Žolčni kamen: patogeneza

Sestava žolča

V žolču je holesterol prisoten v prosti, ne-esterificirani obliki. Njena koncentracija ni odvisna od ravni holesterola v serumu. V majhnem obsegu ga vpliva bazen žolčnih kislin in hitrost njihovega izločanja.

Fosfolipidni žolč so netopni v vodi in vključujejo lecitin (90%) in majhno količino lizolecitina (3%) in fosfatidiletanolamin (1%). Fosfolipidi hidrolizirajo v črevesju in niso vključeni v enterohepatično cirkulacijo. Žolčne kisline uravnavajo izločanje in spodbujajo sintezo. Žvepljene kisline so trihidroksiholna in dihidroksikinska deoksiholična kislina. Se vežejo na glicin in tavrin in se pod delovanjem črevesne mikroflore razgrajujejo na sekundarne žolčne kisline - deoksiholične in litoholične. Cholate, henoholične in desoksikholne kisline se absorbirajo in podvržejo enterohepatični cirkulaciji (do 6-10 krat na dan). Litokholna kislina se ne absorbira slabo, zato je v žolču prisotna v majhnih količinah. Skupina žolčnih kislin je 2,5 g v normi, dnevna proizvodnja holinskih in kanodoksiholnih kislin pa je približno 330 in 280 mg.

Ureditev sinteze žolčnih kislin je zapletena in po možnosti nastane z mehanizmom negativnih povratnih informacij s količino žolčnih soli in holesterola, ki vstopajo v jetra iz črevesja. Sintezo žolčnih kislin zavirajo vnos soli in ga prekinemo s prekinitvijo enterohepatičnega obtoka.

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek holesterolnih kamnov:

Po tvorbi holesterola kamnov vplivajo trije glavni dejavniki: zasičenosti jeter žolčnega holesterola odlaganje holesterola monohidrata kristalov v obliki kršenja in žolčnika funkcijo.

Sprememba v sestavi jetrnega žolča

Žolč je 85-95% vode. Holesterol, ki je netopen v vodi in se običajno nahaja v žolču v raztopljenem stanju, se izloča s cevasto membrano v obliki enoslojnih fosfolipidnih veziklov. V jetrnem žolču, ki ni nasičena s holesterolom in vsebuje zadostno količino žolčnih kislin, se mehurčki raztopijo v lipidne micele z mešanim sestavkom. Slednji imajo hidrofilno zunanjo površino in hidrofobno notranjo površino, ki vsebuje holesterol. Z vključitvijo fosfolipidov v stene micelov pride do njihove rasti. Te mešane micele lahko ohranijo holesterol v termodinamsko stabilnem stanju. Za to stanje je značilen nizek indeks nasičenosti s holesterolom, ki se izračuna iz molarnega razmerja holesterola, žolčnih kislin in fosfolipidov.

Z visokim nivojem zasičenosti holesterola (s prenasičenjem žolčevega holesterola ali zmanjšanjem koncentracije žolčnih kislin) holesterola ni mogoče prevažati kot mešane micele. Presežek se prevaža v fosfolipidnih vezikih, ki so nestabilni in jih je mogoče združiti. V tem primeru se oblikujejo velike večplastne vezikle, od katerih se obarajo kristali holesterol monohidrata.

Postopek združevanja in fuzije mehurčkov in dejavnikov, ki vplivajo na to, in kristalizacije holesterola ostajajo nejasna. Pomen teh procesov potrjuje dejstvo, da potreben pogoj za nastanek žolčnih kamnov - gluten holesterola v žolču - ni edina povezava v patogenezi. Žolč je pogosto prezasičen s holesterolom in v odsotnosti kamnov holesterola.

Kljub temu pa v zahodnih državah skoraj vse bolnike s holelitiozo povzroči preobčutljivost holesterola v žolču zaradi povečanja razmerja med holesterolom in žolčnimi kislinami. Pri večini bolnikov je glavna motnja zmanjšanje izločanja žolčnih kislin v jetrih, kar je posledica zmanjšanja njihovega skupnega bazena. Intenzivnejše enterohepatično kroženje žolčnih kislin zavira njihovo sintezo.

Ursodeoksiholna kislina, kot tudi zmanjšanje nasičenosti žolčjega holesterola, prav tako povečuje čas usedanja, ki ga je mogoče uporabiti za preprečevanje ponovitve holelitioze.

V središču holesterolovega kamna je bilirubin, ki nam omogoča razmišljanje o možnosti obarjanja holesterolnih kristalov v žolčniku za proteinske pigmentne komplekse.

Padavine holesterola

Obarjanje kristalov holesterol monohidrata iz večplastnih mehurčkov je ključna povezava pri nastanku žolčnih kamnov. V tem primeru ima sposobnost žolča za aktiviranje ali zatiranje depozicije večjo vlogo kot njegova presnova z holesterolom. Čas, potreben za padavine (čas odlaganja) pri bolnikih z žolčnimi kamni, je precej manjši kot pri odsotnosti žolčnih kamnov, pri večkratnih koncetracijah pa manj kot za samotne. Medsebojno delovanje dejavnikov, ki vodijo k precipitaciji holesterola, je kompleksen. V litotenski žolč se poveča koncentracija beljakovin.

Za proteine, pospešeno obarjanje (pronukleatoram) vključujejo žolčnika mucin, N-aminopeptidaze, OT1-kisli glikoprotein imunoglobulin in fosfolipazo C Aspirin zmanjšuje proizvodne sluz zholchnym mehurček, tako kot drugi NSAID, zavira tvorbo žolčnih kamnov.

Dejavniki, ki počasi obarjejo (inhibitorji), vključujejo apolipoproteine AI in A2 in glikoprotein z molekulsko maso 120 kDa. Vloga interakcije pH in koncentracije kalcijevih ionov pri nastanku kamnov in vivo še ni določena.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],