Zdravljenje gnojnih ginekoloških bolezni

Klinična vodenje bolnikov z gnojnim vnetnih bolezni medeničnega organov je v veliki meri odvisna od pravočasnosti in točnosti postopka diagnozo, naravo, obseg njenega širjenja in ocenjevanja realno tveganje za razvoj septičnih zapletov, zato je ključnega pomena, da se klinični pristop in končni cilj - pravočasna in popolna odprava tega procesa, in tudi preprečevanje zapletov in recidivov.

Zato je težko preceniti pomen pravilne in najpomembnejše pravočasne diagnoze pri teh bolnikih. Koncept gnojne diagnoze lezije (klinično jasna in instrumentalno dokazana opredelitev stopenj lokalizacije procesa in stopnje suppuration) mora biti temelj uspešnega zdravljenja.

V tem konceptu je glavna stvar:

1. Določiti točno lokacijo lezije, je pomembno prepoznati ne samo glavno "genitalno", ampak tudi ekstragenitalne žarnice. Treba je pojasniti, ali obstajajo žari gnojne uničenja celičnih prostorov, sosednjih in oddaljenih organov ter kakšna je njihova globina in stopnja razširjenosti.
2. Določitev stopnje poškodbe organov ali organov (npr tam gnojni ali piosalpinks salpingitis, endometritis gnojen, gnojni ali endomyometritis panmetrit), tj pomembna vprašanja o reverzibilnosti procesa in zato je opredelitev ustreznega obsega posameznika in optimalno metodo operacije (drenaža, laparoskopija ali laparotomy), kot tudi napoved kratko- in dolgoročne perspektive (življenje, zdravje, razmnoževanje) za vsakega bolnika.
3. Pojasnitev oblika supuratvni vnetje (akutna, subakutna, kronična) in kronične Postopek gnojni faza (poslabšanje remisija) za izbiro optimalnega časa kirurgiji in določanje prostornine in narave konservativne terapije med predoperativno pripravo (Vključitev antibiotično terapijo pri kompleksnega pripravka ali odpoved njegove uporabe , na primer pri bolnikih s kronično gnilobo vnetjem v remisijski fazi postopka).
4. Določitev stopnje intoksikacije, resnosti in pogoste bolezni od bolnikov z gnojnimi genitalnih bolezni, gnojni Postopek po katerem koli drugem mestu, ki je sicer stopnjo toksičnosti neposredno povezana z naravo in resnostjo lezij. Torej, samo oceniti stopnjo zastrupitve in presnovnih motenj, ki jih lahko naredite potrebne korekcije (do metod izventelesnem razstrupljanje) in priprava bolnika za manipulacijo in nadaljnjih posegov.

Tako bi moral zdravnik odgovoriti na glavna vprašanja: kjer se nahaja lezija, kateri organi in tkiva so vključeni in v kakšnem obsegu so vpleteni v to, kakšna je stopnja vnetnega procesa in kakšna je stopnja zastrupitve.

Izbira instrumentalnih, laboratorijskih in drugih diagnostičnih metod raziskovanja seveda odvisna od samega zdravnika - njegovih izkušenj, kvalifikacij in znanja. Vendar mora storiti vse, da bi zagotovil, da so odgovori na zgornja vprašanja pri teh bolnikih izčrpni, ker je posledica bolezni na koncu odvisna od tega.

V središču uspešnega zdravljenja so kirurške in medicinske komponente, in vedno je treba obravnavati le kot celoto. Medicinska komponenta je prolog kirurško zdravljenje (tudi v nujnih posegov pri bolnikih z vnetjem gnojnim zahteva kratek, vendar energetsko korekcijski volemic in presnovne motnje), in, poleg tega, da je vedno sledi kirurški komponento, ki zagotavlja takojšnjo in zakasnitvijo rehabilitacijo.

Bistvenega pomena v kirurški komponenti zdravljenja je:

1. Popolno odstranitev osredotočenosti gnilobnega uničenja. Lahko je "blok" organov, organa, njenega dela, vlakna itd. Glavni pogoj za kirurške operacije rekonstruktivna organosberegajushchih je popolna odstranitev gnoja, nekrotične tkivo uničujoče, piogeni membrana itd Thesis "ohraniti reproduktivno funkcijo za vsako ceno" v številu bolnikov z gnojnim lezij spolnih nesprejemljivo, poleg tega, da je nevarno za svoje življenje. Vendar obstajajo in bodo vedno obstajale razmere in operacije, ki jih imenujemo "situacije in operacije zavestnega tveganja". To je v bistvu kirurgija pri mladih bolnikih z zapletenimi in včasih septičnih oblik okužbe gnojni, ko je vse norme operacijo potrebno izvesti radikalno operacijo, ki bo nedvomno imajo uničujoč vpliv na prihodnjo usodo to dekle. Vendar pa namerno omejuje obseg delovanja in daje bolniku priložnost za izvajanje naslednji menstruacijski ciklus in po možnosti plodnosti, na drugi strani pa je zdravnik tvega napredovanja ali celo posploševanjem postopku gnojnim, tj hudih in včasih usodnih zapletov. Ob polno odgovornost za usodo bolnika, kirurg v vsakem primeru, da se odločite, koliko tveganja je upravičena. Izvajanje operacij "zaznanega tveganja" lahko le specialist za zelo visoke usposobljenosti, z optimalno kirurško tehniko, drenaže, ki izvaja dinamično pooperativno opazovanje (na poslabšanje - pravočasno relaparotomy in opravi radikalno kirurgijo) in intenzivno zdravljenje (vključno z najnovejšimi rezervnih antibiotikov). Treba je poudariti, da je tudi pri izvajanju radikalno operacijo, da je v vsaki situaciji treba boriti za ohranitev bolnikovih hormonske funkcije, kadar koli je to mogoče, tj pusti vsaj dela tkiva jajčnikov (ne glede na starost, ampak menopavzalnih), kakor kirurško kastracijo tudi s sodobnimi sredstvi substitucijske terapije je onesposobijo poseg.
2. Ustrezno odvajanje uničenje vseh poslovnih področjih. Opozoriti je treba, da se izraz "ustrezen" pomeni aspiracijska drenaža, stalna evakuacija ne le rane sekrecija, ampak tudi kirurški substrat - tekoče in krvne strdke, ostanki gnoj, nekrotične mase. To je razlog, zakaj mora biti evakuacija biti stalno in obvezno.
3. Odvzem lokalno (znotraj deluje) uporabljati pri bolnikih z gnojnim lezij medeničnega organov različni lokalni pivniki, hemostatične gobe, še posebej tamponi, itd, saj je v teh primerih je osnovni pogoj za uspešen izid. - Prosti evakuacija rane - in so predpogoj za akumulacijo kalčkov in toksini, t.j. Resnična podlaga za pooperacijske zaplete, zlasti za abscesiranje.
4. Kategorično zavračanje odčitavanje uporabo v takšnih bolnikov electrocoagulators, koagulacije skalpeli in drugih kirurških pripomočkov za koagulacijo. Vsak, čeprav minimalen, koagulyatsionnyi nekroza pri vnetju gnojni vodi v njeno poslabšanje (idealno okolje za anaerobne bakterije možnostjo močnega koagulacijo poškodb tkiva tudi ob uporabi aparatov zaradi kršenja tkiva trofizmu in sprememba prevodnosti - povečana hidrofilnost, tkivo infiltracija, spreminjanje prostorske korelacije) in otežuje že resen potek pooperativnega obdobja.

Ta konceptualni okvir ni mišljeno, da se izključi zgolj individualno kirurški pristop v vsakem primeru: v inženirski pristop in poudarjajo ognjišče uničenja, v tehniki njegovi razrešitvi in hemostazo na značilnosti in trajanje drenažo, itd

Zdravilna sestavina je dejansko intenzivna terapija bolnika z gnojnimi poškodbami genitalij. Njegov obseg in značilnosti morajo biti seveda vedno individualni, vendar je treba upoštevati naslednja načela:

1. Ustrezna analgezija v pooperativnem obdobju (od nenadnih analgetikov do podaljšane epiduralne anestezije). Ta komponenta je izjemno pomembna, saj le v anestezijskih pogojih potek reparativnih procesov ni moten.
2. Antimikrobna terapija, pomembnost, potreba in pomen, ki ne potrebujejo razlag.
3. Terapija za razstrupljanje. Pristop do tovrstnega zdravljenja, seveda, je posameznik, vendar je pomembno, da se spomnimo, da ni gnojni proces brez zastrupitve, slednji je shranjena za dolgo časa po odstranitvi gnoj in gnojni poudarkom, pogosto je odvisna od stopnje in resnosti spremljajočih bolezni extragenital.

Seveda je zdravljenje teh bolnikov veliko širše, v vsakem primeru individualno in pogosto vključuje uporabo imunomodulatorjev, adaptogenov, steroidnih hormonov, heparina, simptomatskih sredstev itd.

Tako je pri pacientih z gnojnimi boleznimi genitalnih organov pomemben aktiven pristop na splošno in zlasti spoštovanje osnovnih konceptualnih konceptov, brez katerih se lahko izpodbija rezultat postopka.

Trenutno obstoječa različna stališča o metodah zdravljenja so povezana s pomanjkanjem enotne klasifikacije gnojnih bolezni medeničnega organa in ene same terminologije pri zdravljenju oblik gnojnega vnetja.

V zvezi z obstoječimi klasifikacijami je treba povedati, da v tujini v glavnem uporabljajo klasifikacijo G.Monif, ki deli akutne vnetne procese notranjih spolnih organov v:

1. akutni endometritis in salpingitis brez znakov vnetja medeničnega peritoneja;
2. akutni endometritis in salpingitis z znaki vnetja peritoneja;
3. akutni salpingo-oofritis z okluzijo jajcevodov in razvoj tubo-jajčastih oblik;
4. razčlenitev tvorbe tubo-jajčnikov.

Klinični potek bolezni in na podlagi raziskav patomorfologichsskih naši kliniki meni, da je primerno razlikovati dve klinične oblike gnojnim vnetnih bolezni spolovila: brez zapletov in zapleten, da je v končni fazi določa izbiro taktike. Nezapletene oblike vključujejo samo akutni gnojni salpingitis, zapletene oblike - vse encimirane vnetne adrenalne tumorje - gnojne tubo-torakalne formacije.

Akutni gnojni salpingitis se praviloma razvije kot posledica specifične okužbe - gonoreje. S pravočasno diagnozo in ciljno terapijo se lahko proces omeji na lezijo endosalpinxa, ki ji sledi regresija vnetnih sprememb in okrevanja.

V primeru zapoznelim ali neustrezno zdravljenje akutnega gnojni salpingitis zapleten pelvioperitonitom delno razmejitev gnojni izcedek utero-rektalno vdolbina (absces Douglas žepov) bodisi postane kronična - piosalpinks ali izloča gnojen izcedek tuboovarijskega formaciji. V teh primerih, spremembe vseh slojev jajcevod in strome jajčnikov so ireverzibilne, kot je razvidno iz morfoloških študij.

Če ste zgodaj in ustrezno zapleteno zdravljenje gnojnega salpingitis morebitno popolno okrevanje bolnikov in izvajanje reproduktivne funkcije, ko gnojni tuboovarijskega formacije pogled na poznejši porodu drastično zmanjša ali problematično, in okrevanje bolnika lahko pride šele po kirurškem zdravljenju. Ko zapoznelo kirurški poseg in nadaljnje napredovanje procesa razvije hude septične zaplete, ki ogrožajo življenje bolnika.

Nadaljnji razvoj postopka gnojni je na poti razvoja zaplete enostavnih in kompleksnih genitalnih fistul, mikro perforacija absces v trebušni votlini, da se tvori interintestinal subdiaphragmatic in abscesov, izloča gnojen izcedek-infiltracijsko omentita. Smrtnost v takih primerih, glede na literaturo, doseže 15%. Končni izid hudih zapletov gnojnega procesa je peritonitis in sepsa.

Klinične manifestacije purulentnega vnetnega procesa materničnih prsi so raznolike. So posledica več faktorjev: naravo mikrobnih patogenov, trajanje bolezni, stopnje vnetne destruktivno globino procesov in narave lezije organov in sistemov, kot tudi posebnosti predhodnega zdravljenja, doziranja in od narave antibakterijskih zdravil.

Tudi če obstaja možnost uporabe najsodobnejših metod raziskovanja je glavna metoda za diagnozo poklicnih kvalifikacij in ravni kliničnega razmišljanja je klinična. Po naših podatkih je bilo naključje klinične (in zgodovino podatkov o splošni in ginekološki študije) na in intraoperativnim diagnozo 87,2%. Vse gnojne bolezni imajo specifične simptome, ki se odražajo v subjektivnih pritožbah ali objektivnih raziskovalnih podatkih. Razvoj zapletov poteka tudi zaporedne faze in jasno viden pri vseh bolnikih, pri zbiranju podatkov o zgodovini bolezni (seveda, če se zdravnik zaveda značilnosti bolezni in nastavite smer vprašanja). Na primer, epizoda iz zgodovine pogostih blato z sluz ali gnoj predela skozi danko in posledično izboljšanje stanja bolnika z dolgo zgodovino postopku gnojnim lahko posredno kažejo absces perforacijo potekala v rektumu. Periodično ponavljanje teh simptomov, se bo zelo verjetno pomeni, da so možnosti za delovanje gnojnim pridatkovo črevesne fistule, naj pojasni naravo, od katerih je mogoče s pomočjo ultrazvoka in dodatno kontrastno danke in invazivngh raziskovalnih metod, zlasti ali kolonoskopijo, CT fistulografijo.

Tudi če je bolezen do neke mere imajo podobno klinično sliko (npr supuratvni salpingitis, septični tubo-ovarijski tvorba v akutni fazi), so vedno klinični znaki (začetek bolezni, njihovo trajanje, stopnjo zastrupitve in tako naprej., Kot tudi mikrosimptomatika) omogoča, da omejite primarni klinični diagnoza.

Vsak naslednji diagnostični ukrepi morajo biti namenjeni opredelitvi globine gnojnimi destruktivnih lezij maternice in okončin, medeničnega tkiva in ob njih medenične organe (čreva, sečevodov, sečnega mehurja).

Čas predoperativne priprave in obseg predlaganega kirurškega posega je treba pojasniti tudi pred operacijo.

Zadostne informacije omogočajo uporabo neinvazivnih in invazivnih diagnostičnih metod.

V nezapletenih oblikah:

• Faza 1 - klinični pregled, vključno z bimanualnimi, bakteriološkimi in laboratorijskimi študijami;
• 2. Stopnja - transvaginalna ehografija medeničnega organa;
• 3. Faza - laparoskopija.

S zapletenimi oblikami:

• Prva faza je klinični pregled, vključno z bimanalnimi in rektovaginskimi študijami, bakteriološko in laboratorijsko diagnostiko;
• 2. Stopnja - transabdominalna in transvaginalna ehografija medeničnega organa, trebušna votlina, ledvice, jetra in vranica; ehografija z dodatnim kontrastom rektuma, glede na indikacije - računalniška tomografija (pred kratkim smo zelo redko uporabljali pri omejenem številu bolnikov zaradi visoke informacijske vsebine sodobne ehografije);
• Faza 3 - dodatne invazivne metode pregledovanja: cisto- in kolonoskopija, fistulografija, rentgenski pregled črevesja in sečnega sistema.

Načela zdravljenja

Resnost lokalnih in splošnih sprememb pri bolnikih z gnojnim formacijah adneksov morfološko dokazala nepopravljive spramamb, in končno, skrajno nevarnost različne narave in resnosti zapletov omogočajo navidezno upoštevati vse razloge, da je le kirurško zdravljenje teh bolnikov je najboljši in kar je najpomembneje, edini način za oživitev. Kljub samoumevnosti te resnice, do danes, nekateri ginekologi zagovarjajo taktike konzervativno upravljanje teh bolnikov, ki je v dveh manipulacij:

1. prebadanje in evakuacija gnusa;
2. uvajanje antibiotikov in drugih zdravilnih snovi v središče.

V zadnjih letih, domači in tuji mediji poročali uspešnih rezultatov zdravniškega drenažo gnojnim vnetnih formacijah maternice in medeničnega ognojki nadzorovanih transvaginalnih ultrazvok ali računalniško tomografijo.

Vendar pa je soglasje o indikacijah, kontraindikacije, zapleti tečaj v primerjavi odpreti operacijo ali laparoskopsko pristop katere koli domače ali tuje literature, ne, tam je tudi enoten pogled na terminologijo.

Po A.N.Strizhakov (1996), "zagovorniki te metode povedati svojo varnost, saj meni, da je evakuacija gnoja in antibiotikov neposredno v središču vnetja lahko izboljšajo rezultate zdravljenja in v mnogih primerih, da bi se izognili travmatično operacijo."

Čeprav avtorji menijo, da so absolutne kontraindikacije za uporabo njihovih predlagana metoda ni pa menijo nesmotrno njeno uporabo "v prisotnosti gnojnimi formacije s številnimi notranjimi votlinami (tubo-ovarijski absces, cistična-trdna struktura), kakor tudi z velikim tveganjem za črevesne škode zank in glavna plovila ".

V delih tujih avtorjev vsebujejo nasprotujoče si informacije. Torej, V.Caspi et al. (1996) izločili tubo-jajčne abscese pod ultrazvočnim nadzorom v kombinaciji z uvedbo antibiotika v votlino v pacientu pri 10 bolnikih. Povprečno trajanje bolezni pred drenažo je bilo 9,5 tednov. Hude zaplete v neposrednem pooperativnem obdobju niso opazili. Vendar so kasneje pri treh bolnikih od desetih (30%) opazili ponovitev gnojnega procesa.

Verjame se, da je pod nadzorom ultrasonografije mogoče izprazniti celo večkratne abscese. Avtorji menijo metode drenažo pod kontrolo ultrazvoka kot metoda izbire pri zdravljenju tuboovarijskega absces, ki istočasno, da je kar nekaj bolnikov le paliativno, prejšnji laparotomijo.

Obstaja informacije o zapletov te metode in ponovitve bolezni: na primer, T. Perez-Medina et al. (1996) poročajo Postopek gnojni recidiv 5% bolnikov po 4 tednih po praznjenju. Po G.Casoli et al. (1992), po izpraznitvi tuboovarijskega absces 6 16 bolnikov (38%) smo opazili zapletov (trije so razvili sepso, in zahteva en bolnik ostanek operacijo zaradi neustreznega razvoja drenažo in obsežnih celulitis). Dva bolnika sta imeli relaps 3 in 4 mesece po odvodnjavanju. Sonnenberg et al. (1991) izvedemo transvaginalnih tuboovarijskega absces drenažo pri 14 bolnikih (pol z iglo na drugi strani - katetru). Kateter je bil odstranjen v povprečju po 6-7 dneh. Dva bolnika (14%) sta pozneje operirali zaradi razvoja obsežnega flegmona.

Učinkovitost perkutane drenaže intraperitonealnih abscesov je bila 95%, medtem ko je 5% umrlo zaradi septičnega šoka.

FWShuler in CNNewman (1996) sta ocenili učinkovitost perkutane drenaže abscesov v 67% primerov. Ena tretjina bolnikov (33%), potrebnih zdravljeni zaradi neustreznega drenažo (22% zaradi poslabšanja kliničnega stanja po drenažo in 11% zaradi komplikacij - perforacijo in abscesov postavitev gnojnega črevesne fistule). V 16,6% primerov so bili tehnični problemi, vključno s premikom ali izgubo odtekanja, in 11,1% bolnikov ovirajo. Zato so avtorji zaključili, da je bila metoda drenaže v eni tretjini primerov nezadostna in predlagala takojšnjo identifikacijo skupine bolnikov, katerih drenaža je verjetno neuspešna.

O.Goletti in PVLippolis (1993) sta uporabila perkutano drenažo pri 200 bolnikih z enim in več abdominalnimi abscesi. Delež uspešnih poskusov je bil 88,5% (94,7% za "preproste" abscese in 69% za "zapletene" abscese). Hkrati je bil v 5% primerov ugotovljen smrtonosni izid (1,3% za enostavno in 16% za zapletene abscese). Zato so po mnenju avtorjev odvodnjavanje lahko začetni postopek pri bolnikih z "preprostimi" trebušnimi abscesi, medtem ko je v večkratnih abscesih drenaža tvegana manipulacija.

TRMcLean in K.Simmons (1993) kot alternativo kirurški metodi, ki se uporablja za perkutano odtekanje pooperativnih intraabdominalnih abscesov. Samo 33% poskusov je bilo uspešno. Avtorji so ugotovili, da je metoda uporabna le v nekaterih redkih primerih, medtem ko večina kaže abdominalni rez.

Tako v povprečju vsak tretji bolnik razvije relaps ali težke zaplete po odvajanju abscesov, v 5% primerih pa umrejo zaradi generalizacije gnojnega procesa.

Metoda punciranja je pri nekaterih bolnikih z določenimi indikacijami mogoča kot predoperativna priprava. Ta obdelava je kontraindicirana pri bolnikih z zapletenimi oblikami vnetje, nastajanje pus kakor označen s prisotnostjo maternice, navadno številni gnojni votlino - od mikroskopskega do zelo velike. V zvezi s tem je nemogoče govoriti o popolni evakuaciji gnusa v teh primerih. Poleg tega, ker se gnojne vsebine odstranijo iz glavne votline, se zmanjša in oblikuje več drugih komor, iz katerih je nemogoče popolnoma odstraniti gnoj. Nazadnje, nepopravljivi uničujoči procesi, ne samo v votlini abscesa, temveč tudi v okoliških tkivih, ustvarjajo predpogoje za razvoj drugega ponovnega pojava. Ponavljajoča uporaba metode prebadanja lahko prispeva k nastanku adnexa-vaginalne fistule. Podobni podatki so vodili R.Feld (1994), ki je opisal zaplete odtekanja pri 22% bolnikov, od katerih je bila najpogostejša tvorba prikatkovago-vaginalnih fistul.

Posebno je treba omeniti priporočila številnih domačih in tujih avtorjev, da uvedejo različne antibiotike v gnojilno votlino.

Če se izbriše iz nabora aktualnih antibiotikov v procesu gnojni (uvedba protibakterijskih zdravil v obliki gnojni vbodom v izliva v trebušni votlini, itd), če upoštevamo dejstvo, da je lokalna odpornost pripravki upravljanja s tovrstno razvija hitreje kot kateri koli drugi način dajanja. Ta stabilnost ostaja v genetskem aparatu celice. Kot posledica prenosa faktorja odpornosti se celice, odporne na antibiotike, hitro razmnožijo v mikrobni populaciji in tvorijo večino, kar vodi v neučinkovitost kasnejšega zdravljenja.

Lokalna uporaba antibiotikov povzroči močno povečanje multirezistentnosti sevov. Do petega dne takega zdravljenja patogeni, ki so občutljivi na to drogo, praktično izginejo in ostanejo samo odporne oblike, kar je posledica neposredne stalne izpostavljenosti antibiotikom na mikrobni flori.

Glede na težo splošnih in lokalnih sprememb pri bolnikih z gnojnim bolezni medeničnega organov in skrajne nevarnosti posploševanja procesa je pomembno, po našem mnenju, so naslednja načela: Zdravljenje se lahko vključijo samo z nobeno obliko gnojnega vnetja, konservativni operacijo, ki jo sestavljajo:

• patogenetsko usmerjeni predoperativni pripravek;
• pravočasen in ustrezen obseg kirurških posegov, katerih namen je odpraviti težišče uničenja;
• racionalno zdravljenje, vključno z intenzivnim zdravljenjem, postoperativno obdobje (prej je bilo izvedeno kirurško sanitarno središče, boljši rezultat bolezni).

I. Taktika zdravljenja bolnikov z nezapletenimi oblikami gnojnega vnetja.

Za zdravljenje bolnikov je treba pristopiti različno, ob upoštevanju oblike gnojnega vnetja. Kot smo že omenili, gnojni salpingitis govorimo o nezapletenih oblikah gnojnega vnetja.

Predoperativna priprava bolnikov z gnojnim salpingitisom mora biti usmerjen k aretaciji akutne pojave vnetja in zaviranje agresijo mikrobne patogena, da terapija z zdravili za gnojni salpingitisom je osnovni terapevtski ukrepi, "zlati standard" je prava izbira antibiotika.

Proti konzervativnemu zdravljenju v prvih 2-3 dneh je potrebno evakuirati gnojni eksudat (kirurško komponento zdravljenja).

Postopek za "majhno" kirurški poseg se lahko spreminja, in njena izbira je odvisna od več dejavnikov: resnost bolnika, prisotnost zapletov izloča gnojen izcedek procesa in tehnično opremo bolnišnice. Postopek odstranjevanja gnojnimi izločki najbolj enostavna in lahko se predre maternico, rektalno vdolbino skozi zadnjo vaginalne obok, katerega namen je zmanjšati stopnjo zastrupitve kot posledica potomcev gnojnega in procesne generalizacijo preprečevanje (peritonitis in drugih zapletov medeničnega abscesa). Punkcija ima večji učinek, če se izvaja v prvih treh dneh.

Uporaba aspiracijske drenaže poveča učinkovitost zdravljenja. NJWorthen et al. Poročali o perkutani drenaži 35 medeničnih abscesov z gnojnim salpingitisom. Delež uspešnih poskusov normalne drenaže je bil 77%, medtem ko se je v aspiracijski drenaži povečal na 94%.

Vendar bi bilo najbolj učinkovita metoda kirurškega zdravljenja gnojnega salpingitisom na tej stopnji se štejejo za laparoskopsko, ki je prikazan pri vseh bolnikih s gnojni salpingitisom in nekatere oblike zapletenih vnetja (piosalpinks, piovar in gnojni tubo-ovarijski tvorba) brez omejitve bolezni več kot 2-3 tednov, če ni groba commissural -infiltrativni proces v majhni medenici.

S pravočasno diagnozo gnojnega salpingitisa in pravočasne hospitalizacije je priporočljiva bolna laparoskopija v naslednjih 3-7 dneh z olajšanjem akutnih znakov vnetja. Med laparoskopijo je majhna medenica sanitizirana, prizadeta tkiva se ekonomično odstranijo (če se tvori tvorja tubo-jajčnikov), se majhna medenica odzove transvaginalno skozi kolpotomsko rano. Uvajanje odvoda skozi konturo trebušne stene je manj učinkovito. Najboljše rezultate dosežemo z uporabo aktivnega aspiracije gnojevitega eksudata. Uporaba laparoskopije je obvezna pri mladih, še posebej nulliparousnih bolnikih.

Ko so gnojni salpingitis ustrezna količina motenj adhesiolysis, ščetkanje in transvaginalnih (kolpotomnoe skozi luknjo) osuševanje medenico. V primerih, gnojni salpingoophoritis in pelvioperitonita da se tvori encysted absces recto-maternične meha obravnavanem ustrezno orodje mobilizacija maternice, po katerem indikacije odstranitev jajcevodov, praznjenje absces, ščetkanje in aktivna sesanja skozi drenažni vrtine kolpotomnoe v. Z oblikovanim piosalpineksom je treba odstraniti jajcevodno cev ali cevi. Ko piovare majhnost (do 6-8 cm v premeru) in ohranitev nepoškodovane tkiva jajčnikov smotrno, da formaciji luščenje gnoj. V navzočnosti absces jajčnikov na njeno odstranitev. Indikacija za odstranitev maternice je prisotnost v njih trajnih nekrotskih sprememb. V pooperativnem obdobju za 2-3 dni po operaciji je priporočljivo izvesti aspiracijo, pralni odvodnjavanje s pomočjo OP-1 napravo.

V pooperativnem obdobju (do 7 dni) se nadaljuje antibakterijska, infuzijska terapija, resorpcijska terapija z nadaljnjo rehabilitacijo 6 mesecev.

Rehabilitacijo reproduktivne funkcije olajša kontrola laparoskopije, da se po 3 do 6 mesecih opravi adhezija.

II. Upravljanje bolnikov s zapletenimi oblikami gnojnih bolezni je prav tako sestavljeno iz treh glavnih sestavin, vendar je v prisotnosti gnojne gnojne tvorbe materničnih dodatkov osnovna komponenta, ki določa izid bolezni, pa je kirurško zdravljenje.

Najpogosteje so vsi abscesi majhnih medeničnih abscesov zapletov akutnega gnojnega procesa in v resnici predstavljajo obliko kroničnega gnilobo-produktivnega vnetja.

V nasprotju s tem, bolnikih z akutnim vnetjem gnojni (gnojni salpingitisom, pelvioperitonit), uporaba antibiotikov pri bolnikih z razjedami encysted predoperativno v odsotnosti akutnega vnetnega odziva je primerni iz naslednjih razlogov:

• zaradi hude krvavitve ali pomanjkanja cirkulacije krvi v purulentnih nekrotičnih tkivih nastane nezadostna koncentracija zdravil;
• pri bolnikih s zapletenimi oblikami vnetja, več mesecev pridobi trajanje postopka, odpornost na veliko zdravil, ker na različnih stopnjah zdravljenja prejmejo vsaj 2-3 tečaje antibiotične terapije;
• večina kužnih zdravil je imunska na protibakterijska zdravila brez poslabšanja, medtem ko je izvajanje takšnih "provokacij" pri takih bolnikih popolnoma kontraindicirano;
• uporaba rezervnih antibiotikov, ki delujejo na sevih beta-laktamaze v "hladnem" obdobju, izključuje možnost njihove uporabe v intra- in postoperativnem obdobju, ko je to resnično pomembno.

Torej v večini primerov bolniki s kompliciranimi oblikami gnilobnega vnetja (kroničnega plemenit-produktivnega postopka) antibiotične terapije niso indicirani. Vendar pa obstajajo klinične situacije, ki so izjema od tega pravila, in sicer:

• prisotnost očitnih kliničnih in laboratorijskih znakov aktivacije okužbe, vključno s prisotnostjo kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih simptomov predperforacije abscesov ali posploševanja okužbe;
• vse splošne oblike okužbe (peritonitis, sepsa).

V teh primerih je empirično antibiotično zdravljenje predpisano takoj, se nadaljuje intraoperativno (preprečevanje bakterijskih šokov in pooperacijskih zapletov) in v pooperativnem obdobju.

Tako je zdravljenje z detoksikacijo in detoksikacijo (podrobno v 4. Poglavju te monografije) izjemno pomembno pri izvajanju predoperativne priprave.

Učinek razstrupljanja in priprave pacientov za operacijo je znatno povečan, ko se gnojni eksudat evakuira.

Drenažna, vključno z laparoskopsko, kot samostojna postopku zdravljenja lahko varno in uspešno samo v primeru gnojnega salpingitisom in pelvioperitonita abscesov tvorba rectouterine vdolbine, saj v teh primerih ni tvorba kapsule in odstranitev izcedek proizvedena iz trebušne votline, zaradi anatomskih predpogojev za dobro odtekanje v vsakem položaju pacienta.

V drugih primerih je treba drenažo obravnavati kot element kompleksne predoperativne priprave, ki omogoča izvajanje delovanja v pogojih remisije vnetnega procesa.

Indikacije za izvajanje odtekanja palijativnih operacij (prebadanje ali colpotomija) pri bolnikih s zapletenimi oblikami gnojnega vnetja so:

• nevarnost perforacije abscesa v trebušni votlini ali votlini (za preprečevanje nastanka peritonitisa ali nastajanja fistule);
• prisotnost akutnega pelvioperitonitisa, pri katerem je kirurško zdravljenje najmanj ugodno;
• resna stopnja zastrupitve. Pogoji za izvedbo prebadanja so:
• dostopnost spodnjega pola abscesa skozi zadnji vaginalni fornix (spodnji pol je mehčalen, otekel ali zlahka zaznan med pregledom);
• Pri anketi in dodatnih raziskavah se odkrije absces, namesto množičnega abscesa (v priponah in ekstragenitalnyh centrih).

Priporočljivo je, da opravite kolpotomijo samo v primerih, ko se predpostavlja naknadna drenaža iz aspiracije. Z pasivno drenažo se izliv gnojne vsebine hitro prekine, uvedba katere koli aseptične tekočine za izpiranje abscesa ne zagotavlja popolne izločitve in spodbuja širjenja mikrobne flore. Ni dovoljeno izvajati prebadanje in drenažo preko stranskih in sprednjih obokov vagine, pa tudi prednje trebušne stene. Prav tako ni priporočljivo izvesti ponavljajočih se izrezov zadnjega fornixa in kolpotomije pri enem bolniku, saj prispeva k nastanku hude patologije - pridatkovo-vaginalne fistule.

Trajanje predoperativne priprave se določi posamično. Optimalen za operacijo je faza remisije gnojevnega procesa.

V prisotnosti absces v medenici je treba intenzivno konzervativno zdravljenje ni daljši od 10 dni, in razvoj perforacije vzorca grožnje traja - ne več kot 12-24 ur (če ni mogoče imeti za paliativno poseg, da to popravimo).

V primeru pojava nujnih indikacij za delovanje v roku 1,5-2 ure se izvede predoperativna priprava. Vključuje kateterizacijo subklaviji venska nosi zdravljenje s transfuzijo pod nadzorom CVP v minimalnem volumnu 1200 ml tekočine (koloidi, kristaloidi in proteini v razmerju 1: 1: 1).

Indikacije za nujne intervencije so:

• perforacija abscesa v trebušno votlino z razvojem razpršenega guliranega peritonitisa;
• perforacija abscesa v mehurju ali njena grožnja;
• septični šok.

Pri razvoju septičnega šoka je treba antibiotično zdravljenje začeti šele po stabilizaciji hemodinamskih parametrov, v drugih primerih - takoj po diagnozi.

V nezapletenih oblikah se razlikuje tudi značilnost kirurške komponente. V teh primerih je indicirana samo laparotomija.

Obseg kirurških posegov pri bolnikih z gnojnimi medeničnimi organi je individualen in je odvisen od naslednjih glavnih točk: narave procesa, sočasne patologije genitalij in starosti pacientov.

Pred njim je treba razviti predstavitve o obsegu operacije, po prejemu podatkov o raziskavi in določitvi stopnje lezije maternice, dodatkov, odkrivanja zapletov in ekstrenigitalnih žarišč.

Indikacije za rekonstruktivno kirurgijo z ohranjanjem maternice so predvsem: ne gnojni ali panmetrita endomyometritis, multipla extragenital septičnega žarišča v medenici in trebuhu, pa tudi druga sočasna hudo spolnih patologija (adenomioza, miomi). V navzočnosti dvostranskega gnojni tuboovarijskega absces, s spolnimi fistul zapleteno izraženo obsežen destruktivni proces izloča gnojen izcedek v medenici z več abscesov in infiltrati medeničnim in parametrial tkiva, potrditev ali gnojni endomyometritis panmetrita je treba opraviti histerektomija z ohranitvijo možnosti vsaj nekaj nespremenjeni jajčnikov.

Z obsežnimi procesov gnojnim v medenico, tako zapletenih in nezapletenih nastanek fistule, je nepraktično za proizvodnjo supravaginal maternice ablacijo, saj je napredovanje vnetja vratnih štor ustvarja proces recidiva izloča gnojen izcedek resnična grožnja po operaciji in oblikovanje njem absces z razvojem svojega neuspeha, in nastanek fistule , zlasti v primeru uporabe reaktivnega šivalnega materiala, kot sta svila in kapron. Poleg tega je pri izvajanju supravaginal histerektomijo težko ustvariti pogoje za transvaginalno drenažo.

Za preprečevanje bakterijskega toksičnega šoka za vse bolnike med operacijo je prikazana enostopenjska uporaba antibiotikov z nadaljevanjem antibakterijske terapije v postoperativnem obdobju.

Glavno načelo drenaže je vzpostavitev odtokov na glavnih mestih preseljevanja tekočine v trebušni votlini in majhni medenici, tj. Glavni del odvodnje mora biti v stranskih kanalih in v prednjem prostoru, kar zagotavlja popolno odstranitev patološkega substrata. Uporabljamo naslednje načine za uvedbo drenažnih cevi:

• transvaginalno skozi odprto kupolo vagine po iztirjenju maternice (odteka 11 mm v premeru);
• preko zadnje kolpotomije z ohranjeno maternico (priporočljivo je uporabljati en sam drenažo s premerom 11 mm ali dvema kanaloma s premerom 8 mm);
• Poleg transvaginalnega transabdominalnega odvajanja odvodov skozi protitelesa v meso- ali epigastričnih regijah s sub-hepatskimi ali medkopusnimi abscesi (odteče 8 mm v premeru). Optimalni način izliva v aparatu za odvajanje trebušne votline je 30-40 cm vode. Povprečno trajanje drenaže pri bolnikih s peritonitisom je 3 dni. Merila za prenehanje drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, ponovna vzpostavitev delovanja črevesja, lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini, težnja po normalizaciji klinične analize krvi in telesne temperature. Odvodnjavanje se lahko ustavi, ko pralna voda postane popolnoma jasna, svetla in nima sedimenta.

Načela intenzivne terapije, katerih cilj je odpraviti različne motnje čutil (antibiotiki, uporaba ustrezne anestezije, infuzijske terapije, stimulacijo črevesja, uporaba zaviralcev proteaze, heparina, glukokortikoidne terapije, z namenom nesteroidno protivnetno sredstva, zdravila, pospeševanje popravljanja, uporaba zunajtelesna metod razstrupljanja) so podrobno navedena v v poglavju 4 te monografije.

V zaključku tega poglavja, želimo poudariti, da se izloča gnojen izcedek ginekologije - posebno disciplino, bistveno drugačno od gnojnega operaciji zaradi funkcije, ki so na voljo v etiologije, patogeneze in napredovanja procesov in njihovih rezultatov. Poleg splošne kirurgije in ginekologije za rezultate, kot peritonitis, sepsa, odpovedi več organov, smrtonosna, od slednjih značilnih in posebnih nenormalnosti v ženskem telesu, zlasti za razmnoževanje. Daljši potek gnojnega procesa, manj možnosti za ohranjanje možnosti razmnoževanja. To je razlog, zakaj smo v nasprotju s podaljšanim konzervativno zdravljenje bolnikov z obema nezapletenih in zapletenih oblik vnetja gnojni, in verjamemo, da se lahko obravnava le konzervativna kirurgija, zagotavlja bolj spodbudne rezultate.

Izbira načina dostopa in obsega kirurškega posega je vedno individualna, v vsakem primeru pa je njegova glavna načela - radikalno odstranitev žarišč uničenja kot možne neinvazivno intervencije, ustreznih sanitarij in odvajanje trebušne votline in medenični votlini, na desni vrste intenzivni terapiji in kasnejšo sanacijo.