Akutna odpoved ledvic: vzroki in patogeneza

Vzroki akutne odpovedi ledvic niso povsem jasni, vendar pa opažamo štiri glavne mehanizme njenega razvoja:

• cevasta obstrukcija;
• intersticijski edem in pasivni povratni tok glomerularnega filtrata na ravni tubulov;
• hemodinamična motnja ledvice;
• diseminirana intravaskularna koagulacija.

Na velikem statističnem materialu je zdaj dokazano: morfološka osnova akutne ledvične odpovedi je lezija cevastega aparata predvsem v obliki nefrotelijske nekroze z ali brez poškodbe bazalne membrane; z nejasno opredeljenimi lezijami glomerul. Nekateri tuji avtorji uporabljajo ruski izraz "akutna kanalna nekroza" kot sinonim za "akutno ledvično odpoved". Morfološke spremembe so praviloma reverzibilne, zato je klinični in biokemijski kompleks simptomov tudi reverzibilen. Kljub temu, v nekaterih primerih, ko hude endotoksinom (manj exotoxic) učinki se lahko pojavijo dvostransko seštevka ali vmesnega seštevka skorje nekroza, označen s morfološko in funkcionalno nepovratnosti.

Obstaja več stopenj razvoja akutne ledvične odpovedi:

• začetno stopnjo (učinki škodljivega faktorja);
• stopnja oligurije ali anurije (povečanje kliničnih znakov bolezni). Ledvic obdobje brez delovanja je negotova diureza, pogoj redno premaknilo anurijo z oligurijo in obratno, tako da se to obdobje imenuje oligoanuricheskim;
• diuretični stadij (začetek razrešitve bolezni);
• stopnja okrevanja.

Dejanje škodljivih dejavnikov povzroča poškodbe cevne naprave in predvsem epitelija tubul v obliki nekrobiotičnih in distrofičnih procesov, kar vodi k razvoju oligoanurne faze. Od poškodbe cevastega aparata, anuria pridobi stabilen značaj. Poleg tega je za natančno akutno ledvično odpoved značilen še en dejavnik: cevasta obstrukcija, ki nastane zaradi uničenja nefrotelije, njene zastoje s pigmentnimi žlindri. Če je bazalna membrana ohranjena in deluje kot odra, potem vzporedno z nekrozo nefrotelije se razvije proces regeneracije. Regeneracija cevke je mogoča samo z ohranjanjem celovitosti nefrona. Ugotovljeno je, da je novo oblikovan epitel prvotno funkcionalno slabljen, in samo do 10. Dneva po začetku bolezni se pojavijo znaki obnove encimske aktivnosti, ki klinično ustreza zgodnji diuretični stopnji.

Pri bolnikih s kirurškim profilom, ki so v bolnišničnem zdravljenju, lahko vzroke akutne ledvične odpovedi razdelimo na dve skupini:

• napredovanje osnovne bolezni ali razvoj zapletov;
• zapletov zdravil, infuzijske terapije ali zapletov za transfuzijo krvi.

Pri bolnikih, ki se podvržejo operaciji, v pooperativnem obdobju opredelitev etioloških dejavnikov akutne odpovedi ledvic predstavlja pomembno diagnostično težavo. Ti dejavniki so neposredno povezani s travmo kirurških posegov in zapletov v pooperativnem obdobju, med katerimi so najverjetneje peritonitis, uničujoči pankreatitis, črevesna obstrukcija itd. V tem primeru je treba upoštevati znatne spremembe v nekaterih odzivih telesa, ki označujejo gnojno-vnetni proces. Zvišana telesna temperatura z gnojnim septičnim postopkom se pogosto mehča, mrzlica pa vedno ne spremlja ustrezno povečanje telesne temperature, zlasti pri bolnikih s hiperhidracijo. Razvoj akutne odpovedi ledvic pri kirurških bolnikih, ki so opravili operacijo. Otežuje diagnozo gnojnih zapletov iz trebušnih organov. Pomembno izboljšanje bolnikovega stanja po hemodializi kaže na odsotnost zapletov.

Anestetično zdravljenje lahko privede do toksičnih in strupenih alergijskih učinkov na ledvice. Na primer, obstajajo dokazi o nefrotoksičnosti halotana. Pogosto v teh primerih pred anurijo pride do arterijske hipertenzije med operacijo ali prvega dne pooperativnega obdobja; podaljšan izstop iz narkotičnega sanj; podaljšanje mehanskega prezračevanja.

Posturalna akutna ledvična odpoved je najpogosteje posledica akutne zapore urinarnega trakta.

• Obstrukcija:
  • kamen;
  • krvni strdki;
  • nekrotični papilitis.
• Stiskanje ureterjev:
  • tumor;
  • prehodna fibroza.
• Okužba mehurja:
  • kamni;
  • tumor;
  • shistosomoza
  • vnetna ovira vratu mehurja;
  • adenoma prostate;
  • motnje inervacije mehurja (poškodba hrbtenjače, diabetična nevropatija).
• Striktura sečnice.

V akutni anuriji, ki jo spremlja bolečina, je treba izločiti urolitiazo. Tudi z enostransko obstrukcijo ureterja s hudimi bolečinami (ledvični kolik) je mogoče izločanje urina z zdravim ledvičnim oljem (refleksna anurija).

Pri nekrotičnem papilitisu (nekroza ledvičnih papil) se razvije tako postreno kot ledvična akutna ledvična odpoved. Pogostejša akutna ledvična insuficienca po akutni ledvični odpovedi, ki jo povzročajo nekrotični papili in krvni strdki pri diabetes mellitusu, analgetiki ali alkoholni nefropati. Potek pogrenala akutne ledvične odpovedi z nekrotičnim papilitisom je reverzibilen. Hkrati ledvična akutna ledvična odpoved, ki jo povzroča akutni popolni nekrotični papilitis, ki oteži gnilobni pielonefritis, pogosto spremeni v nepopravljivo ledvično odpoved.

Morda je razvoj akutne odpovedi ledvic in s TUR-sindromom zapleten TUR prostati za adenom (pojavijo se pri približno 1% primerov). TUR-sindrom se pojavi v 30-40 minutah od začetka resekcije prostate in je značilen zaradi povečanega krvnega tlaka, bradikardije, povečane krvavitve iz rane; mnogi bolniki imajo vznemirjenje in konvulzije, morda razvoj kome. V zgodnjem postoperativnem obdobju se hipertenzija nadomesti s hipotenzijo, ki je slabo popravljiva; razvija oligurijo, anurijo. Do konca dneva se pojavi zlatenica. Med operacijo je potrebno operativno rano in mehurko izperiti z destilirano vodo pri tlaku 50-60 cm vode. Ker tlak v venskih posodah na delovnem območju ne presega 40 cm vode, namakalna tekočina vstopi v venske posode. Dokazana je možnost absorpcije tekočine skozi paragenški prostor med disekcijo žlezaste kapsule. Hitrost absorpcije namakalne tekočine iz delovnega območja je 20-61 ml / min. V eni uri lahko absorbira 300 do 8000 ml tekočine. Pri uporabi destilirane vode se hiposemolarnost krvne plazme razvije z naknadno intravaskularno hemolizo eritrocitov, ki je bil glavni vzrok razvoja sindroma TUR. Vendar pa se je kasneje z uporabo nehemolitičnih raztopin popolnoma izognil TUR-sindromu in akutna odpoved ledvic ni uspela kljub odsotnosti hemolize. V tem primeru vsi raziskovalci opažajo hiponatremijo, hipokalcemijo in splošno hiperhidracijo. Glede na literaturo so verjetni naslednji vzroki akutne odpovedi ledvic:

• mehanska blokada ledvičnih tubulov z odlaganjem krvnega pigmenta;
• pojav nefrotoksičnosti pri delovanju električnega toka na tkivu;
• motnje krvnega obtoka v ledvicah.

Pri TUR-sindromu se akutna ledvična odpoved pojavlja pri 10% bolnikov in v 20% primerih vodi do smrti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],