Umetni srčni spodbujevalniki

Umetni srčni spodbujevalniki (IVR) so električne naprave, ki proizvajajo električne impulze, ki so poslani v srce. Stalne elektrode umetnih spodbujevalnikov se vsadijo med torakotomijo ali skozi skrajni venski dostop, vendar pa lahko na prsni koš namestimo elektrode nekaterih začasnih umetnih spodbujevalnikov.

Obstaja več indikacij za uporabo umetnih spodbujevalnikov, vendar večinoma vključujejo klinično pomembno bradikardijo ali visoko AV blokado. Nekatere tahiaritmije lahko prekinemo s prekoračitvijo signalov, ki zajamejo ventrikle z ustvarjanjem kratkih izpustov večje frekvence; potem umetni spodbujevalniki upočasnijo do izbrane frekvence. V vsakem primeru so ventrikularne aritmije bolj primerne za instrumentalno zdravljenje z napravami, ki lahko izvajajo kardioverzo, defibrilacijo in služijo kot vir ritma (implantabilni kardioverter-defibrilatorji). Vrste umetnih spodbujevalnikov so zapisane v treh do petih črkah, ki označujejo naslednje parametre:

• katere spodbujevalne komore srca; katere kamere zaznavajo impulz;
• kako se umetni spodbujevalnik odziva na svoj impulz (podpira ali zavira vzburjenje);
• ali lahko poveča srčni utrip med vadbo (spreminjanje srčnega utripa);
• je večkomorna stimulacija (v obeh atrijah, obeh prekatih ali več kot eni elektrodi v isti komori).

Indikacije za implantacijo

Aritmija	Razkrito (potrjeno z raziskavo)	Mogoče prikazano in podprto z raziskavami ali izkušnjami.
Disfunkcija sinusnega vozla	Bradikardija s kliničnimi manifestacijami, vključno s pogostimi, ki jo spremljajo simptomi opustitve sinusnega vozla in bradikardija pri uporabi potrebnih zdravil (alternativni pristopi so kontraindicirani). Kronotropna insuficienca, povezana s simptomi (srčna frekvenca ne more zadovoljiti fizioloških potreb, torej je premajhna za izvajanje telesne dejavnosti)	Srčni utrip <40 na minuto, ko so klinične manifestacije zanesljivo povezane z bradikardijo. Sinkopa nejasne narave s hudo disfunkcijo sinusnega vozla, fiksirana na elektrokardiogramu ali zaradi elektrofiziološke študije
Terapija	Neprekinjeno VT, odvisno od pavze, s podaljšanim intervalom QT  ali brez njega, ko je učinkovitost spodbujevalnika dokumentirana	Bolniki z visokim tveganjem s prirojenim sindromom dolgega QT
Po akutnem miokardnem infarktu	Trajen AV blok II. Stopnje v sistemu His-Purkinje z dvojnim blokom ali III stopnjo blokade na ravni sistema His-Purkinje ali spodaj. Prehodna AV-blokada II ali III stopnje na ravni AV vozlišča, kombinirana z blokado svežnja Njegovega svežnja. Trajna AV blok II ali III stopnja, ki jo spremljajo simptomi knjige	Ne
Multifascikularna blokada	Intermitentna AV blokada III. Stopnje. AV blokada tipa II Nadomestna bifaskularna blokada	Ni dokazano, da pride do sinkope zaradi blokade AV, vendar so drugi možni vzroki (zlasti VT) izključeni. Visoko podaljšan interval HB * (> 100 ms) pri asimptomatskih bolnikih, ki smo jih odkrili po naključju med elektrofiziološko študijo. Nefiziološka intraventrikularna blokada, ki jo je sprožil srčni spodbujevalnik, odkrito naključno med elektrofiziološko študijo
Preobčutljivi sindrom karotidnega sinusa in nevrokardiogena sinkope	Ponavljajoča sinkopa za stimulacijo karotidnega sinusa. Ventrikularna asistola s trajanjem> 3 s s pritiskom na karotidni sinus pri bolnikih, ki ne jemljejo zdravil, ki zavirajo sinusno vozlišče ali AV-prevodnost	Ponavljajoča sinkopa brez očitnih sprožilnih dogodkov in z izrazitim zmanjšanjem srčne frekvence. Ponavljajoča nevrokardiogena sinkopa z izrazitimi kliničnimi manifestacijami, povezanimi z bradikardijo, ki je klinično potrjena ali pri izvajanju testa s poševno tabelo \ t
Po presaditvi srca	Bradiaritmije s kliničnimi simptomi, suma na kronotropno insuficienco ali druge ugotovljene indikacije za stalno kardiostimulacijo \ t	Ne
Hipertrofična kardiomiopatija	Indikacije so enake kot pri disfunkciji sinusnega vozlišča ali AV blokade	Ne
Dilatirana kardiomiopatija	Indikacije so enake kot pri disfunkciji sinusnega vozlišča ali AV blokade	Odporna na zdravljenje z zdravili, ki jo spremljajo klinični simptomi, idiopatska dilatacija ali ishemična kardiomiopatija s funkcionalnim razredom III ali IV po NYHA pri srčnem popuščanju v skladu z NYHA in podaljšanim kompleksom QRS (130 ms), s končnim premerom LV z 55 mm in z deležem LV proti <35% (biventrikularna stimulacija)
AV blokada	Vsaka varianta AV blokade II. Stopnje, ki jo spremlja bradikardija s kliničnimi manifestacijami. AV-blokada III. Stopnje ali II. Stopnje visokih stopenj na kateri koli anatomski ravni, če je povezana z naslednjim: Klinični simptomi bradikardije (vključno s tistimi s srčnim popuščanjem), če se šteje, da so povezani z blokado; Aritmije in druga stanja, ki zahtevajo uporabo zdravil, ki povzročajo bradikardijo; Dokumentirana asistolija 3,0 s ali kateri koli ritem <40 na minuto pri budnih bolnikih brez kliničnih manifestacij; Abdominalna ablacija katetra; Pooperativna blokada, ki po intervenciji ni bila odpravljena; Nevromuskularne bolezni, pri katerih je možno nenadzorovano napredovanje motenj prevodnosti (npr. Miotonična mišična distrofija, Cairns-Sayrejev sindrom, Erbova distrofija, Charcot-Marie-Tutova bolezen z ali brez kliničnih manifestacij)	Asimptomatska AV blokada tretje stopnje na kateri koli anatomski ravni, ko je število prekatov pri hoji 40 na minuto, zlasti s kardiomegalijo ali disfunkcijo LV. Asimptomatska blokada II. Stopnje tipa 2 z ozkim kompleksom QRS (spodbujevalnik je prikazan s širokim kompleksom). Asimptomatska blokada II. Stopnje tipa 1 na ali pod stopali Hisa, ugotovljena med elektrofiziološko študijo, opravljeno za druge indikacije. AV blok I ali II stopnja s kliničnimi manifestacijami v prid sindroma srčnega spodbujevalnika

* HB - interval od začetka nastanka signala v sistemu Hiss do začetka prvega ventrikularnega signala. Vir: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Posodobitev smernic za vsaditev srčnega pacja Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Na primer, PSI, ki ga kodira WIR, generira (V) in vodi (V) impulz v prekatu, zavira samo-vzbujanje (I) in lahko poveča frekvenco med vadbo (R).

Najpogosteje se uporabljajo gonilniki ritma, kot sta WI in DDD. Imajo enak učinek na preživetje, toda fiziološki srčni spodbujevalniki (AAI, DDD, VDD) v primerjavi z WI zmanjšujejo tveganje za atrijsko fibrilacijo in srčno popuščanje ter nekoliko izboljšujejo kakovost življenja.

Napredek pri srčnih spodbujevalnikih vključuje ustvarjanje naprav z manjšo porabo energije, novih baterij in elektrod z mikro sproščanjem glukokortikoidov, kar zmanjšuje prag stimulacije in vse to skupaj poveča življenjsko dobo srčnega spodbujevalnika. Možnost vklopa vpliva na samodejno spremembo vrste stimulacije kot odgovor na poslane impulze (npr. Sprememba iz DDDR v WIR med atrijsko fibrilacijo).

Motnja v srčnem spodbujevalniku se lahko pojavi v obliki povečanja ali zmanjšanja praga zaznavanja senzoričnega impulza, pomanjkanja dražljajev ali napadov ter stimulacije z nenormalno frekvenco. Najpogostejša anomalija so tahikardije. Spremenljivi frekvenčni spodbujevalniki lahko ustvarijo impulze kot odziv na vibracije, mišično aktivnost ali ko vstopijo v magnetno polje med magnetno resonanco. S tahikardijo, ki jo sproži spodbujevalnik, normalno delujoč dvokomorni spodbujevalnik ujame prezgodnji ventrikularni impulz ali pošlje impulz v atrij skozi AV vozlišče ali v nasprotni smeri vzdolž dodatne prevodne poti, ki vodi do stimulacije visokih frekvenc prekatov. Še en zaplet, povezan z normalnim delovanjem srčnega spodbujevalnika, je navzkrižna inhibicija, pri kateri se ventrikularna prevodnost dojema z impulzom atrijske stimulacije z dvokomornim stimulatorjem. To vodi do zaviranja ventrikularne stimulacije in razvoja "sindroma srčnega spodbujevalnika", pri katerem kršitev prevajanja AV-vozlišča zaradi stimulacije prekata povzroči omotico, nestabilnost hoje, možganske, vratne (otekanje vratnih vrat) ali simptome dihanja (dispneja).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kodiranje umetnih spodbujevalnikov

1	II	III	IV	V
Stimulirano	Perceiver	Odgovor na dogodek	Sprememba frekvence	Večkomorna stimulacija
A - atrij V - prekat D - obe kameri	A - atrij V - prekat D - obe kameri	0 - ne 1 - zavira srčni spodbujevalnik T-stimulira spodbujevalnik za stimulacijo prekatov D - obe komori: dražljaji, zaznani v zavrtju prekata; spodbude V atriju	0 - neprogramska R - z možnostjo spreminjanja srčnega utripa	0 - ne A - atrij V - prekat D - obe kameri

Izpostavljenost okolja pomeni vpliv virov elektromagnetnega sevanja, kot je kirurški elektrokavter ali MRI, čeprav je MRI lahko varen, če spodbujevalnik in elektrode niso v magnetu. Mobilni telefoni in sistemi e-varnosti so potencialni viri izpostavljenosti; telefonov ni mogoče namestiti poleg srčnega spodbujevalnika, vendar je njihov pogovor na njih povsem varen. Prehod skozi detektorje kovin ne povzroči motenj v delovanju srčnega spodbujevalnika, če se bolnik ne zadržuje v njih.

Zapleti pri implantaciji umetnih spodbujevalnikov so redki, možne pa so perforacije miokarda, krvavitve in pnevmotoraks. Postoperativni zapleti vključujejo okužbo, premik elektrod in sam srčni spodbujevalnik.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]