije kot posledica stiskanja glavnih ledvičnih arterij s tumorjem, cisto, adhezijami, organiziranim hematomom itd.

Parenhimska ledvična arterijska hipertenzija se lahko pojavi v kontekstu akutnega in kroničnega glomerulonefritisa, kroničnega pielonefritisa, obstruktivne nefropatije, policistične bolezni ledvic, preprostih ledvičnih cist, vključno z multiplimi, diabetične nefropatije, hidronefroze, prirojene ledvične hipoplazije, ledvične travme, tumorjev, ki izločajo renin, renopriv stanj, primarnega zastajanja natrija (Liddlejev, Gordonov sindrom), sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma) in ledvične tuberkuloze. Veliko manj pogosto (približno 20 %) se ledvična hipertenzija odkrije pri boleznih ledvic s tubularnimi in intersticijskimi lezijami (ledvična amiloidoza, intersticijski nefritis, povzročen z zdravili, tubulopatija).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patogeneza

Konec 19. stoletja sta Tigerstedt in Bergman (1898) med eksperimentiranjem z izvlečki iz ledvične skorje odkrila renin, hormon, ki je imel veliko vlogo pri preučevanju arterijske hipertenzije.

Študije so pokazale, da vsaka zožitev ledvičnih arterij, ki vodi do ishemije ledvičnega parenhima, povzroči povečanje proizvodnje renina v jukstaglomerularnem aparatu (JGA) ledvic. Nastanek renina je kompleksen proces. Prva povezava v tem procesu je sinteza preprorenina, beljakovine, ki jo sestavljata signalni peptid in proreninova struktura. Signalni peptid se cepi v endoplazemskem retikulumu, glikozilirani prorenin pa prehaja skozi Golgijev aparat, kjer se pretvori v aktivni renin. Molekule renina tvorijo granule, ki se nato potisnejo v medcelični prostor. Sinteza renina v celicah JGA je odvisna od tonusa aferentnih arteriol oziroma njihovega intramuralnega tlaka. Izločanje renina uravnava ledvična baroregulacija. Stenoza ledvične arterije, ki povzroči znižanje arterijskega tlaka v žilah distalno od nje in zmanjšanje tonusa aferentnih arteriol, stimulira baroreceptorje makule dense, cevaste strukture, tesno povezane z jugularno veno, kar povzroči povečano sintezo renina.

Na sintezo renina s strani JGA ledvic vpliva več dejavnikov. Stimulacija simpatične nevrohumoralne aktivnosti vodi do povečane proizvodnje renina neodvisno od ledvičnega pretoka krvi in glomerularne filtracije. Ta učinek je posredovan z delovanjem na beta-adrenergične receptorje. Poleg tega so v ledvicah prisotni tudi inhibitorni alfa-adrenergični receptorji. Odziv na stimulacijo obeh vrst receptorjev je odvisen od kombiniranega učinka sprememb perfuzijskega tlaka, ledvičnega pretoka krvi in glomerularne filtracije, ki se lahko spremenijo pod vplivom simpatične aktivnosti. Nalaganje natrija zavira, izčrpavanje njegovih rezerv pa spodbuja izražanje gena za renin in izločanje renina. Znižanje perfuzijskega tlaka spodbuja, povečanje pa zavira izločanje renina. Hkrati na izločanje renina vpliva veliko drugih dejavnikov, zlasti angiotenzin II, aktivni produkt presnove renina, encim z močnim hipertenzivnim učinkom. Angiotenzin II zavira izločanje renina z mehanizmom povratne zveze.

Trenutno je znano, da se renin, ki se sintetizira v ledvicah pod vplivom jetrnega encima angiotenzinogena, veže z α1-globulinom v krvi in tvori polipeptid angiotenzin, ki ima vazopresorski učinek. Angiotenzin obstaja v dveh oblikah: neaktivni angiotenzin I in angiotenzin II, ki ima močan vazopresorski učinek. Prva oblika se pod vplivom angiotenzinske konvertaze (ACE) pretvori v drugo. Spada med metaloproteinaze, ki vsebujejo cink. Večina ACE je vezana na celične membrane. Obstaja v dveh oblikah: endotelijski in testikularni. ACE je razširjen v večini telesnih tkiv. Za razliko od renina ACE nima specifičnosti in lahko vpliva na številne substrate. Eden od teh substratov je bradikinin, snov z depresorskimi lastnostmi, ki je povezana s kalikrensko-kininskim sistemom. Zmanjšanje aktivnosti ACE povzroči zmanjšanje proizvodnje angiotenzina II in hkrati poveča občutljivost krvnih žil na bradikinin, kar vodi do znižanja krvnega tlaka.

Angiotenzin II ima hipertenzivni učinek tako neposredno, tako da vpliva na tonus arteriol, kot tudi s spodbujanjem izločanja aldosterona. Hipertenzivni učinek aldosterona je povezan z njegovim učinkom na reabsorpcijo natrija. Posledično se poveča volumen zunajcelične tekočine in plazme, vsebnost natrija v stenah arteriol pa se poveča, kar vodi v njihovo otekanje, povečan tonus in povečano občutljivost na presorske učinke. Interakcije renina, angiotenzina in aldosterona, za katere so značilne tako pozitivne kot negativne povratne zveze, se imenujejo sistem renin-angiotenzin-aldosteron.

Ugotovljeno je bilo, da ledvično tkivo lahko proizvaja snovi z neposrednimi ali posrednimi depresivnimi lastnostmi. Odkrili so depresivno delovanje kalikrein-kininskega sistema in vazodilatacijsko delovanje prostaciklina, ki hkrati spodbuja izločanje renina. Obstaja tesna povezava med presorskimi in depresorskimi snovmi, ki jih proizvajajo ledvice.

Patogeneza nefrogene arterijske hipertenzije je torej zelo kompleksna in povezana z več glavnimi dejavniki: zadrževanjem natrija in vode, disregulacijo presorskih in depresorskih hormonov (povečana aktivnost ledvičnih in neledvičnih presorskih hormonov ter insuficienco ledvične depresorske funkcije), stimulacijo izločanja vazopresina, zaviranjem sproščanja natriuretičnega faktorja, povečanim nastajanjem prostih radikalov, ledvično ishemijo in genskimi motnjami.

Delovanje ledvic je lahko normalno, vendar pogosteje počasi, a progresivno upada in doseže 85–90 % primanjkljaj z razvojem kronične ledvične odpovedi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Simptomi nefrogena (ledvična) hipertenzija

Simptome nefrogene hipertenzije povzroča oslabljena perfuzija ledvičnega tkiva zaradi bolezni ali patološkega stanja, ki vodi do ostre omejitve ledvičnega krvnega pretoka. V tem primeru so lahko ledvice hkrati vzrok arterijske hipertenzije in ciljni organ tega patološkega stanja, kar poslabša potek in simptome nefrogene (ledvične) hipertenzije. Najpogostejši vzrok nefrogene (ledvične) hipertenzije je aterosklerotična zožitev glavnih ledvičnih arterij. Vazorenalna hipertenzija pri nefroptozi je običajno ortostatske narave in jo povzroča pregib ali napetost ledvične arterije.

Če obstaja sum na nefrogeno (ledvično) arterijsko hipertenzijo, je diagnostični algoritem kompleksen in je sestavljen iz več faz, ki se končajo z razjasnitvijo njenega vzroka (vazorenalni ali parenhimatozni) in določitvijo funkcionalnega pomena odkritih lezij ledvične arterije pri vazorenalni hipertenziji, saj to bistveno vpliva na izbiro taktike zdravljenja. Za urologa se to praktično nanaša na potrditev ali izključitev vazorenalnega vzroka hipertenzije. V primeru vazorenalne narave bolezni je bolnik pod nadzorom urologa (žilnega kirurga) skupaj s terapevtom (kardiologom), med katerim se odloča o možnosti kirurškega zdravljenja bolezni za znižanje ali stabilizacijo krvnega tlaka. Če ni podatkov za vazorenalno hipertenzijo ali če bolnikovo stanje ne dovoljuje radikalnega kirurškega zdravljenja vazorenalne hipertenzije, se premesti na nadzor in zdravljenje terapevta (kardiologa).

Prva faza vključuje temeljit splošni zdravniški pregled, vključno s ciljno preučitvijo bolnikovih pritožb in anamneze, merjenjem krvnega tlaka v rokah in nogah, avskultacijo srca in velikih žil. Žal anamneza in potek vazorenalne hipertenzije nimata občutljivosti in specifičnosti za postavitev diagnoze. Nekateri anamnestični podatki in simptomi le nakazujejo prisotnost vazorenalne hipertenzije.

Izvidi fizičnega pregleda imajo pri odkrivanju renovaskularne hipertenzije večjo predhodno vrednost kot anamneza, vendar odsotnost takšnih objektivnih ugotovitev ne izključuje diagnoze renovaskularne hipertenzije. Odkrivanje žilnih modric ali drugih manifestacij sistemske žilne bolezni kaže na prisotnost renovaskularne hipertenzije, vendar ne potrjuje diagnoze. Tipični simptomi nefrogene hipertenzije vključujejo nenadno in hitro zvišanje krvnega tlaka, odpornost hipertenzije na močno kombinirano zdravljenje ali "nepojasnjeno" izgubo nadzora krvnega tlaka. Stenoza ledvične arterije je pogostejša pri bolnikih s sistemsko, zlasti aterosklerotično arterijsko boleznijo. Poleg tega lahko perkusija razkrije izrazito hipertrofijo levega prekata zaradi dolgotrajne hude hipertenzije.

Vazorenalna hipertenzija ni nujno povezana s simptomom, vendar je zelo značilna zanj, kadar ima bolnik zelo visok krvni tlak ob ozadju normalnega srčnega utripa ali celo bradikardije.

Izvajajo se klinične in biokemijske krvne preiskave (slednje vključujejo določanje vsebnosti sečnine, kreatinina in elektrolitov v krvi), splošna analiza urina, analiza urina po Zimnitskem, Kakovsky-Addisov test in bakteriološka analiza urina. Obvezen je pregled fundusa. Izvede se test z enkratnim odmerkom kaptoprila.

Instrumentalne metode, ki se uporabljajo v tej fazi, vključujejo ultrazvok ledvic, dinamično nefroscintografijo z I-hippuranom. V drugi fazi se izvaja angiografija za odkrivanje lezij ledvičnih arterij (tradicionalna aortografija, selektivna angiografija ledvičnih arterij ali digitalna subtrakcijska angiografija).

V tretji fazi se za razjasnitev narave arterijske hipertenzije, določitev funkcionalnega pomena lezij ledvičnih arterij in optimizacija intraoperativne taktike pregleda centralna hemodinamika, izvede se radioimunološka študija ravni renina v krvi, pridobljeni iz ledvičnih ven in spodnje votle vene, ter farmakoradiološki test s kaptoprilom.

Obrazci

Nefrogena arterijska hipertenzija se deli na dve obliki: vazorenalno in parenhimsko.

Vazorenalna hipertenzija je simptomatska arterijska hipertenzija, ki se pojavi kot posledica ishemije ledvičnega parenhima na ozadju poškodbe glavnih ledvičnih arterijskih žil. Manj pogosto se vazorenalna hipertenzija imenuje fibromuskularna displazija ledvičnih arterij in arteriovenska malformacija, vazorenalna hipertenzija pa se deli na dve obliki: prirojeno in pridobljeno.

Skoraj vse difuzne bolezni ledvic, pri katerih je hipertenzija povezana s poškodbo glomerulov in majhnih arterijskih žil znotraj organa, se lahko pojavijo s parenhimatozno ledvično arterijsko hipertenzijo.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika nefrogena (ledvična) hipertenzija

Diagnoza nefrogene hipertenzije vključuje naslednje faze:

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Določanje ravni renina v periferni krvi

Ugotovljeno je bilo, da zmanjšanje vnosa in izločanja natrija vodi do povečanja ravni renina. Pri ljudeh raven renina v plazmi čez dan močno niha, zato je njena enkratna meritev neinformativna. Poleg tega imajo skoraj vsa antihipertenzivna zdravila pomemben vpliv na raven renina v krvi. Zato jih je treba prekiniti vsaj 2 tedna pred študijo, kar je nevarno za bolnike s hudo hipertenzijo.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Test kaptoprila za enkratno uporabo

Po ustvarjenju prvega eksperimentalnega zaviralca angiotenzina II in nato še drugih zaviralcev angiotenzina II in ACE so študije pokazale, da se pod vplivom zaviralcev angiotenzina II pri stenozi ledvične arterije poveča izločanje renina v ishemični ledvici. Pozitiven rezultat enega samega kaptoprilnega testa kaže na renin-odvisno naravo arterijske hipertenzije, vendar ne omogoča diagnoze vazorenalne hipertenzije. Zato uporaba samo enega kaptoprilnega testa za presejanje vazorenalne hipertenzije ni zadostna.

[ 40 ], [ 41 ]

Popolna krvna slika

Redko se lahko pojavi eritrocitoza zaradi prekomerne proizvodnje eritropoetina v prizadeti ledvici.

V tem primeru opazimo izolirano stimulacijo rdečega kalčka kostnega mozga: retikulocitoza, pretirano veliko število eritrocitov, pretirano visoka, a eritrocitozi ustrezna raven hemoglobina, čeprav je vsak posamezen eritrocit ali retikulocit popolnoma normalen.

Splošna analiza urina

Možna je blaga proteinurija (do 1 g/dan), eritrociturija in redkeje blaga levkociturija.

Biokemični krvni test. Če ni hude kronične ledvične odpovedi, sprememb morda ne bomo zaznali, pri bolnikih s sočasnimi boleznimi pa odkrijemo spremembe, značilne za te bolezni (pri bolnikih z razširjeno aterosklerozo - visoke ravni lipoproteinov nizke in zelo nizke gostote, holesterola itd.).

Rebergov test - za vse bolnike z dolgotrajno in hudo hipertenzijo katerega koli izvora, vključno s sumom na nefrogeno, za odkrivanje kronične ledvične odpovedi.

Dnevno izločanje beljakovin se preučuje, kadar je potrebna diferencialna diagnoza s primarnimi glomerularnimi lezijami.

Določanje aldosterona v periferni krvi se izvaja za izključitev ali potrditev sekundarnega hiperaldosteronizma hkrati s študijo ravni renina.

Holterjev monitoring krvnega tlaka in EKG je indiciran za diferencialno diagnozo v zapletenih in dvoumnih primerih.

Instrumentalne metode za diagnosticiranje nefrogene hipertenzije

Naloga instrumentalnih raziskovalnih metod je odkriti poškodbe ledvičnih žil in dokazati asimetrično naravo nefropatije. Če je poškodba ledvic simetrična, to običajno kaže na parenhimatozno ledvično hipertenzijo zaradi različnih nefropatij in primarne simetrične nefroskleroze.

Te raziskovalne metode so namenjene preučevanju strukture ledvic, zlasti njihove vaskularizacije, in nam omogočajo presojo delovanja ledvic. Strukturne in funkcionalne študije vključujejo izločevalno urografijo, ultrazvočne raziskovalne metode, CT in magnetno resonančno slikanje sečil.

Pregledna urografija in izločevalna urografija imata več značilnosti pri izvajanju. Izločevalna urografija se običajno izvaja med angiografsko študijo za oceno strukturnega in funkcionalnega stanja ledvic. Ob ozadju očitne dekompenzacije kronične ledvične odpovedi je uvedba RCA kontraindicirana zaradi njihove nefrotoksičnosti (nevarnost ostrega poslabšanja kronične ledvične odpovedi). Poleg tega je študija ob takšnem ozadju neinformativna.

V primerih pretirano visoke hipertenzije se je treba vzdržati izločevalne urografije in jo izvesti šele po vsaj začasnem znižanju krvnega tlaka s katerim koli kratkodelujočim zdravilom (na primer klonidinom).

Prva slika se posname takoj po uvedbi kontrasta, druga - po 3-5 minutah, nato pa se odločitve sprejmejo na podlagi rezultatov, pridobljenih na prvih slikah.

Značilne značilnosti vključujejo zapoznelo kontrastiranje ledvice na prizadeti strani, ledvično asimetrijo, zapoznelo sproščanje kontrastnega sredstva na prizadeti strani na zgodnjih rentgenskih slikah, zgodnji in persistentni nefrogram, hiperkoncentracijo kontrastnega sredstva na poznih urogramih na prizadeti strani, pri hudi nefrosklerozi pa prizadeta ledvica morda sploh ni kontrastirana.

Ultrazvočni pregled ledvic in ledvičnih arterij

Ultrazvočna ocena velikosti ledvic ni dovolj občutljiva. Tudi pri hudi stenozi ledvične arterije velikost ledvic ostane normalna. Poleg tega je ultrazvočno določanje velikosti ledvic zelo odvisno od uporabljene metode. Zato se je primerjalna velikost ledvic izkazala za neuporabno za presejanje stenoze ledvične arterije pri renovaskularni hipertenziji.

Ultrazvočni Doppler in dupleksno skeniranje (kombinacija ultrazvočnega skeniranja in Dopplerja) sta učinkovitejši metodi za oceno ledvičnih arterij. Arterijska stenoza vpliva na naravo intravaskularnega pretoka krvi, povečuje njegovo hitrost na prizadetem območju in ustvarja turbulenco na območju poststenotične dilatacije. Ker dupleksni ultrazvok zagotavlja informacije o pretoku krvi, je pomembnejši pri odkrivanju hemodinamskih motenj v ledvičnih arterijah kot pri odkrivanju stenoze ledvične arterije.

Tako lahko ultrazvok in Dopplerjev ultrazvok razkrijeta znake motenega pretoka krvi v prizadeti ledvični arteriji, znake nefroskleroze na prizadeti strani in morebitno kompenzacijsko hipertrofijo nasprotne ledvice.

Intravaskularno ultrazvočno slikanje ledvičnih arterij je standardna metoda za preučevanje njihovih anatomskih značilnosti v kliniki. V večini primerov omogoča odkrivanje vazorenalne hipertenzije in diferencialno diagnozo med njenima glavnima vzrokoma – aterosklerozo in fibromuskularno displazijo. Vendar pa zaradi invazivne narave metode ni primerna za presejalne namene.

Radioizotopska ledvična scintigrafija

Metode radioizotopske diagnostike nefrogene (ledvične) hipertenzije določajo sekretorno funkcijo proksimalnih tubulov, urodinamiko zgornjih sečil ter topografsko-anatomske, funkcionalne in strukturne značilnosti ledvic. V ta namen se uporablja dinamična nefroscintigrafija z zdravilom, katerega transport poteka predvsem z izločanjem v proksimalnih tubulih ledvic - 131I-hipuranom.

Renografija ali dinamična nefroscintigrafija lahko razkrije asimetrijo renografskih krivulj ali slik ledvic. Vendar pa je povsem mogoče, da zmanjšanje premera ledvične arterije v celoti kompenzira zvišanje krvnega tlaka. V tem primeru morda ne bo prišlo do pomembne asimetrije. Takrat ne morete storiti brez kaptoprilnega testa. Za to se bolnikov krvni tlak zniža s kaptoprilom (običajno 25-50 mg naenkrat), nato pa se ponovi izotopska študija. Pojaviti se mora ali povečati asimetrija krivulj ali slik (padec filtracije na prizadeti strani za več kot 10 % začetne ravni se šteje za pomembnega). Ta postopek dokazuje dve dejstvi:

• hipertenzija je vazorenalna, saj pride do znatnega padca filtracije na prizadeti strani kot odziv na padec sistemskega arterijskega tlaka;
• Hipertenzija ima visoko vsebnost renina, kar je značilno za opisani sindrom in bo dodatno pomagalo pri predpisovanju režima zdravljenja.

Vendar pa renovaskularna hipertenzija ni vedno povezana z visokimi ravnmi renina; včasih se pojavi tudi pri normalnih ravneh renina.

Ker je glavna naloga izotopskih raziskovalnih metod potrditev ali ovrženje simetrije nefropatije, je njihovo izvajanje v primeru ene same ledvice nesmiselno in ekonomsko neprimerno, ko vsa vprašanja, povezana z delovanjem ledvic, rešujejo nefrološki laboratorijski testi.

Računalniška tomografija in magnetna resonanca (CT) omogočata oceno stanja trebušnih žil, predvsem aorte in njenih vej, ter odkrivanje bolezni ledvičnih žil. Uporaba intravenske aplikacije RCA v minimalnih količinah vizualizira stene žil. Podatki CT se dobro ujemajo z rezultati angiografije. Najbolj zanesljiva pri ugotavljanju vzrokov vazorenalne hipertenzije je MSCT, ki je danes praktično nadomestila ledvično arteriografijo, ki se izvaja z istim namenom. V nekaterih primerih je lahko MRI alternativa angiografiji.

Angiografija pri diagnozi lezij ledvičnih arterij

Najbolj zanesljiva metoda pregleda ledvičnih arterij za diagnosticiranje vazorenalne hipertenzije je rentgenska kontrastna študija. Angiografija določa naravo, obseg in lokalizacijo poškodb ledvičnih žil.

Intravitalni rentgenski pregled človeških krvnih žil z uvedbo kontrastnega sredstva sta prva izvedla Sicard in Forestier leta 1923. Konec dvajsetih in zgodnjih tridesetih let prejšnjega stoletja je aortoarteriografija, zahvaljujoč delu Dos Santosa in sodelavcev, postopoma vstopila v klinično prakso, vendar ni postala široko uporabljena pri diagnosticiranju bolezni arterijskega sistema. Previden odnos do aortografije v tistem času je bil pojasnjen z visoko toksičnostjo uporabljenih kontrastnih sredstev in hudimi reakcijami na njihovo uvedbo, pa tudi s tveganjem za zaplete, ki jih povzroča punkcija aorte in arterij. Poleg tega je bila diagnosticiranje številnih bolezni arterijskega sistema, vključno z lezijami arterijskega sistema ledvic, takrat zgolj akademskega pomena, saj je bila večina bolnikov z vazorenalno hipertenzijo podvržena nefrektomiji.

Nova faza v razvoju angiografije sega v drugo polovico tridesetih let prejšnjega stoletja. To je omogočila sinteza relativno nizkotoksičnih RCA in prve uspešne radikalne operacije na aorti in velikih arterijah. V poznih štiridesetih in zgodnjih petdesetih letih prejšnjega stoletja je aortografija postala vse bolj razširjena kot zelo informativna metoda za diagnosticiranje bolezni arterijskega sistema, ledvic, retroperitonealnega prostora, srca in možganov. Leta 1953 je S. J. Seldinger poročal o tehniki perkutane aortne kateterizacije, ki jo je razvil. Ta tehnika z uporabo posebnega prevodnika nadomesti iglo v aorti s polietilenskim katetrom. N. A. Lopatkin, prvi ruski raziskovalec, je leta 1955 izvedel ledvično angiografijo.

Pomembno vlogo pri razvoju metode aortoarteriografije igra ustvarjanje zmogljivih rentgenskih enot za angiografijo z elektronsko-optično ojačitvijo in televizijskim opazovalnim sistemom ter uporaba trijodidnega organskega RCA. Napredek v elektroniki in računalniški tehnologiji v poznih 70. letih je privedel do ustvarjanja bistveno nove metode rentgenskega kontrastnega pregleda žil - digitalne (ali digitalne) subtrakcijske angiografije.

Nadaljnje izboljšanje metode je mogoče zaradi kombinacije rentgenske in elektronsko-računalniške tehnologije, pri čemer se hkrati uporablja načelo izboljšanja slike žil in odštevanja (subtrakcije) slike mehkih tkiv in kosti. Bistvo metode je, da računalniška obdelava rentgenske slike zavira njeno ozadje, tj. izloči sliko mehkih tkiv in kosti ter hkrati poveča kontrast žil. To dobro vizualizira arterije in vene. Kljub temu se mora zdravnik zavedati možnosti tehnične napake pri prepoznavanju nekaterih oblik poškodb ledvičnih arterij in, če obstajajo drugi prepričljivi argumenti v prid diagnozi vazorenalne hipertenzije, nadaljevati raziskavo.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Indikacije za angiografijo:

• visoka, stabilna ali maligna arterijska hipertenzija, odporna na kombinirano antihipertenzivno zdravljenje;
• visok krvni tlak, ki ga povzročajo druge bolezni;
• parenhimske bolezni ledvic (difuzni glomerulonefritis ali kronični pielonefritis);
• tumorji nadledvičnih žlez, ki proizvajajo hormone;
• koarktacija aorte, zlasti pri mladih bolnikih;
• generalizirane arterijske bolezni (ateroskleroza, fibromuskularna displazija, periarteritis nodosa, arteritis aorte in njenih vej);
• bolezni, za katere je značilen razvoj tromboze in embolije arterij;
• zmanjšana sekretorna funkcija ledvic glede na podatke dinamične nefroscintigrafije.

Prisotnost znakov stenoze ledvične arterije, ugotovljenih v fazah predhodnega pregleda, služi kot dodatno merilo za ustreznost angiografije. Angiografija je indicirana pri bolnikih, ki so potencialno podvrženi rekonstrukciji ledvičnih žil, in omogoča določitev oblike, volumna in lokalizacije lezij ledvičnih žil. V tem primeru se med študijo lahko kri odvzame ločeno iz vsake ledvice za naknadno določitev ravni renina, kar poveča zanesljivost analize.

Odsotnost kakršnih koli pritožb pri bolniku z visoko stabilno arterijsko hipertenzijo, ki je odporna na kompleksno zdravljenje, ne le ne postavlja pod vprašaj priporočljivosti angiografije ledvične arterije, temveč nasprotno služi kot dodaten argument v prid njenemu izvajanju.

Kontraindikacije za ledvično angiografijo so redke in večinoma niso absolutne. Če torej bolnik ne prenaša jodnih pripravkov, se lahko uporabijo kontrastna sredstva brez joda. Bolniki z ledvično odpovedjo, če obstajajo jasne indikacije za angiografski pregled, se namesto tradicionalne angiografije podvržejo arterijski digitalni subtrakcijski angiografiji. Bolniki z boleznimi, ki jih spremlja povečana krvavitev, se med pripravo na pregled podvržejo specifičnemu hemostatskemu zdravljenju. Angiografije se prav tako ne sme izvajati ob ozadju visoke hipertenzije, saj se verjetnost hematoma na mestu punkcije femoralne arterije večkrat poveča.

Absolutne kontraindikacije so dekompenzacija kronične ledvične odpovedi (možnost razvoja akutne ledvične odpovedi), terminalna faza ledvične odpovedi in izjemno hudo splošno stanje bolnika.

Zapleti angiografije. Obstajajo blagi in hudi zapleti angiografije. Med blage zaplete spadajo majhni hematomi na območju arterijske punkcije, glavobol, slabost, bruhanje, kratkotrajno zvišanje telesne temperature, mrzlica, kratkotrajni krči arterij itd. Večino teh zapletov povzroča delovanje jodovih spojin, ki se uporabljajo kot RCA. Z uvedbo manj strupenih RCA v klinično prakso se je pogostost teh zapletov znatno zmanjšala.

Hudi zapleti angiografije:

• akutna cerebrovaskularna ali koronarna krvna motnja:
• akutna odpoved ledvic;
• huda arterijska hipertenzija;
• masivna trombembolija;
• poškodba intime arterije, kar vodi do disekcije njene stene;
• perforacija arterijske stene, ki jo spremlja krvavitev, nastanek pulzirajočega hematoma in arteriovenske anastomoze;
• odlom katetra ali vodilne žice.

Hud zaplet lahko povzroči smrt bolnika.

Splošna pomanjkljivost opisanih metod pregleda bolnika je posredna narava informacij o poškodbi ledvičnih arterij pri vazorenalni hipertenziji. Edina metoda, ki določa strukturne spremembe ledvic med življenjem, je morfološka študija biopsij ledvic. Vendar pa je biopsija ledvic nevarna zaradi tveganja notranje krvavitve. Poleg tega v nekaterih primerih obstajajo medicinske kontraindikacije za njeno izvajanje.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Vsi bolniki s sumom na vazorenalno hipertenzijo se morajo posvetovati z nefrologom, če pa nefrologa ni, s kardiologom. Posvet z nefrologom je še posebej indiciran pri bolnikih s sumom na bilateralno bolezen ledvične arterije, bolezen ledvične arterije edine ali edine delujoče ledvice in kronično ledvično odpovedjo. Vsi bolniki se morajo posvetovati z oftalmologom, da se ugotovi stanje fundusa in ugotovijo oftalmološki znaki malignosti hipertenzije. V fazi določanja taktike zdravljenja je priporočljiv posvet z urologom ali žilnim kirurgom in anesteziologom.

Diferencialna diagnoza

Vazorenalno hipertenzijo je treba razlikovati od vseh drugih kroničnih simptomatskih hipertenzij, redkeje pa od hipertenzije.

Renoparenhimska arterijska hipertenzija. Izvedba radioizotopske študije, ki potrjuje simetrijo okvare ledvic, omogoča dokončno izključitev vazorenalne hipertenzije. Nato se z Dopplerjevim ultrazvokom ugotovi ali ovrže okvara ledvičnih žil. Zadnji fazi diferencialne diagnostike sta izotopska študija s kaptoprilom in angiografija.

Primarni hiperaldosteronizem. Običajno stanje teh bolnikov ni toliko odvisno od hipertenzije kot od hipokaliemije, resnost stanja pa ni odvisna od obsega poškodbe nadledvične žleze. Tipične so pritožbe zaradi mišične šibkosti, ki je časovno neskladna in včasih izjemno huda, lahko se pojavi edem, diuretiki (zanka in tiazidni diuretiki) pa poslabšajo njihovo stanje. Hipotenzivno zdravljenje je težko izbrati. Možne so motnje ritma (z ustreznimi spremembami v elektrokardiogramu) in poliurija kot posledica hipokalemične nefropatije. Povečana raven renina, odkrita ob ozadju prekinitve zdravljenja, nam omogoča, da jasno izključimo primarni hiperaldosteronizem.

Cushingov sindrom in bolezen. Te bolezni se kažejo z značilnim videzom, kožno distrofijo, kostnimi lezijami in steroidno sladkorno boleznijo. Prisotna sta lahko zastajanje natrija in nizek renin. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem povišanih ravni kortikosteroidov v krvi.

Ledvični tumor, ki proizvaja renin. Izvor hipertenzije pri teh bolnikih je enak kot pri vazorenalni obliki, vendar ni sprememb v glavnih ledvičnih arterijah.

Feokromocitom in drugi tumorji, ki proizvajajo kateholamine. V približno polovici primerov se bolezen kaže s tipičnimi kateholaminskimi krizami z ustreznimi težavami in brez znakov okvare ledvic. Krizo je mogoče ustaviti z intravenskim dajanjem zaviralca alfa fentolamina, vendar se zaradi redkosti takšnih bolnikov in izjemno ozkega spektra uporabe fentolamina običajno uporablja natrijev nitroprusid. Diagnoza feokromocitoma ne sme temeljiti na informacijah o učinkovitosti kakršnih koli zdravil.

V polovici preostalih primerov je hipertenzija relativno labilna z nekaj vegetativne komponente. Izjemna variabilnost klinične slike bolezni narekuje, da je treba pri pregledu bolnikov s sumom na simptomatsko arterijsko hipertenzijo vključiti tudi analizo izločanja produktov presnove kateholaminov z urinom, ki jo je mogoče opraviti med terapijo.

Koarktacija aorte. Običajno imajo mladi bolniki kljub visoki hipertenziji, z dobrim zdravjem in nezaupljivo odlično telesno vzdržljivostjo, dobro razvite mišice zgornjih okončin in mišično hipotrofijo (zlasti v mečih) nog. Visok krvni tlak se zazna le v arterijah zgornjih okončin. Med lopaticami se sliši tudi grob sistolični šum, ki ga določimo z rutinsko avskultacijo srca in velikih žil.

Hipertenzija je bolezen, ki se začne počasi v mladosti in praviloma poteka benigno. Jasno je vidna odvisnost visokega krvnega tlaka od fizičnega in čustvenega stresa, vnosa tekočine, značilne so hipertenzivne krize. Odkrivanje asimetrije nefropatije odločno nasprotuje celo najbolj malignemu poteku hipertenzije.

Tirotoksikoza. Navzven so ti bolniki videti popolno nasprotje bolnikov z vazorenalno hipertenzijo. Pri vazorenalni hipertenziji bolnik, ne glede na starost, ni videti kot hudo bolna oseba, je primeren, včasih rahlo zaviran in ima lahko okvaro spomina zaradi encefalopatije zaradi dolgotrajne hude hipertenzije. Pri hudi tirotoksikozi bolniki (običajno mlade ženske) dajejo vtis, da so fizično ali psihično globoko nezdravi. Njihova dejanja, presoje in govor so prehitri in neproduktivni, misli pa je težko oblikovati. Med pregledom ne pritegne pozornosti toliko hipertenzija, kot močna, nerazložljiva tahikardija, tudi v mirovanju, in nagnjenost k motnjam srčnega ritma (v hujših primerih se lahko pojavi stalna atrijska fibrilacija). Motnje srčnega ritma so za vazorenalno hipertenzijo izjemno neznačilne, značilna pa je hipertrofija levega prekata. Diagnozo primarne tirotoksikoze potrdimo z odkrivanjem visokih ravni tiroksina in izjemno nizkih ravni tirotropina, ki stimulira ščitnico.

Eritremija. Običajno za eritremijo trpijo starejši ljudje. Njihova polt je rdeča, vendar ni edema, skoraj vedno je visok krvni tlak, ki ga prenašajo slabše kot ljudje njihove starosti s hipertenzijo. Tipične so pritožbe zaradi bolečin različnih lokalizacij (v rokah, nogah, glavi, srcu, včasih celo v kosteh in vranici), srbenje kože, zaradi katerega bolniki ponoči slabo spijo. Splošna krvna preiskava razkrije prekomerno aktivnost vseh treh kalčkov kostnega mozga, kar se nikoli ne zgodi pri simptomatski eritrocitozi. Vazorenalno hipertenzijo nasprotujejo bolečine v kosteh, zlasti stopnjevane s perkusijo (znak proliferacije kostnega mozga), povečana vranica in bolečine v njej. Odkrivanje sprememb pri izotopskem pregledu ledvic ne ovrže nujno diagnoze eritremije, saj se zaradi neustrezne dezinhibicije trombocitnega kalčka in posledične trombocitoze bolezen lahko zaplete s trombozo katere koli žile, vključno z ledvično.

Zdravljenje nefrogena (ledvična) hipertenzija

Zdravljenje nefrogene hipertenzije obsega naslednje: izboljšanje počutja, ustrezen nadzor krvnega tlaka, upočasnitev napredovanja kronične ledvične odpovedi, povečanje pričakovane življenjske dobe, tudi brez dialize.

Indikacije za hospitalizacijo pri nefrogeni hipertenziji

Novo diagnosticirana nefrogena hipertenzija ali sum nanjo je indikacija za hospitalizacijo, da se razjasni vzročna narava bolezni.

V ambulantnih okoljih je možna predoperativna priprava na operacijo zaradi vazorenalne geneze hipertenzije, pa tudi vodenje bolnikov, pri katerih je odkrita parenhimatozna oblika bolezni ali pa je zaradi resnosti stanja kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije kontraindicirano.

Zdravljenje nefrogene hipertenzije brez zdravil

Vloga nefarmakološkega zdravljenja je majhna. Bolniki z nefrogeno hipertenzijo so običajno omejeni pri uporabi kuhinjske soli in vnosu tekočine, čeprav je učinek teh priporočil vprašljiv. Potrebna so za preprečevanje hipervolemije, ki je možna pri prekomernem uživanju soli in tekočine.

Potreba po aktivnih taktikah zdravljenja bolnikov z lezijami ledvičnih arterij je splošno priznana, saj kirurško zdravljenje ni namenjeno le odpravi hipertenzivnega sindroma, temveč tudi ohranjanju delovanja ledvic. Pričakovana življenjska doba bolnikov z vazorenalno hipertenzijo, ki so bili operirani, je bistveno daljša kot pri bolnikih, ki iz takšnega ali drugačnega razloga niso bili operirani. V obdobju priprave na operacijo, če ta ni dovolj učinkovita ali če je ni mogoče izvesti, morajo bolniki z vazorenalno hipertenzijo prestati zdravljenje z zdravili.

Zdravnikova taktika pri zdravljenju vazorenalne hipertenzije z zdravili

Kirurško zdravljenje bolnikov z vazorenalno hipertenzijo ne vodi vedno do znižanja ali normalizacije arterijskega tlaka. Poleg tega je pri mnogih bolnikih s stenozo ledvične arterije, zlasti aterosklerotične geneze, zvišanje arterijskega tlaka posledica hipertenzije. Zato je treba končno diagnozo vazorenalne hipertenzije relativno pogosto postaviti ex juvantibui, na podlagi rezultatov kirurškega zdravljenja.

Bolj hujša kot je arterijska hipertenzija pri bolnikih z aterosklerozo ali fibromuskularno displazijo, večja je verjetnost njene vazorenalne geneze. Kirurško zdravljenje daje dobre rezultate pri mladih bolnikih s fibromuskularno displazijo ledvičnih arterij. Učinkovitost operacije ledvičnih arterij je pri bolnikih z aterosklerotično stenozo manjša, saj je veliko teh bolnikov starejših in trpi za hipertenzijo.

Možne različice poteka bolezni, ki določajo izbiro taktike zdravljenja:

• prava vazorenalna hipertenzija, pri kateri je stenoza ledvične arterije edini vzrok arterijske hipertenzije;
• hipertenzija, pri kateri aterosklerotične ali fibromuskularne lezije ledvičnih arterij niso vključene v nastanek arterijske hipertenzije;
• hipertenzija, na katero se "nalaga" vazorenalna hipertenzija.

Cilj zdravljenja takšnih bolnikov z zdravili je nenehno nadzorovati krvni tlak, sprejeti ukrepe za zmanjšanje poškodb ciljnih organov in se poskušati izogniti neželenim stranskim učinkom uporabljenih zdravil. Sodobna antihipertenzivna zdravila omogočajo nadzor krvnega tlaka pri bolniku z vazorenalno hipertenzijo in med pripravo na operacijo.

Indikacije za zdravljenje bolnikov z nefrogeno (ledvično) arterijsko hipertenzijo, vključno z vazorenalno genezo:

• starost,
• huda ateroskleroza;
• vprašljivi angiografski znaki hemodinamsko pomembne stenoze ledvične arterije;
• visoko tveganje za operacijo;
• nezmožnost kirurškega zdravljenja zaradi tehničnih težav;
• bolnikova zavrnitev invazivnih metod zdravljenja.

Zdravljenje nefrogene hipertenzije z zdravili

Zdravljenje nefrogene hipertenzije z antihipertenzivnimi zdravili mora biti agresivnejše in doseči strog nadzor krvnega tlaka na ciljni ravni, čeprav je to težko doseči. Vendar pa zdravljenje ne sme hitro znižati krvnega tlaka, zlasti pri renovaskularni hipertenziji, ne glede na predpisano zdravilo ali kombinacijo zdravil, saj to vodi do zmanjšanja SCF na prizadeti strani.

Običajno se za zdravljenje nefrogene hipertenzije, predvsem njene parenhimatozne oblike, uporabljajo različne kombinacije naslednjih skupin zdravil: zaviralci beta, kalcijevi antagonisti, zaviralci ACE, diuretiki, periferni vazodilatatorji.

Pri bolnikih s tahikardijo, ki ni značilna za vazorenalno hipertenzijo, so predpisani zaviralci adrenergičnih receptorjev beta: nebivolol, betaksolol, bisoprolol, labetalol, propranolol, pindolol, atenolol, ki zahtevajo strog nadzor pri kronični ledvični odpovedi.

Pri bolnikih z bradikardijo ali normalnim srčnim utripom zaviralci adrenergičnih receptorjev beta niso indicirani, kalcijevi antagonisti pa so zdravila prve izbire: amlodipin, felodipin (podaljšane oblike), felodipin, verapamil, diltiazem, nifedipin s podaljšanim sproščanjem.

Zaviralci ACE imajo vlogo zdravil druge izbire, včasih pa tudi zdravil prve izbire: trandolapril, ramipril, perindopril, fosinopril. Enalapril je povsem mogoče predpisati, vendar bodo odmerki zdravila najverjetneje blizu največjega.

V primeru vazorenalne hipertenzije, ki je v veliki večini primerov visoko reninska, ima uporaba zaviralcev ACE svoje značilnosti. Krvnega tlaka se ne sme močno znižati, saj lahko to povzroči izrazit filtracijski primanjkljaj v prizadeti ledvici, tudi zaradi zmanjšanja tonusa eferentnih arteriol, kar poveča filtracijski primanjkljaj z zmanjšanjem gradienta filtracijskega tlaka. Zato so zaradi tveganja za akutno ledvično odpoved ali poslabšanje kronične ledvične odpovedi zaviralci ACE kontraindicirani v primeru dvostranske ledvične arterijske bolezni ali bolezni arterije ene same ledvice.

Pri izvajanju farmakološkega testa moč vezi z encimom ni pomembna; potrebno je zdravilo z najkrajšim delovanjem in hitrim začetkom učinka. Med zaviralci ACE ima te lastnosti kaptopril.

Zdravila centralnega delovanja so zdravila globoke rezerve pri zdravljenju bolnikov z nefrogeno hipertenzijo, včasih pa zaradi posebnosti njihovega delovanja postanejo zdravila izbire. Pomembna je glavna značilnost teh zdravil - možnost njihove uporabe pri visoki hipertenziji brez sočasne tahikardije. Prav tako ne zmanjšujejo ledvičnega pretoka krvi, ko se sistemski arterijski tlak zniža, in krepijo učinek drugih antihipertenzivnih zdravil. Klonidin ni primeren za neprekinjeno uporabo, saj ima odtegnitveni sindrom in povzroča tahifilaksijo, vendar je zdravilo izbire, kadar je treba hitro in varno znižati arterijski tlak.

Med agonisti imidazolinskih receptorjev na trgu ima rilmenidin nekaj prednosti zaradi daljšega razpolovnega časa.

Če se odkrije sekundarni hiperaldosteronizem, je treba predpisati spironolakton.

Diuretiki za vazorenalno hipertenzijo so zdravila z globoko rezervo.

To je zato, ker vzrok vazorenalne hipertenzije ni zadrževanje tekočine in predpisovanje diuretikov zaradi njihovega diuretičnega učinka nima veliko smisla. Poleg tega je hipotenzivni učinek diuretikov zaradi povečanega izločanja natrija pri vazorenalni hipertenziji vprašljiv, saj povečano izločanje natrija s pogojno zdravo ledvico vodi do povečanega sproščanja renina.

Antagonisti receptorjev angiotenzina II so po svojih učinkih zelo podobni zaviralcem ACE, vendar obstajajo razlike v mehanizmih delovanja, ki določajo indikacije za njihovo uporabo. V zvezi s tem je treba, če je učinek zaviralcev ACE nezadosten, predpisati antagoniste receptorjev angiotenzina II: telmisartan, kandesartan, irbesartan, valsartan. Druga indikacija za predpisovanje antagonistov receptorjev angiotenzina II je določena z nagnjenostjo zaviralcev ACE k izzivanju kašlja. V teh primerih je priporočljivo zamenjati zaviralec ACE z antagonistom receptorjev angiotenzina II. Ker vsa zdravila v tej skupini v primerjavi z zaviralci ACE manj vplivajo na tonus arteriol, ki dovajajo kri, in s tem manj zmanjšajo gradient filtracijskega tlaka, jih je mogoče predpisati za dvostranske lezije ledvičnih arterij in za lezije arterije ene same ledvice pod nadzorom ravni kreatinina in kalija v krvi.

Alfa-blokatorji običajno niso predpisani za nefrogeno hipertenzijo, vendar se starejšemu moškemu z nefrogeno hipertenzijo zaradi ateroskleroze in sočasnega adenoma prostate lahko poleg glavnega režima zdravljenja predpiše tudi dolgodelujoči alfa-blokator.

V skrajnih primerih se lahko predpiše hidralazin, periferni vazodilatator, nitrati (periferni vazodilatatorji) in ganglijski blokatorji. Nitrati in ganglijski blokatorji se lahko uporabljajo le v bolnišničnem okolju za znižanje krvnega tlaka.

Upoštevati je treba, da se je pri obravnavi zdravil upoštevalo le dejstvo nefrogene hipertenzije, vendar se pri kronični ledvični odpovedi ali srčnih zapletih režim zdravljenja bistveno spremeni.

Učinkovitost zaviralcev beta-adrenergičnih receptorjev in zlasti zaviralcev ACE je pojasnjena z njihovim specifičnim delovanjem na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, ki igra vodilno vlogo pri patogenezi nefrogene hipertenzije. Blokada beta-adrenergičnih receptorjev, ki zavira sproščanje renina, dosledno zavira sintezo angiotenzina I in angiotenzina II - glavnih snovi, ki povzročata vazokonstrikcijo. Poleg tega zaviralci beta pomagajo znižati krvni tlak, zmanjšajo srčni izpust, zavirajo centralni živčni sistem, zmanjšajo periferni žilni upor in povečajo prag občutljivosti baroreceptorjev na učinke kateholaminov in stresa. Pri zdravljenju bolnikov z veliko verjetnostjo nefrogene hipertenzije so počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov precej učinkoviti. Imajo neposreden vazodilatacijski učinek na periferne arteriole. Prednost zdravil te skupine za zdravljenje vazorenalne hipertenzije je njihov ugodnejši učinek na funkcionalno stanje ledvic kot zaviralci ACE.

Zapleti in stranski učinki zdravljenja vazorenalne hipertenzije z zdravili

Pri zdravljenju vazorenalne hipertenzije so pomembne številne neželene funkcionalne in organske motnje, kot so hipo- in hiperkaliemija, akutna ledvična odpoved, zmanjšana ledvična perfuzija, akutni pljučni edem in ishemično krčenje ledvice na strani stenoze ledvične arterije.

Starost bolnika, sladkorno bolezen in azotemijo pogosto spremlja hiperkaliemija, ki lahko doseže nevarno stopnjo pri zdravljenju z zaviralci kalcijevih kanalčkov in zaviralci ACE. Pri zdravljenju bolnikov z dvostransko stenozo ledvične arterije ali hudo stenozo ene same ledvice z zaviralci ACE pogosto opazimo akutno ledvično odpoved. Pri bolnikih z enostransko ali dvostransko stenozo ledvične arterije so opisani napadi pljučnega edema.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije

Kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije se zreducira na korekcijo osnovnih žilnih lezij. Obstajata dva pristopa k reševanju tega problema:

• različne metode širjenja stenotične arterije z uporabo naprav, nameščenih na koncu katetra, vstavljenega vanjo (balon, hidravlična šoba, laserski valovod itd.);
• različne vrste operacij na odprtih ledvičnih žilah, ki se izvajajo in situ ali zunaj telesa.

Prva možnost, ki je na voljo ne le kirurgom, temveč tudi specialistom s področja angiografije, se pri nas imenuje rentgenska endovaskularna dilatacija ali perkutana transluminalna angioplastika.

Izraz "rentgenska endovaskularna dilatacija" je bolj skladen z vsebino posega, ki ne vključuje le angioplastike, temveč tudi druge vrste rentgenske kirurške dilatacije ledvičnih arterij: transluminalno, mehansko, lasersko ali hidravlično aterektomijo. Rentgenska endovaskularna okluzija dovodne arterije arteriovenskih fistul ali samih fistul prav tako spada v to področje kirurškega zdravljenja vazorenalne hipertenzije.

Rentgenska endovaskularna balonska dilatacija

Rentgensko endovaskularno dilatacijo stenoze ledvične arterije so prvi opisali A. Grntzig in sodelavci (1978). Kasneje sta C.J. Tegtmeyer in T.A. Sos poenostavila in izboljšala tehniko tega postopka. Bistvo metode je vstavitev dvosvetlenega katetra v arterijo, na distalnem koncu katerega je pritrjen elastičen, a težko raztegljiv balon določenega premera. Balon se vstavi skozi arterijo v stenotično območje, nakar se vanj pod visokim tlakom črpa tekočina. V tem primeru se balon večkrat zravna, da doseže določeni premer, arterija pa se razširi, pri čemer se zdrobi plak ali druga tvorba, ki zoži arterijo.

Med tehnične napake spada takojšnja restenoza po uspešni dilataciji ledvične arterije. To je lahko posledica prisotnosti tkivnega lopute, ki deluje kot zaklopka, ali vstopa ateromatoznih delcev v ledvično arterijo iz plaka, ki se nahaja v aorti v neposredni bližini izvora ledvične arterije.

Če zaradi tehničnih težav ni mogoče izvesti rentgenske endovaskularne dilatacije, se uporabijo zdravila, namestitev stenta, obvod ledvične arterije, aterektomija, vključno z lasersko energijo. Včasih se ob dobrem delovanju kontralateralne ledvice izvede nefrektomija ali embolizacija arterije.

Resni zapleti rentgenske endovaskularne dilatacije:

• perforacija ledvične arterije z vodilno žico ali katetrom, zapletena s krvavitvijo:
• odstop intime;
• nastanek intramuralnega ali retroperitonealnega hematoma;
• arterijska tromboza;
• mikroembolija distalnih delov ledvičnega žilnega dna z detritusom iz poškodovane plošče;
• močan padec krvnega tlaka zaradi zaviranja proizvodnje renina v kombinaciji z odtegnitvijo predoperativnega antihipertenzivnega zdravljenja:
• poslabšanje kronične ledvične odpovedi.

Perkutana transluminalna angioplastika doseže učinkovitost pri 90 % bolnikov s fibromuskularno hiperplazijo in pri 35 % bolnikov z aterosklerotično renovaskularno hipertenzijo.

Superselektivna embolizacija segmentne ledvične arterije pri arteriovenski fistuli ledvičnih žil

Če ni učinkovitega zdravljenja arterijske hipertenzije z zdravili, se je treba zateči k operacijam, ki so bile prej omejene na resekcijo ledvice ali celo nefrektomijo. Napredek na področju rentgenske endovaskularne kirurgije, zlasti metoda endovaskularne hemostaze, omogoča zmanjšanje lokalnega pretoka krvi s pomočjo endovaskularne okluzije, s čimer se bolniku olajša hematurija in arterijska hipertenzija.

Rentgensko-endovaskularno okluzijo fistule kavernoznega sinusa je prvič izvedel Jahren leta 1931. V zadnjih dveh desetletjih se je zanimanje za metodo rentgensko-endovaskularne okluzije povečalo, kar je posledica izboljšanja angiografske opreme in instrumentov ter ustvarjanja novih emboličnih materialov in naprav. Edina metoda za diagnosticiranje intrarenalnih arteriovenskih fistul je angiografija z uporabo selektivnih in superselektivnih metod.

Indikacije za rentgensko endovaskularno okluzijo aferentne arterije so arteriovenske fistule, zapletene s hematurijo, arterijsko hipertenzijo, ki nastanejo kot posledica:

• travmatična poškodba ledvic;
• prirojene žilne anomalije;
• jatrogeni zapleti: perkutana ledvična biopsija ali endoskopska perkutana ledvična operacija.

Kontraindikacije za rentgensko endovaskularno dilatacijo so le izjemno hudo stanje bolnika ali intoleranca na rentgensko endovaskularno dilatacijo.

Odprti kirurški posegi za nefrogeno hipertenzijo

Glavna indikacija za kirurško zdravljenje vazorenalne hipertenzije je visok krvni tlak.

Ledvična funkcija se običajno obravnava z vidika tveganja posega, saj je skupna ledvična funkcija pri večini bolnikov z renovaskularno hipertenzijo znotraj fiziološke norme. Okvarjena skupna ledvična funkcija se najpogosteje opazi pri bolnikih z bilateralno boleznijo ledvičnih arterij, pa tudi v primerih hude stenoze ali okluzije ene od arterij in okvarjene funkcije kontralateralne ledvice.

Prve uspešne rekonstruktivni posegi na ledvičnih arterijah za zdravljenje vazorenalne hipertenzije so bili izvedeni v petdesetih letih prejšnjega stoletja. Razširile so se neposredne rekonstruktivni posegi (transaortna endarterektomija, resekcija ledvične arterije z reimplantacijo v aorto ali anastomoza od konca do konca, anastomoza splenorenalnih arterij in operacije s presadki).

Aortorenalna anastomoza se izvede z uporabo dela vene safene ali sintetične proteze. Anastomoza se izvede med infrarenalno aorto in ledvično arterijo distalno od stenoze. Ta postopek je bolj uporaben pri bolnikih s fibromuskularno hiperplazijo, lahko pa je učinkovit tudi pri bolnikih z aterosklerotičnimi plaki.

Tromboendarterektomija se izvede z arteriotomijo. Da bi preprečili zoženje arterije, se na mesto odprtine običajno namesti venski zavihek.

V primeru hude ateroskleroze aorte kirurgi uporabljajo alternativne kirurške tehnike. Na primer, ustvarjanje splenorenalne anastomoze med operacijo žil leve ledvice. Včasih so prisiljeni izvesti avtotransplantacijo ledvice.

Ena od metod za korekcijo vazorenalne hipertenzije je še vedno nefrektomija. Kirurški poseg lahko ublaži hipertenzijo pri 50 % bolnikov in zmanjša odmerek antihipertenzivnih zdravil, ki se uporabljajo pri preostalih 40 % bolnikov. Podaljšana pričakovana življenjska doba, učinkovit nadzor arterijske hipertenzije in zaščita ledvične funkcije kažejo v prid agresivnemu zdravljenju bolnikov z renovaskularno hipertenzijo.

Nadaljnje zdravljenje nefrogene hipertenzije

Ne glede na to, ali je bila operacija izvedena ali ne, je nadaljnje zdravljenje bolnika omejeno na vzdrževanje ravni krvnega tlaka.

Če je bil bolnik podvržen rekonstruktivni operaciji ledvičnih žil, je acetilsalicilna kislina nujno vključena v režim zdravljenja za preprečevanje tromboze ledvične arterije. Neželene učinke na prebavila običajno preprečimo s predpisovanjem posebnih farmacevtskih oblik - šumečih tablet, puferskih tablet itd.

Izrazitejši antiagregacijski učinek imajo zaviralci ADP receptorjev trombocitov - tiklopidin in klopidogrel. Klopidogrel ima prednosti zaradi od odmerka odvisnega in ireverzibilnega delovanja, možnosti uporabe v monoterapiji (zaradi dodatnega delovanja na trombin in kolagen) ter hitrega doseganja učinka. Tiklopidin je treba uporabljati v kombinaciji z acetilsalicilno kislino, saj se njegov angioagregacijski učinek doseže v približno 7 dneh. Žal široko uporabo sodobnih visoko učinkovitih antiagregacijskih zdravil ovirajo njihovi visoki stroški.

Informacije za pacienta

Pacienta je treba naučiti samostojno nadzorovati raven arterijskega tlaka. Dobro je, če bolnik zdravila jemlje zavestno in ne mehanično. V tej situaciji je povsem sposoben samostojno izvajati manjše popravke režima zdravljenja.

Napoved

Stopnja preživetja bolnikov je neposredno odvisna od tega, kako dobro je mogoče popraviti arterijski tlak. S kirurško odpravo vzroka hipertenzije je prognoza bistveno boljša. Hipotenzivni učinek obnovitvenih operacij pri vazorenalni hipertenziji je približno 99 %, vendar lahko le 35 % bolnikov popolnoma preneha jemati hipotenzivna zdravila. 20 % operiranih bolnikov kaže pomembno pozitivno dinamiko funkcionalnih kazalnikov prizadete ledvice.

Verjetnost radikalne rešitve situacije s konzervativnim zdravljenjem je nemogoča, vendar popolna hipotenzivna terapija s sodobnimi zdravili pri 95 % bolnikov povzroči znižanje krvnega tlaka (brez upoštevanja stopnje korekcije, trajnosti učinka, stroškov zdravljenja itd.). Med nezdravljenimi bolniki s podrobno klinično sliko maligne vazorenalne hipertenzije letna stopnja preživetja ne presega 20 %.

[ 50 ]