Zdravljenje demence

Prvi korak pri privabljanju vedenjskih motenj je ugotoviti njihovo naravo, možne vzroke in zaplete. Načrtujejo se terapevtski ukrepi ob upoštevanju intenzivnosti, trajanja in pogostosti vedenjskih sprememb. Krepitev vedenjskih motenj lahko sproži način komuniciranja oseb, ki skrbijo za bolnika. Na primer, bolnik morda ne razume zapletenih stavkov. V tem primeru mora skrbnik pojasniti potrebo po uporabi krajših in enostavnejših besednih zvez, ki lahko odpravijo vedenjske probleme in naredijo druge metode nepotrebne. Neustrezno vedenje lahko pritegne pozornost drugih in zmanjša izolacijo bolnika. Če skrbnik ugotovi, da se neustrezno vedenje bolnika nenamerno okrepi s povečano pozornostjo, so potrebne druge metode za zmanjšanje izolacije bolnika.

Če je mogoče, je treba bolnikovo vedenje analizirati glede na pacientove osnovne potrebe. Če na primer pacient nenehno sprašuje, ali ni kosilo za kosilo (ne glede na pravi čas), se to lahko razloži z dejstvom, da je lačen. Težko je razumeti željo pacienta za praznovanje je "malo potrebo" v lonec z rastlinami, vendar pa je mogoče pojasniti, na primer, bolnik strah garderobi, ker gre nazaj in vidim v odsevu ogledalo, misli, da je nekdo v stranišče še.

Vzrok neustreznega vedenja je lahko sočasna somatska bolezen. Pri bolnikih z demenco je poslabšanje stanja mogoče razložiti z bolečino, zaprtostjo, okužbo in zdravili. Bolniki z demenco pogosto ne morejo opisati svojih pritožb in izraziti nelagodje s spremembo vedenja. Vzrok neustreznega vedenja pri bolniku z demenco je lahko sočasna duševna bolezen.

Pristopi k zdravljenju vedenjskih motenj so lahko usmerjeni v spreminjanje ravni stimulacije bolnika. S pacientom lahko govorite o njegovi preteklosti, ki jo ponavadi dobro spomni zaradi relativne varnosti dolgoročnega spomina. Nevropsihološke raziskave ali temeljit klinični intervju bodo razkrili ohranjene nevropsihološke funkcije, poskusi vključevanja pacienta pa morajo temeljiti na tistih funkcijah, ki jih še ima. Pogosto se motnje vedenja zmanjšujejo, kadar se bolnikova dnevna aktivnost izvaja v skladu s strogim režimom dneva. Dejavnost bolnika je treba nadzorovati na način, ki zagotavlja optimalno stopnjo njegove stimulacije. S tega vidika izkušnje kažejo, da je delovna terapija lahko učinkovita metoda za korekcijo vedenjskih motenj pri starejših.

Psihotične motnje pri bolnikih z demenco lahko kažejo deliriji ali halucinacije. V hudobni razlagi bolnika pogosto delujejo "ljudje, ki so ukradli stvari". Eden od možnih razlogov za to patološko skeptičnost je, da pacienti poskušajo najti razlago za svoje težave, ki so nastale zaradi slabljenja spomina, z zaupanjem. Na primer, če je iskanje elementa neuspešno, pacient zaključi, da je predmet ukraden. Slabo identifikacijo je še ena pogosta motnja pri bolnikih z demenco. To lahko kaže na patološko prepričanje, da »ta hiša ni moja« ali »moj mož je pravzaprav tujec«. Če pogledamo televizijo ali vidimo njihov odraz v ogledalu, lahko bolniki trdijo, da "obstajajo drugi ljudje v sobi". Kršitev identifikacije je mogoče razložiti z vidno-prostorskimi motnjami pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo. Sistematiziran delirium pri bolnikih z demenco je redek, ker vključuje relativno ohranjanje kognitivnih funkcij, zlasti sposobnost abstraktnega razmišljanja. Vizualne halucinacije pri Alzheimerjevi bolezni so bolj pogoste kot slušni.

Depresivni sindrom. V povezavi z razvojem demence se lahko prejšnja depresija poslabša. Toda pogosto se pojavijo depresivni simptomi po razvoju demence. V vsakem primeru je prepoznavanje simptomov depresije pomembno, saj lahko zdravljenje izboljša kakovost življenja bolnikov in skrbnikov. Depresijo se lahko pokaže z disforijo, razdražljivostjo, anksioznostjo, negativizmom, nenadzorovanim jokom. Čeprav afektivne motnje morda ne dosegajo ravni, ki so skladne z merili DSM-IV za sočasno večjo depresijo, bipolarno motnjo ali drugo formalno diagnozo, lahko ti simptomi poslabšajo stanje bolnikov in negovalcev. V tem primeru morate predpisati antidepresiv, normotime ali anksiolitik.

Motnje spanja in budnosti. Motnja spanja in budnosti je lahko drug dejavnik, ki negativno vpliva na kakovost življenja pacienta in skrbnikov. Če bolnik ne spi, potem on in drugi razvijejo utrujenost, kar vodi k povečanju drugih vedenjskih simptomov.

Pri bolnikih z motnjami spanja in budnosti so lahko nefarmakološke metode učinkovite, vključno z ukrepi za opazovanje higiene spanja in fototerapije. Temeljni pregled lahko razkrije vzrok, ki zahteva posebno zdravljenje, na primer sindrom nemirnih nog ali apnejo za spanje. Spoj higienskih ukrepov vključujejo preprečevanje dnevnega spanca in uporabo postelje samo za spanje in spol. Spalnico je treba vzdrževati pri prijetni temperaturi, zunanji hrup ali svetloba ne sme biti. Če pacient ne more zaspati 30 minut, mu svetujemo, naj pride ven iz postelje, zapusti spalnico in pojdi v posteljo le, če se spet počuti zaspan. Pomaga, da zaspite, lahko segreje mleko ali toplo kopel pred spanjem. Previdno morate analizirati zdravila, ki jih bolnik jemlje, in izključite zdravila z spodbujevalnim učinkom, na primer zdravila, ki vsebujejo kofein, ali zjutraj odložite njihovo uporabo. Če pacient vzame zdravilo s hipnotičnim učinkom, ga je treba večerno prestaviti na sprejem. Diuretike je treba uporabljati zjutraj. Poleg tega mora pacient omejiti količino tekočine, ki se pije ponoči. Priporočljivo je, da gredo spat in vstati hkrati, ne glede na dolžino spanja.

Fototerapija ima lahko tudi nekaj koristi pri zdravljenju motenj spanja. V pilotni študiji je bilo 10 bolnišničnih bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo, ki so imele dezorientacijo v mraku in motnje spanja, izpostavljene močni svetlobi 2 uri za 1 teden 1 teden. Izboljšanje klinične lestvice je bilo opaženo pri 8 od teh bolnikov.

Farmakološko zdravljenje spalnih in budnih motenj spanja lahko vključuje uporabo katere koli tradicionalne tablete za spanje, medtem ko izbira zdravila temelji na profilu stranskih učinkov. Idealno orodje bi moralo ukrepati hitro in na kratko, ne da bi povzročil zaspanost naslednji dan, ne da bi negativno vplivalo na kognitivne funkcije in brez povzročanja zasvojenosti.

Anksioznost. Anksioznost pri bolnikih z demenco je lahko izraz somatskih bolezni, stranskih učinkov zdravil ali depresije. Po temeljitem pregledu in analizi zdravil, ki jih je vzel bolnik, je mogoče razrešiti vprašanje imenovanja anksiolitičnega ali antidepresiva. V nekaterih primerih je možna uporaba normotimike.

Potepanje. Posebna vrsta vedenjskih motenj, katere nevarnost je v veliki meri odvisna od lokacije bolnika. Tantanje bolnika, ki je ostal brez nadzora v središču mesta v bližini prometnih prometnic, predstavlja izredno nevarnost. Toda isti bolnik v domu za starejše lahko z vrtom spremlja z malo ali brez tveganja. Potovanje je treba obravnavati v kontekstu njegovih vzrokov. Lahko je stranski učinek nekaterih zdravil. Drugi bolniki preprosto poskušajo slediti ljudem, ki hodijo po hiši. Nekateri poskušajo razmisliti o vratih ali drugih predmetih, ki so jih pritegnili na daljavo. Pri načrtovanju zdravljenja je pomembno razumeti vzroke pacientovega vedenja. Nefarmakološke metode zdravljenja vključujejo tava nadzor, da se zagotovi varnost pacientov, uporaba identifikacijske zapestnice ( "varne vrnitve"), ki jih je mogoče dobiti preko Združenja Alzheimerjevo. Druga smer v zdravljenju je odvisna od vedenjskih stereotipov, ki so bili ohranjeni pri bolnikih. Stop svetilke ali faksni znaki, nameščeni na ali v bližini izhodnih vrat, lahko preprečijo lutanje. Da bi dosegli enak namen, ki jih lahko uporabite pri bolnikih razvoju vizualne prostorske motnje - posebne oznake na tleh (na primer, temne bari), v bližini izhoda lahko napačno dojema bolniki kot votlini ali luknjo je treba izogibati. Poleg tega je treba zakleniti izhodna vrata s ključavnicami, ki jih bolniki ne morejo odpreti. Začasni učinek lahko povzroči odvračanje - pacientu se lahko ponudi hrana ali drug poklic, ki mu lahko prinese užitek. Podobno odvračanje glasbe lahko uresniči.

Zdravila se uporabljajo, če nefarmakološki ukrepi niso dovolj učinkoviti. Določeno korist lahko prinesejo zdravila iz katerega koli razreda psihotropnih zdravil. Pogosto morate izbrati pravo orodje s poskusi in napakami. Pazljivo je treba uporabljati nevroleptike, saj lahko ta zdravila intenzivirajo tanjšanje, kar povzroča akatizijo. Priprave z sedativnim delovanjem povečujejo tveganje za padce pri nemirnih bolnikih. Po predhodnih podatkih inhibitorji holinesteraze zmanjšajo nesmiselne vibracije pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo.

Apatija / anergija. Apatijo in anergijo so opazili tudi pri bolnikih z demenco. V pozni fazi se zdi, da so bolniki skoraj popolnoma ločeni zaradi pomanjkanja spomina, govora, popolne nezmožnosti skrbeti zase. Med anketiranjem je treba predvsem in najprej odpraviti reverzibilne vzroke energije, na primer delirium. Odprava delirij ali druge pogoje, pod katerimi lahko dobijo hiter učinek zdravljenja, je naslednji korak, morate ugotoviti vzrok anergijskih ali apatija depresija, ki se odzivajo na zdravljenje z poživil. V tem primeru so učinkoviti tudi antidepresivi, vendar so počasnejši od psihostimulantov.

Izbira zdravil za korekcijo vedenjskih motenj.

Neuroleptiki. Schneider et al., (1990) izvedemo meta-analize številnih študij o učinkovitosti nevroleptikov pri zdravljenju vedenjskih motenj pri hospitaliziranih bolnikih z različnih izvedbah demence. V povprečju je učinek antipsihotikov presegel placebo učinek za 18% (p <0,05). Vendar je treba te rezultate treba sprejeti previdno - zaradi dejstva, da so bili analizirani študije izvedli na heterogenih vzorcih pacientov (ki je vključevala bolnike z različnih organskih poškodb možganov), kot tudi z visokim izkoristkom placebom. Izvedene so bile številne študije o učinkovitosti nevroleptikov pri zdravljenju vedenjskih motenj in ambulantnih bolnikih z demenco. Vendar je vrednost številnih izvedenih študij omejena, ker jim manjka kontrolna skupina bolnikov, ki so jemali placebo, in vzorec pacientov je bil tudi heterogen.

Obstoječi podatki nam ne omogočajo znanstveno utemeljene izbire nevroleptika za korekcijo vedenjskih motenj. V zvezi s tem pri izbiri zdravila vodijo predvsem profil neželenih učinkov, ki niso enaki za različna zdravila. Low-potencialni nevroleptiki pogosto povzročajo sedativne in holinolitične učinke, pa tudi ortostatsko hipotenzijo. Holinolitično delovanje lahko poslabša kognitivno napako, povzroči zamudo v urinu in okrepi zaprtje. Pri uporabi visoko potencialnih nevroleptikov je tveganje za razvoj parkinsonizma večje. Z uporabo kakršnih koli antipsihotikov je možen razvoj tardivne diskinezije. Kot ločenih kontroliranih študijah, novo generacijo antipsihotikov, kot risperidon, klozapin, olanzapin, kvetiapin, so lahko koristne pri odpravljanju vedenjskih motenj, in morda bolje prenašajo od običajnih zdravil, vendar niso brez stranskih učinkov.

Ni znanstveno utemeljenih priporočil o izbiri optimalnega odmerka nevroleptika za korekcijo vedenjskih motenj pri demenci. Praviloma se pri geriatričnih bolnikih uporabljajo manjši odmerki, titracija odmerka pa je počasnejša. Izkušnje kažejo, da se zdravljenje s haloperidolom pri bolnikih z demenco in psihotičnimi motnjami začne z odmerkom 0,25-0,5 mg na dan. Vendar pa pri nekaterih bolnikih tudi ta odmerek povzroči hudo parkinsonizem. V zvezi s tem skrbno spremljamo bolnikovo stanje v prvih tednih po začetku zdravljenja ali spreminjanju odmerka zdravila. Običajno zdravljenje psihoze pri bolniku z demenco traja od 6 do 12 tednov (Devenand, 1998).

Normotimicheskie pomeni. Učinkovitost karbamazepina pri zdravljenju vedenjskih motenj pri bolnikih z demenco potrjujejo podatki iz odprtih in dvojno slepih, s placebom kontroliranih študij, izvedenih v bolnišnicah. V dvojno slepem, s placebom nadzorovani študiji je bil karbamazepin učinkovit pri povprečnem odmerku 300 mg / dan, ki je bil praviloma dobro prenašan. Trajanje terapevtske faze v tej študiji je trajalo 5 tednov. Avtorji so poročali, da z nadaljnjo uporabo drog daje pozitivne rezultate.

Valproska kislina je še eno normotimično sredstvo, ki je lahko koristno pri privabljanju vedenjskih motenj pri demenci. Kljub temu je bila učinkovitost zdravila prikazana le pri nenadzorovanem preskušanju na heterogenih vzorcih bolnikov. Odmerek valprojske kisline v teh študijah je znašal od 240 do 1500 mg na dan, koncentracija zdravila v krvi pa je dosegla 90 ng / l. Sedation lahko omeji odmerek zdravila. Pri zdravljenju valprojske kisline je treba spremljati delovanje jeter in klinično analizo krvi.

Čeprav je bil pozitiven učinek litijih zdravil na vedenjske motnje pri nekaterih bolnikih z demenco, so bili v večini primerov neučinkoviti. Možnost resnih neželenih učinkov zahteva previdnost pri uporabi zdravila pri bolnikih z geriatričnimi boleznimi na splošno in zlasti pri bolnikih z demenco. Litijeve soli praviloma niso priporočljive za bolnike z demenco, če nimajo bipolarne motnje.

Anaksiolitiki. Ucinkovitosti in varnosti benzodiazepinov pri bolnikih z demenco z motnjami vedenja niso ustrezno prouceni. Ta zdravila lahko povzročijo odvisnost, zaspanost, amnezijo, razdraženost in padce. Hkrati so lahko koristni pri zdravljenju anksioznosti in motenj spanja. Prednost je treba dajati lorazepamu in oksazepamu, ki ne tvorijo aktivnih metabolitov v telesu.

Buspiron - ne-benzodiazepinski anksiolitik - ne povzroča odvisnosti, lahko pa povzroči glavobol in omotico. Kontrolirane študije buspirona pri bolnikih z demenco z motnjami vedenja niso bile izvedene. V eni študiji so primerjali učinkovitost haloperidola (1,5 mg / dan) in buspirona (15 mg / dan) pri 26 bolnikih z vzbujanjem v zdravstvenem domu. V ozadju buspirona se je zmanjšalo anksioznost in napetost. V obeh skupinah je bila težnja po normalizaciji obnašanja, vendar kontrolna skupina, ki je prejemala placebo, ni bila v študiji.

Zolpidem je hipnotik nonbenzodiazepina. Poročali so o sposobnosti majhnih odmerkov zdravila za zmanjšanje vzbujanja pri bolnikih z demenco (Jackson et al., 1996). Vendar pa kontrolirana preskušanja zolpidema pri vedenjskih motnjah niso bila izvedena.

Depresanti za pomoč. Trazodon, ki je antagonist alfa-adrenoreceptorjev in receptorjev 5-HT2, se običajno uporablja kot antidepresiv. Več poročil je opozorilo, da lahko v odmerku do 400 mg na dan zdravilo zmanjša vznemirjenost in agresijo. V dvojno slepem, primerjalnem študiju trazodona in haloperidola je prikazana učinkovitost obeh zdravil. Trazodon je učinkovitejši od haloperidola, zmanjšuje resnost negativnosti, stereotipnost in verbalno agresijo. Bolniki, ki so jemali trazodon, imajo manj možnosti, da zapustijo študijo kot bolniki, ki so jemali haloperidol. Študija ni imela kontrolne skupine bolnikov, ki so jemali placebo. Poleg tega se je pri posameznih bolnikih, ki so jemali trazodon, razvil delirium. Uporaba trazodona omejuje tudi druge neželene učinke, kot so ortostatska hipotenzija, zaspanost in omotica.

SSRI. Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) se pogosto uporabljajo za korekcijo vedenjskih motenj pri demenci. Še posebej dobro proučena je njihova sposobnost zmanjšanja vznemirjenosti. V študijah je prikazana učinkovitost alaprakolate, citaloprama in sertralina pri zdravljenju vedenjskih motenj. Hkrati učinkovitost fluvoksamina in fluoksetina pri zdravljenju vedenjskih motenj pri bolnikih z demenco v študijah ni bila dokazana. Potrebno je dodatno raziskati droge te skupine, da bi pojasnili njihovo vlogo pri zdravljenju vedenjskih motenj.

Beta-blokatorji. V odprtih študijah je bila sposobnost propranolola v odmerku do 520 mg na dan, da se zmanjša resnost vzbujanja z organskimi lezijami možganov. Vendar lahko bradikardija in arterijska hipotenzija motita doseganje učinkovite doze zdravila. Po nekaterih poročilih je gacholol lahko enako učinkovit kot propranolol, vendar teh neželenih učinkov nima. Za potrditev tega učinka blokatorjev beta potrebujemo več raziskav. Vendar pa jih lahko celo priporočamo za korekcijo ekscitacije pri bolnikih z demenco.

Hormoni. V majhnem odprtem študiju moških z demenco je dokazano, da sposobnost konjugiranega estrogena in medroksiprogesteron acetata zmanjša agresivno delovanje.