Zdravljenje septičnega šoka

Intenzivna terapija septičnega šoka se izvaja skupaj resuscitator in porodničar, po potrebi v sodelovanju z nefrologov, urolog in Hematolog-koagulacijo.

Izvajanje medicinskih ukrepov zahteva stalen (boljši nadzor) opazovanje. Zato je potrebno izvesti obvezno kontrolo telesne temperature, stanja kože, dihanje in kazalci impulz in CVP in hematokrita, EKG, urne diureze, kislinsko-bazično in elektrolitov v plazmi sestavek proteinogramma, vsebnost žlindra dušikovih in krvno bilirubina, koagulacijo. Zaželeno je določiti BCC in vrednost srčnega utripa: zdravljenje poteka na kompleksen način. Njen namen je boj proti udarcem in okužbe, preprečevanje in zdravljenje zapletov septičnega šoka: akutni ledvični in odpovedjo dihal in krvavitve kot posledica kršitve sistema strjevanja krvi.

Ukrepi za boj proti šoku se morajo osredotočiti na obnavljanje pretokov krvnega tkiva, popravljanje presnovnih nepravilnosti in vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov.

Prva dva naloga se rešita z izvajanjem infuzijske terapije, ki jo je treba začeti čim prej in izvajati dlje časa. Za te namene se stalni kateter vstavi v veliko veno (ponavadi subklavska).

Ker se septični šok precej zgodaj pojavlja hipovolemija, kar je posledica neskladja med zmogljivostjo žilnega ležaja in količino BCC. Potem je boj proti šoku v prvi vrsti namenjen ponovitvi BCC.

Kot infuzijske medijev v začetnih fazah zdravljenja bolje uporabiti dekstranskih derivate (v 400-800 ml reopoliglyukina in / ali poliglyukina) in polivinilpirolidona (gemodez v količini 400 ml). Ta zdravila obnovitev in izboljšanje reoloških lastnosti krvi in s tem pripomorejo k zmanjšanju viskoznosti, odpravi zastoj in agregacijo oblikovanih elementov, izboljšanje mikrocirkulacije. Poleg tega ti krvni nadomestki znatno povečajo BCC zaradi intersticijske tekočine. Pomembna prednost infuzijo medijev podatkov je njihova sposobnost adsorpcije in odstraniti strupe iz telesa.

Njihovo mesto se nahajajo v infuzijski terapiji z raztopinami železa, zlasti dekalcificiranega želatina, ki se lahko dajejo do 1000 ml. To zdravilo dobro prenašajo bolniki, se lahko zmeša s krvjo dajalca v kakršnih koli razsežnostih, ne da bi povzročil agregacijo rdečih krvničk, hitro se izloča z ledvicami, kar prispeva k razstrupljanju.

Izvajanje infuzijske terapije pri bolnikih s šokom se je treba držati srednje velikih odmerkov nadomestka v plazmi, ker se lahko v primeru prevelikega odmerjanja pojavijo neželeni stranski učinki teh medijev. Veliko-molekularni dekstranci lahko blokirajo retikuloendotelni sistem z nizko molekularno težo - povzročijo osmotsko nefrozo. Želatinol lahko spodbuja sproščanje histamina in ima agregativen učinek na krvne elemente.

Za povečanje koloidnega osmotskega tlaka za prenos tekočine iz intersticijskega prostora v krvni obtok se uporabljajo proteinski preparati: 400 ml 5-10% raztopine albuminov, 500 ml beljakovin. Ta zdravila odpravljajo hipoproteinemijo, ki je vedno prisotna v septičnem šoku in ima izrazit učinek razstrupljanja. Koristno je transfuzirati suho in domorodno plazmo, ki dobro osmotski tlak drži in tako prispeva k okrevanju BCC.

Hemotransfuzije niso glavno sredstvo za odpravo hipovolemije pri septičnem šoku. Transfuzija krvi ali boljša eritrocitna masa je potrebna, če je hematokrit manjši od 30. Ponavadi se majhna količina krvi ali eritrocitne mase daje najkasneje tretji dan skladiščenja (300-500 ml). Hemotransfuzije se izvajajo vzporedno z infuzijo reološko aktivnih substitutov v plazmi ali kristalidnih raztopin v načinu hemodilucije. Najboljši učinek je dosežen z uporabo "tople" heparinirane krvi. Če je septični šok kombiniran s krvavitvijo, mora transfuzija krvi ustrezati stopnji izgube krvi.

Sestava infuzijske terapije vključuje 10% ali 20% raztopino glukoze v količini 300-500 ml z ustreznimi odmerki insulina. Prednost koncentriranih raztopin glukoze je, da ob istočasnem obnavljanju stroškov energije v organizmu hkrati razpolagajo s osmodiuretično lastnostjo, kar ni pomembno pri zdravljenju bolnikov s septičnim šokom.

Hitrost in količina tekoče infuzije sta odvisna od odziva pacienta na terapijo, ki jo jemljejo. Pulz, krvni tlak, CVP, minutno diurezo je treba oceniti po infuziji vsakih 500 ml tekočine. Skupna količina tekočine v prvem dnevu je praviloma 3000-4500 ml, vendar lahko doseže 6000 ml. Obseg infuzijskih medijev je treba primerjati z diurezo, izgubo tekočine skozi kožo in pljuča (700 ml - 400 ml za vsako stopnjo povečanja telesne temperature), bruhanje itd.

Glavni kliničnih kriterijih, ki kažejo izločanje hipovolemijo in obnovo TUL normalizirajo barve kože, optimalno število CVP (5,0-100 mm vode. V.), diureza zadostuje (več kot 30 ml / uro brez uporabe diuretikov, 60-100 ml / h - prisili diurezo). Z ustreznimi zmožnostmi je zaželeno določiti BCC in velikost srčnega utripa. Arterijski tlak v septičnem šoku lahko dolgo časa ostane pri relativno nizkih številkah - 90 mm Hg. Ni nujno, da se vzpenjanja z vsemi sredstvi silijo, če so znaki izboljšanja mikrocirkulacije (barva kože, zadostna urna diureza).

Glede na dopolnitev BCC in izboljšanje reoloških lastnosti krvi za korekcijo hemodinamike in obnavljanje tkivnega krvnega pretoka je potrebna obvezna uporaba srčnih in vazoaktivnih sredstev. Srčni glikozidi dajemo intravenozno z 20 ml 40% -ne raztopine glukoze v običajnih odmerkih: 0,5-1 ml 0,05% raztopine strophanthin ali 0,5-1 ml 0,06% raztopine Korglikon ali 1-2 ml 0, 02% raztopina celanida (izolanid), 1-2 ml 0,025% raztopine digoksina. Priporočljivo je po odpravi hipovolemije uporabiti 0,5% raztopino karantene, ki se zaradi možnega zmanjšanja sistemskega krvnega tlaka sprošča počasi v količini 2-4 ml. Curantil razširi koronarne posode, povečuje toleranco miokarda na hipoksijo in poleg tega zavira agregacijo trombocitov.

Z uspehom uporabite majhne odmerke dopamina (dopamina). Ta droga zviša krvni tlak, povečuje srčne kontrakcije in povečuje srčni izhod. Poleg tega nizki odmerki dopamina (1-5 ug / (kg • min) zmanjšajo renalno vaskularno odpornost, poveča pretok krvi skozi ledvice in glomerulne filtracije, kar poveča učinkovitost zdravila v septičnega šoka. 5 ml 0,5% raztopine dopamina razredčen v 125 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze in zelo počasi injiciramo pri 2-10 kapljicah na minuto.

Po obnovi volumna krvnega tlaka z nadaljnjim kolapsom vazomotorja lahko uporabite (previdno!) Upočasnjeno uvedbo angiotenzinamida. Običajno se infuzija zdravila začne s hitrostjo 3-5 μg / min, če je potrebno povečati odmerek na 10-20 μg / min. Ko dosežemo želeni učinek (krvni tlak poveča na 90-100 mm Hg), se lahko odmerek, ki ga dajemo, zmanjšati. Za pripravo koncentracijo 1 ug / ml 1 viala (1 mg) zdravila raztopimo v 1000 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze in koncentraciji 2 mg / ml - 500 ml topila.

V terapiji septičnega šoka se vazodilatatorji, kot so eupilin, papaverin, ne-shpy ali complamine, pogosto uporabljajo za razširitev perifernih posod. Ta zdravila so predpisana po dopolnitvi BCC z obveznim nadzorom nad vrednostmi krvnega tlaka. Odmerjanje zdravil je običajno: 5-10 ml 2,4% raztopine eupilina, 2 ml 2% raztopine papaverina. 2-4 ml 2% raztopine no-shpa. Zelo aktivno razširja arteriole in venule skladnosti. Hkrati z zmanjšanjem perifernega upora se zvezna volumen srca poveča. 15-odstotno raztopino zdravila v količini 2 ml se daje intravensko zelo počasi.

Beta blokatorji tipa propranolol ali oksiprenolona izboljša cirkulacijo krvi v pljučih, trebušni organi, optimizacijo koronarni krvni obtok, spodbuja zaprtje arteriovenskih spojev. Te lastnosti zdravil so bile uporabljene za zdravljenje bolnikov s septičnim šokom. Vendar pa negativni tuji in kronotropni učinek na srce omejuje obseg njihove uporabe.

Vprašanje uporabe kortikosteroidov za zdravljenje septičnega šoka se še vedno razpravlja. Podatki o literaturi in lastne klinične izkušnje pričajo v korist teh zdravil. Kortikosteroidi ne prispevajo le k izboljšanju hemodinamike, ampak tudi pozitivno vplivajo na številne patogenetske povezave v septičnem šoku. Glukokortikoidi, povečanje srčnega utripa, optimizacija delovanja srca; imajo zmerno vazodilatacijsko lastnost, izboljšajo mikrocirkulacijo; zmanjšanje pretoka trombo tromboplastina in preprečevanje povečanja agregacije trombocitov, zmanjša resnost DIC sindroma. Poleg tega ta zdravila oslabi učinek endotoksina stimulira aktivnost encimov, vključenih v oksidativnih procesih, povečano toleranco celic s pomanjkanjem kisika, prispeva k stabilizaciji membran, prepreči razvoj šoka pljuč, imajo antihistaminske lastnosti.

Učinkovitost kortikosteroidov proti šoku se kaže z uporabo srednje velikih in visokih odmerkov zdravil. Hkrati se daje 250-500 mg hidrokortizona; ali 60-120 mg prednizolona ali 8-16 mg deksametazona. Po 2-4 urah se priprava ponovi.

Splošno stanje pacienta, barva in temperatura kože, krvni tlak in urna diureza služita kot merilo za učinkovitost vključitve kortikosteroidov v niz terapevtskih ukrepov.

Po enem dnevu se daje 1000-3000 mg hidrokortizona ali enakovrednih količin prednizolona in deksametazona. Taka doziranja se uporabljajo za 1-2 dni, tako da ni treba bati škodljivih vplivov eksogenega kortikosteroidov nadledvične funkcije v imunske aktivnosti in lastnosti organizma. Pomanjkanje znatnega vpliva na glukokortikoidne odmerka (1000 mg hidrokortizona ali ustreznih zneskov prednizona ali deksametazon) označuje daleč prišli nepovratne spremembe v vitalne organe in je slab prognostični znak. V takih primerih ni potrebe po nadaljevanju zdravljenja s steroidi.

Ob upoštevanju sprememb v histaminase histamin sistema v septičnega šoka je treba dajati antihistaminiki: 1-2 ml 1% raztopine difenhidramina, 2,1 ml 2,5% raztopine Pipolphenum 1-2 ml 2% raztopina ali 2 ml suprastina Tavegilum .

Ob normalizaciji hemodinamike bi morala biti infuzijska terapija za septični šok namenjena tudi odpravi homeostaze kisline in elektrolitov.

S septičnim šokom se metabolična acidoza hitro razvije , kar se lahko najprej kompenzira z dihalno alkalozo. Za korekcijo acidoze V infuzijsko terapijo je treba vključiti 500 ml laktazola, 500 ml ricin-laktata ali 150-200 ml 4-5% raztopine natrijevega bikarbonata. Natančno količino raztopine določimo glede na pomanjkanje baz (-BE).

Za izboljšanje procesov redoks prikazuje uporabo raztopine glukoze z ustreznim količino inzulina in vitaminov: 1-2 ml 6% raztopine vitamina B2, 1,2 ml 5% raztopine vitamina B6, 400-500 mikrogramov vitamina B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% raztopine askorbinske kisline. Ne smemo pozabiti, da vitaminov B ni mogoče mešati v eni brizgi. Za izboljšanje delovanja jeter, razen vitaminov in koencimov, prednostno holin klorid uporabimo v količini 200 ml v 1% raztopini, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropic ali drugimi sredstvi.

Septični šok hitro vodi do elektrolitskega neravnovesja. Že v zgodnjih fazah razvoja je zmanjšanje vsebnosti K, Na, Ca, Mg v plazmi. V prvem dnevu zdravljenja je treba pomanjkljivost teh ionov odpraviti z intravensko infuzijo kapljic. V ta namen se lahko uporablja v količini 10-20 Pananginum raztopine ml ali 4% kalijevega klorida v količini 10-20 ml, in 4% raztopina kalijevega klorida v količini 50 ml s 400-500 ml izotonične raztopine glukoze, ne smemo pozabiti vnosu 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida ali 100 ml 1% raztopine istega zdravila. Poročali uspešne uporabe energije polyionic raztopine z naslednjo sestavo: 1 l 25% -ne raztopine glukoze smo dodali 3 g kalijevega klorida, 0,8 g kalcijevega klorida in 0,4 g magnezijevega klorida. Bodite prepričani, da uvedete ustrezne odmerke insulina. Potreba za nadaljnje uvajanje elektrolitov je treba potrditi z laboratorijskih izvidov, je treba posebno previdnost v prisotnosti simptomov akutne odpovedi ledvic.

Vzporedno z okrevanjem hemodinamičnih motenj in korekcijo metabolnih motenj je zelo pomembno zagotoviti ustrezno oksigenacijo. Uvajanje kisika se mora začeti s prvimi minutami zdravljenja, pri tem pa uporabiti vse razpoložljive metode do umetnega prezračevanja (IVL). Absolutne indikacije za prezračevanje so padec P ₀₂ pod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) s 100-odstotnim vdihavanjem kisika skozi masko.

Z ukrepi proti šokom je boj proti okužbam sestavni del intenzivne terapije septičnega šoka .

Če je poznan povzročitelj sepse znan, nato pa usmerjeni, na primer, proti pseudomoni (anti-sinergični), terapiji. Vendar pa v veliki večini primerov zaradi pomanjkanja ustreznih bakterioloških raziskav poteka empirično zdravljenje sepse, kar je pogosto uspešno zaradi dajanja zdravil z najširšim možnim spektrom delovanja. Tako je bila začetna empirična protimikrobna terapija pri bolnikih s sepso učinkovita v 91% primerov in je bila podaljšana, potem ko so postali znani rezultati bakteriološke študije krvi.

Zdravljenje se izvaja z največjim posameznim in dnevnim odmerkom, trajanje pa je 6-8 dni. Zdravljenje nadaljujemo, dokler se telesna temperatura normalizira vsaj 3-4 dni. V nekaterih primerih je potrebna zamenjava antibiotika in nadaljevanje poteka zdravljenja.

Še enkrat želim poudariti, da je konzervativno zdravljenje učinkovita le v primeru kirurške sanacije gnojnim centra ter ohranjanje in predvsem rast kliničnimi znaki zastrupitve in drugih manifestacij okužbe na podlagi ustreznega antibiotičnega zdravljenja lahko kažejo na ne-radikalno operacijo ali videz velikih piemicheskih poškodb, ki jih potrebujejo odkrivanje in sanitarije.

V svoji klinični praksi za zdravljenje sepse so uspešno uporabljali naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• monoterapija beta-laktamske antibiotike z inhibitorji beta-laktamaze - TEC / KK - tikarcilinom / klavulanske kisline (Timentin) 3,1 v enem odmerku, dnevni odmerek 18,6 g;
• generacija III cefalosporinov v kombinaciji z nitroimidazolna spojino, npr cefotaksim (Claforan) + Clione (metronidazol) ali ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaksim (kloforan) v enkratnem odmerku 2 g, dnevnem odmerku 6 g, odmerku 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (generacija III) ampitsillin + sulybaktam, amoksicilin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobaktam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidim (fortum) v enkratnem odmerku 2 gramov, dnevni odmerek 6 gramov, odmerek po 48 g;
  • klion (metronidazol) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevnem odmerku 1,5 g, seveda odmerku 4,5 g;
• kombinacije lincosaminov in aminoglikozidov, na primer lincomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • lincomicin v enkratnem odmerku 0,9 g, dnevni odmerek 2,7 g; klindamicin v enkratnem odmerku 0,9 g, dnevni odmerek 2,7 g; gentamicin v dnevnem odmerku 0, 24 g; netromicin v dnevnem odmerku 0,4 g, intravenozni odmerek 2,0 g;
• monoterapija z meropenemi, na primer: meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g; hijene v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g.

Poleg antibiotikov v posebej hudih primerih se priporoča uporaba antiseptikov: dioksinin do 1,2 g / dan. -120 ml 1% raztopine intravensko ali furagino do 0,3-0,5 g / dan.

Infuzijsko zdravljenje za sepso je namenjeno ohranjanju volumna krožeče krvi, primerni perfuziji tkiva, odpravljanju homeostaznih motenj in zadovoljitvi potreb po energiji.

V povezavi s prevalenco katabolnih procesov pri bolnikih z sepso so energetske potrebe organizma za parenteralno prehrano 200-300 g glukoze / dan. Z insulinom in najmanj 1,5 g / kg beljakovin.

Ti obnovljen iz Kristaloidan infuzije (raztopino glukoze z insulinom glyukasteril, yonosteril), koloidi (predvsem rešitve oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 in 10% HAES-SR), raztopine sveže zamrznjene plazme in albumin. Obseg infuzij je individualen in določajo narava CVP in velikost diureze. V povprečju se daje 2-2,5 litrov infuzijskih medijev.

Antibakterijska terapija za septični šok je nujna, ni časa za prepoznavanje flore in njegove občutljivosti na antibiotike, zato se zdravljenje začne z uvedbo antibiotikov širokega spektra. Odmerki običajno precej presegajo sredino. Njena benzilpenicilin natrijeva sol dajemo 40.000 000-60 000 000 enot na dan intravensko 2-3 uri benzilpenicilin kalijeve soli intravensko vbrizgali samo z laboratorijsko potrjene hipokaliemije. Treba je opozoriti, da en milijon ie benzilpenicilin kalijeve soli obsega kalijev 65,7 mg, lahko t. E. 25 milijonov ie antibiotik zagotavljajo minimalno dnevno potrebo po kalija.

Semisintetični penicilini se pogosto uporabljajo. Meticilin natrijevo sol dajamo 1-2 g vsake 4 ure intramuskularno ali intravensko. Za intravensko infuzijo kapalno vsak gram proizvoda razredčimo v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Največji dnevni odmerek - 12 g oksacilinom natrijeve soli in dikloksatsilliia uporabi 1 g vsakih 4 ur intramuskularno ali intravenozno (kapalne Intravenozno formulacijo razredčimo v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida), maksimalni dnevni odmerek - 6 g natrijevega ampicilina Sol (pentreksil ) uporabimo 1,5-2 g vsake 4 ure intravenozno ali intramuskularno z 20 ml raztopine izotoničnega natrijevega klorida; . Največji dnevni odmerek - 12 g karbenicilina dinatrijeva sol (Piopi) damo 2 g po 4 urah, intramuskularno ali intravenozno v 40 ml izotonične raztopine natrijevega klorida; dnevni odmerek - 12 g.

Pri izbiri zdravila je treba opozoriti, da imajo ampicilin in karbenicilin najširši spekter delovanja. Meticilin, dikloxacilin in oksacilin sta odporni na penicilinazo, zato imajo izrazit učinek na mikroorganizme, ki proizvajajo penicilinazo. Karbenicilin ima baktericidni ucinek na Pseudomonas aeruginosa, odporen na druge antibiotike serije penicilina.

Pripravki iz skupine cefalosporinov uspešno uporabljamo. Cefaloridin (cefrin), cefazolin (cefazol), cefaleksin se predpisujejo za 1 g vsake 4 ure ali 2 g na vsakih 6 ur intramuskularno ali intravensko; največji odmerek je 8 g.

Antibiotiki aminoglikozidne skupine imajo širok spekter protimikrobnih učinkov. Največji dnevni odmerek: kanamicin sulfat - 2 g (injiciramo 0,5 g na vsakih 6 ur); gentamicin sulfat 240 mg (zdravilo dajemo na 80 mg vsakih 8 ur); v istih odmerkih se uporablja tobramicin sulfat; Amikacin (polsintetični kanamicin sulfat) - 2 g (injiciramo 0,5 g na vsakih 6 ur). Aminoglikozide se navadno daje intramuskularno, vendar v primeru hude sepse v 2-3 dneh je mogoče intravensko dajanje kapljic. Enkratni odmerek zdravila razredčimo v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze; hitrost dajanja je 60-80 kapljic na minuto.

Ni izgubile pomen v protibakterijsko terapijo septičnega šoka, kloramfenikol natrijev sukcinat (kloramfenikola), ki se lahko uporablja intravensko ali intramuskularno v 1 g 6-8 ur; največji dnevni odmerek je 4 g. Poleg teh odobrenih zdravil je mogoče uporabiti najnovejše generacije antibiotikov širokega spektra.

Odmerjanje drog v veliki meri določa izločevalna funkcija ledvic. Pri normalni uporabi in bolj dovzetna diureza se uporabljajo največje količine antibiotikov.

Za izboljšanje protimikrobnega učinka in razširitev spektra antibiotikov se lahko kombinirajo med seboj. Ko izberete kombinacijo zdravil je treba upoštevati naravo njihove interakcije (ravnodušen, dodatek ali antagonističnega sikergidny), verjetno seštevku njihovih stranskih učinkov in intravenskih zmogljivosti uprave vsaj enega od njih. Najpogostejše kombinacije antibiotikov so: ampicilin, oksacilinom z naravnimi in polsintetičnih penicilinov, aminoglikozidi, cefalosporinov, aminoglikozidi, kloramfenikol in gentamicin in linkomicin.

Glede na veliko razširjenost anaerobne okužbe morajo biti pripravki metronidaina vključeni v kompleks antibakterijskih sredstev (100 ml 0,5% raztopine 2-3-krat dnevno).

Kot je znano, boj proti okužbi vključuje odpravo osredotočenosti okužbe. V kirurški praksi je vprašanje zgodnjega in popolnega odstranjevanja septičnega ostrenja nedvomno. Ni težko rešiti vprašanja odstranitve virusa okužbe v ginekološki praksi, če je ta vir maternica. Zato je veliko avtoritativnih avtorjev v primeru šoka zaradi septičnega splava priporočljivo izvajati skrbno instrumentalno izpraznitev maternice hkrati z masivnim protiko-šokom in antibakterijsko terapijo. Drugi avtorji menijo, da manipulacije v uteralni votlini negativno vplivajo na potek septičnega šoka in poslabšajo prognozo. Naše izkušnje potrjujejo nevarnosti takšnih posegov. Seveda zavzema stališče, da je konstantna dobava mikroorganizmov ali njihovih toksinov v krvni obtok pacienta veliko nevarnejša kot enostopenjski preboj v procesu instrumentalnega praznjenja maternice. Vendar pa klinična praksa kaže: z septičnim šokom, ki je bil razvit predvsem v preddverju splavnega splava, je okužba redko omejena na zunanjo plodno jajce. Mnogo pogosteje v procesu vključujejo miome, maternične žile ali okužbe presegajo maternico. V takšnih primerih instrumentalno odstranjevanje plodnega jajca ne povzroči želenega učinka.

Izkušnje z ginekološko prakso kažejo, da mora biti pristop k odpravi usmerjenosti okužbe v septični šok strogo individualen. V primeru, da je okužena zgodnji splav obdobje brez znakov vnetja v miometrij maternice in zunaj sprejemljive praznjenje maternico z rahlim strganjem; strganje je zagotovo indicirano za krvavitev, ki ni posledica sindroma DIC. Na začetku poznega splava se izločanje okuženega plodnega jajca izvede z izvajanjem rhodostimulacijskega zdravljenja s kapalko intravensko injekcijo oksitocina ali prostaglandinov; Odloženo ponovitev se odstrani z instrumentalnimi sredstvi.

Najbolj radikalni način za boj proti žariščem okužbe je odstranitev maternice. Ta postopek je treba zatekla, ko odpoved šok intenzivna terapija izvaja za 4-6 ur. Glavna razlika septičnega šoka, iz druge vrste šok je hitrost razvoja globokih in trajnih sprememb v vitalnih organov, zato je časovni dejavnik pri zdravljenju teh bolnikov, je ključnega pomena. Odlašanje radikalno odstranitev septičnega poudarkom, povezane tako premagati oviro moralno neizogibnosti odstranitev maternice pri mladih ženskah, in na nujnost kirurškimi posegi pri bolnikih, ki so v kritičnem stanju, lahko stane bolnikov živi. Operacija izbire je iztirjenje maternice z odstranitvijo jajcevodnih cevi, odvajanje parametra in trebušne votline. V nekaterih primerih, pacienti, ki so v kritičnem stanju, v odsotnosti makroskopskih poudarjenih sprememb maternice tkiva, supravaginal histerektomija sprejemljiva proizvodnje. V teh primerih je obvezno tudi odstranitev jajcevodnih cevi in odvajanje trebušne votline.

Razvoj septičnega šoka v ozadju omejenega ali razpršenega peritonitisa vsekakor zahteva kirurško poseganje, odstranitev osrednjega področja okužbe (maternice, dodatki) s širokim odvajanjem trebušne votline.

Popravek imunskih motenj pri bolnikih s sepso

Imunoterapija pri sepsi je zelo zapleten in lahko učinkovito izvesti le posebej z ustreznimi imunoloških raziskavah, lahko prednostno strokovnjakom imunolog kot razpadla kateri koli del imunosti ali veliko njenih povezav.

V primeru pomanjkanja celičnih faktorjev (T-sistema) je priporočljivo dajati levkemijo (3-4 odmerke 300 ml), humanega levkocitnega interferona v odmerku 10.000-20.000 ME. Če dejavniki humoralne imunosti niso zadostni (B-sistem), je uporaba specifične hiperimunske plazme učinkovita od 5-7 ml / kg do 10 odmerkov na tečaj. Za zdravljenje kombinirane imunske pomanjkljivosti priporočamo uporabo levkemije, timusnih pripravkov - T-akacina, timamina. S kombiniranim primanjkljajem subpopulacij T in B limfocitov ali povečanjem krožečih imunskih kompleksov v plazmi je hemosorpcija, ki ima imunomodulacijski učinek, po mnenju avtorjev primerna.

Če je patogen znan, je učinkovito uporabiti ustrezne specifične imunizirane serume (antistafilokokne, anti-sinergične).

Nedavno v literaturi so poročali o učinkovitosti patogenetskih metod zdravljenja, kar je seveda zelo spodbudno dejstvo. To je uporaba poliklonalnih imunoglobulinov (pentaglobina) z visoko koncentracijo endotoksina v plazmi pri bolnikih z genomsko negativnimi septičnimi toksičnimi boleznimi.

Številne študije so poročali o uspešno uporabo monoklonskih protiteles, specifičnih za endotoksina in citokinov sposobne vezave TNF, IL-1 in IFN-gama za zdravljenje sepse in njenih zapletov.

Pri vseh bolnikih s sepso se uporablja simptomatsko zdravljenje. To je individualno in vključuje uporabo analgetikov, antihistaminiki, antispazmodikov, sedativov, vitamini, koencimi, snovi za izboljšanje procesov tkiva prekrvavitve in popravila, srčne in indikacije, hepatotropic, nevrotropni drog.

Odstranitev motenj hemocoagulation doseženih imenovanju inhibitorji proteaze kri gordoksa v odmerku 000 ie 300 000-500, kontrikala pri 800 000-1 500 000 ali ED trazilola odmerek 125 000-200 000 IU na dan.

Imenovanje heparina je priporočljivo le pod nadzorom koagulograma ali agregograma ob prisotnosti kroničnega DVS-sindroma in povečanju agregacijskih lastnosti krvi. Povprečni odmerek heparina je 10 tisoč enot na dan (2,5 tisoč enot x 4 krat podkožno).

Trenutno učinkovitejša razporeditev podaljšan nizkomolekularni heparin analogov - fraksiparina 0,4 ml 1-krat na dan ali Clexane 20 mg (0,2 ml) enkrat na dan, ki se daje subkutano v sprednji ali posterolateralno regije trebušno steno na ravni pas. Z uvajanjem zdravil morajo biti v skladu s številnimi pogoji: z injiciranjem igle je treba postaviti navpično in mimo celotne debeline kože, stisnjene v gube; Mesto injiciranja ne moremo podtaliti. Pri debelih bolnikih, ki tehtajo več kot 100 kg, se odmerki heparina in njegovih analogov podvojijo.

Vsi bolniki so pokazali uporabo disagregacij (antiagregantov). V sestavi infuzijske terapije vključujejo rheopolyglucin, uporabljajte tudi kurantil (trentalno). Slednji je vključen v infuzijski medij v povprečju 100-200 mg / dan in po potrebi (nezmožnost uporabe neposrednih antikoagulantov) se lahko odmerek poveča na 500 mg / dan. S postopnim uvajanjem zdravila.

Uporaba sveže zamrznjene plazme tudi pomaga odpraviti motnje strjevanja krvi, pri čemer je sveže zamrznjene plazme vsestransko zdravilo odpravlja tako hipo- in koagulacije in prikazuje vse bolnikov s sepso.

[1], [2]

Extracorporealne metode razstrupljanja

Indikacije za uporabo ekstraksorporalnih metod razstrupljanja pri bolnikih z sepso so:

• napredovanje akutne jetrne insuficience ledvic;
• toksične manifestacije s strani osrednjega živčnega sistema (delirium za zastrupitve, koma);
• neučinkovitost konzervativne terapije.

Ekstrakorporealne metode razstrupljanja se uporabljajo pri bolnikih s hudo multi-organsko odpovedjo. Izbira metode razstrupljanja je odvisna od tistih nalog, ki jih je treba rešiti, ki praviloma potekajo od resnosti bolnikovega stanja (hudega ali zelo resnega) in, kar je najpomembneje, od tehničnih zmogljivosti te bolnišnice. Če je na voljo metodo ultravijoličnega obsevanja krvi (NLP) in ga je treba široko uporabljati za zdravljenje gnojnih bolnikov v skoraj vseh bolnišnicah, potem je za zdravljenje z drugimi metodami treba uporabiti ustrezne oddelke bolnišnic z več profili.

Tako je sepsa najtežja komplikacija gnojnega procesa, katerega obravnava je težka in ni vedno učinkovita. Zato je izjemno pomembno pravočasno opraviti vse preventivne ukrepe tega strašnega zapletanja, pri čemer so glavna odkrivanje in sanacija grenkega osredotočenja.

Kot je navedeno zgoraj, je v območju terapevtskih posegov za septični šok mora vključevati sredstva, preprečuje razvoj akutno odpovedjo ledvic ali prispevati k njeni odpravi. Preprečevanje akutne ledvične odpovedi je hitra in ustrezna nadomestitev obseg z vključitvijo infuzijske medijev rheologically aktivne tekočine in sredstvo (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), čemur sledi intravensko injekcijo 10 ml 2,4% raztopine aminofilin, 3,2 ml 2% raztopine but-hrbtenice in 40 mg zdravila Lasix.

Ko je razvila akutna ledvična odpoved postane prvo pomoč do ginekologa skupaj z resuscitator. Pot nadaljnjega zdravljenja prilagodi nefrolog, ali bolnik prenese na ustrezen oddelek. Zdravljenje akutne ledvične odpovedi začne z nadomestitve prostornine, za katere se uporabljajo raztopine, izboljšuje mikrocirkulacijo: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Nato določi sredstva, da se odpravi vazospazem: vsake 4 ure 2,4 ml damo 5-10% raztopina aminofilin in 2-4 ml 2% -ne raztopine shpy. Možno je uporabiti mešanico glukoze novokain (250 ml 20% raztopine glukoze, 250 ml 0,25% raztopine novokain in 12 enot insulina). Vzporedno z vazoaktivnimi snovmi se uporabljajo diuretiki. Saluretikami Lasix dajemo na 80-120 mg vsake 3-4 ure Osmodiuretik Hitro -. Manitol - dajemo kot 15% raztopino 200 ml. Če je pozitiven ukrep infueionnuyu diuretično zdravljenje nadaljevali glede na količino urina v odsotnosti učinka uvedbe manitola tekočine hitrosti infundiranja mora upočasnili in se izognili medceličnem edem parenhimatično organe, ponovno osmodiuretiki ne uporablja. Stalna anuria z nadomestitve prostornine narekuje zahtevano restrikcijsko infuzijsko tekočino za 700- 1000 ml / dan.

V septičnega šoka, je potrebno akutna ledvična odpoved v stopnji oligoanuria označen s hitrim razvojem azotemija in hiperkaliemije, vendar pri terapiji infuzije, da vključuje najmanj 500 ml 20% raztopine glukoze z insulinom. Glukoza zavira beljakovinski katabolizem in pomaga tudi pri zmanjševanju hiperkalemije. Kot antidot se uporablja kalij in 10% raztopino kalcijevega glukonata ali klorida in 5,4% -ne raztopine natrijevega hidrogenkarbonata. Za izboljšanje izločanje dušikovih odpadkov, skupaj z dejavnostmi normalizira delovanje ledvic, ne smemo pozabiti take enostavne dodelavo, kot je želodčni raztopino izpiralni natrijevega hidrogenkarbonata, nato sledi dajanje almagel in sifon klistir z raztopino natrijevega hidrogenkarbonata.

Konzervativno zdravljenje akutne ledvične odpovedi se lahko uporablja le pri počasnem zvišanju azotemije in disleksije. Skupni znaki prenosa bolnika na hemodializo v oddelku umetne ledvice so: zvišanje koncentracije kalija v serumu do 7 mmol / l in več. Stopnja sečnina - do 49,8 mmol / l in več, kreatinina - 1,7 mmol / l ali več, z vrednostjo pH manj kot 7,28, - BE - 12 mmol / l, hiperhidracija z pljuča in možgani otekanje pojavov.

Za preprečevanje in zdravljenje akutne dihalne odpovedi so potrebni naslednji ukrepi:

• stroga korekcija vodnega ravnovesja, kar je. Na eni strani, pravočasno dopolnjevanje BCC in, po drugi strani, preprečevanje ali odpravljanje hiperhidracije;
• vzdrževanje potrebne stopnje onkotičnega krvnega tlaka zaradi uvedbe beljakovinskih pripravkov;
• pravočasna uporaba kortikosteroidne terapije;
• obvezna srčna terapija in uporaba vazodilatatorjev;
• ustrezno oksigenacijo, s povečanjem hipoksije - pravočasen prehod na mehansko prezračevanje.

Tako so vsi pomembni ukrepi za odpravo septičnega šoka namenjeni odpravi pojava akutne dihalne odpovedi.

Sindrom ICE krvi je pomemben člen v patogenezo septičnega šoka, zato preprečevanje krvavitev povezana z njo, tudi maternice, v resnici, je pravočasno in ustrezno zdravljenje šoka, namenjen optimizaciji perfuzija tkiva. Vključitev v kompleks tekoče terapije s heparinom kot specifičnim antikoagulantom ni nesporna. Kljub vsem pozitivnim lastnosti heparina, vključno z njeno sposobnost, da poveča odpornost na hipoksijo tkiv in delovanja bakterijskih toksinov, mora biti uporaba antikoagulanta biti povsem individualno. Zdravljenje se običajno izvaja pod nadzorom hematologu koagulacije, ob upoštevanju stopnje motorja z notranjim zgorevanjem in posameznega bolnika občutljivost na heparin.

Antitrombotično in antikoagulantni učinki heparina je povezana z vsebino antitrombina III, ki je v septičnega šoka ravni sodi, da heparina je treba povezati s transfuzijo sveže krvi v količini 200-300 ml.

Zdravljenje za pozni fazi septičnega šoka s prihodom sindroma hemoragične, tudi krvavitve iz maternice, prav tako zahteva differentsirovannogo.podhoda. V sepso pacientovo telo tudi po rehabilitaciji žarišče okužbe doživlja težke dvojno škodo hemostazo: razširjeno intravaskularno koagulacijo z okvaro mikrocirkulacije v organih in poznejše izčrpavanje hemostazo z nenadzorovanimi mehanizmi krvavitve.

Odvisno od parametrov strjevanja izvaja nadomestno terapijo ( "toplo" darovalec kri, plazma liofiliziramo, suho, izvorno in sveže zamrznjene plazme, fibrinogen) in / ali dajemo antifibrinolitičnih drog (contrycal, gordoks).

Merila učinkovitosti kompleksnejšega zdravljenja septičnega šoka, so za izboljšanje osveščenosti bolnikov, izginotje cianoze, segrevanja in pinkness kože, zmanjšanje dispneja in tahikardijo, normalizacijo osrednjega venskega tlaka in arterijskega tlaka, povečati stopnjo uriniranje, odprave trombocitopenije. Odvisno od resnosti septične povezanih udarnih lastnosti mikrofloro in reaktivnost mikroorganizma iz časovnega začetka in ustreznosti zdravljenje normalizacije zgornjih parametrov se pojavi v nekaj urah ali več dnevih. Vendar pa je odstranitev bolnika iz stanja šoka ne bi smela biti signal za konec enoti za intenzivno nego gnojnega-septični bolezni, ki je bila vzrok za šok. Ciljno antibakterijsko, razstrupljanje in hemostimulating terapijo, dopolnitev energetskih virov in izboljšanje svoje obrambe, naj bi CBS in elektrolitov homeostaze normalizacije nadaljevati do popolne odprave okužbe.

Po odpustu iz bolnišnice bolnik za 5 let zahteva zdravniško opazovanje za pravočasno odkrivanje in zdravljenje morebitnih dolgoročnih posledic trpljenja septični šok: kronična ledvična odpoved, Sheehan sindrom, diencephalic sindrom po vrsti Cushingov bolezni, sladkorna bolezen, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]